SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 54
Descargar para leer sin conexión
TÍTULO DEL MATERIAL:
INMUNOGLOBULINAS
Responsable de la elaboración:
Dra. en C. S. María del Carmen Colín Ferreyra
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
LICENCIATURA DE MÉDICO CIRUJANO
UNIDAD DE APRENDIZAJE:
INMUNOLOGÍA
Inmunoglobulinas
Son proteínas producidas en respuesta a la exposición a
inmunógenos y son los mediadores de la inmunidad humoral
Los anticuerpos solo son sintetizados por los linfocitos B y pueden
ser de dos tipos:
Anticuerpos unidos a la membranas: que se localizan en la
superficie de los linfocitos B y actúan como receptores para los
inmunógenos o antígenos. Están en el plasma
Anticuerpos secretados: actúan como mediadores de la
inmunidad humoral con diversos mecanismos que sirven para
eliminar los antígenos. Sirven para proteger frente a microbios.
Inmunoglobulinas
La unión al antígeno de las moléculas de anticuerpos son muy
variables y cada sujeto sintetiza hasta 109 anticuerpos diferentes,
cada uno de ellos con una especificidad antígenica distinta
Un anticuerpo es una asociación cuaternaria esta compuesto por:
Dos cadenas ligeras: Compuesta por dos dominios de
inmunoglobulinas
Dos cadenas pesadas: Se compone de 4 dominios de
inmunoglobulinas y una región en medio articulándolos que es
una región conocida como bisagra
Funciones efectoras
Funciones
efectoras
Neutralización
de microbios o
productos
microbianos
tóxicos
Activación del
sistema
complemento
Opsonización de
microorganismos
patógenos para
potenciar su
fagocitosis
Citotoxicidad
celular
Eliminación de antígeno
La eliminación de un antígeno requiere a menudo la interacción de
otros anticuerpos con otros componentes del sistema inmuninario
como:
Moléculas del tipo de las proteínas del complemento
Células: fagocitos, mastocitos
Inmunoglobulina vs TCR
Definiciones
Suero: Los anticuerpos permanecen en el líquido residual cuando la
sangre o plasma extraídos de un sujeto forman un coágulo.
Antisuero: Cualquier muestra de suero que contengan moléculas de
anticuerpo detectables que se unan a un antígeno particular.
Serología: Estudio de los anticuerpos y sus reacciones con los antígenos.
Titulación: La concentración de moléculas de anticuerpo en un suero
específico frente a un antígeno se determina de acuerdo con las diluciones
seriada que se pueden hacer antes de que ya no se observe la unión del
antígeno.
Las respuestas primaria y secundaria de los
anticuerpos
La respuesta primaria de
anticuerpos es lenta
Se forman anticuerpos IgM,
aparecen en la circulación a partir
del día siete y llega al máximo
alrededor del día quince después
del estímulo antígenico
La cantidad de estos anticuerpos
es menor que los de la respuesta
secundaria
La respuesta secundaria de
anticuerpos es muy rápida
El anticuerpo que predomina es
IgG; es de mayor afinidad que los
anticuerpos IgM de la respuesta
primaria
Imagen obtenida de Salinas, 2017
Respuesta inmune primaria
Imagen obtenida de Salinas, 2017
Estructura de los anticuerpos
Los anticuerpos se componen de dos tipos de
cadenas polipeptídicas. Una de aproximadamente
50kDa, se llama cadena pesada o H y la otra de 25
KDa es la cadena ligera o L.
Las dos cadenas pesadas están unidas entre sí por
enlaces de disulfuro y cada cadena pesada está
unida a una cadena ligera por un enlace de
disulfuro.
Estructura de los anticuerpos
Dos tipos de cadenas ligeras, lambda y kappa se encuentran en
los anticuerpos y tienen alguna de estas dos. Los anticuerpos son
proteínas glucosiladas constituidas por cadenas polipeptídicas
que representan del 82 al 96% del total de la molécula y por
carbohidratos que constituyen un 4 a 18% de la estructura.
Las cadenas ligeras están formadas por 220 aminoácidos, de los
cuales la mitad forma la región constante y la otra mitad la región
variable.
Las cadenas ligeras están unidas a las cadenas pesadas a través de
puentes de disulfuro que son uniones covalentes; también existen
muchas uniones no covalentes entre estas dos cadenas.
Estructura de los anticuerpos
Una molécula de anticuerpo
tiene una estructura nuclear
simétrica compuesta de dos
cadenas ligeras idénticas y dos
cadenas pesadas idénticas.
Unidades homólogas
repetidas de 110aa que se
pliegan en estructura globular
llamada dominio de Ig.
Imagen obtenida de Abbas et al, 2018
Estructura de los anticuerpos
Un dominio de Ig contiene
dos capas de laminas
plegadas en β, cada una
compuesta de tres a cinco
hélices de cadenas
polipeptídicas antiparalelas.
Imagen obtenida de Abbas et al, 2018
Estructura de los anticuerpos
Las cadenas pesadas y ligeras de los
anticuerpos constan de regiones
amino terminales variables (V) que
participan en el reconocimiento del
antígeno y de regiones carboxilo
terminales constantes (C); las
regiones C de las cadenas pesadas
ayudan a mediar en algunas de las
funciones protectoras o efectoras
de los anticuerpos.
La región V de una cadena pesada
(VH) y la región V adyacente de
una cadena ligera (VL) forman una
zona de unión al antígeno.
Imagen obtenida de Abbas et al, 2018
Estructura de la inmunoglobulina
Los dominios N-terminal de las cadenas pesadas y ligeras
forman las regiones V de las moléculas e anticuerpos,
que difieren entre anticuerpos de distinta especificidad.
Las regiones V de las cadenas ligeras y pesadas contienen
cada una tres regiones hipevariables separadas, de unos
10 aminoácidos, que están acopladas especialmente para
formar el lugar de combinación con el antígeno de la
molécula de anticuerpo.
Estructura de la inmunoglobulina
Hay dos diferentes tipos de anticuerpos, llamadas
clases o isotipos que tienen diferentes estructuras
