Control glucémico en diabetes: Algoritmo AACE/ACE

Tratamiento
Álvarez Amaro Leonel
Colín Solís Luis Ernesto

Historia natural del avance de la enfermedad

Cada 1%
de reducción de
HbA1c
Reducción del
Riesgo
(P<0.0001)
1%
Muerte
Relacionada a
Diabetes
Infarto al
Miocardio
Complicaciones
Microvasculares
Amputaciones o
muerte por
desórdenes vasculares
periféricos
UKPDS: Mejorar el Control de HbA1c
Reduce Complicaciones Relacionadas
a Diabetes
Data adjusted for age, sex, and ethnic group, expressed for white men aged 50–54 years at diagnosis and with mean duration of diabetes of 10 years.
Adapted with permission from Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000;321:405–412.
IncidenciaAjustada
por1000personasaño(%)
Mean HbA1c (%)
N=4585
Incidencia de Complicaciones
Riesgo Relativo
N=3642
0
20
40
60
80
100
120
140
160
5 6 7 8 9 10 11
Todo relacionado a Diabetes
Eventos Microvasculares
Infarto al Miocardio

Estilo de vida
Ejercicio 150 minutos a
la semana como mínimo

Biguanidas
El prototipo Metformina
Suprime exceso de producción
hepática de glucosa tanto
en ayuno
como
postprandial

Receptor
de GLP-1
Gránulos
de
Insulina
Mecanismo de Acción de las SU
Célula β Pancreática
↑ATP/ADP
Transportador
de Glucosa
Canal
K/ATP
Canal
voltaje-
dependiente
Ca2+
Ca2+
Liberación
de Insulina
Receptor
SU

Tiazolidinedionas (TZDs)

El reemplazo de insulina debe imitar la
secreción fisiológica
Régimen de insulina basal–bolo:
Insulina(mU/L)
06:00 12:00 24:0018:00
0
15
30
45
06:00
Desayuno Almuerzo Cena Insulina Fisiológica
Insulina basal ideal
Insulina prandial ideal
Tiempo
Figura adaptada de Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:16–21

Acción de las Insulinas
0 1 2 4 24166 8
Horas
3
Glargina
NPH
Aspártica
Corriente
Lispro
Detemir

Intervención Disminución
esperada de A1C
con monoterapia
(%)
Ventajas Desventajas
Nivel 1: núcleo
validado paso 1:
inicial de terapia
Estilo de vida para
disminuir peso y
aumentar la
actividad
1.0-2.0 Beneficios amplios
Insuficiente para
la mayoría de
primer año
Metformina 1.0-2.0 Peso neutro
GI efectos
secundarios,
contraindicados
con insuficiencia
renal

esperada de A1C
con monoterapia
(%)
Paso 2: terapia
adicional
Insulina
1.5-3.5
Límite de dosis
efectiva
rápidamente, no
mejora el perfil
lipídico
Peso de uno a
cuatro inyecciones
diarias, monitoreo,
ganancia,
hipoglucemia,
análogos son caros
Sulfonilureas 1.0-2.0 Efecto rápido
Aumento de peso,
hipoglucemia
(especialmente con
glibenclamida o
clorpropamida)

esperada de A1C
con monoterapia
(%)
nivel 2: menos bien
validados
TZDs
0.5-1.4
Perfil de lípidos
mejorada
(pioglitazona),
disminución del
potencial en MI
(pioglitazona)
Aumento de peso
de la retención de
líquidos, CHF,
fracturas de
hueso, caro,
potencial aumento
en MI
(rosiglitazona)
GLP-1 agonistas 0.5-1.0 Pérdida de peso
Dos inyecciones
diarias, frecuentes
GI efectos
secundarios,
seguridad a largo
plazo no
establecido, caro

Intervención Disminución esperada
de A1C con
monoterapia (%)
Otras terapias
Inhibidor de alfa
glucosidasa
0.5-0.8 Peso neutro
Frecuentes efectos
secundarios de GI,
tres veces / día dosis,
caro
Glinidas 0.5-1.5 Efecto rápido
Aumento de peso, tres
veces / día dosis,
hipoglucemia, caro
Pramlintide 0.5-1.0 Pérdida de peso
Tres inyecciones
diarias y frecuentes
GI efectos
secundarios, seguridad
a largo plazo no
establecido, caro
Inhibidor de DPP-4 0.5-0.8 Peso neutro
Seguridad a largo
plazo no establecido,
caro

Enfoque del control de la
hiperglicemia
Más estricto Menos estricto
Pacientes con actitud y que se
espere esfuerzo en el
tratamiento
Riesgos potenciales asociados con
hipoglicemia, otros efectos
adversos
Expectativa de vida
Comorbilidades importantes
Complicaciones vasculares
establecidas
Recursos, sistema financiero

Valoración de la metformina
• Valoración de la metformina1. Comience con bajas dosis de
metformina (500 mg) tomada una o dos
veces al día con las comidas (desayuno y
cena) u 850 mg una vez al día.
2. Después de 5 a 7 días, si no se han
producido efectos secundarios GI, una
dosis de avance a 850 o dos 500 mg
tabletas, dos veces al día (medicamento
tomarse antes de desayuno y cena).
3. Si los efectos secundarios GI
aparecen con dosis avanzadas, disminuir
la dosis inferior anterior y avanzar la
dosis en un momento posterior.

