1) El documento describe las etapas progresivas para iniciar y optimizar el tratamiento con insulina en pacientes con diabetes tipo 2, comenzando con insulina NPH nocturna para controlar las glucemias en ayunas y luego agregando dosis adicionales para controlar las glucemias postprandiales y alcanzar una HbA1c menor al 7%. 2) También explica que el tratamiento de la hiperglucemia basal reduce toda la curva de glucemia de 24 horas. 3) El objetivo final es lograr un buen control glucémic

1. Algoritmo de uso de
insulina en DM2
DRA. Norma Allel López
CDT Diabetes SSMN

2. ROL DE LAS
INCRETINAS
6.5-7%
7-8%
8-9%
≥9%
<6.5%
207 mg/dl
171 mg/dl
113-122
mg/dl
mg/dl
Monier L., et. Al Diabetes Care,
February 2007
1* se deterioran las glucemias matinales
2* se detrioran las glucemias postprandiales
3* se deterioran las glucemias nocturanas
Variación glucemica diaria en diabetes tipo 2
relacionada a su HbA1C

3. Historia Natural de la Diabetes Tipo 2
Glucosa
Con relación al normal
100
200
150
300
250
350
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
0
100
200
50
150
Glucosa post-prandial
Glucosa en ayunas
Resistencia a la insulina
Nivel de insulina
Años
En riesgo de
diabetes
250
Modificado de R.M. Bergenstal, Centro Internacional de Diabetes
mg/dL
(%)
1 2 3 4

4. 5
6
7
8
9
10
11
12
14
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Ayunas(periodo
nocturnal)
Postprandial (periodo matutino)
0.7
4.4
8.4
10.0
11.5
Diabetes
Duración (anos)
Periodo
Matinal
L Monnier ,C Colette, G Dunseath and D Owens . Diabetes Care. 2007;30:263-269
< 6.5
6.5-6.9
7- 7.9
8-8.9
≥ 9
Variación glucemica diaria en diabetes tipo 2 de
acuerdo a su control (HbA1C)
Desayuno
1* se deterioran las glucemias matinales
2* se detrioran las glucemias postprandiales
3* se deterioran las glucemias nocturanas

5. INDICACIONES PARA USO DE
INSULINA EN LA DM2
Hiperglucemia severa
Gran pérdida de peso
Descompensación cetócica y no-cetócica
Hiperglucemia a pesar del tratamiento oral
combinado
Situaciones intercurrentes con
hiperglucemia
Embarazo
Corticoterapia

6. Ventajas de la terapia
con insulina
• La terapia más eficaz para reducir la glucemia
– Puede reducir cualquier nivel elevado de HbA1c
– No hay una dosis máxima de insulina más allá de
la cual no ocurra un efecto terapéutico
• El más antiguo de los medicamentos disponibles
en la actualidad, cuenta con la mayor
experiencia clínica
• Efectos beneficos sobre los niveles de
triglicéridos y colesterol HDL
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

7. Desventajas de la terapia con
insulina
• Aumento de peso ~ 2-4 kg1
– Puede afectar la salud cardiovascular en forma
adversa
• Hipoglucemia1
– Los índices de hipoglucemia grave en pacientes
con diabetes tipo 2 son bajos en los ensayos
aleatorios de control (RCT)…1
• DM tipo 1: 61 eventos por 100 pacientes año
• DM tipo 2: 1-3 eventos por 100 paciente-año
─ Sin embargo, los índices en la vida real pueden ser
superiores2-5 1. Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
2. Henderson JN et al. Diabet Med 2003;20:1016-1021.
3. Donnelly LA et al.Diabet Med 2005;22:749-755.
4. Akram K et al. Diabet Med 2006;23:750-756.
5. MacLeod KM et al. Diabet Med 1993;10:238-245.