de cadenas pesadas
La porción que se une al antígeno de una molécula
de anticuerpo es la región Fab y el extremo C
terminal que participa en las funciones efectoras es
la región Fc
Estructura de la inmunoglobulina
La mayoría de las diferencias
en la secuencia y la variabilidad
entre diferentes anticuerpos se
limitan a tres secuencias cortas
en la región V de la cadena
ligera. Esta secuencia de gran
diversidad se llaman regiones
hipervariables y corresponden a
tres asas que sobresalen y
conectan hebras de laminas β
que componen los dominios V
de las cadenas pesada y ligera
de Ig.
Imagen obtenida de Abbas et al, 2018
Estructura de la inmunoglobulina
Las asas hipervariables
pueden imaginarse como
unos dedos que sobresalgan
de cada dominio variable,
que se juntan para forman
una zona de unión al antígeno
Imagen obtenida de Abbas et al, 2018
Estructura de la inmunoglobulina
Como estas secuencias forman
una superficie que es
complementaria a la estructura
tridimensional del antígeno
unido, las regiones
hipervariables se llaman
también regiones determinantes
de la complemetariedad (CDR,
complementary-determining
regions)
Imagen obtenida de Salinas, 2017
https://youtu.be/lrYlZJiuf18
https://youtu.be/68T-
QUIEp_o
Tratamiento enzimático
El Dr. Porter logró obtener tres fragmentos de anticuerpos IgG
tratados con una enzima llamada papaina
Dos fragmentos estaban formados por una cadena ligera
completa y una fragmento de cadena pesada gamma. Estos dos
fragmentos conservan su capacidad de reaccionar con el antígeno
y se denominan fragmentos Fab (fragment antígeno binding).
Fc. (fragmento cristalizaba) No reacciona con el antígeno y no
contiene a la cadena ligera sino que está formado por dos
fragmentos de las cadenas pesadas gamma.
Tratamiento enzimático
La pepsina produce Fab2 y
múltiples pedazos de
péptidos pequeños.
Fab2 es capaz de reaccionar
con el antígeno.
Este fragmento Fab2 resulta
de utilidad médica ya que
conservan su capacidad para
reaccionar con el antígeno,
carece de la porción Fc, con
la cual no puede ser
removido de la circulación, y
su vida media es mayor.
Imagen obtenida de Salinas, 2017
Tratamiento enzimático
Imagen obtenida del Abbas et al, 2018
Clasificación de inmunoglobulinas
Los anticuerpos de clasifican en diferentes isótopos
y subtipos atendiendo a las diferencias en las
regiones C de las cadenas pesadas, que consta de
tres o cuatro dominios C de Ig: estas clases y
subclases tienen propiedades funcionales. Ambas
cadenas ligeras de una molécula de Ig son del
mismo isótopo Kappa o lambda, que se
diferencian en sus dominios.
Clasificación de
inmunoglobulinas
Heterógenos
En los seres humanos existen
cinco clases o isotipos
diferentes de anticuerpos que
se conocen como
Inmunoglobulina M o IgM
Inmunoglobulina G o IgG
Inmunoglobulina A o IgA
Inmunoglobulina E o IgE
Inmunoglobulina D o IgD
Imagen obtenida de Rojas, 2017
Isotipos de inmunoglobulinas
Imagen obtenida del Abbas et al, 2018
Isotipos de inmunoglobulinas
Tabla obtenida de Abbas et al, 2018
Isotipos de inmunoglobulinas
Diferentes isotipos y subtipos
realizan diferentes funciones
efectoras.
Las moléculas de anticuerpo
son flexibles lo que les
permite unirse a diferentes
series de antígenos.
Esta flexibilidad la confiere
en gran medida la región
bisagra.
Imagen obtenida del Abbas et al, 2018
Isotipos de inmunoglobulinas
Hay dos tipos de isotipos de
cadenas ligeras, llamados κ y
γ que tienen distintas
regiones constantes (C)
carboxilo terminales.
Los anticuerpos secretados y
de membrana difieren en la
secuencia de aminoácidos del
extremo carboxilo terminal
de la región C de la cadena
pesada.
Imagen obtenida del Abbas et al, 2018
IgG
La inmunoglubulina G es monomérica y
la más abundante de todas las
inmunoglobulinas
Atraviesa la placenta y circula en sangre
fetal
Activa el complemento y predomina en la
respuesta inmune secundaria
Su producción es dependiente de
linfocitos T
Favorece la fagocitosis a través de la
opsonización
Interacciona con receptores para la
porción Fc: FcR1, FcRII y FcRIII
Imagen obtenida del Abbas et al, 2018
IgM
Esta formada por cinco monómeros
unidos entre sí por una cadena J
Es la más pesada de las
inmunoglobulinas y la primera en
producirse en respuesta a un estìmulo
antagónico
Es la inmunoglobulina con mayor
capacidad aglutinante y de activación de
complemento clásica
Predomina en la respuesta inmune
primaria
Puede producirse sin aparente estímulo
antagónico como anticuerpo natural
Imagen obtenida de Abbas et al, 2018
IgA
Circula en la sangre, en su gran mayoría como monómero, y es
el más abundante de los anticuerpos después de la IgG
Es la más abundante en las secreciones biológicas y se encuentra
en forma de dímeros unidos por la J; además contiene un
componente secretor
El componente secretor le confiere resistencia a la degradación
por las enzimas digestivas y se une de manera inespecífica a
patógenos intestinales y virus
Existen dos subclases o subisotipos de IgA (IgA1 e IgA2)
IgA dimérica
Imagen obtenida de Salinas, 2017
IgE
Es un monómero y tiene un
dominio extra en la región constante
de la porción Fc que interacción con
los receptores de alta y baja afinidad.
En condiciones normales se
encuentra en concentración muy
baja en la circulación sanguínea.
En las alergias o en ciertas parasitosis
aumentan los niveles en sangre.
En condiciones fisiológicas, la IgE se
encuentran en su mayoría fija en la
superficie de basófilos y células
cebadas a través de receptores
FCeR1.
Imagen obtenida de Salinas, 2017
https://youtu.be/6A9JFaeU7I
o
https://youtu.be/EMThHM-
YD5k
Receptores para Fc de la imunoglubulina G
humana
FcyRI o CD64: es de alta afinidad para la porción Fc de la IgG
