Cáncer de pulmón clinicas oncologicas

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Cancer de Pulmón de Células No Pequeñas,
Clinicas Oncológicas de Iberoamerica,
Consenso Nacional de Cancer de...
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Instituto Nacional de Cancerología - Mexico
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Hospital Medica Sur
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Clínicas Oncológicas de Iberoamérica

Editor en Jefe
Dr. Abelardo Meneses García
Patólogo Oncólogo
Director General, Instituto Nacional de Cancerología (INCan)
Sistema Nacional de Investigadores
México, D.F.
Comité Editorial
Dr. Jaime G. de la Garza Salazar
Médico Investigador, Instituto Nacional de Cancerología (INCan)
Sistema Nacional de Investigadores
México, D.F.
Dra. Paula Juárez Sánchez
Anatomopatóloga, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)
México, D.F.
Dr. José Luis Aguilar Ponce
Subdirector de Medicina Interna, Instituto Nacional de Cancerología (INCan)
México, D.F.

Agradecimientos
Centro Internacional de Medicina (CIMA), Sonora
Centro Médico ABC
Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE
Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS
Centro Oncológico Estatal del Instituto de Seguridad Social del Estado de México
y Municipios (ISSEMYM)
Centro Universitario de Salud (CUS), UANL
Christus Muguerza Hospital, UPAEP
Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Guadalajara
Grupo Opción Oncología, Monterrey, N.L.
Hospital Ángeles, México
Hospital Aranda de la Parra, León, Gto.
Hospital Central Militar
Hospital de Alta Especialidad Syrio, Tabasco
Hospital General de México (HGM)
Hospital General de Tijuana, Baja California
Hospital General del Estado de Hermosillo “Dr. Ernesto Ramos Bours” (HGE)
Hospital Médica Sur
Hospital Médica Tec 100, Querétaro
Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío (HRAEB)
Hospital Universitario de la Universidad Autónoma de Nuevo León
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
(ISSSTE)
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales del Gobierno y Municipios del Estado
de Baja California (ISSSTECALI)
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Instituto Nacional de Cancerología (INCan)
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” (INCMNSZ)
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER)
Instituto Nacional de Pediatría (INP)
Nuevo Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”
Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax (SMNyCT)

Presentación
La oncología es, sin duda, una de las disciplinas de la medicina que día a día está
en constante evolución; por ello, han surgido diversas publicaciones nacionales e
internacionales para mantener actualizada a la comunidad médica oncológica a
nivel mundial.
Clínicas Oncológicas de Iberoamérica es un proyecto editorial que se origi
na en el Instituto Nacional de Cancerología (INCan) y consiste en una colección de
libros que ofrece revisiones actuales sobre diversos temas de oncología dirigidos
a médicos de habla hispana.
El contenido de estas clínicas, como se han llamado, se relaciona con proble
mas de diagnóstico, tratamiento, investigación y de consensos médicos, ofrecien
do una brillante oportunidad para divulgar el conocimiento adquirido y expe
riencia de especialistas en diversos campos de la medicina.
En esta ocasión, las Clínicas están bajo la coordinación de un Comité Editorial
integrado por el Dr. Jaime G. de la Garza Salazar, Dra. Paula Juárez Sánchez y
Dr. José Luis Aguilar Ponce, quienes amablemente apoyan y refuerzan el cumpli
miento de los objetivos académicos que persigue el INCan.
Los médicos e investigadores que participan en este proyecto académico, se
han entusiasmado con la idea de seguir colaborando en esta extraordinaria colec
ción. Así, todo especialista interesado en difundir sus conocimientos, será bienve
nido, a participar, a fin de reforzar los lazos de amistad e interrelación entre los
colaboradores, editores huéspedes como del mismo Instituto.
El Instituto Nacional de Cancerología mantiene una excelente relación con
sus colegas ex residentes y médicos de otras nacionalidades, la cual se ha for
talecido a través de los años y se ha cultivado en decenios de amistad y trabajo,
haciendo de este ejercicio una cadena de conocimientos necesaria para nuestra
comunidad.
El concepto de“atención interdisciplinaria en oncología”se hace presente en
esta colección; por ende, se exponen aspectos básicos de epidemiología, diag
nóstico morfológico y molecular, así como de los avances en el tratamiento onco
lógico convencional incluidos por supuesto aspectos de investigación clínica y
básica.

vi Presentación
Clínicas Oncológicas de Iberoamérica son un claro ejemplo de que, suman
do voluntades y experiencia, es posible mejorar el quehacer diario en el trata
miento del cáncer. Con toda seguridad serán de gran utilidad e interés para oncó
logos y neumólogos en general y médicos residentes en estas especialidades,
ya que son excelentes libros de consulta para todos aquellos médicos que atien
den pacientes oncológicos.
Editor en Jefe

TEMAS PUBLICADOS
Tópicos selectos de oncología bucal
M. en C. Adalberto A. Mosqueda Taylor
Editor Huésped
Biología molecular en cáncer
Dra. Luz Ma. Ruiz Godoy Rivera
Editora Huésped
Cáncer colorrectal
Dr. Germán Calderillo Ruiz
Editor Huésped
Hematooncología. Parte I
Dr. Eduardo E. Cervera Ceballos
Dr. Jorge E. Cortés Franco
Dr. José Ramiro Espinoza Zamora
Dr. Juan R. Labardini Méndez
Editores Huéspedes
Tiroides cáncer diferenciado
Dr. Martín Granados García
Editor Huésped
Odontología oncológica
Dra. Blanca Rosa Ibieta Zarco
Editora Huésped
PRÓXIMAS PUBLICACIONES
Cáncer de ovario
Dra. Dolores Gallardo Rincón
Editora Huésped
Lesiones benignas de la mama
Editor Huésped
Cáncer gástrico
Dr. Germán Calderillo Ruiz
Editor Huésped
Cáncer de próstata
Dr. Miguel Ángel Jiménez Ríos
Editor Huésped

1/2016
CÁNCER DE PULMÓN
DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS
Editores Huéspedes
Dr. Oscar Arrieta Rodríguez
México, D.F.
Dr. Enrique Guzmán de Alba
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER)
México, D.F.

CÁNCER DE PULMÓN de células no pequeñas
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorización escrita de
PLANEACIÓN Y DESARROLLO EDITORIAL, S.A. DE C.V.
DERECHOS RESERVADOS © 2016, respecto a la primera edición en español,
desarrollada, editada y publicada por
PLANEACIÓN Y DESARROLLO EDITORIAL, S.A. DE C.V.
Boulevard Adolfo López Mateos 1803702
Col. Merced Gómez
Delegación Álvaro Obregón, C.P. 01600
México, D.F.
www.pydesa.com.mx
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. No. 3423.
ISBN 9786078151264 (Colección)
ISBN 9786078151394
1234567890 9875432016
Impreso en México Printed in Mexico
Esta obra se terminó de imprimir
en octubre de 2015 y consta de
1 000 ejemplares.
NOTA
Como toda ciencia, la medicina está en desarrollo continuo. En este libro el (los) autor(es) y
editor(es) buscaron cuidadosamente que los cuadros de dosificación de los medicamentos
estuvieran correctos de acuerdo a lo que se establece en los estándares médicos en el momen
to en el que se editó esta obra. No obstante, ni los editores ni todas las personas que participa
ron en la edición de esta obra pueden, ante la posibilidad de algún error involuntario, garanti
zar que la información presente en la obra esté completa y sea precisa; asimismo, tampoco se
les puede imputar algún error por los resultados que a partir de esta información se obtengan.
A fin de tener la seguridad de que la información aquí publicada es precisa, sería conveniente
que se recurriera a otras fuentes, por ejemplo, a los laboratorios o consultar la hoja de informa
ción que se adjunta a cada medicamento y verificar que no hay cambios en la dosis indicada o
en las contraindicaciones, lo cual es muy importante en los fármacos que no son de uso fre
cuente o en los de reciente aparición.

Contenido
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xvii
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xix
1. Generalidades del cáncer de pulmón de células no pequeñas. . . . . . . . . . . . . . 1
Dr. Luis Torré Bouscoulet, Dr. Jaime G. de la Garza Salazar,
Dra. Ma. Cecilia García Sancho Figueroa, Dr. Andrés Palomar Lever,
Dr. Diego Alfonso Ballesteros Pino, Dr. Carlos Ibarra Pérez,
Dr. Francisco Ochoa Carrillo, Dr. Jorge Salas Hernández,
Dr. Manuel Rodulfo Segura González, Dr. Vicente Morales Oyarvide
y Dr. Oscar Arrieta Rodríguez
2. Detección y prevención primaria y secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Dra. Renata Báez Saldaña, Dr. Juan W. Zinser Sierra,
Dra. María Dolores Ochoa Vázquez, Dra. Ma. Elma Correa Acevedo,
Dra. Angélica Ocampo Ocampo, Dr. José Felipe Villegas Elizondo,
Dr. Julio Robledo Pascual, Dr. José Javier Elizalde González,
Dr. Octavio Narváez Porras, Dr. Claudia Cano Blanco,
Dr. Jaime Morales Blanhir y Dr. Enrique Guzmán de Alba
3. Diagnóstico y etapificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Dr. Rogelio García Torrentera, Dr. Marcelo Argote Greene,
Dr. José Luis Téllez Becerra, Dr. Paulo Martín Pinaya Ruiz,
Dr. Ulises Loyola García, Dr. Alfredo Pérez Romo,
Dr. Mario Patiño Zarco, Dra. Catalina Casillas Suárez,
Dra. Olivia Sánchez Cabral, Dr. Noé Flores Anaya,
Dr. Adrián González Gutiérrez, Dr. Luis Natera Ramírez
4. Patología y alteraciones moleculares del cáncer de pulmón de células
no pequeñas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Dra. María Eugenia Vázquez, Dra. Ana María Landa Fernández,
Dr. Ramón A. Franco Topete, Dr. Abelardo Meneses García,
Dr. Armando Gamboa Domínguez, Dra. Alma Delia Campos Parra,
Dr. Mario Álvarez Blanco, Dra. Natalia Vilches Cisneros,
Dra. Lourdes Ma. Barrera Ramírez, Dra. Paula Juárez Sánchez,
Dra. Graciela Cruz Rico y Dr. Enrique Guzmán de Alba
xi