8. TERAPIA COMBINADA: AGENTES
ANTIDIABÉTICOS ORALES E INSULINA
. Metformina + Insulina
. SU + Insulina
. SU + Metformina + Insulina
. Glitazonas + Insulina
. Glinidas + Insulina
. Acarbose + Insulina
. Combos o triples? + Insulina

9. Correlación entre glucemia e
insulinemia150
125
100
75
8am 12pm 4
812am 4 8
Glucemia
(mg/dl)
Momento del día
Modificado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58–62
70
50
30
10
Insulinemia
(uU/dl)
D A M C
Talleres de Tratamiento Intensificado en Diabetes tipo 1
Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Medicina Nuclear. Hospital Italiano Buenos
Aires.
Director: Dr. León E. Litwak

10. PORQUE INICIAR NPH NOCTURNA,
manteniendo HGO? (SU+MTF)

11. Comparison of 24-hour glucose levels in control subjects vs patients with diabetes (P<0.001).
Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.
Momento del dìa (h)
400
300
200
100
0
6 610 14 18 22 2
Glucemiaplasmàtica
(mg/dL)
Diabèticos no tratados
Normal
Comida Comida Comida
20
15
10
5
0
Glucemiaplasmàtica
(mmol/L)
El tratamiento de la Hiperglucemia basal baja
la curva de glucemia plasmàtica de 24-Horas
(antes)
Adapted from Polonsky K. N Engl J Med 1988;318:1231–9 and Hirsch I, et al. Clin Diabetes 2005;23:78–86.

12. Diabèticos post-tratamiento
Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.
200
100
Momentos del dìa (h)
400
300
0
6 610 14 18 22 2
Normal
Comida Comida Comida
20
15
10
5
0
El tratamiento de la Hiperglucemia basal baja
la curva de glucemia plasmàtica de 24-Horas
(despues)
Glucemiaplasmàtica
(mg/dL)
Glucemiaplasmàtica
(mmol/L)
la reducción de la hiperglucemia de ayuno hace descender todo el perfil de
glucemias del ritmo circadiano de glucemiasAdapted from Polonsky K. N Engl J Med 1988;318:1231–9 and Hirsch I, et al. Clin Diabetes 2005;23:78–86.

13. Primer Paso: El inicio de la insulina
– Normalizar Glicemias en ayunas
– Rango objetivo: (90-130 mg/dL)
– Insulina NPH PM, dosis bajas, 0,1-0,2 UI/Kg
– medir glucosa en ayuno y aumentar la
dosis hasta que se encuentre dentro
del rango deseado
– El ajuste de la dosis es de 2 unidades cada 3 días,
pero si la glucosa en ayunas es >180 mg/dL, se
puede aumentar en incrementos mayores (por ej.,
4 unidades cada 3 -7 días)
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

14. • Si ocurre hipoglucemia o si la glucosa
en ayuno es <70 mg/dL…
• Reducir la dosis a la hora de
dormir en ≥2 unidades o en un
10% si la dosis es >60 unidades
Primer Paso: El inicio de la insulina
(continuación)
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

15. Segundo Paso: Intensificación de
la insulina
• Si los niveles de glucosa sanguínea en ayuno
están dentro del rango objetivo, pero HbA1c
≥7%, medir la glucosa sanguínea antes del
almuerzo, o post almuerzo, y si esta sobre
160- 180mg , agregar una segunda inyección
NPH matinal :
• Iniciando dosis bajas y mantener la
nocturna, mantener HGO.
• O se podria iniciar calculando dosis total
2/3- 1/3, mas HGO (SU+MTF)Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

16. X
X
X
X
X
X
Programa de
autocobtrol, (glicemias
capilares, educación, folletos

17. • Si la HbA1c es <7%...
– Continuar con el régimen y medir HbA1c
cada 3-4 meses
• Si la HbA1c es ≥7%...
– Ir al Tercer Paso…
Después de 2-3 meses…
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

18. Tercer Paso:
Mayor intensificación de la insulina
• Volver a medir la glucosa sanguínea antes de
las comidas y si está fuera del rango, es
posible que se necesite agregar una tercera
inyección de NPH
• Si la HbA1c aún es ≥ 7%
– medir los niveles post-prandiales a las 2 horas
desayuno y cena y si estan mas altas que las
post almuerzo
– Momento de inicio de Insulina cristalina en
reemplazo de SU por insulina cristalina=
DERIVACION CDT Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.