Presente en monocitos, macrófagos y células dendríticas de forma
constitutiva o de manera inducida en neutrófilos y eosinófilos.
Facilita la fagocitosis, favorece la presentación de antígenos y la
citotoxicidad dependiendo del anticuerpo.
FcyRII o CD32: Tiene afinidad por la Fc de la IgG en complejos
antígeno-anticuerpo; se encuentra en la membrana de monocitos,
macrófagos, neutrófilos y plaquetas.
Receptores para Fc de la
imunoglubulina G humana
La unión del receptor con el anticuerpo agregado
IgG activa la endocitosis, pero también la
trombosis al favorecer la agregación plaquetaria
FcyIII o CD16: Se encuentra en macrófagos y
células NK, participa en la remoción de complejos
inmunes de la circulación y en la citoxicidad
dependiente de anticuerpos por NK.
Receptores para la porción Fc de la
inmunoglobulinas A y E
FceRI o CD23: Es el único receptor para IgA aislado;
no está clara su función.
FceRI: Es de alta afinidad y se encuentra en basófilos y
células cebadas, participa en su desgranulación al
reaccionar con la IgE de membrana.
FceRII o CD23: Es de baja afinidad y se encuentra en
linfocitos T, B, eosinófilos, macrófagos y monocitos;
participa en la regulación de la producción de IgE
Concentración sérica de los isotipos de
inmunoglobulinas
Tabla obtenida de Salinas, 2017
Alotipos e idiotipos
Cuando un anticuerpo puede reconocer una variante
polimórfica que se encuentra en sujetos de una especie, a
las variantes se las denomina Alotipos y al anticuerpo que
reconoce un determinante alotípico se le llama anticuerpo
antialotípico.
Las diferencias entre las regiones V del anticuerpo se
concentran en los CDR y constituyen los idiotipos de los
anticuerpos.
Un anticuerpo que reconoce algún aspecto de CDR de otro
anticuerpo se llama antidiotípico.
Anticuerpos monoclonares
La técnica de producción se debe a los doctores Kohler y Milstein
Se requiere de una linea de células plasmáticas de ratón que
pueden dividirse indefinidamente, pero que no producen
anticuerpos
Se inmuniza a un ratón con el antígeno contra la cual queremos
producir los anticuerpos monoclonales
Los dos tipos celulares se fusionan con poloetilglicol para generar
clonas capaces de producir el anticuerpo específico y de proliferar
permanentemente
Anticuerpos monoclonares
Las clonas seleccionadas se propagan en cultivos in
vitro o en ratones donde las células proliferan y
producen gran cantidad de anticuerpo monoclonar.
Lo anticuerpos monoclonales humanizados son menos
inmunogénicos, pues carecen de determinantes
antagónicos de ratón y su efecto biológico es seguro.
Un anticuerpo monoclonal es una mezcla pura d
moléculas de anticuerpo idénticas con la misma
especificidad.
Anticuerpos monoclonales
Imagen obtenida de Abbas et al, 2018
Aplicaciones de anticuerpos
monoclonares
Identificación de marcadores fenotipos de tipos
celulares particulares
Inmunodiagnóstico
Identificación del tumor
Tratamiento
Análisis funcional de la superficie celular y de las
moléculas secretadas
Ejemplos de anticuerpos
monoclonales
Tabla obtenida del Abbas et al, 2018
Biosintesis de anticuerpos
Los linfocitos B estimulados por antígenos se transforman en células
plasmáticas y estas son las responsables de producir los anticuerpos.
Las cadenas pesadas y ligeras se sintetizan en los polirribosomas.
En el aparato de Golgi son glucosiladas para su exportación.
Los anticuerpos en la membrana de los linfocitos B son receptores
de antígenos.
La actividad de los derterminantes antigénicos esta determinada por
la secuencia de aminoácido.
Generación de la diversidad de
los anticuerpos
En 1976, el Dr. Tonegawa encontró que los genes que
codifican para la región constante y la variable de una
inmunoglobulina están en diferentes sitios.
Mediante un proceso de recombinación somática se unen
durante el proceso de maduración y diferenciación del
linfocito B, como respuesta a un antígeno.
El repertorio de anticuerpos completo se adquiere durante
la vida de las personas, de acuerdo con sus experiencias
individuales de estímulos antagónicos.
Generación de la diversidad de
los anticuerpos
Sólo se hereda un número pequeño de genes que codifican
para los isotipos, subisotipos y los genes e tres segmentos
que se unen en la mutación somática.
La porción variable de las cadenas ligeras y pesadas se
codifica por los segmentos genios V( variable), D
(diversidad) y J (unión).
El número de genes que codifican para estos segmentos es
reducido, pero muchas posibilidades para recombinarse y
formar un ácido ribonucleico maduro.
Generación de la biodiversidad
Imagen obtenida de Salinas, 2017
Maduración del linfocito B
La maduración de los
linfocitos B a partir de los
progenitores de la médula
ósea se acompaña de un
cambio específico en la
expresión del gen Ig, lo que
da lugar a la producción de
moléculas de Ig en diferentes
formas. Imagen obtenida del Abbas et al, 2018
Semivida de los anticuerpos
La semivida de los anticuerpos
circulantes es una medida de
cuanto tiempo permanecen estos
anticuerpos en la sangre al ser
secretados por los linfocitos B. Es
el tiempo medio antes de que el
número de moléculas del
anticuerpo se reduzca a la mitad.
1gE 2 días
IgA 3 días
IgM 4 días
IgG 21 a 28 días Imagen obtenida del Abbas et al, 2018
Referencias de los datos
elementos recopilados
Rojas- Espinosa Oscar (2017). Inmunología: De
memoria (4ª edición) México. Editorial Médica
panamericana.
Abbas Abdul K, Linchtman Andrew, Pillai Shiv (2018)
Inmunología celular y molecular. 9ª edición. Estados
Unidos. Elsevier.
Salinas-Carmona Mario César (2017). La Inmunología
en la Salud y la Enfermedad. 2ª edición. México.
Editorial Médica panamericana.