xii Contenido
5. Enfermedad temprana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Dr. José Francisco Corona Cruz, Dr. Carlos Olivares Torres,
Dr. León Green Schneeweiss, Dr. Patricio Santillán Doherty,
Dr. José Morales Gómez, Dra. Nimbe Barroso Quiroga,
Dr. Pedro Figueroa Martínez, Dr. Rómulo García Echegoyen,
Dr. Graciano Castillo Ortega, Dra. Mónica Blake Cerda,
Dr. Marco Antonio Íñiguez García y Dr. Oscar Arrieta Rodríguez
6. Enfermedad localmente avanzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Dra. Dolores de la Mata Moya, Dr. Luis Manuel Domínguez Parra,
Dra. Karina Murillo Medina, Dra. Gloria Martínez Martínez,
Dr. Vinicio Toledo Buenrostro, Dr. Jorge Arturo Alatorre Alexander,
Dr. David Orta Cortez, Dr. Ludwing Alexander Bacon Fonseca,
Dr. Javier Kelly García, Dr. Fernando Alberto Rodríguez Urías
y Dr. Enrique Guzmán de Alba
7. Enfermedad metastásica: primera línea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Dr. Omar Macedo Pérez, Dr. Edwin Efraín Franco González,
Dr. Juan Manuel Aguilar Melchor, Dra. Ma. Isabel Enríquez Aceves,
Dra. Gisela Hernández Luis, Dr. Jaime Rubio Gutiérrez,
Dr. Rubén Gonzalo Martínez Moreno,
Dr. Jorge Ignacio González Villanueva, Dr. Juan Paulo Ceja,
Dr. Teófilo López Contreras y Dr. Oscar Arrieta Rodríguez
8. Enfermedad metastásica: segunda y tercera líneas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Dr. Daniel Motola Kuba, Dra. Julia Angelina Sáenz Frías,
Dr. Marcelino Ramírez Márquez, Dr. Luis Javier Barajas Figueroa,
Dr. Jerónimo Rodríguez Cid, Dr. Sergio Rocha Zermeño,
Dr. Manuel Magallanes Maciel, Dra. Yareni Pérez Lozano,
Dr. Luis Martínez Barrera, Dra. Liliana Sámano Nateras
9. Rehabilitación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Dra. Ma. Eugenia Domínguez Flores, Dra. Elizabeth Romero Bielma,
Dr. Rodolfo Posadas Valay, Dra. Susana Galicia Amor,
Dra. Marcela Nájera Cruz, Dra. Sonciry Cortez Ramírez,
Dr. Enrique Guzmán de Alba y Dr. Oscar Arrieta Rodríguez
10. Cuidados paliativos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Dra. Rocío Guillén Núñez, Dra. Martha Cecilia de la Torre Vallejo,
Dra. Cristina Noemí Aguilar González, Dra. Silvia Rosa Allende Pérez,
Dra. Margarita Araujo Navarrete, Dra. Viviana Santoyo Cruz,
Dra. Jenny Georgina Turcott Chaparro, Dr. Oscar Arrieta Rodríguez
y Dr. Enrique Guzmán de Alba
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Dra. Cristina Noemí Aguilar González
México, D.F.
Dr. Juan Manuel Aguilar Melchor
Instituto Mexicano del Seguro Social
Morelia, Mich.
Dr. Jorge Arturo Alatorre Alexander
Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias (INER)
México, D.F.
Dra. Silvia Rosa Allende Pérez
México, D.F.
Dr. Mario Álvarez Blanco
Centro Médico Nacional“Siglo XXI”IMSS
México, D.F.
Dra. Margarita Araujo Navarrete
Centro Médico ABC
México, D.F.
Dr. Marcelo Argote Greene
Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición“Salvador Zubirán”(INCMNSZ)
México, D.F.
México, D.F.
Dr. Ludwing Alexander Bacon Fonseca
México, D.F.
Dra. Renata Báez Saldaña
México, D.F.
Dr. Diego Alfonso Ballesteros Pino
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
del Gobierno y Municipio del Estado de Baja
California (ISSSTECALI)
Mexicali, B.C.
Colaboradores
Dr. Luis Javier Barajas Figueroa
Hospital Centro Internacional de Medicina
(CIMA)
Chihuahua, Chih.
Dra. Lourdes Ma. Barrera Ramírez
México, D.F.
Dra. Nimbe Barroso Quiroga
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma
de Guadalajara
Guadalajara, Jal.
Dra. Mónica Blake Cerda
México, D.F.
Dra. Alma Delia Campos Parra
México, D.F.
Dra. Claudia Cano Blanco
México, D.F.
Dra. Catalina Casillas Suárez
Hospital General de México
México, D.F.
Dr. Graciano Castillo Ortega
Hospital General del Estado de Hermosillo
Hermosillo, Son.
Dr. Juan Paulo Ceja
La Paz, B.C.
Dr. José Francisco Corona Cruz
México, D.F.
Dra. Ma. Elma Correa Acevedo
México, D.F.
xiii

xiv Colaboradores
Dra. Sonciry Cortez Ramírez
México, D.F.
Dra. Graciela Cruz Rico
México, D.F.
México, D.F.
Dra. Dolores de la Mata Moya
México, D.F.
Dra. Martha Cecilia de la Torre Vallejo
México, D.F.
Dra. Ma. Eugenia Domínguez Flores
México, D.F.
Dr. Luis Manuel Domínguez Parra
Hospital Regional del Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado
Mérida, Yuc.
Dr. José Javier Elizalde González
México, D.F.
Dra. Ma. Isabel Enríquez Aceves
Hospital Aranda de la Parra
León, Gto.
Dr. Pedro Figueroa Martínez
Estado
San Luis Potosí, S.L.P.
Dr. Noé Flores Anaya
Instituto Nacional de Pediatría
México, D.F.
Dr. Edwin Efraín Franco González
Estado
Mérida, Yuc.
Dr. Ramón A. Franco Topete
Nuevo Hospital Civil de Guadalajara
Guadalajara, Jal.
Dra. Susana Galicia Amor
México, D.F.
Dr. Armando Gamboa Domínguez
México, D.F.
Dr. Rómulo García Echegoyen
Chiapas, Chis.
Dra. Ma. Cecilia García Sancho Figueroa
México, D.F.
Dr. Rogelio García Torrentera
México, D.F.
Dr. Adrián González Gutiérrez
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición“Salvador Zubirán”(INCMNSZ)
México, D.F.
Dr. Jorge Ignacio González Villanueva
Grupo Opción Oncología
Monterrey, N.L.
Dr. León Green Schneeweiss
Centro Médico ABC
México, D.F.
Dra. Rocío Guillén Núñez
México, D.F.
México, D.F.
Dra. Gisela Hernández Luis
Estado
Cuernavaca, Mor.
Dr. Carlos Ibarra Pérez
México, D.F.
Dr. Marco Antonio Íñiguez García
México, D.F.

Colaboradores xv
Dra. Paula Juárez Sánchez
Anatomopatóloga, Universidad Nacional
Autónoma de México (UNAM)
México, D.F.
Dr. Javier Kelly García
Hospital Ángeles
México, D.F.
Dra. Ana María Landa Fernández
Centro Médico Nacional“20 de Noviembre”,
ISSSTE
México, D.F.
Dr. Teófilo López Contreras
Oaxaca, Oax.
Dr. Ulises Loyola García
Centro Oncológico Estatal del Instituto
de Seguridad Social del Estado de México y
Municipios (ISSEMYM)
Toluca, Méx.
Dr. Omar Macedo Pérez
México, D.F.
Dr. Manuel Magallanes Maciel
Hospital Central Militar
México, D.F.
Dr. Luis Martínez Barrera
México, D.F.
Dra. Gloria Martínez Martínez
Centro Médico Nacional“Siglo XXI”, IMSS
México, D.F.
Dr. Rubén Gonzalo Martínez Moreno
Hospital Regional del Instituto Mexicano
del Seguro Social
Cuernavaca, Mor.
México, D.F.
Dr. Jaime Morales Blanhir
y Nutrición“Salvador Zubirán”
México, D.F.
Dr. José Morales Gómez
México, D.F.
Dr. Vicente Morales Oyarvide
México, D.F.
Dr. Daniel Motola Kuba
México, D.F.
Dra. Karina Murillo Medina
Centro Médico Nacional“20 de Noviembre”,
ISSSTE
México, D.F.
Dra. Marcela Nájera Cruz
Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía
de Tórax
México, D.F.
Dr. Octavio Narváez Porras
México, D.F.
Dr. Luis Natera Ramírez
Facultad de Medicina de la Universidad
Autónoma de Guadalajara
Guadalajara, Jal.
Dra. Angélica Ocampo Ocampo
México, D.F.
Dr. Francisco Ochoa Carrillo
México, D.F.
Dra. María Dolores Ochoa Vázquez
Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía
de Tórax
México, D.F.
Dr. Carlos Olivares Torres
Hospital General de Tijuana
Tijuana, B.C.
Dr. David Orta Cortés
Centro Oncológico Estatal del Instituto
de Seguridad Social del Estado de México y
Municipios (ISSEMYM)
Toluca, Méx.
Dr. Andrés Palomar Lever
Centro Médico ABC
México, D.F.
Dr. Mario Patiño Zarco
México, D.F.

xvi Colaboradores
Dra. Yareni Pérez Lozano
Hospital Christus Muguerza de la Universidad
Popular Autónoma del Estado de Puebla (UPAEP)
Puebla, Pue.
Dr. Alfredo Pérez Romo
México, D.F.
Dr. Paulo Martín Pinaya Ruiz
Hospital Ángeles
León, Gto.
Dr. Rodolfo Posadas Valay
Centro Universitario de Salud
Monterrey, N.L.
Dr. Marcelino Ramírez Márquez
Centro Internacional de Medicina (CIMA)
Chihuahua, Chih.
Dr. Julio Robledo Pascual
Hospital de Alta Especialidad Syrio
Villahermosa, Tab.
Dr. Sergio Rocha Zermeño
Hospital Médica Tec 100
Hospital Ángeles
Querétaro, Qro.
Dr. Jerónimo Rodríguez Cid
México, D.F.
Dr. Fernando Alberto Rodríguez Urías
Hospital Regional del Instituto Mexicano del
Seguro Social
Sinaloa, Sin.
Dra. Elizabeth Romero Bielma
México, D.F.
Dr. Jaime Rubio Gutiérrez
Guadalajara, Jal.
Dra. Julia Angelina Sáenz Frías
Monterrey, N.L.
Dr. Jorge Salas Hernández
México, D.F.
Dra. Liliana Sámano Nateras
Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío
León, Gto.
Dra. Olivia Sánchez Cabral
México, D.F.
Dr. Patricio Santillán Doherty
y Nutrición“Salvador Zubirán”
México, D.F.
Dra. Viviana Santoyo Cruz
México, D.F.
Dr. Manuel Rodulfo Segura González
México, D.F.
Dr. José Luis Téllez Becerra
México, D.F.
Dr. Vinicio Toledo Buenrostro
Guadalajara, Jal.
Dr. Luis Torré Bouscoulet
México, D.F.
Dra. Jenny Georgina Turcott Chaparro
México, D.F.
Dra. María Eugenia Vázquez
México, D.F.
Dra. Natalia Vilches Cisneros
Monterrey, N.L.
Dr. José Felipe Villegas Elizondo
Hospital Universitario de la Universidad
Autónoma de Nuevo León
Monterrey, N.L.
Dr. Juan W. Zinser Sierra
México, D.F.

