circulacion exracorporea

1. CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA (CEC)
DR. REYNALDO SAIRE HUAMÁN
ANESTESIOLOGÍA Y TERAPIA INTENSIVA CARDIOVASCULAR
INCOR-ESSALUD
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
(Universidaddel Perú,Decanade América)
FACULTAD DE MEDICINA

2. 6 de Mayo de 1953( Gibbon) = Cierre CIA por CEC.
CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

3. DEFINICIÓN
Técnica por el cual la sangre del paciente se desvía del corazón y los pulmones y se redirige fuera del cuerpo. una máquina asume
temporalmente las funciones fisiológicas normales del corazón y los pulmones, incluida la circulación de la sangre, la oxigenación y la
ventilación.
La finalidad en la cirugía cardiaca es separar el corazón de la circulación para permitir al cirujano operar en un corazón que no late en un
campo en gran parte desprovisto de sangre, mientras que otros órganos terminales permanecen adecuadamente oxigenados y perfundidos.
Mónica Hervias. Manual de anestesia para el manejo de pacientes con cardiopatía congénita. Ed 2009

4. ESQUEMA DE LA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA
Componentes de la máquina
de CEC:
• Bombas.
• Tubos.
• Cánulas.
• Reservorio.
• Oxigenador.
• Intercambiador de calor.

8. COMPONENTES DE LA MÁQUINA DE CEC

10. CÁNULAS ARTERIALES
Conexión de MCEC a Aorta paciente.
 Aorta Ascendente: Ppal sitio canulación.
o > Accesible en Esternotomia.
o < Incidencia de disección aortica (0,01 –
0,09%)

11. CÁNULAS VENOSAS
• Drenaje Sanguíneo de paciente a Bomba.
• Clase de cánula depende tipo de cirugía.
1. Cx no apertura cámaras (CABG): Cánula venosa de 2 puertos.

12. Cánulas Venosas
2. Canulación Bicava:
• Cánulas de lumen simple con conector en “Y”.
• Cirugía de Cámara Abierta (Cx seca):

13. BOMBAS DE RODILLO
Compuesto por 2 rodillos gemelos.
Entrega el flujo usando el desplazamiento positivo del fluido en la
tubería.
El flujo sanguíneo se calcula usando el volumen sistolico de la tubería y
las revoluciones de la bomba por minuto.
Una bomba de rodillos suboclusiva puede dar como resultado un flujo
retrógrado en el paciente y en el circuito de derivación
cardiopulmonar.
Una bomba de rodillo sobreoclusiva puede aumentar la hemólisis y
producir la ruptura de la tubería de perfusión.
BOMBAS SANGUÍNEAS
Joel A. Kaplan, Kaplan’s Cardiac Anesthesia 6ta ed. 2011

14. BOMBA CENTRIFUGA
 El flujo sanguíneo está inversamente relacionado
con la resistencia de la corriente.
 La tasa de flujo se determina usando un medidor
de flujo ultrasónico.
 El incremento de las revoluciones de la bomba
centrífuga por minuto puede resultar en
generaciónde calor y hemólisis.
 Si la bomba centrífuga está parada, la línea debe
ser fijada para evitar el flujo retrógrado.
Joel A. Kaplan, Kaplan’s Cardiac Anesthesia 6ta ed. 2011

15. RESERVORIOS
Reservorios sólidosmas usados usualmente.
 Cámarade retorno venoso.
 Filtración alta eficiencia,Anti-espuma,remoción
materialparticulado.
 Acceso a Oxigenador.
 Mínimo volumen de seguridad.
Joel A. Kaplan, Kaplan’s Cardiac Anesthesia 6ta ed. 2011

16. RESERVORIOS
a. Afluentes:
– Colectores de volumen de sangre
circulante y drenado de las venas
cavas.
– La sangre succionada de los
campos.
– La sangre descompresión
ventricular izquierda (seno
coronario y circulaciónpulmonar).
b. Recirculaciones arteriales
– Oxigenador
– Filtro arterial:
Purgany evitan pasode aire
Joel A. Kaplan, Kaplan’s Cardiac Anesthesia 6ta ed. 2011

17. OXIGENADORES
 Mecanismode intercambio gaseoso altamenteeficiente.
 Sistemaalveolo-capilarartificial.
 IntercambioGaseoso se basaen la Ley de Difusiónde Fick.
Vlm de Gas difundido = Coeficiente Difusión x Diferencias
Presión parcial / Distancia recorrer
Joel A. Kaplan, Kaplan’s Cardiac Anesthesia 6ta ed. 2011

