TÉCNICAS LAPAROSCÓPICAS

1. PROLAPSO RECTAL
MR BANNIA LUNA

2. Trastorno caracterizado por la intususcepción
del grosor total de la pared rectal, a través
del ano.
 Diastasis elevador del ano
 Fondo de saco anormalmente profundo
 Colon sigmoides redundante
 Esfinter anal patológico
 Pérdida o atenuación de los ligamentos sacros
 Asociada (y precedida): intususcepción interna rectal o úlcera
rectal traumática
 Aprox 0.5% población
 Mujeres >- 50 años (x6)
 Multiparidad? : 1/3 pacientes nuliparas

3.  50-75% pacientes: incontinencia fecal
 25- 50% pacientes: constipación
 La incontinencia en el contexto del prolapso rectal puede
explicarse por la presencia de un conducto directo (es
decir, el prolapso), que perturba el mecanismo del
esfínter, el estiramiento crónico traumático de el esfínter
causado por el prolapso mismo y la estimulación continua
del reflejo inhibitorio rectoanal por el tejido prolapsado.

4. ETIOLOGÍA
 Curvatura sacra y tono de canal anal disminuida son causas probables
en infantes.
 Diarrea, tos, malnutrición son factores adicionales en niños.
 Puede ser producida por disminución de la grasa de la fosa
isquiorrectal, causas neurológicas, enfermedades fibroquisticas del
páncreas o mal desarrollo del piso pélvico.
 En adultos, comúnmente mujeres, multíparas lesiones en canal de
parto, puede resultar en lesión del nervio perineal.

5. Evaluación de Prolapso Rectal
1. Historia clínica completa, evaluación física enfocada en el prolapso y
síntomas concomitantes. Recomendación 1C
 Evaluación del perineo en posición sentada o sentadilla.
 Evitar confundir prolapso rectal con hemorroides internas prolapsadas o
prolapso de mucosa rectal.
 Prolapso rectal: tejido con pliegues concéntricos
 Hemorroides prolapsadas: invaginaciones radiales
 Evaluacion de prolapso de compartimiento anterior (incontinencia urinaria,
prolapso vaginal/uterino)

6. 2. Evaluaciones adicionales, como
fluoroscopía o defecografía por RMN,
colonoscopia, enema de bario y
urodinamia puede ser utilizada para
refinar el diagnostico y evidenciar otras
paatologias coexistentes. Recomendación
1B
3. Defecografía revele la motilidad
incrementada del recto desde el punto
de fijación sacro con formación de
mesorecto redundante.

7. CIRUGÍA
 Los fines de la intevencion quirugica:
1. Eliminar el prolapso a través de la resección o
restoración de la anatomía normal.
2. Corregir las anomalías funcionales de constipación o
incontinencia.
3. Evitar la creación de disfunción intestinal de novo.

8. Tratamiento Quirúrgico
 Acercamiento abdominal vs perineal
 Comorbilidades
 Preferencia y experiencia de cirujano
 Edad y función intestinal del paciente

9. ABORDAJE ABDOMINAL
 Son los procedimientos más comúnmente utilizados, pudiendo efectuarse por
vía abierta convencional o por laparoscopía.

10. ABORDAJE ABDOMINAL
La reparación del prolapso rectal transabdominal adecuada incluye:
 Movilización del recto
 Resección sigmoidea (cuando esté indicada)
 Fijación del recto al promontorio sacro
 Malla
 Suturas no reabsorbibles (rectopexia).
 Las técnicas utilizadas para la movilización rectal, rectopexia y abordaje
quirúrgico, NO ESTÁN ESTANDARIZADOS y dependen de la preferencia y
experiencia del cirujano.

11. Movilización del recto
 Puede ser posterior, anterior o ambas.
 Generalmente se acepta que los tallos
laterales del recto deben conservarse durante
la disección porque contienen nervios que
inervan el recto.
 Sin embargo, la preservación de los tallos
laterales puede aumentar la tasa de
recurrencia de prolapso rectal.

12. Disección posterior en contacto
con el mesorrecto.

13. Disección posterior hasta el piso muscular
pélvico respetando los alerones laterales.

14. Disección anterior en contacto con la muscular
rectal.

15. RECTOPEXIA
 Se fija el tejido pararectal a la fascia presacra / periostio sacro en el
promontorio sacro utilizando suturas o malla no absorbibles.
 Rectopexia se usa para tratar la procidencia rectal en pacientes que
no tienen una anomalía concomitante en el piso pélvico.
 Rectopexia se puede realizar con suturas o malla.
 En un pequeño ensayo aleatorizado de 63 pacientes, la sutura y la
rectopexia de malla resultaron en tasas similares de morbilidad y
mortalidad, incontinencia postoperatoria, estreñimiento y
recurrencia.