Prólogo
En México, de los tumores malignos como causa de muerte, el cáncer de pulmón
ocupa el primer lugar. En este país, al año se diagnostican 8 600 nuevos casos y
muere casi la misma cifra (8 000). Se realiza el diagnóstico en menos de 10% de los
enfermos en etapas tempranas y con posibilidad de curarse. En esta situación, un
gran reto es fortalecer la prevención y educar a la población, principalmente a los
adolescentes, para evitar el tabaquismo que es la causa más importante de cáncer
de pulmón. Por sus características de morbimortalidad, asegurar el diagnóstico
expedito y proporcionar el mejor tratamiento, constituyen un dilema y un desafío
para las autoridades de salud.
Con estos propósitos, se han realizado diversos congresos médicos que atien
den tal problemática. Uno de ellos y el más reciente se llevó a cabo en mayo de
2014 y correspondió al Consenso Nacional de Cáncer de Pulmón. El grupo partici
pante se reunió por primera vez en enero de 2010 y, en noviembre de 2011, orga
nizó el Consenso Nacional de Cáncer de Pulmón.
En esa ocasión, se convocó y reunió a más de 100 expertos: cirujanos oncólo
gos, cirujanos neumólogos, radiooncólogos, oncólogos, neumólogos clínicos,
epidemiólogos, histopatólogos, patólogos moleculares, especialistas en medicina
paliativa, nutriólogos, psicólogos, entre otros.
Las instituciones participantes fueron 48: institutos nacionales de salud (cin
co), hospitales de diferentes estados (30), centros médicos del Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS) (cinco), del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
para losTrabajadores al Servicio del Estado (ISSSTE) (tres), privados (tres), así como
hospitales universitarios (dos) y la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de
Tórax.
Cáncer de pulmón de células no pequeñas, constituye una interesante y actua
lizada exposición de los temas del Consenso Nacional de Cáncer de Pulmón de
2014. Los temas incluyen: generalidades, detección y prevención primaria y se
cundaria; diagnóstico y etapificación; histopatología; aspectos recientes sobre las
alteraciones moleculares y la utilidad de la determinación de marcadores molecu
lares aplicados al tratamiento; enfermedad incipiente; tratamiento quirúrgico es
xvii

xviii Prólogo
tándar en etapas tempranas; enfermedad circunscrita avanzada; enfermedad me
tastásica; medicina traslacional; calidad de vida; rehabilitación y cuidados
paliativos.
El objetivo de las reuniones académicas fue conseguir un diagnóstico integral
y actualizado del cáncer de pulmón en México. Los resultados finales y algunas
propuestas se vierten en este libro, de forma clara y concisa.
Felicito a los fundadores y coordinadores del Consenso, los doctores Oscar
Arrieta y Enrique Guzmán, del Instituto Nacional de Cancerología y del Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias, respectivamente.
Recomiendo de manera amplia la lectura de esta clínica a quienes se intere
san en las estrategias para el diagnóstico temprano, los tratamientos médicos y
quirúrgicos, la radioterapia y el tratamiento molecular. Este libro debe considerar
se una obra de consulta para oncólogos, neumólogos, médicos generales no es
pecialistas, médicos residentes como estudiantes de medicina.
A todos los colaboradores les felicito por su interés y dedicación para realizar
Cáncer de pulmón de células no pequeñas.

xix
Prefacio
El cáncer de pulmón en México, como en otros países, es un problema de salud
pública. La mayoría de los casos se diagnostica en etapas avanzadas para las cua
les no hay tratamientos curativos y, hasta el año 2008, fue una de las primeras
causas de muerte.
Hoy día, se cuenta con notables avances en el conocimiento de la enferme
dad, como factores de riesgo, fisiopatología, alteraciones genéticas y quimiotera
pia citotóxica. Del mismo modo, la tecnología ha permitido el perfeccionamiento
de nuevas terapias blanco. A pesar de lo expuesto, el beneficio alcanzado en tér
minos de supervivencia a largo plazo es poco satisfactorio. El pronóstico de los
pacientes con cáncer de pulmón es malo, con una supervivencia general a cinco
años de 16%.
Mediante la experiencia clínica y con fundamento en la información dispo
nible, resalta la heterogeneidad en el diagnóstico y el plan terapéutico de estos
enfermos. Además de los diferentes tratamientos, el carecer de medidas homogé
neas en relación con la prevención y el diagnóstico oportuno conlleva a un detri
mento de la eficacia de la atención y tiene un gran efecto en la calidad de vida y
la mortalidad.
Todo esto hizo surgir la necesidad de reunir a un grupo de expertos para tener
un Consenso Nacional Mexicano que permita alcanzar, dentro de las posibilidades
económicas e institucionales, objetivos enfocados en aumentar la supervivencia
de los pacientes con cáncer de pulmón, así como para planificar medidas de pre
vención basadas en el conocimiento de la epidemiología nacional.
Considerando todos los antecedentes presentados, se realizó una reunión
para conjuntar un grupo de trabajo multidisciplinario integrado por especialistas
mexicanos expertos en el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de pulmón. Para
planear el Consenso Nacional de Cáncer de Pulmón, se reunieron en tres ocasio
nes expertos en oncología, cirugía oncológica, cirugía torácica, neumología,
histopatología, biología molecular, algología, psicología, nutrición y rehabilita
ción. La primera reunión fue en enero de 2010, y la segunda en noviembre de
2011. En mayo de 2014, el grupo se congregó para formalizar el tercer consenso e
incorporar nueva información científica y actualizar las recomendaciones clínicas
que ayuden a quienes toman decisiones, algunos de ellos generadores de políti
cas públicas, administradores, médicos de primer contacto, así como especialis

xx Prefacio
tas, familiares y pacientes, en la prevención, el diagnóstico, el pronóstico y el
tratamiento de esta enfermedad tan importante en México.
Cáncer de pulmón de células no pequeñas, incluye las recomendaciones inte
gradas por el equipo multidisciplinario e integra la información científica actuali
zada, permeada por la experiencia clínica de los especialistas y, ante todo, con los
valores de los pacientes. Su complemento destaca con diversos aspectos, como:
epidemiología, detección, diagnóstico, etapificación, histopatología y tratamien
tos idóneos para la enfermedad en todas sus etapas clínicas, así como las medidas
de rehabilitación y cuidados paliativos.
El Consenso Nacional de Cáncer de Pulmón pretende ser un instrumento de
referencia y guía para proporcionar un cuidado terapéutico integral que haga po
sible un cambio en la vida de los pacientes, sus cuidadores, en otros profesionales
de la salud y que marque una diferencia para la población mexicana.
Editores Huéspedes

1
Generalidades del cáncer de
pulmón de células no pequeñas
Dr. Luis Torré Bouscoulet, Dr. Jaime G. de la Garza Salazar,
Dra. Ma. Cecilia García Sancho Figueroa , Dr. Andrés Palomar Lever,
Dr. Diego Alfonso Ballesteros Pino, Dr. Carlos Ibarra Pérez,
Dr. Francisco Ochoa Carrillo, Dr. Jorge Salas Hernández,
Dr. Manuel Rodulfo Segura González, Dr. Vicente Morales Oyarvide
INTRODUCCIÓN
En México, como en muchos otros países, el cáncer de pulmón (CP) representa un
problema de salud pública. La mayoría de los casos se diagnostica en etapas avan-
zadas para las que no existen tratamientos curativos. A pesar de que existen nota-
bles avances en el conocimiento de factores de riesgo, fisiopatología, alteraciones
genéticas y quimioterapia citotóxica, así como el desarrollo de nuevas terapias
blanco, el beneficio alcanzado en términos de supervivencia a largo plazo es poco
satisfactorio. Es notable la heterogeneidad en el diagnóstico y el abordaje tera-
péutico de estos pacientes, además de las formas de prevención primaria y diag-
nóstico oportuno; esto produce un detrimento de la calidad de la atención y tiene
un gran efecto en la calidad de vida y la mortalidad. Con base en lo anterior, resul-
ta necesario contar con un Consenso Nacional Mexicano que permita alcanzar,
dentro de las posibilidades económicas e institucionales, objetivos enfocados en
mejorar la supervivencia de los pacientes con CP y planificar medidas de preven-
ción basadas en el conocimiento de la epidemiología nacional.
El objetivo de llevar a cabo la actualización del Consenso Nacional fue desa-
rrollar recomendaciones mediante un método formal de panel de expertos sobre el
diagnóstico y tratamiento del CP, de acuerdo con la evidencia científica y origina-
da en la experiencia clínica del grupo interdisciplinario, sin dejar de lado las prefe-
rencias de los pacientes, y los recursos económicos y tecnológicos del medio, con
el fin de que se convierta en un referente nacional y regional para tomar decisio-
1

2 Cáncer de pulmón
nes clínicas entre médicos, administrativos, pacientes y cuidadores. De manera
paralela se buscó planificar la formación de grupos cooperativos para la realiza-
ción de investigación en el área del cáncer de pulmón.
El Consenso Nacional publicado en 2013 se llevó a cabo en dos reuniones
en la ciudad de Cancún, Quintana Roo (enero de 2010 y noviembre de 2011), y
tuvo la participación de más de 100 profesionales de la salud relacionados con el
diagnóstico y el tratamiento del CP, tanto de instituciones de salud pública como
de hospitales privados de todo el país, incluidos médicos especialistas en
neumología, oncología médica, radiología e imagen, medicina nuclear, patología,
radio-oncología, cirugía de tórax, oncología quirúrgica, dolor y cuidados paliati-
vos, psiquiatría y rehabilitación pulmonar; también intervinieron epidemiólogos,
nutriólogos y psicólogos. De igual modo, el consenso contó con el aval de la So-
ciedad Mexicana de Oncología, el Consejo Mexicano de Oncología, la Sociedad
Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax, la Sociedad Mexicana de Radio-On-
cología, el Consejo Mexicano de Radio-Oncología, la Asociación Mexicana de Pa-
tología y la Asociación Latinoamericana de Tórax. La presente actualización se
realizó en una reunión en la misma ciudad de Cancún los días 2 y 3 de mayo, con
más de 150 especialistas nacionales de reconocida experiencia y prestigio que le
confirieron representatividad nacional e internacional.
Las secciones originales se modificaron y la sección de generalidades se trató
en la introducción de este documento. La sección de prevención se dividió en sus
modalidades primaria y secundaria; el resto de las secciones no sufrió cambios y
se enumeran a continuación: diagnóstico y etapificación, patología y biología mo-
lecular, etapa temprana, enfermedad localmente avanzada, primera línea de tra-
tamiento en enfermedad metastásica, segunda y tercera líneas de tratamiento
para enfermedad metastásica, rehabilitación pulmonar y cuidados paliativos. Esta
vez, como en 2013, un especialista en el tema coordinó cada sección.
El resultado de esta actualización es el desarrollo de recomendaciones clínicas
sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, dirigidas a médicos
especializados en la atención del CP. No ha dejado de enfatizarse la necesidad de
una valoración integral en el manejo de estos pacientes y también en la labor
de detección oportuna de la enfermedad. También se ha advertido que los estu-
diantes de medicina no cuentan con suficiente información en oncología y taba-
quismo en los programas de pregrado. En cuanto a la población general, se ha
delineado la necesidad de notificar las medidas de prevención, características de la
enfermedad y posibilidades terapéuticas. En el caso de las entidades gubernamen-
tales, se ha destacado la importancia de un manejo integral del CP para destinar
más y mejores recursos económicos y humanos a la prevención, diagnóstico opor-
tuno y tratamiento, así como la importancia de integrar otras afecciones respirato-
rias para detección en los programas de atención primaria. El consenso también
tiene como objetivo el acercamiento de médicos relacionados con el CP para for-