Más contenido relacionado

Similar a inmunoglubulinas 2023.pdf

Similar a inmunoglubulinas 2023.pdf (20)

5. inmunoglobulinas
5. inmunoglobulinas5. inmunoglobulinas
5. inmunoglobulinas
 
ANTICUERPOS
ANTICUERPOSANTICUERPOS
ANTICUERPOS
 
Anticuerpos
AnticuerposAnticuerpos
Anticuerpos
 
Inmunoglublinas2011
Inmunoglublinas2011Inmunoglublinas2011
Inmunoglublinas2011
 
Anticuerpos antigenos
Anticuerpos antigenosAnticuerpos antigenos
Anticuerpos antigenos
 
Los anticuerpos
Los anticuerposLos anticuerpos
Los anticuerpos
 
Antigenos y anticuerpos
Antigenos y anticuerposAntigenos y anticuerpos
Antigenos y anticuerpos
 
2 anticuerpos
2 anticuerpos2 anticuerpos
2 anticuerpos
 
Inmunoglobulinas
InmunoglobulinasInmunoglobulinas
Inmunoglobulinas
 
Anticuerpos
AnticuerposAnticuerpos
Anticuerpos
 
Ac
AcAc
Ac
 
Antígenos
Antígenos Antígenos
Antígenos
 
Anticuerpos y antígenos
Anticuerpos y antígenosAnticuerpos y antígenos
Anticuerpos y antígenos
 
IgM
IgMIgM
IgM
 
Inmunoglobulina m
Inmunoglobulina mInmunoglobulina m
Inmunoglobulina m
 
Anticuerpos y su semivida
Anticuerpos y su semividaAnticuerpos y su semivida
Anticuerpos y su semivida
 
Curso Inmunologia 05 Linfocitos B y Anticuerpos
Curso Inmunologia 05 Linfocitos B y AnticuerposCurso Inmunologia 05 Linfocitos B y Anticuerpos
Curso Inmunologia 05 Linfocitos B y Anticuerpos
 
Inmunoglobulinas_Scarlet.Zambrano
Inmunoglobulinas_Scarlet.ZambranoInmunoglobulinas_Scarlet.Zambrano
Inmunoglobulinas_Scarlet.Zambrano
 
Artículoproyectodeinmunología andres alfonso fontalvo sanchez ig m como la pr...
Artículoproyectodeinmunología andres alfonso fontalvo sanchez ig m como la pr...Artículoproyectodeinmunología andres alfonso fontalvo sanchez ig m como la pr...
Artículoproyectodeinmunología andres alfonso fontalvo sanchez ig m como la pr...
 
PRACTICA Analisis clinicos: Antigenos y anticuerpos
PRACTICA Analisis clinicos: Antigenos y anticuerposPRACTICA Analisis clinicos: Antigenos y anticuerpos
PRACTICA Analisis clinicos: Antigenos y anticuerpos
 

Último

Clase 12 Artrología de Columna y Torax 2024.pdf
Clase 12 Artrología de Columna y Torax 2024.pdfClase 12 Artrología de Columna y Torax 2024.pdf
Clase 12 Artrología de Columna y Torax 2024.pdfgarrotamara01
 
Claves Obstétricas roja, azul y amarilla
Claves Obstétricas roja, azul y amarillaClaves Obstétricas roja, azul y amarilla
Claves Obstétricas roja, azul y amarillasarahimena4
 
atencion del recien nacido CUIDADOS INMEDIATOS.ppt
atencion del recien nacido CUIDADOS INMEDIATOS.pptatencion del recien nacido CUIDADOS INMEDIATOS.ppt
atencion del recien nacido CUIDADOS INMEDIATOS.pptrosi339302
 
Aparato digestivo (irrigación, internación, anatomía)
Aparato digestivo (irrigación, internación, anatomía)Aparato digestivo (irrigación, internación, anatomía)
Aparato digestivo (irrigación, internación, anatomía)Majo472137
 
urgencia y emergencia. Diferencias y ejemplos
urgencia y emergencia. Diferencias y ejemplosurgencia y emergencia. Diferencias y ejemplos
urgencia y emergencia. Diferencias y ejemploscosentinojorgea
 
(2024-04-17) PATOLOGIAVASCULARENEXTREMIDADINFERIOR (ppt).pdf
(2024-04-17) PATOLOGIAVASCULARENEXTREMIDADINFERIOR (ppt).pdf(2024-04-17) PATOLOGIAVASCULARENEXTREMIDADINFERIOR (ppt).pdf
(2024-04-17) PATOLOGIAVASCULARENEXTREMIDADINFERIOR (ppt).pdfUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
EMBARAZO MULTIPLE, su definicioón y cuidados de enfermería
EMBARAZO MULTIPLE, su definicioón y cuidados de enfermeríaEMBARAZO MULTIPLE, su definicioón y cuidados de enfermería
EMBARAZO MULTIPLE, su definicioón y cuidados de enfermeríaCaRlosSerrAno799168
 
Dia mundial de la seguridad y salud en el trabajo
Dia mundial de la seguridad y salud en el trabajoDia mundial de la seguridad y salud en el trabajo
Dia mundial de la seguridad y salud en el trabajoSegundoJuniorMatiasS
 
Mapa-conceptual-del-Sistema-Circulatorio-2.pptx
Mapa-conceptual-del-Sistema-Circulatorio-2.pptxMapa-conceptual-del-Sistema-Circulatorio-2.pptx
Mapa-conceptual-del-Sistema-Circulatorio-2.pptxJhonDarwinSnchezVsqu1
 
PPT HIS PROMSA - PANAS-MINSA DEL 2024.pptx
PPT HIS PROMSA - PANAS-MINSA DEL 2024.pptxPPT HIS PROMSA - PANAS-MINSA DEL 2024.pptx
PPT HIS PROMSA - PANAS-MINSA DEL 2024.pptxOrlandoApazagomez1
 
CLASE V-SISTEMA OSEO esqueleticoooo.pptx
CLASE V-SISTEMA OSEO esqueleticoooo.pptxCLASE V-SISTEMA OSEO esqueleticoooo.pptx
CLASE V-SISTEMA OSEO esqueleticoooo.pptxkalumiclame
 
SISTEMA OBLIGATORIO GARANTIA DE LA CALIDAD EN SALUD SOGCS.pdf
SISTEMA OBLIGATORIO GARANTIA DE LA CALIDAD EN SALUD SOGCS.pdfSISTEMA OBLIGATORIO GARANTIA DE LA CALIDAD EN SALUD SOGCS.pdf
SISTEMA OBLIGATORIO GARANTIA DE LA CALIDAD EN SALUD SOGCS.pdfTruGaCshirley
 
Psicología: Revista sobre las bases de la conducta humana.pdf
Psicología: Revista sobre las bases de la conducta humana.pdfPsicología: Revista sobre las bases de la conducta humana.pdf
Psicología: Revista sobre las bases de la conducta humana.pdfdelvallepadrob
 
alimentacion en mujer embarazada y lactante
alimentacion en mujer embarazada y lactantealimentacion en mujer embarazada y lactante
alimentacion en mujer embarazada y lactantealejandra674717
 