18. INTERCAMBIADOR DE TEMPERATURA
• Lleva y mantiene la temperaturadeseadade la sangre.
• Corrigela perdidade calorpor el sistemaCEC.
• Puedeactuarde maneracontraria( Hipotermia)
• Intercambioa través de capilarespoliuretano.
Joel A. Kaplan, Kaplan’s Cardiac Anesthesia 6ta ed. 2011

19. SISTEMA DE GASES
 Fuente de Oxigeno y aire a
Oxigenador.
 Regulado por flujometros.
 Analizador de gases ( evitar mezcla
hipoxicas).
 Acoplado a Vaporizador y
Scavenging.
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20. FILTROS Y TRAMPAS DE AIRE
• Numerosos filtros rango (0,4 um a 40 um).
• Filtros en la Línea Arterial (40 um) = Indicado
en todo CEC.
• Shunt que facilita purga y elimina burbujas.
Joel A. Kaplan, Kaplan’s Cardiac Anesthesia 6ta ed. 2011

21. DISPOSITIVOS DE ULTRAFILTRACIÓN
 Membranas semipermeables.
 Paso de agua y electrolitos fuera de sangre.
 Conectado a circuitos de alta presión.
 Remueve 30 – 50 ml/min.
 Moléculas > 20.000 Dal.
 Manejo: Hipercalemia, acidosis, concentración
Hto.
Joel A. Kaplan, Kaplan’s Cardiac Anesthesia 6ta ed. 2011

22. “SUCKERS” Y “VENTS”
• Permite drenaje sanguíneo del campo quirúrgico.
• Sangre no drenada por cánulas venosas.
Principales sitios de succión:
-Raíz Aortica.
- VI.
- Vena pulmonar superior.
- Ápex VI.
- Arteria Pulmonar
- Aurícula Izquierda
¿ Por que Succión?
• Prevenir la distención del corazón.
• Evitar el Warming.
• Evacuar aire de cámaras.
• Mejorar campo Cx.
• Campo quirúrgico Seco.
Joel A. Kaplan, Kaplan’s Cardiac Anesthesia 6ta ed. 2011

23. SISTEMAS DE LIBERACIÓN CARDIOPLEJIA
Sistemasvarían ampliamente:
 Directamente en raíz aortica.
 Ostium Coronario.
 Puentes Safenas.
 Vía Retrogradaseno coronario.
Joel A. Kaplan, Kaplan’s Cardiac Anesthesia 6ta ed. 2011

24. CÁNULAS INTRACARDÍACAS Y VASCULARES

25. Joel A. Kaplan, Kaplan’s Cardiac Anesthesia 6ta ed. 2011
MONITOREO

26. PARÁMETROS DURANTE EL BYPASS CARDIOPULMONAR

27. FISIOPATOLOGÍA DEL CEC

28. MEDIDAS DE PROTECCIÓN

29. REQUERIMIENTO DE OXIGENO EN EL CEREBRO

30. Dean B. Andropoulos. Anesthesia for Congenital Heart Disease, 3era Edition 2015
HIPOTERMIA

31. Joel A. Kaplan, Kaplan’s Cardiac Anesthesia 6ta ed. 2011

32. Joel A. Kaplan, Kaplan’s Cardiac Anesthesia 6ta ed. 2011

33. Dean B. Andropoulos. Anesthesia for Congenital Heart Disease, 3era Edition 2015

35. TEMPERATURA
• Hipotermia leve (32 a 35 ° C): Generalmente se selecciona para la cirugía CABG.
• Moderada (28 a 32 ° C): Para cirugía de reparación o reemplazo de la válvula cardíaca.
• Profunda (<28 ° C): Para los procedimientos que requieren un período temporal de paro
circulatorio electivo (por ejemplo, reparación de porciones de la aorta ascendente o el arco
aórtico).
Hesham Saad. Temperature management in cardiac surgery. Global Cardiology Science& Practice 2013(1): 44–62.