Generalidades del cáncer de pulmón de células no pequeñas 3
mar (en un futuro) grupos cooperativos para el desarrollo de investigación de alto
nivel.
INCIDENCIA Y MORTALIDAD
El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer a nivel mundial. La
incidencia y mortalidad mundiales del CP calculadas en el año 2012 fueron de
23.1 y 19.4 casos por 100 000 habitantes.1-3
De acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de un
total de 8.2 millones de defunciones por cáncer en 2012, 1.59 millones fueron se-
cundarias a CP, lo cual representó 19.4% del total de defunciones por esta enferme-
dad. Se ha proyectado que la incidencia de CP se incrementará de 14 millones de
casos nuevos en 2012 a 22 millones en el año 2030. Más de 60% de los casos nue-
vos anuales de cáncer se registran en África, Asia, Centroamérica y Sudamérica.
Estas regiones contribuyen con 70% del total mundial de las muertes por cáncer
cada año. La adicción al tabaquismo es el factor de riesgo principal para desarro-
llar cáncer y representa 22% de mortalidad por cáncer en el mundo y alrededor de
71% de las defunciones por CP.4
La incidencia de CP se ha incrementado de forma
alarmante desde 1970 debido al aumento del tabaquismo, en particular entre las
mujeres.2
Además del CP, el tabaquismo interviene en la mortalidad en seis de
las ocho principales causas de muerte en el mundo.3
El CP es una enfermedad pre-
venible en más de 90% de los casos si se evita el tabaquismo, activo o involuntario.
En México, la incidencia y mortalidad por CP, calculadas en el año 2012, fue-
ron de 7.5 y 6.7 casos por 100 000 habitantes, respectivamente.3
La información
estadística oficial muestra que el cáncer fue la tercera causa de mortalidad general
en México con 73 240 muertes del total de 602 354 defunciones ocurridas en el
2012 (12.2%). El cáncer de tráquea, bronquios y pulmón fue la tercera causa de
mortalidad en varones durante el año 2012 con 4 152 defunciones (1.2% del total
de 338 377 defunciones), sólo después de las enfermedades del corazón y la dia-
betes mellitus.5
De manera agrupada,4
el cáncer de órganos respiratorios e intratorácicos fue
la tercera causa de mortalidad después del cáncer de órganos digestivos y genita-
les para ambos sexos.5
Según la OMS, el CP es la segunda causa de mortalidad por
cáncer para ambos sexos, con 7 608 defunciones.3
De acuerdo con las tasas de
mortalidad por CP ajustadas por edad desde el año 2000 hasta el 2010, si conside-
ramos las causas de defunción por enfermedades respiratorias de la CIE-10, se
puede inferir que las tasas son significativamente mayores en los varones, con un
descenso en mortalidad para el 2010. En las mujeres, las tasas de mortalidad a lo
largo de los años se mantienen estables, sin presentar ninguna disminución.
Las dificultades para la realización del análisis de datos epidemiológicos del
CP en México radican en la ausencia de un registro oncológico de tipo hospitala-

rio o poblacional, además de la carencia de un abordaje protocolizado que permi-
ta determinar si una tumoración pulmonar es primaria o metastásica. Debido al
probable subregistro existente, las muertes reales causadas por CP podrían ser
superiores a 9 000.5
En México se ha observado un aumento de la incidencia a partir de 1970,6
en
particular durante el periodo de 1998 a 2004 (fig. 1-1), durante el cual se notifica-
ron 397 400 defunciones por neoplasias malignas, de las que 11.5% (45 578) co-
rrespondió a CP. En este lapso, la incidencia del CP observó un aumento aproxima-
dode16%.7
EntrelosdistintosestadosdelaRepúblicaMexicanaexistendiferencias
epidemiológicas (figs. 1-2 y 1-3). En general, en los estados más desarrollados
e industrializados, cercanos a Estados Unidos, ocurre la gran mayoría de casos de
cáncer de mama, próstata, ovario y pulmón.8
Este hallazgo se explica, al menos en
parte, por la difusión más tardía de la epidemia de tabaquismo en los estados del
sur de México.
La mortalidad por CP en varones, ajustada por la edad, fue de 9.25 casos por
cada 100 000 personas mayores de 30 años en 1980, y aumentó a 11.91 en 1989,
para luego descender de manera gradual hasta el año 2000, con 8.65 muertes. En
mujeres, la tasa decreció de 3.93 casos en 1980 a 3.55 en 2000. Tales cambios re-
presentan una reducción de 6.5% en varones y 9.67% entre mujeres.9
En Estados
Unidos, un estudio reciente publicó resultados alentadores sobre el tratamiento
del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), para el que se obtuvo una
supervivencia a cinco años de 18%. Estos hallazgos, así como la detección
temprana de casos, permiten referirse al CP como una enfermedad crónica.10
5 400
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
5 600
5 800
6 000
6 200
6 400
6 600
6 800
7 200
7 000
Figura 1-1. Incidencia del cáncer de pulmón en México (1998-2004).
Tomada de: Ruiz-Godoy L, Rizo-Ríos P, Sánchez-Cervan-
tes F et al. Mortality due to lung cancer in Mexico. Lung
Cancer 2007;58:184-90.

Muy alta
Alta
Media
Baja
Figura 1-2. Epidemiología del cáncer de pulmón en México (varones). Tomada de:
Ruiz-Godoy L, Rizo-Ríos P, Sánchez-Cervantes F et al. Mortality due to
lung cancer in Mexico. Lung Cancer. 2007;58:184-90.
Muy alta
Alta
Media
Baja
Figura 1-3. Epidemiología del cáncer de pulmón en México (mujeres). Tomada de:
Ruiz-Godoy L, Rizo-Ríos P, Sánchez-Cervantes F et al. Mortality due to
lung cancer in Mexico. Lung Cancer. 2007;58:184-90.

COSTO DEL TABAQUISMO EN EL SISTEMA DE SALUD
El costo del tabaquismo en las principales instituciones de salud pública en Méxi-
co es de 45 mil millones de pesos al año. El costo anual de la atención médica a
todos los pacientes con CP fumadores en el Instituto Nacional de Cancerología
(INCan, 2009) es de 18 807 354 dólares (131 664 dólares estadounidenses por pa-
ciente/año).11
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR
CÁNCER DE PULMÓN
En los inicios de la epidemia del CP, 90% de los casos se atribuyó al tabaquismo;12-13
sin embargo, en las últimas décadas esta proporción ha evidenciado un cambio
que debe resaltarse debido a que hoy en día se calcula a nivel mundial que 25%
de los casos de cáncer de pulmón aparece en personas que nunca han fumado. En
estas últimas se considera una etiología multifactorial que incluye carcinógenos
ambientales y ocupacionales, así como factores genéticos.14
Debido a que el taba-
quismo es el factor de riesgo principal para desarrollar CP, la medida de prevención
más importante es evitar el tabaquismo activo y el humo del tabaco ambiental
(HTA), para el que se ha documentado un incremento del riesgo de CP de 20 a 30%
para las personas no fumadoras que viven con fumadores.15
La Encuesta Nacional de Adicciones realizada en 2011 (ENA 2011)16
muestra
que 21.7% de la población mexicana entre 12 y 65 años es fumadora activa, lo que
equivale a 17.3 millones de mexicanos fumadores; la relación por género es de 3:1
en favor de los varones, la edad promedio de inicio de consumo diario de cigarri-
llos es de 14.1 años y 30.2% de la población no fumadora se encuentra expuesta a
HTA. La suma de los fumadores y los expuestos a HTA incluye un total de más de
30 millones de mexicanos expuestos al humo del tabaco. Es evidente que no exis-
te cigarrillo seguro, incluidos los que se promueven como bajos en nicotina y al-
quitrán.17
El índice tabáquico es una medida de la intensidad de exposición al humo del
tabaco por persona y se calcula con el número de cigarrillos que se consumen al
día por el número de años de fumador entre 20.
20 cigarrillos al día × 20 años de fumador
20
=20 paquetes de cigarros/año
20
20

Cuanto mayor sea el índice tabáquico, mayor es el riesgo de desarrollar CP
y el riesgo es más evidente con un índice tabáquico desde 10 paquetes de ciga-
rros/año.
El tabaquismo como causa de CP se ha estudiado de manera amplia y se ha
establecido que a menor edad de inicio, mayor cantidad de cigarrillos, mayor
tiempo de fumador (años), así como factores de predisposición genética, más ele-
vado es el riesgo de desarrollar CP.
Según diversos estudios, la contaminación ambiental producida por la com-
bustión incompleta de combustibles fósiles también parece elevar el riesgo de
desarrollar CP, del mismo modo que la exposición a aeropartículas del humo de la
leña tiene un efecto notorio en la salud como factor que contribuye a su desarro-
llo, así como a otras afecciones.
La exposición al humo de la leña se mide en número de horas diarias por año.
Por ejemplo, cinco horas al día por 20 años de exposición equivalen a 100 h/año. El
riesgo de enfermedad pulmonar es mayor si se sobrepasan las 200 h/año.
En octubre de 2013, la International Agency for Research on Cancer (IARC) cla-
sificó la contaminación del aire como carcinógeno para las personas, la elevó al
grupo 1 de su clasificación y concluyó que existen pruebas suficientes de que la
exposición a la contaminación ambiental causa cáncer de pulmón.18
Con respecto
a los productos de combustión de la biomasa, en especial leña, se clasifican como
probables carcinógenos (grupo 2A) para el desarrollo de CP en los humanos, de-
bido a que la evidencia hasta el momento es limitada en personas y animales.
Otros carcinógenos ambientales son el radón, el asbesto y el arsénico. El ra-
dón es un gas radiactivo liberado por la descomposición normal de uranio en las
rocas y se encuentra en subterráneos y minas, es invisible e inodoro, se filtra a
través del suelo, se difunde en el aire, puede contaminar el agua (sobre todo en las
norias) y se libera mediante evaporación.19
El asbesto es el carcinógeno ocupacional más estudiado y son los albañiles
los más expuestos, aunque también los astilleros de barcos, los obreros de la in-
dustria de la fabricación de filtros de aislamiento que utilizan el amianto en tube-
rías y calderas, cartonaje, textiles, que trabajan en la reparación de frenos y en la
tintorería industrial.20
El arsénico es un metaloide que está presente en forma sólida, líquida y ga-
seosa. Se utiliza en la fabricación de vidrio, pigmento y juegos pirotécnicos, pero la
más extensa exposición puede ser resultado del consumo de agua contaminada.21
JUSTIFICACIÓN
El CP representa una de las principales causas de mortalidad a nivel mundial y Mé-
xico no es la excepción. Datos aportados en 2012 por la OMS sugieren que de un

total de 8.2 millones de defunciones por cáncer, alrededor de 20% fue secundario
a CP. Su incidencia se ha incrementado de forma espectacular desde la década de
1970 debido al aumento del hábito tabáquico y las mujeres han sido las principa-
les afectadas. En México se ha observado un aumento de 16% en la incidencia, a
partir de ese mismo periodo. El cáncer de pulmón (CP) constituye la primera causa
de muerte por cáncer, si bien no se cuenta con datos epidemiológicos confiables
en la población general y el subdiagnóstico es todavía un problema importan-
te, en parte debido a la falta de recursos y también a la falta de lineamientos que
asistan al médico en sus decisiones, sean diagnósticas o terapéuticas.
El efecto que esta enfermedad ocasiona en los sistemas de salud es notable.
Los costos del tratamiento por paciente en instituciones de tercer nivel de aten-
ción fluctúan entre 12 000 y 130 000 dólares estadounidenses, según sea la etapa
de la enfermedad. Por consiguiente, destaca la relevancia de contar con linea-
mientos nacionales que modifiquen de forma positiva la prevención primaria de
la enfermedad y además reduzcan de manera considerable el subdiagnóstico e
incrementen el diagnóstico oportuno; sin duda, esto contribuirá a una mejor cali-
dad en la atención médica de estos pacientes y al uso más eficiente de los recursos
disponibles.
La importancia de contar con grupos cooperativos en México radica en la po-
sibilidad de realizar estudios clínicos de iniciativa propia. Estos estudios preten-
den responder preguntas específicas y de interés en el área de la oncología, ade-
más de contar con un protocolo de investigación en el que sea posible incluir la
cantidad de pacientes necesaria en el menor tiempo posible para responder con
la evidencia científica suficiente.
Lo anterior sólo es factible si se dispone de la colaboración de un buen núme-
ro de investigadores y diversas instituciones nacionales integrados en un plan de
acción y conducción del estudio.1
El desarrollo de grupos cooperativos requiere
importantes recursos económicos aportados por el gobierno; prevé la inclusión
de la participación de las instituciones más reconocidas del país en el área de la
oncología, así como la selección de ideas originales cuyos objetivos persigan op-
timizar tratamientos adaptados a la población mexicana, generar conocimientos
útiles a la comunidad internacional y promover políticas de cooperación multiins-
titucional e interinstitucional.
OBJETIVO
La finalidad es crear un documento de Consenso Formal de Expertos sobre la pre-
vención, diagnóstico, tratamiento y pronóstico del CPCNP que proporcione reco-
mendaciones clínicas que asistan a los desarrolladores de políticas públicas, admi-
nistrativos, médicos, enfermeras, técnicos en salud, pacientes y cuidadores para