Lesiones en el pie--Traumatología...pptx
Lesiones en el pie--Traumatología...pptxLesiones en el pie--Traumatología...pptx
Lesiones en el pie--Traumatología...pptx Estefa RM9
 
(2024-04-17) TRASTORNODISFORICOPREMENSTRUAL (ppt).pdf
(2024-04-17) TRASTORNODISFORICOPREMENSTRUAL (ppt).pdf(2024-04-17) TRASTORNODISFORICOPREMENSTRUAL (ppt).pdf
(2024-04-17) TRASTORNODISFORICOPREMENSTRUAL (ppt).pdfUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
musculos y partes del tronco clase de medicina.pdf
musculos y partes del tronco clase de medicina.pdfmusculos y partes del tronco clase de medicina.pdf
musculos y partes del tronco clase de medicina.pdfKelymarHernandez
 
21542401-Historia-Natural-Del-Infarto-Agudo-de-Miocardio.pdf
21542401-Historia-Natural-Del-Infarto-Agudo-de-Miocardio.pdf21542401-Historia-Natural-Del-Infarto-Agudo-de-Miocardio.pdf
21542401-Historia-Natural-Del-Infarto-Agudo-de-Miocardio.pdfHANNIBALRAMOS
 
Cuidados de enfermeria en RN con bajo peso y prematuro.pdf
Cuidados de enfermeria en RN con bajo peso y prematuro.pdfCuidados de enfermeria en RN con bajo peso y prematuro.pdf
Cuidados de enfermeria en RN con bajo peso y prematuro.pdfHelenReyes29
 
anatomia de la PELVIS EN GENERAL anatomia.pptx
anatomia de la PELVIS EN GENERAL anatomia.pptxanatomia de la PELVIS EN GENERAL anatomia.pptx
anatomia de la PELVIS EN GENERAL anatomia.pptxJuanGabrielSanchezSa1
 

Último (20)

Clase 12 Artrología de Columna y Torax 2024.pdf
Clase 12 Artrología de Columna y Torax 2024.pdfClase 12 Artrología de Columna y Torax 2024.pdf
Clase 12 Artrología de Columna y Torax 2024.pdf
 
Claves Obstétricas roja, azul y amarilla
Claves Obstétricas roja, azul y amarillaClaves Obstétricas roja, azul y amarilla
Claves Obstétricas roja, azul y amarilla
 
atencion del recien nacido CUIDADOS INMEDIATOS.ppt
atencion del recien nacido CUIDADOS INMEDIATOS.pptatencion del recien nacido CUIDADOS INMEDIATOS.ppt
atencion del recien nacido CUIDADOS INMEDIATOS.ppt
 
Aparato digestivo (irrigación, internación, anatomía)
Aparato digestivo (irrigación, internación, anatomía)Aparato digestivo (irrigación, internación, anatomía)
Aparato digestivo (irrigación, internación, anatomía)
 
urgencia y emergencia. Diferencias y ejemplos
urgencia y emergencia. Diferencias y ejemplosurgencia y emergencia. Diferencias y ejemplos
urgencia y emergencia. Diferencias y ejemplos
 
(2024-04-17) PATOLOGIAVASCULARENEXTREMIDADINFERIOR (ppt).pdf
(2024-04-17) PATOLOGIAVASCULARENEXTREMIDADINFERIOR (ppt).pdf(2024-04-17) PATOLOGIAVASCULARENEXTREMIDADINFERIOR (ppt).pdf
(2024-04-17) PATOLOGIAVASCULARENEXTREMIDADINFERIOR (ppt).pdf
 
EMBARAZO MULTIPLE, su definicioón y cuidados de enfermería
EMBARAZO MULTIPLE, su definicioón y cuidados de enfermeríaEMBARAZO MULTIPLE, su definicioón y cuidados de enfermería
EMBARAZO MULTIPLE, su definicioón y cuidados de enfermería
 
Dia mundial de la seguridad y salud en el trabajo
Dia mundial de la seguridad y salud en el trabajoDia mundial de la seguridad y salud en el trabajo
Dia mundial de la seguridad y salud en el trabajo
 
Mapa-conceptual-del-Sistema-Circulatorio-2.pptx
Mapa-conceptual-del-Sistema-Circulatorio-2.pptxMapa-conceptual-del-Sistema-Circulatorio-2.pptx
Mapa-conceptual-del-Sistema-Circulatorio-2.pptx
 
PPT HIS PROMSA - PANAS-MINSA DEL 2024.pptx
PPT HIS PROMSA - PANAS-MINSA DEL 2024.pptxPPT HIS PROMSA - PANAS-MINSA DEL 2024.pptx
PPT HIS PROMSA - PANAS-MINSA DEL 2024.pptx
 
CLASE V-SISTEMA OSEO esqueleticoooo.pptx
CLASE V-SISTEMA OSEO esqueleticoooo.pptxCLASE V-SISTEMA OSEO esqueleticoooo.pptx
CLASE V-SISTEMA OSEO esqueleticoooo.pptx
 
SISTEMA OBLIGATORIO GARANTIA DE LA CALIDAD EN SALUD SOGCS.pdf
SISTEMA OBLIGATORIO GARANTIA DE LA CALIDAD EN SALUD SOGCS.pdfSISTEMA OBLIGATORIO GARANTIA DE LA CALIDAD EN SALUD SOGCS.pdf
SISTEMA OBLIGATORIO GARANTIA DE LA CALIDAD EN SALUD SOGCS.pdf
 
Psicología: Revista sobre las bases de la conducta humana.pdf
Psicología: Revista sobre las bases de la conducta humana.pdfPsicología: Revista sobre las bases de la conducta humana.pdf
Psicología: Revista sobre las bases de la conducta humana.pdf
 
alimentacion en mujer embarazada y lactante
alimentacion en mujer embarazada y lactantealimentacion en mujer embarazada y lactante
alimentacion en mujer embarazada y lactante
 
Lesiones en el pie--Traumatología...pptx
Lesiones en el pie--Traumatología...pptxLesiones en el pie--Traumatología...pptx
Lesiones en el pie--Traumatología...pptx
 