4. La dosis efectiva máxima puede ser
hasta 1.000 mg 2 veces al día, pero es
a menudo 850 mg 2 veces al día. Se ha
observado modestamente > eficacia
con dosis hasta aprox. 2.500 mg/día.
Los efectos secundarios GI pueden
limitar la dosis que puede ser
utilizada.
5. Basado en consideraciones de
costo, metformina genérica es la
primera opción de tratamiento.
Una formulación de acción
prolongada está disponible en
algunos países y puede darse una
vez al día.

MONITORIZACIÓN
MONITORIZACIÓN CONTINUA
DE GLUCOSA
BM-TEST

HEMOGLOBINA GLICOSILADA
Realizar A1C por lo menos 2
veces al año en los
pacientes que están
cumpliendo con el objetivo
glucémico.
Cada 3 meses si
tratamiento a cambiado o si
no hay cumplimiento del
objetivo terapéutico.
El uso de los valores de
corte preestabecidos para
la A1C ofrece la
oportunidad de modificar
mas intensivamente en
tratamiento.

Según el estado metabólico

Comenzar con insulina de acción
intermedia de acostarse de insulina de
acción prolongada antes de acostarse o
en la mañana (puede iniciar con 10
unidades o 0,2 unidades por kg)
Compruebe ayuno generalmente de glucosa (punción digital)
diariamente y aumento de la dosis, típicamente por 2
unidades cada 3 días hasta que los niveles en ayunas se
encuentran constantemente en rango objetivo (3.9-
7.2mmol/l [70-130 mg/dl]) puede aumentar la dosis en
incrementos mayores, por ejemplo, por 4 unidades cada 3
días, si el ayuno de glucosa es > 10mmol/l (180 ml/dl)
En caso de hipoglucemia, o
nivel de glucosa en ayunas <
3,9 mmol/l (70 mg/dl),
reducir la dosis de dormir
por 4 unidades o 10% según
es mayor
Inicio y ajuste de los regímenes de insulina. Regímenes de insulina deben diseñarse teniendo en cuenta horario de estilo de vida y
comida. El algoritmo sólo puede proporcionar directrices básicas para la iniciación y el ajuste de la insulina. Ver referencia 90 para
obtener instrucciones más detalladas. aPremixed insulinas que no se recomienda durante el ajuste de la dosis; Sin embargo, puede
utilizarse convenientemente, generalmente antes de desayuno y cena, si la proporción de insulinas de acción rápida e intermedio es
similar a las proporciones fijas disponibles. BG, glucosa en la sangre.

A1c >7% después de
2-3 meses
SiNo
Continuar regimen checar
A1C cada 3 meses
Si ayunas bg en rango objetivo (3.9-7.2 mmol/l
[70-130 mg/dl]), compruebe bg antes del
almuerzo, cena y cama. Dependiendo de los
resultados de bg, añadir la segunda inyección
como abajo. Generalmente puede empezar con ~
4 unidades y ajustar con 2 unidades cada 3 días
hasta que bg está dentro del rango
Pre cama bg fuera
de rango. Agregar
insulina de acción
rápid en cena-
Antes de dormir bg
fuera de rango. Agregar
insulina NPH con el
desayuno o de acción
rápida con el almuerzo
Antes del
almuerzo bg
fuera de rango.
Agregar insulina
de acción rápida
con el desayuno-
A1c >7% despues
de 3 meses
Vuelva a verificar los niveles de bg
antes de la comida y si es fuera de
rango, puede que necesite agregar
otra inyección. Si A1C continúa
fuera de rango, verificar los niveles
de 2 h postpandrial y ajustar la
insulina de acción rápida
prepandrial
Sí
No

