Este documento describe varios tipos de cirugía para el cáncer de esófago, incluyendo la esofagectomía transhiatal de mínima invasividad, esofagectomía de Ivor-Lewis, y esofagectomía abierta en tres campos. Explica los pasos quirúrgicos involucrados, así como las ventajas y complicaciones potenciales de cada procedimiento.

1. Universidad de El Salvador
Doctorado en Medicina
Cirugía II-2013
6° año
Externo Jennifer Cañas

2. Depende :
Ubicación del cáncer
Profundidad de la invasión
Metástasis ganglionares
Estado físico del paciente

3. Esofagectomía transhiatal de mínima invasividad
Esofagectomía transhiatal abierta
Esofagectomía de mínima invasividad en dos y tres campos
Esofagectomía de Ivor-Lewis (en bloque)
Esofagectomía abierta en tres campos
Esofagectomía de salvamento

5. Historia: Aureo DePaula fue el primero en realizar la
esofagectomía transhiatal de mínima invasividad en
Brasil.
Este
procedimiento
combina
Ventajas de
Esofagectomía al
minimizar las
complicaciones
pulmonares
Ventajas de la
Laparoscopia
(menos dolor,
rehabilitación más
rápida)

6. Se realiza por medio
de 5 ó 6 pequeñas
incisiones en la parte
superior del abdomen
y una incisión cervical
transversa para extraer
la pieza y efectuar la
esofagogastrostomía
cervical.

7. Disección del hiato esofágico y del esófago abdominal, disección
mediastínica.

8. Incisión pre-esternocleidomastoidea izquierda

9. Con el propósito de retirar el esófago del mediastino
posterior, sobre todo el área detrás de los vasos
pulmonares y la bifurcación traqueal que no puede
visualizarse ni siquiera con un laparoscopio largo.

10. Se usa la técnica de extracción venosa por
“inversión”.
A. Inversión
retrógrada
laparoscópica

11. Este procedimiento incluye:
Creación laparoscópica de un neoesófago de 4 cm (conducto
gástrico) a lo largo de la curvatura mayor del estómago con
la arteria gastroepiploica derecha como pedículo vascular
principal.

12. La extracción esofágica
retrógrada se lleva a cabo
con el uso de la división del
esófago debajo de la UGE.
Deslizamiento de un
extractor venoso desde el
cuello hacia el abdomen.

13. Inversión del esófago en el
mediastino posterior con
extracción por el cuello.
Esta técnica sólo se utiliza
en displasia de alto grado y
cáncer únicamente
detectable por
microscopia.
B. Inversión anterógrada
laparoscópica.
Una sutura de seda sostiene el túnel
después de extirpar el esófago

14. En cánceres pequeños en
la UGE, el esófago puede
extraerse de manera
anterógrada por medio del
deslizamiento del
extractor venoso por la
incisión cervical para sacar
el extremo por la curvatura
menor.
C. El conducto esofágico se
regresa al cuello después de
pasar la sonda torácica por el
túnel y suturar el conducto a la
sonda torácica

15. Se tira el extremo en la
curvatura menor por un
puerto situado en la parte
alta del epigastrio y se usa
como protector de la
herida mientras el esófago
se invierte sobre si mismo.

16. El conducto gástrico se
tira hacia el cuello con
una sonda torácica.
Se forma anastomosis
termino-lateral con el
esófago cervical
(engrapadora o
sutura).

17. Complicaciones:
-Inusuales
-Se limitan a fistulas por la anastomosis
esofagogástrica, que se autolimitan y casi siempre
sanan de forma espontánea de 1-3 semanas.

19. Conocida como: -Esofagectomía roma
-Esofagectomía sin toracotomía
Historia: Realizada por primera vez en 1933 por un
cirujano británico, pero su uso generalizado se
debió a Mark Orringer de la Universidad de
Michigan en el último cuarto del siglo XX.

20. Aunque esta técnica no cumple con muchos
de los principios de resección del cáncer,
incluida la disección extendida radical de
ganglios linfáticos.
Esta intervención ha funcionado bien en
estudios al azar.

21. Los elementos de disección son similares a la esofagectomía
transhiatal de mínima invasividad.
Incluye también la creación de un tubo gástrico y la disección
del mediastino posterior por medio del hiato.
La diferencia es que la disección se realiza con los dedos y no
bajo visualización directa con instrumentos quirúrgicos.

23. De todos los procedimientos de cáncer
esofágico, esta operación es la más rápida de
llevar a cabo por manos experimentadas.
Complicaciones: ocupa un lugar intermedio
entre Esofagectomía de penetración mínima
y procedimiento de Ivor Lewis.