(2024-04-17) TRASTORNODISFORICOPREMENSTRUAL (ppt).pdf
(2024-04-17) TRASTORNODISFORICOPREMENSTRUAL (ppt).pdf(2024-04-17) TRASTORNODISFORICOPREMENSTRUAL (ppt).pdf
(2024-04-17) TRASTORNODISFORICOPREMENSTRUAL (ppt).pdf
 
musculos y partes del tronco clase de medicina.pdf
musculos y partes del tronco clase de medicina.pdfmusculos y partes del tronco clase de medicina.pdf
musculos y partes del tronco clase de medicina.pdf
 
21542401-Historia-Natural-Del-Infarto-Agudo-de-Miocardio.pdf
21542401-Historia-Natural-Del-Infarto-Agudo-de-Miocardio.pdf21542401-Historia-Natural-Del-Infarto-Agudo-de-Miocardio.pdf
21542401-Historia-Natural-Del-Infarto-Agudo-de-Miocardio.pdf
 
Cuidados de enfermeria en RN con bajo peso y prematuro.pdf
Cuidados de enfermeria en RN con bajo peso y prematuro.pdfCuidados de enfermeria en RN con bajo peso y prematuro.pdf
Cuidados de enfermeria en RN con bajo peso y prematuro.pdf
 
anatomia de la PELVIS EN GENERAL anatomia.pptx
anatomia de la PELVIS EN GENERAL anatomia.pptxanatomia de la PELVIS EN GENERAL anatomia.pptx
anatomia de la PELVIS EN GENERAL anatomia.pptx
 