16. 1 a 4 cm debajo del promontorio sacro para el
aspecto más inferior de la fijación de la sutura.
dos o tres suturas no absorbibles en la fascia
presacra / periostio sacro, aproximadamente a 1
cm de distancia, en forma de colchonero
horizontal.
Para evitar la ligadura accidental del suministro
de sangre, el retorcimiento del intestino o el
daño a los nervios subyacentes, las suturas
deben colocarse solo en un lado del mesenterio
rectal.
RECTOPEXIA CON SUTURAS

19. RECTOPEXIA CON MALLA
 Procedimiento de Ripstein (anterior):
 punto aproximadamente de 1 a 4 cm debajo del promontorio sacro
 Sutura / envolver malla de 5 cm de ancho en la pared anterior del recto.
 Retraer el recto en dirección cefálica y posteriormente hacia el sacro para
reducir la redundancia del intestino.
 Sutura la malla en su lugar a la fascia presacra / periostio sacro del promontorio
sacro.
 No rodear completamente el recto con la envoltura de malla.

21. RECTOPEXIA CON MALLA
Procedimiento de Wells (posterior)
 La malla se fija al sacro entre el recto posterior y el promontorio sacro.
 Asegura la malla con suturas no absorbibles en el periostio del promontorio
sacro.
 Retraer el recto y posteriormente hacia el hueco sacro
 Envuelver la malla desde la superficie posterior a la anterior del recto
 No rodear completamente el recto; dejar un espacio anterior de 2 cm.
 Se aplica una tensión suficiente a la malla para evitar una recurrencia del
prolapso pero no lo suficiente como para producir una obstrucción.

24. RECTOPEXIA CON MALLA
Rectopexia Orr-Loygue (malla ventral)
 El recto se moviliza en sentido anterior.
 La pared anterior del recto se sutura a una malla que se fija al promontorio sacro
o al ligamento de Cooper.
 Se realiza sin una resección sigmoidea concomitante.
 Se han utilizado mallas tanto biológicas como no absorbibles.
 Una rectopexia de malla ventral puede llevarse a cabo por vía laparoscópica y
tiene una tasa baja de estreñimiento postoperatorio debido a que evita la
movilización rectal posterolateral.

26. RESECCIÓN SIGMOIDEA
Goldberg-Frykman: Suture rectopexy + sigmoid
resection:
Colon sigmoide es redundante en un paciente con
estreñimiento preexistente.
 La sección transversal distal se encuentra distal a la
transición al recto intraperitoneal.
 El nivel de transección proximal se identifica
seleccionando la ubicación en la que no hay tensión
en la anastomosis y sin colon descendente / sigmoide
redundante residual.
 En pacientes que se someten a una resección
sigmoidea, la rectopexia se realiza típicamente
después de la anastomosis sigmoidea

30. Abordaje Perineal
 Generalmente reservados para pacientes que no pueden ser abordados por vía
abdominal debido a riesgo quirrugico elevado. Son por lo general segunda
opción ya que el índice de recidiva es elevado

31. ABORDAJE PERINEALES
 Reservado para pacientes que no pueden tolerar un
abordaje intraabdominal.
 Edad avanzada
 Comorbilidades significativas
 Alto riesgo de anestesia general
 Pacientes quienes se han sometido previamente a una
reparación abierta de prolapso rectal(o aquellos que han
tenido cirugia pélvica extensa o radiación)

32. PROCTOSIGMOIDECTOMIA PERINEAL
 ALTEMEIER
 Primer paso
 Prolapso del recto complemente redundante tirando suavemente de la pared
rectal
 Inyección de adrenalina 1-2 cm prox a la línea dentada
 Incisión circunferencial con electro a nivel de la inyección
 Ffijación de intestino no prolapsado a la fascia presacrococcigeo
 El piso pélvico abierto se cierra con una levatorplastia posterior

35. Mucosectomia anorrectal con plicatura
muscular
 DELORME
 Incision circunferencial de 1cm, proximal a la línea dentada con electrocauterio
 Incision solo a nivel de sub mucosa
 Las capas musculares se mantienen intactas
 La mucosa se separa de la musculatura de la pared rectal, continuando
proximalmente hasta el ápice del intestino redudante
 Plicatura longitudinal a lo largo de la longitud de la musulatura de la pared del
recto
 Las suturas se atan una vez que todas las 6-8 filas se han colocado
 El borde de la mucosa proximal se resutura a la incisión de la mucosa inicial con
sutura absorbible