A1C 6.5 – 7.5%**
Monotherapy
MET +
GLP-1 or DPP4 1
TZD 2
Glinide or SU 5
TZD + GLP-1 or DPP4 1
MET +
Colesevelam
AGI 3
2 - 3 Mos.***
2 - 3 Mos.***
2 - 3 Mos.***
Dual Therapy
MET +
GLP-1 or
DPP4 1
+
TZD 2
Glinide or SU 4,7
A1C > 9.0%
No Symptoms
Drug Naive Under Treatment
INSULIN
± Other
Agent(s) 6
Symptoms
INSULIN
± Other
Agent(s) 6
INSULIN
± Other
Agent(s) 6
Triple Therapy
AACE/ACE Algorithm for Glycemic
Control Committee
Cochairpersons:
Helena W. Rodbard, MD, FACP, MACE
Paul S. Jellinger, MD, MACE
Zachary T. Bloomgarden, MD, FACE
Jaime A. Davidson, MD, FACP, MACE
Daniel Einhorn, MD, FACP, FACE
Alan J. Garber, MD, PhD, FACE
James R. Gavin III, MD, PhD
George Grunberger, MD, FACP, FACE
Yehuda Handelsman, MD, FACP, FACE
Edward S. Horton, MD, FACE
Harold Lebovitz, MD, FACE
Philip Levy, MD, MACE
Etie S. Moghissi, MD, FACP, FACE
Stanley S. Schwartz, MD, FACE
MET +
GLP-1
or DPP4 1
± SU 7
TZD 2
GLP-1
or DPP4 1 ± TZD 2
A1C 7.6 – 9.0%
Dual Therapy 8
2 - 3 Mos.***
2 - 3 Mos.***
Triple Therapy 9
INSULIN
± Other
Agent(s) 6
MET +
GLP-1 or DPP4 1
or TZD 2
SU or Glinide 4,5
MET +
GLP-1
or DPP4 1 + TZD 2
GLP-1
or DPP4 1
+ SU 7
TZD 2
MET † DPP4 1 GLP-1 TZD 2 AGI 3
Available at www.aace.com/pub
© AACE December 2009 Update. May not be reproduced in any form without express written permission from AACE

A1C 6.5 – 7.5%**
Monotherapy
MET +
GLP-1 or DPP4 1
TZD 2
Glinide or SU 5
TZD + GLP-1 or DPP4 1
MET +
Colesevelam
AGI 3
2 - 3 Mos.***
Dual Therapy
MET +
GLP-1 or
DPP4 1
+
TZD 2
Glinide or SU 4,7
INSULIN
± Other
Agent(s) 6
Triple Therapy
MET † DPP4 1 GLP-1 TZD 2 AGI 3
2 - 3 Mos.***
2 - 3 Mos.***
LIFESTYLE MODIFICATION AACE/ACE DIABETES ALGORITHM
FOR GLYCEMIC CONTROL

MET +
GLP-1
or DPP4 1
+ TZD 2
GLP-1
or DPP4 1
+ SU 7
TZD 2
A1C 7.6 – 9.0%
Dual Therapy 8
MET +
GLP-1 or DPP4 1
or TZD 2
SU or Glinide 4,5
2 - 3 Mos.***
Triple Therapy 9
2 - 3 Mos.***
INSULIN
± Other
Agent(s) 6
*** Si la meta de A1C no se logra con
seguridad
†Agente inicial de preferencia
1 DPP4 si  PPG y  FPG o GLP-1
si  PPG
2 TZD si hay síndrome metabólico y/o
hígado graso
4 Glinidas si  PPG o SU si  FPG
5 Dosis baja de secretagogos es
recomendado
6 a) Discontinuar
secretagogos de insulina con
multidosis de insulina
b) Se puede usar
pramlitide con insulina prandial
7 Disminuir secretagogos a 50%
cuando se agregue GLP-1 o DPP-4
8 SiA1C < 8,5%, combinación Rx con
agentes que causan hipoglucemia
debe utilizarse con precaución
9 Si hay A1C > 8.5%, en pacientes con
terapia dual, la insulina puede ser
considerada

No Symptoms
Drug Naive Under Treatment
Symptoms
MET +
GLP-1 or DPP4 1
± SU 7
TZD 2
GLP-1 or DPP4 1 ± TZD 2
A1C > 9.0%
INSULIN
± Other
Agent(s) 6
INSULIN
± Other
Agent(s) 6
1DPP4 si  PPG y  FPG o GLP-1
si  PPG
2TZD si hay síndrome metabólico y/o
hígado graso
6a) Discontinuar
secretagogos de insulina con
multidosis de insulina
b) Se puede usar
pramlitide son insulina prandial
7Disminuir secretagogos a 50% cuando
se agregue GLP-1 o DPP-4

Referencias:
 Las bases farmacológicas de la TERAPÉUTICA/Undécima edición/Goodman and
Gilman, Laurence L. Brunton, John S. Lazo, Keith L. Parker/ Editorial Mc Graw Hill
2007.
 Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach/
Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European
Association for the Study of Diabetes (EASD)/ Diabetes Care Publish Ahead of
Print, published online April 19, 2012
 Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm
for the Initiation and Adjustment of Therapy/A consensus statement of the
American Diabetes Association and the European Association for the Study of
Diabetes/ Diabetes Care, Volumen 32, Number 1, January 2009
 Statement by an American Association of Clinical/American College of Endocrinology
Consensus Panel on Type 2 Diabetes: An Algorithm for Glycemic Control/Endocrine
Practice Vol 15 No. 6 September/October 2009
 Incretinas: Un nuevo paradigma en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 17, No. 2 • Abril-Junio 2009 pp 84-90
 Alpha-glucosidase inhibitors for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst
Rev 2:CD003639, 2005

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