inmunoglubulinas 2023.pdf

  • 1. TÍTULO DEL MATERIAL: INMUNOGLOBULINAS Responsable de la elaboración: Dra. en C. S. María del Carmen Colín Ferreyra UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA LICENCIATURA DE MÉDICO CIRUJANO UNIDAD DE APRENDIZAJE: INMUNOLOGÍA
  • 2. Inmunoglobulinas Son proteínas producidas en respuesta a la exposición a inmunógenos y son los mediadores de la inmunidad humoral Los anticuerpos solo son sintetizados por los linfocitos B y pueden ser de dos tipos: Anticuerpos unidos a la membranas: que se localizan en la superficie de los linfocitos B y actúan como receptores para los inmunógenos o antígenos. Están en el plasma Anticuerpos secretados: actúan como mediadores de la inmunidad humoral con diversos mecanismos que sirven para eliminar los antígenos. Sirven para proteger frente a microbios.
  • 3. Inmunoglobulinas La unión al antígeno de las moléculas de anticuerpos son muy variables y cada sujeto sintetiza hasta 109 anticuerpos diferentes, cada uno de ellos con una especificidad antígenica distinta Un anticuerpo es una asociación cuaternaria esta compuesto por: Dos cadenas ligeras: Compuesta por dos dominios de inmunoglobulinas Dos cadenas pesadas: Se compone de 4 dominios de inmunoglobulinas y una región en medio articulándolos que es una región conocida como bisagra
  • 4. Funciones efectoras Funciones efectoras Neutralización de microbios o productos microbianos tóxicos Activación del sistema complemento Opsonización de microorganismos patógenos para potenciar su fagocitosis Citotoxicidad celular
  • 5. Eliminación de antígeno La eliminación de un antígeno requiere a menudo la interacción de otros anticuerpos con otros componentes del sistema inmuninario como: Moléculas del tipo de las proteínas del complemento Células: fagocitos, mastocitos
  • 7. Definiciones Suero: Los anticuerpos permanecen en el líquido residual cuando la sangre o plasma extraídos de un sujeto forman un coágulo. Antisuero: Cualquier muestra de suero que contengan moléculas de anticuerpo detectables que se unan a un antígeno particular. Serología: Estudio de los anticuerpos y sus reacciones con los antígenos. Titulación: La concentración de moléculas de anticuerpo en un suero específico frente a un antígeno se determina de acuerdo con las diluciones seriada que se pueden hacer antes de que ya no se observe la unión del antígeno.
  • 8. Las respuestas primaria y secundaria de los anticuerpos La respuesta primaria de anticuerpos es lenta Se forman anticuerpos IgM, aparecen en la circulación a partir del día siete y llega al máximo alrededor del día quince después del estímulo antígenico La cantidad de estos anticuerpos es menor que los de la respuesta secundaria La respuesta secundaria de anticuerpos es muy rápida El anticuerpo que predomina es IgG; es de mayor afinidad que los anticuerpos IgM de la respuesta primaria Imagen obtenida de Salinas, 2017
  • 9. Respuesta inmune primaria Imagen obtenida de Salinas, 2017
  • 10. Estructura de los anticuerpos Los anticuerpos se componen de dos tipos de cadenas polipeptídicas. Una de aproximadamente 50kDa, se llama cadena pesada o H y la otra de 25 KDa es la cadena ligera o L. Las dos cadenas pesadas están unidas entre sí por enlaces de disulfuro y cada cadena pesada está unida a una cadena ligera por un enlace de disulfuro.
  • 11. Estructura de los anticuerpos Dos tipos de cadenas ligeras, lambda y kappa se encuentran en los anticuerpos y tienen alguna de estas dos. Los anticuerpos son proteínas glucosiladas constituidas por cadenas polipeptídicas que representan del 82 al 96% del total de la molécula y por carbohidratos que constituyen un 4 a 18% de la estructura. Las cadenas ligeras están formadas por 220 aminoácidos, de los cuales la mitad forma la región constante y la otra mitad la región variable. Las cadenas ligeras están unidas a las cadenas pesadas a través de puentes de disulfuro que son uniones covalentes; también existen muchas uniones no covalentes entre estas dos cadenas.
  • 12. Estructura de los anticuerpos Una molécula de anticuerpo tiene una estructura nuclear simétrica compuesta de dos cadenas ligeras idénticas y dos cadenas pesadas idénticas. Unidades homólogas repetidas de 110aa que se pliegan en estructura globular llamada dominio de Ig. Imagen obtenida de Abbas et al, 2018
  • 13. Estructura de los anticuerpos Un dominio de Ig contiene dos capas de laminas plegadas en β, cada una compuesta de tres a cinco hélices de cadenas polipeptídicas antiparalelas. Imagen obtenida de Abbas et al, 2018
  • 14. Estructura de los anticuerpos Las cadenas pesadas y ligeras de los anticuerpos constan de regiones amino terminales variables (V) que participan en el reconocimiento del antígeno y de regiones carboxilo terminales constantes (C); las regiones C de las cadenas pesadas ayudan a mediar en algunas de las funciones protectoras o efectoras de los anticuerpos. La región V de una cadena pesada (VH) y la región V adyacente de una cadena ligera (VL) forman una zona de unión al antígeno. Imagen obtenida de Abbas et al, 2018
  • 15. Estructura de la inmunoglobulina Los dominios N-terminal de las cadenas pesadas y ligeras forman las regiones V de las moléculas e anticuerpos, que difieren entre anticuerpos de distinta especificidad. Las regiones V de las cadenas ligeras y pesadas contienen cada una tres regiones hipevariables separadas, de unos 10 aminoácidos, que están acopladas especialmente para formar el lugar de combinación con el antígeno de la molécula de anticuerpo.
  • 16. Estructura de la inmunoglobulina Hay dos diferentes tipos de anticuerpos, llamadas clases o isotipos que tienen diferentes estructuras de cadenas pesadas La porción que se une al antígeno de una molécula de anticuerpo es la región Fab y el extremo C terminal que participa en las funciones efectoras es la región Fc
  • 17. Estructura de la inmunoglobulina La mayoría de las diferencias en la secuencia y la variabilidad entre diferentes anticuerpos se limitan a tres secuencias cortas en la región V de la cadena ligera. Esta secuencia de gran diversidad se llaman regiones hipervariables y corresponden a tres asas que sobresalen y conectan hebras de laminas β que componen los dominios V de las cadenas pesada y ligera de Ig. Imagen obtenida de Abbas et al, 2018
  • 18. Estructura de la inmunoglobulina Las asas hipervariables pueden imaginarse como unos dedos que sobresalgan de cada dominio variable, que se juntan para forman una zona de unión al antígeno Imagen obtenida de Abbas et al, 2018
  • 19. Estructura de la inmunoglobulina Como estas secuencias forman una superficie que es complementaria a la estructura tridimensional del antígeno unido, las regiones hipervariables se llaman también regiones determinantes de la complemetariedad (CDR, complementary-determining regions) Imagen obtenida de Salinas, 2017
  • 21. Tratamiento enzimático El Dr. Porter logró obtener tres fragmentos de anticuerpos IgG tratados con una enzima llamada papaina Dos fragmentos estaban formados por una cadena ligera completa y una fragmento de cadena pesada gamma. Estos dos fragmentos conservan su capacidad de reaccionar con el antígeno y se denominan fragmentos Fab (fragment antígeno binding). Fc. (fragmento cristalizaba) No reacciona con el antígeno y no contiene a la cadena ligera sino que está formado por dos fragmentos de las cadenas pesadas gamma.
  • 22. Tratamiento enzimático La pepsina produce Fab2 y múltiples pedazos de péptidos pequeños. Fab2 es capaz de reaccionar con el antígeno. Este fragmento Fab2 resulta de utilidad médica ya que conservan su capacidad para reaccionar con el antígeno, carece de la porción Fc, con la cual no puede ser removido de la circulación, y su vida media es mayor. Imagen obtenida de Salinas, 2017
  • 24. Clasificación de inmunoglobulinas Los anticuerpos de clasifican en diferentes isótopos y subtipos atendiendo a las diferencias en las regiones C de las cadenas pesadas, que consta de tres o cuatro dominios C de Ig: estas clases y subclases tienen propiedades funcionales. Ambas cadenas ligeras de una molécula de Ig son del mismo isótopo Kappa o lambda, que se diferencian en sus dominios.
  • 25. Clasificación de inmunoglobulinas Heterógenos En los seres humanos existen cinco clases o isotipos diferentes de anticuerpos que se conocen como Inmunoglobulina M o IgM Inmunoglobulina G o IgG Inmunoglobulina A o IgA Inmunoglobulina E o IgE Inmunoglobulina D o IgD Imagen obtenida de Rojas, 2017