tomar decisiones clínicas. El resultado buscado es disponer de una mejor calidad
de la atención clínica, utilizar los recursos de modo más eficiente y mejorar las
políticas de salud para contribuir así a una mejor calidad de vida y menor mortali-
dad y morbilidad poblacional por esta causa.
METODOLOGÍA
Definición de alcances
• Población incluida: la población objetivo de este trabajo incluye los adultos
en general, de ambos géneros, que tengan riesgo de desarrollar CP, además
de la población que esté expuesta a factores de riesgo bien establecidos para
desarrollar el padecimiento. De igual forma, se consideró a pacientes adultos
con sospecha clínica de CP y a aquéllos con cáncer de pulmón de células no
pequeñas (CPCNP) en cualquier etapa de la enfermedad.
• Población excluida: grupos pediátricos.
• Escenarios clínicos en los que se aplicará: el documento contiene recomenda-
ciones que podrán aplicarse en la población general y en los tres niveles de
atención para la prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la en-
fermedad, sea en instituciones públicas o privadas.
• Aspectos a tratar: prevención primaria y secundaria, diagnóstico, pronóstico y
tratamientos médicos y quirúrgicos, rehabilitación y control paliativo.
• Especialidades que forman parte del panel de expertos: neumología, oncología
médica, radiología e imagen, medicina nuclear, patología, radio-oncología, ci-
rugía de tórax, oncología quirúrgica, dolor y cuidados paliativos, psiquiatría,
rehabilitación pulmonar; así como epidemiólogos, nutriólogos, psicólogos,
metodólogos y expertos en desarrollo de guías de práctica clínica y consen-
sos formales de expertos.
Búsqueda de publicaciones médicas
Se realizaron búsquedas en bases de datos clínicos mediante filtros (o protecto-
res) con base en términos relevantes MeSH (medical subject headings) y términos
de texto libres, sin restricciones de lenguaje. Las búsquedas se condujeron para
actualizar el consenso formal.
En cada base de datos se efectuó una búsqueda hasta el 1 de noviembre de
2014. Se ejecutó una búsqueda inicial y luego dos más de actualización cercanas
al fin del periodo de desarrollo de la guía. Ningún documento se consideró tras
esta fecha.

A continuación se enlistan las bases de datos utilizadas:
• Biblioteca Cochrane hasta el tomo 1-2014, Registro Central Cochrane de En-
sayos Clínicos Controlados, Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáti-
cas y Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE, tomo 1-2014)
• Medline 1950-2014 (OVID)
• Embase 1980-2014 (OVID)
• Cinahl 1982-2014 (NLH Search 2.0)
• Health Economic and Evaluations Database (HEED), hasta enero de 2014
• Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (1982 a 2014)
• PsycINFO (1967 a 2014)
• LILACS (1998 a 2014)
• ARTEMISA (1999 a 2014)
• SCIELO (1999 a 2014)
Los siguientes son los términos MeSH y palabras de texto relacionados utiliza-
dos en la búsqueda electrónica:
1. Adulto(términoMeSH):una persona que ha alcanzado su crecimiento comple-
to o madurez; se considera un adulto desde los 19 y hasta los 44 años de edad.
2. Cáncer de pulmón de células no pequeñas (término MeSH) (epidermoide): los ti-
pos histológicos de cáncer de pulmón incluyen carcinoma epidermoide, ade-
nocarcinoma y carcinoma de células grandes. Se estudian juntos por la estra-
tegia compartida de tratamiento que se introdujo en 1994.
3. Prevención y control (subheading): se usan con encabezados de enfermedades
para resistencia aumentada humana o animal contra procesos patológicos
(p. ej., inmunización), para control de transmisión de agentes, para preven-
ción y control de riesgos ambientales o para prevención y control de factores
sociales que producen enfermedad. Incluye medidas preventivas en casos
individuales.
4. Diagnóstico (término MeSH): determinación de la naturaleza de una afección o
la diferenciación de una enfermedad de otra. La valoración puede realizarse a
través de exploración física, pruebas de laboratorio u otras semejantes. Pue-
den usarse programas computacionales para apoyar los procesos de deci-
sión.
5. Antineoplásicos (término MeSH): fármacos que suprimen o previenen la proli-
feración de las neoplasias.
6. Cirugía (subheading): se emplea para procedimientos quirúrgicos de órganos,
regiones o tejidos en el tratamiento de enfermedades, incluida la resección
tisular con láseres. No incluye el trasplante.

Método de Consenso Formal de Expertos Clínicos
Los métodos para el desarrollo de consenso formal proveen una estructura al pro-
ceso de tomar decisiones del grupo, por ejemplo al adoptar métodos de califica-
ción para representar el grado de acuerdo sobre preguntas o problemas predefi-
nidos. Al seguir un método de consenso formal de expertos se obtiene un
intervalo más amplio de conocimiento directo y experiencia; la interacción entre
los miembros estimula la consideración de múltiples opciones y un debate que
revisa las ideas recibidas y estimula otras nuevas; las idiosincrasias se filtran (en
ocasiones de forma errónea); y, en términos de influencia en el comportamiento
de otros, el grupo en su conjunto puede llevar más carga respecto de una sola
persona.
Es recomendable el consenso formal entre miembros de un grupo de exper-
tos sobre un tema en particular para obtener respuestas a temas complejos. De
esta forma, la evidencia científica se enriquece con la experiencia clínica de los
miembros del grupo de desarrollo.
El abordaje por la técnica de grupo nominal modificada se usó de manera si-
milar al panel de método de consenso de la corporación RAND (Research and De-
velopment),22
utilizado de forma extensa en muchos procesos de desarrollo de
guías. Este abordaje es una alternativa al Delphi y los métodos de consenso para
desarrollo por medio de conferencias. El consenso RAND: a) permite a los partici-
pantes revisar problemas de modo directo y b) facilita las contribuciones de todos
los miembros del grupo por medio de un proceso estructurado y limita el dominio
por personas eminentes o elocuentes. La técnica de grupo nominal se ha emplea-
do con anterioridad con éxito casi siempre en el cuidado de la salud y el desarrollo
de guías clínicas.22
Panel
Un panel de desarrollo de consenso interdisciplinario se convino entre las socie-
dades médicas promotoras del consenso. Investigación limitada sugiere que gru-
pos con un número demasiado elevado de integrantes pueden causar problemas
de coordinación, al igual que un grupo demasiado pequeño puede producir con-
fiabilidad disminuida. Los participantes reflejan el espectro completo de personas
a las cuales se aplicará la guía. En consecuencia, la composición del grupo fue
heterogénea y permitió que las áreas de incertidumbre se exploraran por comple-
to y que hubiera un mejor desempeño en la creación de decisiones grupales. Para
asegurar la heterogeneidad, los participantes se muestrearon de modo intencio-
nal. Se les pidió participar con base en su estatus, conocimiento de las bases de
investigación clínica y compromiso intencional para el proceso. Ser conocedor del

desarrollo de una guía no se utilizó como criterio de selección. Los miembros del
grupo de desarrollo de la guía (GDG) fueron asignados por los presidentes en cur-
so de los colegios y sociedades promotoras, sin que el grupo base influyera en su
selección.
Los métodos de consenso formales de expertos son predictores, interactivos
y sistemáticos, que se sustentan en un panel de expertos independientes. Los ex-
pertos seleccionados de forma cuidadosa responden cuestionarios en una o más
rondas.Tras cada ronda, un facilitador provee un resumen anónimo de las califica-
ciones de los expertos de la ronda previa, así como las razones que expresaron
para sus juicios. Por lo tanto, se exhorta a los expertos a revisar sus respuestas
anteriores a la luz de las de otros miembros de su panel. Se cree que durante este
proceso la diversidad de respuestas disminuirá y el grupo convergerá hacia la“co-
rrecta”. Por último, el proceso se detiene después de un criterio predefinido (en
este caso un porcentaje mínimo de consenso entre los expertos) y las estadísticas
de las puntuaciones al final de las rondas determinan los resultados. Estas técnicas
se basan en el principio de que las consideraciones de un grupo estructurado de
expertos son más exactas que aquéllas de grupos no estructurados o individuales.
Algunas características clave ayudan a los participantes a enfocarse en los proble-
mas en cuestión.
Se identifica a un panel de expertos, a menudo a partir de recomendaciones
de sociedades médicas relevantes. La revisión de las publicaciones y la lista de in-
dicaciones, junto con una lista de las definiciones para todos los términos usados
en la lista de indicaciones, se envían a los miembros de este panel. Para cada indi-
cación, los miembros del panel califican la razón riesgo-beneficio y la redacción de
la recomendación clínica en una escala de 1 a 9, en la cual 1 significa que los daños
esperados sobrepasan los beneficios esperados (fuertemente en desacuerdo) y el
9 señala que los beneficios esperados sobrepasan los riesgos esperados (fuerte-
mente de acuerdo). Una calificación media de 5 puede significar que tanto los
daños como los beneficios son aproximadamente iguales o que el evaluador no
puede emitir un juicio para el paciente descrito en la indicación. Se considera que
se alcanza un consenso cuando al menos 70% de las respuestas se halla entre
1 y 3 o 7 y 9 (cuadro 1-1). La retroalimentación del GDG se evaluó por el grupo
central y las recomendaciones finales se desarrollaron de acuerdo con su orienta-
ción.
Se define como adecuado la existencia de acuerdo entre los miembros del
consenso (consideran que el texto de la recomendación es adecuado) y no ade-
cuado la inexistencia de acuerdo entre los miembros del consenso (consideran
que el texto de la recomendación no es adecuado) con base en los criterios que se
muestran en el cuadro 1-2.
Para cada pregunta de este documento se condujo un consenso formal de
expertos en el cual todos los miembros de cada GDG fueron invitados a participar

a fin de formular recomendaciones. Cada grupo se integró con seis a ocho exper-
tos. Cada pregunta se calificó del 1 al 9 de acuerdo con la escala de Likert, en la
que 1 representa total desacuerdo y 9 total acuerdo. Las recomendaciones se cali-
ficaron como apropiadas (calificación de 7 a 9) o inapropiadas (1 a 3) según el
análisis estadístico cuantitativo (cuadro 1-2).
Cuadro 1-1. Términos empleados en el consenso
Término Definición
Adecuado Una mediana de puntuación sobre una escala de adecuación de 7 a 9.
Sin desacuerdo
No adecuado Una mediana de puntuación sobre una escala de adecuación de 1 a 3.
Sin desacuerdo
Incierto Una mediana de puntuación sobre una escala de adecuación de 4 a 6 o
la presencia de desacuerdo sin considerar la mediana de puntuación
Acuerdo No más de 30% de las puntuaciones de los panelistas está fuera de la
región de tres puntos (1 a 3, 4 a 6 o 7 a 9) que contiene la mediana
Desacuerdo Más de 30% de las puntuaciones de los panelistas está fuera de la región
de tres puntos (1 a 3, 4 a 6 o 7 a 9) que contiene la mediana
Indetermi-
nado
Sin acuerdo o desacuerdo
Crucial Una mediana de puntuación sobre una escala de importancia de 7 a 9.
Sin desacuerdo
Cuadro 1-2. Criterios utilizados en el consenso
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Total
mente
en des
acuerdo
Fuerte
mente
en des
acuerdo
Desa
cuerdo
Ligera
mente
en des
acuerdo
Indife
rente
Ligera
mente
de
acuerdo
De
acuerdo
Fuerte
mente
de
acuerdo
Total
mente
de
acuerdo
1. Jemal A, Bray F, Center MM et al. Glo-
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Referencias