36. Joel A. Kaplan, Kaplan’s Cardiac Anesthesia 6ta ed. 2011

37. Joel A. Kaplan, Kaplan’s Cardiac Anesthesia 6ta ed. 2011

38. The Society of Thoracic Surgeons, The Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and The American Society of
ExtraCorporeal Technology: Clinical Practice Guidelines for Cardiopulmonary Bypass—Temperature Management During
Cardiopulmonary Bypass.
Recomendaciones de clase I
• Se recomienda utilizar la temperatura sanguinea de salida arterial del oxigenador como sustituto para la medición de la temperatura
cerebral durante la BCP.(Clase I, Nivel C)
• Para monitorizar la temperatura del perfusión cerebral durante el calentamiento, se debe suponer que la temperatura sanguinea de
salida arterial del oxigenador subestima la temperatura de perfusión cerebral. (Clase I, Nivel C)
• Los equipos quirúrgicos deben limitar la temperatura de la sangre de salida arterial a <37 o C para evitar la hipertermia cerebral. (Clase
1, Nivel C)
• Los gradientes de temperatura entre la salida arterial y la entrada venosa en el oxigenador durante el enfriamiento de CPB no deben
exceder los 10 ° C para evitar la generación de émbolos gaseosos. (Clase1, Nivel C)
• Los gradientes de temperatura entre la salida arterial y la entrada venosa en el oxigenador durante el recalentamiento de CPB no deben
exceder los 10 ° C para evitar la desgasificación cuando la sangre regresa al paciente. (Clase 1, Nivel C)
The Society of Thoracic Surgeons, The Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and The American Society of ExtraCorporeal Technology: Clinical Practice Guidelines for CardiopulmonaryBypass—
Temperature ManagementDuring CardiopulmonaryBypass.Ann Thorac Surg2015;100:748–57

39. The Society of Thoracic Surgeons, The Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and The American Society of
ExtraCorporeal Technology: Clinical Practice Guidelines for Cardiopulmonary Bypass—Temperature Management During
Cardiopulmonary Bypass.
Recomendaciones de clase IIa
• El registro de la temperatura de la arteria pulmonar o nasofaríngea es razonable para el destete y la medición inmediata de la
temperatura posterior a la derivación. (Clase IIa, Nivel C)
• Calentamiento cuando la temperatura de salida de sangre arterial ≥30 ° C:
I. Para lograr la temperatura deseada para la separación del bypass, es razonable mantener un gradiente de temperatura entre la
temperatura de salida arterial y la entrada venosa de ≤4 ° C. (Clase IIa, Nivel B)
II. Para lograr la temperatura deseada para la separación del bypass, es razonable mantener una velocidad de recalentamiento ≤0.5 °
C / min. (Clase IIa, Nivel B)
• Calentamiento cuando la temperatura de salida de la sangre arterial <30 ° C: para lograr la temperatura deseada para la separación del
bypass, es razonable mantener un gradiente máximo de 10 ° C entre la temperatura de salida arterial y la entrada venosa. (Clase IIa,
Nivel C)
Ninguna recomendación
No se proporciona una recomendación para una guía con respecto a la temperatura óptima para el destete de CPB debido a la evidencia
publicada insuficiente.
The Society of Thoracic Surgeons, The Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and The American Society of ExtraCorporeal Technology: Clinical Practice Guidelines for CardiopulmonaryBypass—
Temperature ManagementDuring CardiopulmonaryBypass.Ann Thorac Surg2015;100:748–57

40. MANEJO COAGULACIÓN CEC
 Anticoagulación como condición necesaria para realizar CEC.
 Evitar activación de la coagulación y formación coágulos dentro del sistema.
 Coágulos menores = Muerte o disfunciónorgánicasevera( Neurológico – Renal)
 Desarrollo de CID ( Rápido consumo FC)

41. MANEJO COAGULACIÓN CEC
Estrategias Farmacológicas de ACG
en CEC
1. Heparina
 Manejo anti coagulación estándar.
 Glicosaminoglicano.
 Potencia acción ATIII ( 1000 veces).
 Inhibe FII, Xa, IXa, XIa, XIIa.
 Seguro.
 Fácil Usar.
 Acción Rápida.
 Medición acción agil.
 Titulable.
 Reversible.
• Rápido inició.
• T1/2 = 2,5 Hrs.
Dosis
-400 UI/Kg ó 4 mg/Kg
-Algunas instituciones titulación continua.
Monitoria
-Tiempo de Coagulación Activado (ACT)
- Nivel Aceptable 400 – 480 seg.
Hipotermia, hemodilución, anormalidad plaquetaria, bajo
fibrinógeno.

42. MANEJO COAGULACIÓN CEC
Estrategias Farmacológicas de ACG en CEC
 Reversión de la anticoagulación
Neutralización Heparina:
 Protamina: Polipeptido Policationico.
 Dosis 1 mg/ 1 mg Heparina.
 Administración Titulada.
 Reacciones Adversas Tipo I
Admin. rápida = Hipotensión
Sistémica y pulmonar.
Tipo II
Inmunológica
IIa: Anafilaxis.
IIb: Anafilactoide.
IIc:Edema Pulmonar No cardiogenica
Tipo III
Complejo Heparina/Protamina se
adhiere a vasos pulmonares = HTP
severa y Falla derecha