  • 26. Isotipos de inmunoglobulinas Imagen obtenida del Abbas et al, 2018
  • 27. Isotipos de inmunoglobulinas Tabla obtenida de Abbas et al, 2018
  • 28. Isotipos de inmunoglobulinas Diferentes isotipos y subtipos realizan diferentes funciones efectoras. Las moléculas de anticuerpo son flexibles lo que les permite unirse a diferentes series de antígenos. Esta flexibilidad la confiere en gran medida la región bisagra. Imagen obtenida del Abbas et al, 2018
  • 29. Isotipos de inmunoglobulinas Hay dos tipos de isotipos de cadenas ligeras, llamados κ y γ que tienen distintas regiones constantes (C) carboxilo terminales. Los anticuerpos secretados y de membrana difieren en la secuencia de aminoácidos del extremo carboxilo terminal de la región C de la cadena pesada. Imagen obtenida del Abbas et al, 2018
  • 30. IgG La inmunoglubulina G es monomérica y la más abundante de todas las inmunoglobulinas Atraviesa la placenta y circula en sangre fetal Activa el complemento y predomina en la respuesta inmune secundaria Su producción es dependiente de linfocitos T Favorece la fagocitosis a través de la opsonización Interacciona con receptores para la porción Fc: FcR1, FcRII y FcRIII Imagen obtenida del Abbas et al, 2018
  • 31. IgM Esta formada por cinco monómeros unidos entre sí por una cadena J Es la más pesada de las inmunoglobulinas y la primera en producirse en respuesta a un estìmulo antagónico Es la inmunoglobulina con mayor capacidad aglutinante y de activación de complemento clásica Predomina en la respuesta inmune primaria Puede producirse sin aparente estímulo antagónico como anticuerpo natural Imagen obtenida de Abbas et al, 2018
  • 32. IgA Circula en la sangre, en su gran mayoría como monómero, y es el más abundante de los anticuerpos después de la IgG Es la más abundante en las secreciones biológicas y se encuentra en forma de dímeros unidos por la J; además contiene un componente secretor El componente secretor le confiere resistencia a la degradación por las enzimas digestivas y se une de manera inespecífica a patógenos intestinales y virus Existen dos subclases o subisotipos de IgA (IgA1 e IgA2)
  • 33. IgA dimérica Imagen obtenida de Salinas, 2017
  • 34. IgE Es un monómero y tiene un dominio extra en la región constante de la porción Fc que interacción con los receptores de alta y baja afinidad. En condiciones normales se encuentra en concentración muy baja en la circulación sanguínea. En las alergias o en ciertas parasitosis aumentan los niveles en sangre. En condiciones fisiológicas, la IgE se encuentran en su mayoría fija en la superficie de basófilos y células cebadas a través de receptores FCeR1. Imagen obtenida de Salinas, 2017
  • 36. Receptores para Fc de la imunoglubulina G humana FcyRI o CD64: es de alta afinidad para la porción Fc de la IgG Presente en monocitos, macrófagos y células dendríticas de forma constitutiva o de manera inducida en neutrófilos y eosinófilos. Facilita la fagocitosis, favorece la presentación de antígenos y la citotoxicidad dependiendo del anticuerpo. FcyRII o CD32: Tiene afinidad por la Fc de la IgG en complejos antígeno-anticuerpo; se encuentra en la membrana de monocitos, macrófagos, neutrófilos y plaquetas.
  • 37. Receptores para Fc de la imunoglubulina G humana La unión del receptor con el anticuerpo agregado IgG activa la endocitosis, pero también la trombosis al favorecer la agregación plaquetaria FcyIII o CD16: Se encuentra en macrófagos y células NK, participa en la remoción de complejos inmunes de la circulación y en la citoxicidad dependiente de anticuerpos por NK.
  • 38. Receptores para la porción Fc de la inmunoglobulinas A y E FceRI o CD23: Es el único receptor para IgA aislado; no está clara su función. FceRI: Es de alta afinidad y se encuentra en basófilos y células cebadas, participa en su desgranulación al reaccionar con la IgE de membrana. FceRII o CD23: Es de baja afinidad y se encuentra en linfocitos T, B, eosinófilos, macrófagos y monocitos; participa en la regulación de la producción de IgE
  • 39.
  • 40. Concentración sérica de los isotipos de inmunoglobulinas Tabla obtenida de Salinas, 2017
  • 41. Alotipos e idiotipos Cuando un anticuerpo puede reconocer una variante polimórfica que se encuentra en sujetos de una especie, a las variantes se las denomina Alotipos y al anticuerpo que reconoce un determinante alotípico se le llama anticuerpo antialotípico. Las diferencias entre las regiones V del anticuerpo se concentran en los CDR y constituyen los idiotipos de los anticuerpos. Un anticuerpo que reconoce algún aspecto de CDR de otro anticuerpo se llama antidiotípico.
  • 42. Anticuerpos monoclonares La técnica de producción se debe a los doctores Kohler y Milstein Se requiere de una linea de células plasmáticas de ratón que pueden dividirse indefinidamente, pero que no producen anticuerpos Se inmuniza a un ratón con el antígeno contra la cual queremos producir los anticuerpos monoclonales Los dos tipos celulares se fusionan con poloetilglicol para generar clonas capaces de producir el anticuerpo específico y de proliferar permanentemente
  • 43. Anticuerpos monoclonares Las clonas seleccionadas se propagan en cultivos in vitro o en ratones donde las células proliferan y producen gran cantidad de anticuerpo monoclonar. Lo anticuerpos monoclonales humanizados son menos inmunogénicos, pues carecen de determinantes antagónicos de ratón y su efecto biológico es seguro. Un anticuerpo monoclonal es una mezcla pura d moléculas de anticuerpo idénticas con la misma especificidad.
  • 45. Aplicaciones de anticuerpos monoclonares Identificación de marcadores fenotipos de tipos celulares particulares Inmunodiagnóstico Identificación del tumor Tratamiento Análisis funcional de la superficie celular y de las moléculas secretadas
  • 46. Ejemplos de anticuerpos monoclonales Tabla obtenida del Abbas et al, 2018
  • 47. Biosintesis de anticuerpos Los linfocitos B estimulados por antígenos se transforman en células plasmáticas y estas son las responsables de producir los anticuerpos. Las cadenas pesadas y ligeras se sintetizan en los polirribosomas. En el aparato de Golgi son glucosiladas para su exportación. Los anticuerpos en la membrana de los linfocitos B son receptores de antígenos. La actividad de los derterminantes antigénicos esta determinada por la secuencia de aminoácido.
  • 48. Generación de la diversidad de los anticuerpos En 1976, el Dr. Tonegawa encontró que los genes que codifican para la región constante y la variable de una inmunoglobulina están en diferentes sitios. Mediante un proceso de recombinación somática se unen durante el proceso de maduración y diferenciación del linfocito B, como respuesta a un antígeno. El repertorio de anticuerpos completo se adquiere durante la vida de las personas, de acuerdo con sus experiencias individuales de estímulos antagónicos.
  • 49. Generación de la diversidad de los anticuerpos Sólo se hereda un número pequeño de genes que codifican para los isotipos, subisotipos y los genes e tres segmentos que se unen en la mutación somática. La porción variable de las cadenas ligeras y pesadas se codifica por los segmentos genios V( variable), D (diversidad) y J (unión). El número de genes que codifican para estos segmentos es reducido, pero muchas posibilidades para recombinarse y formar un ácido ribonucleico maduro.
  • 50. Generación de la biodiversidad Imagen obtenida de Salinas, 2017
  • 51.
  • 52. Maduración del linfocito B La maduración de los linfocitos B a partir de los progenitores de la médula ósea se acompaña de un cambio específico en la expresión del gen Ig, lo que da lugar a la producción de moléculas de Ig en diferentes formas. Imagen obtenida del Abbas et al, 2018
  • 53. Semivida de los anticuerpos La semivida de los anticuerpos circulantes es una medida de cuanto tiempo permanecen estos anticuerpos en la sangre al ser secretados por los linfocitos B. Es el tiempo medio antes de que el número de moléculas del anticuerpo se reduzca a la mitad. 1gE 2 días IgA 3 días IgM 4 días IgG 21 a 28 días Imagen obtenida del Abbas et al, 2018
  • 54. Referencias de los datos elementos recopilados Rojas- Espinosa Oscar (2017). Inmunología: De memoria (4ª edición) México. Editorial Médica panamericana. Abbas Abdul K, Linchtman Andrew, Pillai Shiv (2018) Inmunología celular y molecular. 9ª edición. Estados Unidos. Elsevier. Salinas-Carmona Mario César (2017). La Inmunología en la Salud y la Enfermedad. 2ª edición. México. Editorial Médica panamericana.