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2
Detección
y prevención primaria y
secundaria
Dra. Renata Báez Saldaña, Dr. Juan W. Zinser Sierra,
Dra. María Dolores Ochoa Vázquez, Dra. Ma. Elma Correa Acevedo,
Dra. Angélica Ocampo Ocampo, Dr. José Felipe Villegas Elizondo,
Dr. Julio Robledo Pascual , Dr. José Javier Elizalde González,
Dr. Octavio Narváez Porras, Dra. Claudia Cano Blanco,
Dr. Jaime Morales Blanhir y Dr. Enrique Guzmán de Alba
INTRODUCCIÓN
Las intervenciones preventivas para el cáncer de pulmón de células no pequeñas
(CPCNP) se incluyen en dos categorías: primaria y secundaria.
a) Prevención primaria: está enfocada en reducir la incidencia al evitar el inicio
del consumo de tabaco en la población general, promover la abstinencia en
la población fumadora e impedir la exposición al humo del tabaco ambiental.
b) Prevención secundaria o detección: tiene como objetivo reducir la mortali
dad por CPCNP al identificar los casos en etapas clínicas tempranas.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Numerosos estudios han demostrado que al suspender el tabaquismo, el ries
go de desarrollar cáncer de pulmón (CP) decrece en más de 90% después de una
abstinencia de 30 años. Si la interrupción del tabaquismo ocurre antes de los 30
años de edad, la mortalidad por CP desciende y casi iguala a la de la población que
nunca ha fumado.14
Casi la mitad de los pacientes sometidos a cirugía deja de fumar, aunque exis
te un subgrupo de pacientes que no deja de hacerlo, con un incremento observa
15

do de la recurrencia del cáncer cercano a 20%, una disminución de la superviven
cia y un mayor desarrollo de segundos primarios.57
Por ello se recomienda, como
parte integral del tratamiento, iniciar la suspensión del tabaquismo a la brevedad
después de establecer el diagnóstico de CP. Varios estudios han demostrado que
los pacientes con este diagnóstico son más proclives a dejar de fumar y, en reali
dad, lo hacen con mayor frecuencia respecto de quienes no tienen cáncer. Los
beneficios obtenidos al abandonar el hábito son la mejoría de la capacidad pul
monar, percepción de olores y sabores, mayor apetito, mejoría del patrón de sue
ño, bienestar general, mayor autoestima, menores síntomas de disnea, tos, secre
ciones bronquiales y fatiga diurna.8
Asimismo, al dejar de fumar se consigue una
disminución de las complicaciones posoperatorias y posradioterapia, se advierte
una mayor eficacia quimioterapéutica, se incrementa el tiempo de supervivencia
y se mejora la calidad de vida.9
Se recomienda que en los pacientes con CP se intensifique el plan de cesa
ción, incluidos la institución de terapia cognitiva conductual (TCC) y, en casos en
los que es necesario, el tratamiento farmacológico (TF).
Personal médico y prevención
Si se considera que hoy en día la adicción a la nicotina se reconoce como una en
fermedad crónica y recidivante, es prioritario sensibilizar a médicos generales, es
pecialistas y otro personal de salud para que intervengan en forma integral y
proactiva en la prevención, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno del ta
baquismo. La nicotina es una droga psicoactiva y un potente reforzador conduc
tual capaz de producir dependencia grave en el consumidor que actúa de acuer
do con la cantidad absorbida. A dosis bajas es psicoestimulante y a dosis altas
ejerce un efecto sedante al actuar como depresor. La recomendación médica so
bre la suspensión del tabaquismo incrementa la abstinencia en 3 a 5% al año de
seguimiento.1013
Los consumidores de tabaco que buscan atención médica, cualquiera que
sea la causa general, deben someterse a anamnesis y clasificarse como: a) fuma
dores que quieren dejar el hábito, b) fumadores que no quieren dejarlo en este
momento, c) fumadores que han dejado de fumar en fecha reciente y d) exfuma
dores (más de seis meses).
El médico siempre debe aconsejar a sus pacientes fumadores, en forma cla
ra, decidida, enfática y personalizada, que dejen de fumar, determinar el grado
de adicción e iniciar el esquema terapéutico necesario de acuerdo con el caso;
como medida inmediata, deben instituirse TCC o TF. En los pacientes con grados
de adicción grave, con comorbilidad física o psiquiátrica, se recomienda valora
ción de psiquiatría o referencia a una clínica especializada en el tratamiento del
tabaquismo.

Detección y prevención primaria y secundaria 17
Recomendaciones
• Interrogar a todos los pacientes acerca del consumo de tabaco.
• Informar a todos los sujetos que sufren tabaquismo sobre los beneficios
de suspender el consumo.
• Sugerir terapia cognitiva conductual y tratamiento farmacológico cuan
do se requieran.
Tratamiento farmacológico
Estudios multicéntricos aleatorizados han demostrado que la aplicación del TF
para la adicción al tabaco es eficaz y viable. Las guías clínicas de diferentes países
recomiendan el TF para dejar de fumar, ya que es efectivo en términos del cos
to.11,13
Hasta 70% de los consumidores de tabaco desea dejar de fumar y 5% lo lo
gra sin ayuda, pero al agregar la combinación de TCC y TF una proporción de 30%
lo consigue. Dejar de fumar requiere por lo general varios intentos hasta alcanzar
la abstinencia permanente,14
por lo que elTF debe enfocarse en suprimir el síndro
me de abstinencia, lograr la cesación y evitar las recaídas.
A continuación se enlistan los medicamentos empleados como primera línea
para conseguir la abstinencia del tabaquismo.
Terapia de reemplazo de nicotina
Es el tratamiento más antiguo y del que más experiencia se tiene. En México están
disponibles la goma masticable de 2 mg de nicotina, los parches transdérmicos
de 21, 14 y 7 mg de nicotina cada 24 h o de 15, 10 y 5 mg de nicotina cada16 h, y el
inhalador de 10 mg de nicotina por cartucho. La terapia de reemplazo de nicotina
(TRN) es fácil de utilizar y tiene una razón de momios (RM) de 1.5 y un intervalo de
confianza (IC) 95% de 1.2 a 1.7 para la goma de mascar cuando se compara con
el placebo, para el parche de 1.9 e IC 95% de 1.7 a 2.2 y para el inhalador de 2.1 e
IC 95% de 1.5 a 2.9, es decir, la TRN duplica el éxito del tratamiento.13,15
Los efectos secundarios de la TRN son el sabor desagradable y la inflamación
de la mucosa oral con la goma de mascar, la irritación de la piel con los parches y
la irritación orofaríngea con el inhalador. En los pacientes con angina inestable o
infarto del miocardio reciente se debe valorar de manera cuidadosa la relación
riesgobeneficio de la TRN.
Por lo regular se recomienda su uso con una duración mínima de ocho sema
nas. Es preciso masticar una goma de nicotina de 2 mg cada 1 o 2 h las primeras

cuatro semanas y luego reducir la dosis de manera paulatina hasta alcanzar las
ocho semanas de tratamiento. La técnica de mascado es importante, dado que
se debe realizar hasta reconocer un sabor picante y luego dejar la goma fijada
entre la encía y la mejilla por algunos minutos o sacarla de la boca y reservarla. Se
debe reiniciar el mascado cuando resurja el deseo de fumar. Es necesario desechar
la goma al perder el sabor picante. Cuando se prescriban los parches debe indivi
dualizarse la dosis más alta para cada paciente, según sea su grado de adicción, y
reducirla de modo gradual en las siguientes semanas.
Bupropión de liberación prolongada
Es un antidepresivo que se administra por vía oral. Debe iniciarse en dosis de
150 mg diarios durante cinco días, después se incrementa a 150 mg cada 12 h; la
duración promedio del tratamiento es de tres meses, pero se puede extender has
ta seis meses. Como efectos secundarios se han informado insomnio y xerosto
mía. Está contraindicado cuando hay antecedente de enfermedad convulsiva,
traumatismo craneoencefálico, anorexia, bulimia e ideas suicidas.13,15,16
Tiene una
RM de 2.0 e IC 95% de 1.8 a 2.2, en comparación con el placebo.
En 2013, el American College of Chest Physicians publicó la tercera edición de
las guías de manejo y tratamiento del cáncer de pulmón; en ellas, en el apartado
de tratamiento del tabaquismo, se recomienda el uso del bupropión en los pa
cientes con CP y síntomas de depresión.17
Tartrato de vareniclina
El tartrato actúa como agonista parcial y antagonista de los receptores nicotínicos
a4
y β2
. Está disponible en tabletas de 0.5 y 1.0 mg y es el fármaco más agregado
a la terapéutica del tabaquismo en fecha reciente. Se administra por vía oral en
dosis de 0.5 mg por la mañana durante tres días, seguido por 0.5 mg por la maña
na y la noche durante cuatro días y posteriormente 1.0 mg cada 12 h durante tres
meses, con posibilidad de extensión de uso hasta por seis meses. Tiene una RM
de 3.1 e IC 95% de 2.5 a 3.8, comparado con el placebo. El efecto secundario más
frecuente es la náusea. En pacientes con antecedente de depresión mayor debe
usarse con precaución y está contraindicado en pacientes con ideas suicidas.18,19
En fecha reciente se han empleado combinaciones de tratamiento farmacoló
gico como la vareniclina más TRN y bupropión con vareniclina.20,21
Sin embargo,
no es recomendable la combinación farmacológica por la falta de mayor eviden
cia clínica.