39. 3. Cerclaje Anal
 Thiersch describió esta técnica utilizando inicialmente alambre de plata, que luego fue
reemplazado por otros elementos.
 Procedimeinto sencillo. Anestesia local infiltrativa.
 Posición de litotomía
 Dos pequeñas incisiones en línea media anterior y posterior
 La cinta se pasa desde anterior a posterior a cada lado del ano en la fosa isquiorrectal.
 Marlex, Mersilene, Polipropileno, Silastic
 Manteniendo reducido el prolapso, se completa el cierre de anillo-
 Tasa de complicaciones elevada.
 Sensación de pujo, evacuación incompleta, dificultad evacuatoria
 Erosiones o roturas del material del cerclaje, debiéndose recurrir a su retiro.
 Estrechamiento de orificio anal

42. Procedimientos Abdominales
1. En pacientes con riesgo aceptable, el tratamiento de elección del
prolapso rectal debería típicamente incorporar la fijación rectal
transabdominal. Recomendación 2B
 De acuerdo a reportes retrospectivos, las tasas de recurrencia después
de una cirugía abdominal para el tratamiento de prolapso rectal es
aprox ¼ vs cirugía perineal.
 Asociado a mejores resultados funcionales.
 Tratamiento preferido en pacientes jóvenes y sanos.

43. Técnica de Diseccion Rectal Posterior
1. La movilización rectal posterior sin rectopexia (con o sin
resección anterior concomitante), está asociada a mayores
tasas de recurrencia y complicaciones y no está recomendada
típicamente. Recomendación 1B.
 Disección posterior es un método de tratamiento en donde el
recto es movilizado del plano entre la fascia mesorectal y la
fascia presacra. La disección se inicia a nivel del promontorio
sacro hacia los musculos elevadores. Puede realizarse solo o en
combinación con resección anterior.
 Varios estudiosdiseccion sola (sin rectopexia): resultados no
duraderos.

44. Rectopexia Posterior con o sin resección
sigmoidea
1. Rectopexia es un componente clave en el abordaje
abdominal del prolapso rectal. Recomendación 1 A
 Fijación del recto en pelvis con sutura. Suturar el recto al
promontorio sacro tiene como fin prevenir el prolapso del
intestino redundante
 Tasas de recurrencia 3-9% en 2 años.
 Rectopexia con movilización rectal posterior puede
producir o incrementar el estreñimiento. Se atribuye a la
movilización posterior.

45. 2. Resección sigmoidea puede ser añadida a una rectopexia posterior en pacientes con
prolapso y constipación preoperatoria. Recomendación 1B.
 La adición de sigmoidectomía reduce la tasa de recurrencia y mejora el resultado
funcional.
 En general, resección debería ser evitada en pacientes con prolapso rectal recurrente
después de una rectosigmoidectomía perineal previa, ya que un abordaje abdominal podría
llevar a isquemia intestinal.
 Estudios indican--> mejora de constipación preoperatoria.
 No recomendado en pacientes con incontinencia fecal o en combinación con técnicas que
incluyan uso de mallas.

46. 3. La división de los tallos laterales durante la disección rectal posterior puede
empeorar el estreñimiento postoperatorio, pero se asocia con tasas de
recurrencia disminuidas. Recomendación 2B.
 Procedimiento que podría ser utilizado en pacientes que presentan
incontinencia fecal sin constipación.

47. Rectopexia Posterior con Malla
1. Movilizacion posterior de recto con fijación con malla de
la pared anterior rectal al promontorio sacro puede ser
utilizada para tratamiento del prolapso rectal pero está
asociado con mayor morbilidad. Recomendación 1c.
 Tasas de recurrencia varian de 4 a 10%, pero las tasas de complicaciones
fueron excesivas básicamente por colocación de cuerpo extraño en la pared
rectal anterior.

48. 2. Se puede usar un procedimiento de Wells modificado que
use una variedad de materiales extraños para la fijación
posterior del recto para tratamiento del prolapso rectal.
Recomendación 2B.
 Originalmente descrito utilizando Ivalon esponja (alcohol polivinilo)

49. Abordaje Perineal para el Prolapso
Rectal
1. Pacientes con un segmento corto de prolapso rectal
grosor completo, puede ser tratado con resección en
manga de a mucosa. (Procedmiento de Delorme)
Recomendación 1C.
2. Prolapso rectal puede ser tratado con
rectosigmoidectomia perineal. (Procedimiento de
Altemeier) Recomendación 1C.