25. Basada en la teoría de que a mayor extracción de
ganglios linfáticos y tejidos periesofágicos,
disminuye la probabilidad de recurrencia
ganglionar.
Estudios de Sloan-Kettering demuestra relación
directa entre ganglios linfáticos negativos obtenidos
y supervivencia a largo plazo.

26. El procedimiento se realiza a través de una
toracotomía posterolateral derecha con
reacomodación del paciente y práctica
subsecuente de laparotomía abdominal
superior e incisión lateral izquierda en el
cuello.
Los pasos:

27. División de venas
intercostales a lo largo
de la vena ácigos.

28. División de venas
hemiácigos (el dibujo
pequeño insertado
muestra el plano de
disección)

29. Disección a lo largo de
arterias de
intercostales y sobre la
superficie anterior de
la aorta hacia el
ganglio izquierdo del
tórax.

30. Ligadura del conducto
torácico y la porción
terminal de la vena
ácigos.

31. Disección de los
ganglios linfáticos
subcarineales

32. Disección roma del
esófago proximal
utilizando los dedos

33. Envoltura del
espécimen dentro del
tórax con cierre de la
toracotomía y
reacomodación del
paciente para la fase
abdominal del
procedimiento.

34. Disección de la arteria
esplénica en su origen
en el tronco celiaco y
linfadenectomía
esplénica.

35. Abertura del ligamento
gastrohepático y
continuación de la
linfadenectomía a lo
largo de la arteria
hepática común.

36. Terminación de la
linfadenectomía
celíaca y esplénica con
división de la arteria
gástrica izquierda.

37. Transección del
estómago y remoción
del espécimen a través
del hiato, tras
seccionar el esófago a
nivel del cuello.

38. El procedimiento se
completa con la
reconstrucción del
tubo digestivo
mediante la
interposición del colon
izquierdo

39. En pacientes con tumor
de células escamosas o
adenocarcinomas
pequeños, que no se
extiende más allá de la
curvatura menor del
estómago, se construye
un tubo gástrico a lo
largo de la curvatura
mayor y se utiliza para la
reconstrucción.

41. Paciente en DLI
Se obtiene acceso venoso videoscópico al
tórax en la línea media axilar (9 ° EID) con un
telescopio angulado que ilumina el tórax
hacia arriba.
Se hace minitoracotomía en 6° EI, para
introducir instrumentos quirúrgicos.

42. En la estrategia en tres campos:
-el esófago se diseca en toda su longitud (para incluir
la división de la vena ácigos)
-retirar los ganglios linfáticos
*hiliares
* los de la ventana aortopulmonar
* mediastínicos posteriores ( parte superior, media e
inferior).

43. Después de la disección torácica completa
Colocar al paciente en decúbito supino
Se sitúan 5 puertos laparóscopicos para proceder a
esofagectomía transhiatal mediante mínima invasividad.
Se coloca sonda de alimentación.
Se tira del esófago y parte proximal del estómago hacia el
cuello, seguidos por el conducto gástrico.
Se hace anastomosis cervical.

44. Ventajas
Anastomosis a nivel de cuello (donde es
improbable que una fístula tenga
consecuencias sistémicas graves).

45. 1° se lleva a cabo las partes abdominales (incluida la
colocación de la sonda de alimentación):
-creación del conducto
-sutura de la punta del conducto a la UGE disecada del
todo.
Se coloca paciente en DLI
Se hace toracoscopia derecha, se diseca esófago y
se divide 10 cm por arriba del tumor.

46. La pieza se extrae por la minitoracotomía
Se introduce una engrapadora para
anastomosis termino-terminal.
Anastomosis engrapada en la parte alta del
tórax (↓ los riesgos de lesión a estructuras de
cuello, especialmente n. laríngeo recurrente)

47. Complicaciones:
 Neumonía
 Fibrilación auricular
 Fuga por anastomosis

49. Similar a la de tres campos de penetración mínima
Todo el acceso se lleva a cabo por incisiones
abiertas.
Algunos cirujanos japoneses prefieren este
procedimiento
Las cifras de ganglios linfáticos obtenidos varía
desde 45-60.

51. Es la nomenclatura aplicada que se realiza después de falla de la
radiación y la quimioterapia definitivas.
Hueso Pulmón
Metástasis
Cerebro Ganglios

52. La quimioterapia sistémica (casi siempre con
radiación al tumor primario), destruye todos
los focos metástasicos, pero el tumor
primario persiste.
1 de cada 4 pacientes es sometido a este tipo
de intervención y permanece libre de
enfermedad aproximadamente por 5 años.