Asimismo, se ha difundido el uso de cigarrillos electrónicos; no obstante, se
ha documentado que en el vapor que producen se hallan sustancias carcinóge
nas, como formaldehído, acetaldehído además de propilenglicol, por lo que no se
recomienda su consumo como alternativa para fumar, ni tampoco como medida
para abandonar el hábito.
Terapia cognitiva conductual en pacientes fumadores
Hasta 50% de los pacientes con diagnóstico de CP padece algún tipo de trastorno
psicológico, como problemas adaptativos y depresión. Tales enfermos se pueden
beneficiar con esta intervención. La TCC tiene una RM de 1.0 y se incrementa a 1.7
e IC 95% de 1.3 a 2.1 cuando se aplica junto con TF.13,22
La TCC está sustentada en la modificación conductual y la teoría cognitiva.
Esta herramienta asume que el cambio conductual se logra al reestructurar los
procesos cognoscitivos. Tras modificar el pensamiento para alcanzar la conduc
ta de abstinencia, el tratamiento conduce a retomar las percepciones, autoafir
maciones, atribuciones, expectativas, creencias e imágenes que se obtuvieron a
lo largo del aprendizaje en la conducta de fumar. La TCC revierte el aprendizaje
que el fumador utiliza, esto es, fumar como medio de afrontamiento, y modifica
lo que el fumador piensa y hace.
Quimioprevención
Se ha realizado una gran cantidad de estudios multicéntricos aleatorizados en pa
cientes con alto riesgo de desarrollar CP, es decir, fumadores de más de 40 años de
edad que han fumado más de 10 paquetes/año. Se han utilizado diferentes sus
tancias, incluidos selenio, vitamina E, betacaroteno, isotretinoína y ácido
acetilsalicílico, pero todos estos estudios concuerdan en que no existe evidencia
que sustente el uso de quimioprofilaxia.23,24
Recomendaciones
• No es recomendable instituir quimioprofilaxia.
Recomendaciones para reducir el riesgo de CP
• Evitar el consumo de tabaco.
• Abandonar el tabaquismo lo antes posible. Se sugiere la terapia cogniti
va conductual y el tratamiento farmacológico cuando se necesite.

• Evitar la exposición involuntaria al humo del tabaco ambiental.
• Impedir la exposición laboral a sustancias carcinógenas.
• Prevenir la exposición al humo de la leña, la contaminación ambiental,
el radón y el asbesto.
• El cigarro electrónico no es recomendable. No existe evidencia en favor
de un beneficio y representa una amenaza a las medidas instituidas a lo
largo de los años para el control del tabaquismo.
PREVENCION SECUNDARIA
Detección masiva
El cáncer de pulmón (CP) es la causa principal de mortalidad por cáncer debido a
que en la práctica clínica más de 98% de los pacientes se diagnostican en etapas
avanzadas,25
lo cual disminuye en grado ostensible las posibilidades de tratamien
to curativo. Se observan tasas de supervivencia a cinco años muy bajas (16.3%), en
particular cuando se compara con la mejoría de la supervivencia para el cáncer de
mama (88%), para el de próstata (100%) y para el de colon (65%), padecimientos
para los cuales desde hace varias décadas se ha recomendado la detección opor
tuna. El CP no tiene un tamizaje establecido y el costo de atención de personas
con enfermedad avanzada es de cinco a 10 veces más elevado que la atención de
casos en etapa temprana.
Con respecto a la detección es necesario considerar que esta intervención es
diferente a la realizada para el tratamiento de una enfermedad debido a que se
practica en pacientes asintomáticos y sanos, cuya probabilidad de la enfermedad
es baja; no obstante, si ésta se identifica, el paciente tiene gran posibilidad de
recuperarse. Esto se debe a que la detección presupone que el diagnóstico del
cáncer se establecerá en una etapa temprana, siempre y cuando exista disponibi
lidad de tratamiento o, de lo contrario, nunca producirá un beneficio. El objetivo
último de la detección en el CP es aumentar la expectativa y calidad de vida.
Diagnóstico oportuno
Radiografía y citología de expectoración
Las pruebas de escrutinio empleadas con más frecuencia para determinar el diag
nóstico de CP han sido la radiografía de tórax y el estudio citológico de expectora

ción, que se han valorado en diferentes protocolos sin notificar beneficio en la
disminución de la mortalidad.26,27
El proyecto de la Mayo Clinic iniciado en 1970 analizó a 9 211 fumadores divi
didos en dos brazos. El grupo de estudio incluyó a 4 618 a los que se tomó una
radiografía de tórax y se sometieron a una citología de expectoración cada cuatro
meses por seis años, mientras que el grupo control de 4 593 recibió la recomenda
ción de obtener una radiografía del tórax y una citología de expectoración cada
año por el mismo tiempo. Con seguimiento de 25 años, se diagnosticaron 206 y
106 casos de CP, respectivamente. En el grupo con intervención, los casos se iden
tificaron en etapa clínica más temprana, y la mortalidad por CP fue de 4.4 y 3.9 por
cada 1 000 personas, respectivamente. Se reconoció una mayor supervivencia
cuando la etapa clínica fue temprana, ya que los pacientes en el grupo con inter
vención tuvieron 16 años de supervivencia en comparación con cinco años del
grupo control. Aunque el hallazgo de mejor supervivencia en el grupo con inter
vención parece atractivo, la mortalidad en ambos grupos es similar.26
El estudio Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO), que cuantificó la mor
talidad, la incidencia, las complicaciones secundarias a los métodos diagnósticos
y todas las causas de mortalidad en pacientes detectados para cáncer de pulmón
con radiografía de tórax anual a tres años, en comparación con la valoración clíni
ca regular de pacientes fumadores, concluyó que el escrutinio anual con radiogra
fía de tórax no reduce la mortalidad respecto de la valoración médica anual.27
No se recomienda la radiografía de tórax ni el estudio citológico de expecto
ración para la detección de CP en población de alto riesgo ni en la población ge
neral.
La tomografía helicoidal contrastada no debe efectuarse como método de
tamizaje, ya que la exposición a la radiación es alta y los riesgos exceden los bene
ficios.28
La tomografía computarizada con dosis bajas (TCDB) ofrece la posibilidad de
obtener una imagen de tórax completo con una baja exposición a la radiación. Es
capaz de identificar lesiones muy pequeñas sin el empleo de medio de contraste.
Si se compara con la radiografía de tórax, es capaz de delinear ganglios tres veces
más pequeños. Se considera que la mayor parte de estas lesiones pequeñas repre
senta etapas clínicas tempranas, que si no se identifican progresan al final a la
enfermedad avanzada.
El Early Lung Cancer Action Program (IELCAP) sometió a detección con TCDB a
31 567 personas asintomáticas en riesgo de desarrollar CP, con la intención de
notificar la supervivencia a 10 años de la etapa clínica I (EC I). Se detectaron 484
casos de CP, 412 correspondieron a la EC I (1.3%) con un seguimiento de 3.3 años
y una supervivencia de 88%. Aunque en este estudio se demostró que la TCDB es
más sensible que la radiografía de tórax para perfilar CP temprano, es factible que
se aumente la detección de lesiones no neoplásicas, lo que representa un incre

mento de falsos positivos; en consecuencia, las personas se someterán a estudios
complementarios innecesarios y ello modificará la morbimortalidad de esta po
blación.29
Este estudio no valoró la mortalidad.
El proyecto DANTE es un estudio aleatorizado que incluyó a un total de 2 472
individuos con alto riesgo de desarrollar CP, todos sometidos a una radiografía de
tórax basal y un estudio citológico de expectoración. A 1 276 se les realizó una
TCDB cada año por cuatro años y a 1 196, del grupo control, un examen médico
anual. Después de un seguimiento de tres años se diagnosticaron 60 casos de CP
en etapa clínica temprana en el grupo de intervención contra 34 casos del grupo
control (p = 0.016); también se identificó a 17 pacientes en ambos grupos de EC
avanzada. La mortalidad atribuida a CP fue la misma en los grupos de interven
ción y de control: 20 casos en cada uno (1.7%). Se registraron otras causas de
muerte, en particular de origen cardiovascular en 26 y 25 casos, para conformar
un porcentaje total de muertes de 3.6 y 3.8%, respectivamente; por lo tanto, si
bien se observa una proporción elevada de pacientes con EC I en el grupo de pa
cientes sometidos a TCDB, el número de individuos con EC III y IV y de muertes es
el mismo en ambos grupos. Se concluyó que, infortunadamente, sólo se ha conse
guido detectar tumores de lento crecimiento, sin evidencia de que estas malfor
maciones en verdad hubieran progresado a neoplasias avanzadas.
En la actualidad, el estudio más informativo que ha valorado la efectividad de
los estudios de imagen para la detección de cáncer de pulmón es el proyecto Na
tional Lung Screening Trial (NLST),30
en el que se incorporó a 53 454 pacientes con
alto riesgo de CP de 33 centros médicos de Estados Unidos (EU) entre los años
2002 y 2004.
Los participantes se aleatorizaron para realizarles TCDB o radiografía de tórax
y se valoraron en tres ocasiones consecutivas, la primera al tiempo cero y otras dos
con un intervalo de un año. En dicho estudio se definió como tamizaje positivo la
detección de un ganglio pulmonar no calcificado de al menos 4 mm de diámetro
o un ganglio con características de malignidad y vinculado con adenopatía o de
rrame pleural y que podría atribuirse a CP. Los resultados más relevantes de este
estudio mostraron que 24.2% de los hallazgos se clasificó como anormal con
TCBD contra 6.9% con radiografía de tórax; se diagnosticaron 11.2% más casos de
cáncer con TCBD, de los cuales 50% correspondió a la EC I contra 31% de los diag
nosticados con radiografía de tórax. Se notificaron 247 muertes por CP en el brazo
de la TCBD y 309 en el brazo de radiografía de tórax por 100 000 personas/año,
con una mediana de seguimiento de 6.5 años. Con los resultados de este estudio
fue posible documentar una reducción relativa de la mortalidad específica por CP
de 20.3% (riesgo relativo [RR] de 0.80; IC 95% de 0.73 a 0.93) y 6.7% de disminu
ción de mortalidad por cualquier causa (RR de 0.93 e IC 95% de 0.86 a 0.99).30
Asi
mismo, por cada 320 pacientes estudiados se salvó una vida con un seguimiento

a tres años, resultado que supera por mucho el beneficio del tamizaje para el cán
cer de mama, en el que es necesario estudiar a 1 904 mujeres de 39 a 49 años, o 1
000 de 50 a 70 años de edad para salvar una vida, con un seguimiento a 10 años.
Como resultado del estudio anterior, algunas organizaciones estadouniden
ses recomiendan ahora la adopción de la detección de cáncer de pulmón (CP) en
la práctica clínica para las personas de alto riesgo, definidas conforme a los crite
rios de la NLST. Se ha sugerido realizar el tamizaje sólo si se dispone de una in
fraestructura de salud que incluya personal médico multidisciplinario calificado
tanto para la interpretación de la TCBD como para los métodos diagnósticos y te
rapéuticos requeridos para cada caso en particular, además de notificar al pacien
te el beneficio potencial y los riesgos consecutivos a la detección, con objeto de
que él decida de acuerdo con ello si se somete o no a este proceso.3133
Hasta el momento, y según el estudio NLST, los casos en los que se ha demos
trado el beneficio del tamizaje corresponden a sujetos de 55 a 74 años, fumadores
activos o exfumadores con no más de 15 años de la interrupción del hábito, y en
aquéllos con un índice tabáquico de 30 o más cajetillas/año, por lo que en EU no
se recomienda ofrecer la detección a quienes tengan un índice tabáquico menor
o a pacientes menores de 55 o mayores de 74 años de edad. De igual modo, tam
poco se recomienda para personas con comorbilidad grave que los excluya de la
posibilidad de tratamiento curativo o con expectativa de vida limitada.
Aunque el balance entre el potencial riesgobeneficio del tamizaje de acuer
do con los resultados del estudio previo se inclina hacia el beneficio, es necesario
considerar aspectos relacionados con el sobrediagnóstico, complicaciones vincu
ladas con el tratamiento de los falsos positivos y la exposición a la radiación.
La detección del CP en etapa temprana requiere un método sensible y es
pecífico, de tal manera que evite la necesidad de una investigación ulterior.
Para decidir si son necesarios más estudios en un paciente en el que se iden
tifica durante el tamizaje un ganglio, es preciso valorar sus características, entre
ellas número de ganglios, tamaño, forma, bordes, localización, densidad, contacto
con las cisuras y pleura parietal, así como su crecimiento o tiempo de duplica
ción.34
En cuanto a esta última característica, hoy en día se considera que las me
diciones de crecimiento basadas en el volumen han demostrado ser más sensi
bles que la valoración visual de dos dimensiones.35
El riesgo de cáncer para ganglios < 5 mm es muy bajo, el de 6 a 9 mm es
intermedio y el > 10 mm alto. Un ganglio no esférico, con bordes espiculados e in
traparenquimatoso, tiene mayor posibilidad de ser maligno que los esféricos de
borde liso y adheridos a la pleura. Un tiempo de duplicación menor a 400 días
incrementa la posibilidad de que el ganglio sea maligno.
A continuación se describe la secuencia de estudio de los ganglios durante
una detección de CP:

1. Ganglios < 4 mm de diámetro: se realiza tomografía computarizada (TC) de
tórax cada seis meses.
2. Ganglios de 4 a 7 mm: se obtiene TC cada tres meses.
3. Ganglios de 8 a 20 mm de diámetro: se efectúa TC de inmediato o se considera
tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada (PETTC).
4. Ganglios > 20 mm de diámetro: se solicitan TC diagnóstica inmediata, PETTC y
biopsia o cirugía, según sea el caso.
La prevalencia del ganglio pulmonar en los participantes de programas de de
tección mediante TCDB puede alcanzar 70% con tamizajes repetidos.19
De estos
casos, la proporción de pacientes que se someten a un procedimiento quirúrgico
en un estudio de tamizaje de CP varía de 10 a 40%, de los cuales 97% corresponde
a ganglios benignos. En consecuencia, es necesario desarrollar algoritmos prede
terminados para reducir la frecuencia de ganglios benignos que se someten a un
procedimiento quirúrgico. La mortalidad por resección de ganglios en el estudio
NLST fue de 1%, que es más baja en comparación con la mortalidad por resección
pulmonar de acuerdo con las bases de datos de EU.
De los protocolos clínicos previos sobre tamizaje de CP, el estudio danés do
cumentó CP sólo en 17 casos (0.8%) de 56 de 179 (8.9%) participantes que requi
rieron valoración del ganglio; por su parte, el estudio de Nelson documentó CP
sólo en 70 (0.9%) de 1 570 (20.8%) participantes con ganglios sospechosos que
requirieron valoración adicional.36
En el estudio NLST, la TCDB fue positiva en 24.2% de los casos, aunque casi
todos fueron falsos positivos debido a que sólo 3.6% con el estudio positivo co
rrespondió a cáncer.30
Un tema más a considerar en relación con la detección es el sobrediagnóstico.
Éste ocurre cuando durante el procedimiento se establece diagnóstico histológi
co de CP que no habría dado lugar a la muerte del paciente si éste no se trata. El
daño vinculado con el sobrediagnóstico incluye el estado de tensión psicológica
que implica un posible diagnóstico de cáncer, así como la morbilidad y mortali
dad que acompañan a los procedimientos médicos innecesarios. El sobrediagnós
tico es inherente a cualquier prueba de tamizaje, pero sólo de forma retrospectiva
se identifican esos tipos de tumores. En la práctica clínica, el concepto de aspectos
sobre pronóstico de CP tiene escasa aplicabilidad práctica, si bien hay que consi
derarlo por sus implicaciones.37
Otra preocupación en los estudios de detección con TCDB es la cantidad de
radiación. En el caso de una TCDB se administran 1.5 mSv, una dosis que es menor
al promedio de radiación anual que se recibe en EU (3 a 4 mSv). El promedio cal
culado de la dosis recibida por participante durante tres años de seguimiento en
el NLST es de 8 mSv. La dosis promedio informada en otros estudios de tamizaje
varía de 6.2 a un máximo de 22 mSv por un periodo de cuatro años.38
La American

Association of Physicists in Medicine sostiene que el riesgo de la exposición a dosis
efectivas menores de 50 mSv para un procedimiento o de 100 para múltiples pro
cedimientos en un periodo corto es muy bajo y quizá inexistente.39
Se calcula que
el riesgo de cáncer inducido por radiación en el NLST se aproxima a una muerte
por cáncer en 2 500 participantes sometidos a la detección.40
De manera adicio
nal, de acuerdo con un estudio de simulación para valorar el riesgo de malignidad
derivado de la exposición a radiación por estudios de tamizaje con TCDB, se con
sidera aceptable tras asumir que el beneficio sobre la mortalidad es de 20 a 30%.
Al tomar en cuenta la frecuencia relativa con la que el CP se identifica en eta
pa temprana durante un estudio de detección existe gran interés en la aplicación
de técnicas de mínima invasión para la resección de tumores pequeños. Aunque
esta práctica es aún controversial, hay evidencia de que la toracoscopia asistida
por video es bien tolerada y útil en casos seleccionados.41
Los elementos que se recomiendan para la institución de programas de de
tección según diferentes organizaciones incluyen disponer de lo siguiente:42
• Programa multidisciplinario
• Selección cuidadosa de los participantes
• Educación y asesoramiento de los participantes
• Cesación del tabaquismo
• Control de calidad de los estudios tomográficos
• Proceso definido para la interpretación de las tomografías
• Algoritmo definido de intervención
• Medidas de calidad
• Registro de datos
• Participación de la investigación en curso
• Cirugía torácica asistida por video
• Demostración de la necesidad del proyecto
De acuerdo con los resultados del estudio NLST, la TCDB podría adoptar
se como recomendación estándar para la detección del CP; no obstante, más de
90% de los fumadores no reunieron los criterios de inclusión para el estudio y
muchos de ellos también son enfermos de alto riesgo.
Un aspecto importante es establecer si los estudios futuros con TCDB demos
trarán una reducción de la mortalidad, dado que las políticas de salud no se pue
den basar en los resultados de un solo protocolo. Lo anterior es aún más relevante
porque otros estudios, como DANTE y DLCST, no publicaron los mismos resulta
dos que el NLST.
De igual manera, en el futuro será importante incluir otros predictores, como
la función respiratoria, los estudios genéticos y los biomarcadores, con objeto de
mejorar la predicción del CP. En este mismo contexto es necesario considerar a

corto plazo otros aspectos que incluyan la relación costoefectividad, métodos
para mejorar la valoración de los ganglios para reducir la frecuencia de falsos po
sitivos, cambios en la selección de los grupos de riesgo (ya que aún es limitada y
parece no ser la ideal) e inclusión de otras poblaciones con otros factores de ries
go para CP, además de la población estadounidense.
Consideraciones sobre la detección en México
El tamizaje del CP funciona, pese a lo cual la aplicación de un programa de detec
ción en México implica un gran reto. El estudio clínico desarrollado al respecto
y que demostró reducción de la mortalidad30
se realizó en unidades médicas de
tercer nivel de atención, en las cuales se dispone de la infraestructura humana
que incluye a neumólogos y radiólogos con entrenamiento especial para la inter
pretación de las tomografías, así como cirujanos de tórax, patólogos y oncólogos,
todos ellos especializados en el abordaje diagnóstico de las lesiones sugestivas
de cáncer. Otro factor a considerar es que los participantes del estudio NLST son
sujetos más jóvenes con mejor nivel de educación y menos probabilidad de ser
fumadores activos que la población general, al menos de EU. Por ello se ha cues
tionado extender el tamizaje a la población general de las unidades de salud que
tienen diferentes grados de experiencia para reproducir el mismo balance entre
las ventajas y complicaciones del estudio NLST. Pese a las consideraciones ante
riores, hoy en día la detección del CP representa una oportunidad para empezar
a adquirir experiencia en este campo; en consecuencia, a partir de este consenso
se definen los criterios para el desarrollo de un estudio de tamizaje en México del
cual se obtendrá información de la población mexicana, que al analizarse ofrecerá
sin duda alguna nuevas alternativas de recomendaciones.
Los estudios realizados sobre detección para CP excluyen a las personas que
nunca han fumado, una población que representa 40 a 50% de los casos de CP en
México y, en términos del sexo, esta proporción se eleva en las mujeres a casi 70%.
Por consiguiente, en el futuro es necesario desarrollar nuevos modelos para pre
decir CP en este grupo de pacientes.
Para realizar la detección en México es necesario tomar en cuenta otros crite
rios de inclusión para la población, de acuerdo con las características clínicas de
los pacientes que sufren CP; sólo de esa manera será posible realizar una mejor
selección de los participantes y por tanto el consenso sugiere los siguientes crite
rios de inclusión:
• Pacientes de 55 a 74 años de edad, que sean fumadores o exfumadores con
un índice tabáquico > 20.
• Antecedente de exposición al humo de la leña con un índice > 100 h/año.
• En exfumadores, tener menos de 15 años de haber dejado de fumar.

Para pacientes de menor edad que satisfagan los criterios de tabaquismo an
teriores, se consideran además uno o más de los siguientes antecedentes:
• Familiares con cáncer de pulmón.
• Exposición al humo de la leña con un índice > 100 h/año.
• Consideración de comorbilidades como enfermedad pulmonar obstructiva
crónica e índice de masa corporal elevado y sin incremento de los síntomas
respiratorios durante el año previo.
Las ventajas potenciales de la modificación de los criterios de detección inclu
yen el aumento de la sensibilidad hasta 12% sin comprometer la especificidad, la
reducción del número de falsos positivos que se refleja en la disminución del nú
mero de pacientes a estudiar para evitar una muerte y, por último, la optimización
de recursos.
Es necesario impulsar el tamizaje de CP, ya que hoy en día no es un procedi
miento efectuado a pesar de que existe evidencia científica de su beneficio, en
especial en términos de detección de casos en etapa temprana, y recientemente
de la disminución de la mortalidad. Asimismo, se debe generar experiencia y en
frentarse a las dificultades técnicas y de interpretación para el diagnóstico tem
prano del CP y su curación mediante la aplicación más amplia de la TCDB en per
sonas con factores de riesgo de CP. Por otra parte, es conveniente valorar la
aplicación de la TCDB mediante la obtención de información, que al analizarse
seguramente ofrecerá nuevas alternativas a las recomendaciones para la pobla
ción mexicana, con factores de riesgo inherentes a la misma, como la exposición
al humo de la leña.
Con base en las consideraciones anteriores, se encuentra en desarrollo un
proyecto mexicano que intenta ser la primera experiencia en detección en la po
blación, incluidos los pacientes con los factores de riesgo ya descritos en las publi
caciones médicas, como un índice tabáquico elevado (≥ 20) y la exposición al
humo de la leña, ya que este factor de riesgo está presente hasta en 30% de los
casos de CP en la población mexicana. Está prevista la realización de 3 000 TCDB
en pacientes con estos factores de riesgo. Un equipo multidisciplinario (radiólo
gos, cirujanos de tórax, neumólogos y oncólogos) evaluará cada caso con el fin de
tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas; de igual modo, analizará el número
de casos detectados en las diferentes etapas, el porcentaje de positivos verdade
ros y falsos, y las potenciales complicaciones y costos. De forma adicional, los pa
cientes se evaluarán de manera prospectiva y antes de la detección con marcado
res de inflamación (citocinas y marcadores inflamatorios) que pueden relacionarse
con mayor riesgo de CP. El proyecto tiene la finalidad de seleccionar a los pacien
tes que pueden obtener un mayor beneficio del tamizaje. La información genera
da será fundamental para aplicar medidas de detección para CP en la población y

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