El caso histórico de Willowbrook y el desarrollo de la ética en investigación y salud pública

Spanish Journal of Critical Bioethics SJCB
EL CASO WILLOWBROOK: ÉTICA, INVESTIGACIÓN Y SALUD PÚBLICA
THE WILLOWBROOK CASE: ETHICS, RESEARCH AND PUBLIC HEALTH
Pablo Simón‐Lorda (1 *); Inés María Barrio‐Cantalejo (2); Patricia Peinado‐Gorlat (3)
(1) Centro de Salud de Chauchina, Servicio Andaluz de Salud, Granada, España. (2) Centro de Salud Almanjáyar, Servicio Andaluz de Salud,
Granada, España; (3) Fundación de Investigación Biosanitaria de Andalucía Oriental “Alejandro Otero” (FIBAO), Granada, España
*Corresponding author
Address: Centro de Salud de Chauchina. Plaza de la Constitución, nº13. 18330 – Chauchina (Granada).España.
e‐mail: psimoneasp@gmail.com
Published: 11/02/2014
SJCB 2014;1:1‐12
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RESUMEN
Los experimentos con los virus de la hepatitis que Saul Krugman y sus colaboradores realizaron, entre 1956 y 1971, en los
menores con discapacidad mental de la Escuela Pública de Willowbrook en Nueva York, constituyen uno de los casos cuyo
debate fue crucial para el desarrollo de la ética de la investigación moderna y para el florecimiento de la ética en salud
pública. La cuestión de la legitimidad ética de la investigación con menores, el presunto beneficio obtenido con los
experimentos, el papel del consentimiento paterno y su grado de libertad, el hecho del contagio deliberado de la
enfermedad y el contexto de hacinamiento y discriminación en el que se realizaron las investigaciones fueron elementos
claves del debate. En un momento en que la ética de la salud pública está comenzando su desarrollo en España, el
conocimiento de este caso histórico es algo necesario para los profesionales de la salud pública pues les ayudará a entender
mejor la complejidad ética de la toma de decisiones.
Palabras clave: ética, bioética, ética de la investigación, salud pública, hepatitis, historia, historia de la medicina.
ABSTRACT
The experiments with hepatitis that Saul Krugman and his colleagues conducted, between 1956 and 1971, in children with
mental disabilities at the Willowbrook State School in New York, are one of the key cases in the development of the modern
research ethics and for the flourishing of public health ethics. The key elements of the debate were the acceptability of
doing research with children, the degree of benefit obtained from the experiments, the role of the informed consent given
by the parents and the quality of their consent, the fact of the deliberate spreading of the disease to the children and the
context of overcrowding and discrimination in which experiments were done in the institution. In a time when public health
ethics is beginning its development in Spain, the knowledge of this landmark case is a clear need for public health
professionals, because it helps them to understand the complexity of ethical decision‐making.
Keywords: ethics, bioethics, ethics research, public health, hepatitis, history, history of medicine,
El desarrollo histórico de la Bioética como
disciplina en Estados Unidos a partir de finales de
los años 60 ha estado fundamente ligado al campo
de la medicina clínica asistencial e investigadora 1
.
Por el contrario, los problemas éticos de la salud
pública no empezaron a ser abordados más
explícitamente hasta mediada la década de los 80,
con la explosión de la epidemia del SIDA 2
. Esto no
deja de ser sorprendente, porque la salud pública
había estado en realidad ya presente, aunque de
forma velada, en el desarrollo de la ética de la
investigación biomédica, dado que varios de los
casos que propiciaron dicho desarrollo eran
precisamente casos de salud pública. El más
SJCB. Disponible en http://elpajaroquecruza.blogspot.com.es/ 1

internacionalmente conocido es sin duda el
estudio de la sífilis de Tuskegee, en el condado de
Macon, Alabama, sacado a la luz por los medios de
comunicación estadounidenses en 1972 3
. Se
trataba de un estudio observacional, financiado
por el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos
(US Public Health Service), donde 400 varones de
color con sífilis fueron seguidos
ininterrumpidamente durante más de 40 años
(1930‐1973) sin recibir tratamiento adecuado, para
poder estudiar así la evolución natural de la
enfermedad. El segundo caso relevante lo
constituyen los experimentos sobre transmisión de
la hepatitis infecciosa realizados por el Profesor
Saul Krugman entre 1956 y 1973 en la Escuela
pública de Willowbrook (Willowbrook State
School), Nueva York 4
.
Este segundo caso es quizás menos conocido fuera
de Estados Unidos. De hecho, en las sucesivas
ediciones del que puede ser considerado texto
básico de referencia de los estudiantes de
Medicina Preventiva y Salud Pública españoles, de
Saul Krugman sólo se dice que demostró que los
dos tipos de hepatitis conocidos desde los años 40,
“la epidémica y la postransfusional”, eran
producidos “por dos agentes virales distintos a los
que denominó MS1 y MS2, responsables de las
actuales Hepatitis A y Hepatitis B
respectivamente”5
. Pero no se habla en ningún
momento de la importante controversia ética que
generaron los procedimientos que utilizó para
lograr ese descubrimiento.
En un momento en que la ética en salud pública
está emergiendo como un contenido
imprescindible en la formación de los profesionales
de este sector, resulta conveniente, como sugiere
Andreu Segura, “proceder a la compilación de
casos y ejemplos que sirvieran como material
docente y de reflexión para el debate y el
aprendizaje” 6‐7
. El presente trabajo quiere ser una
contribución a dicha tarea. Su objetivo, por tanto,
es realizar una revisión narrativa de los aspectos
históricos, metodológicos y éticos de los
experimentos de Willowbrook con el fin de que
puedan ser adecuadamente conocidos y debatidos
por los profesionales, docentes y estudiantes de
Salud Pública en lengua española.
EL CONTEXTO
La historia de la hepatitis infecciosa
La hepatitis ictérica era una enfermedad conocida
desde antiguo y de la que, desde finales del siglo
XIX se sospechaba que era producida por algún
agente infeccioso. Entre los años 20 y 40 del siglo
XX, a medida que se extendía el uso de agujas en
tratamientos intramusculares para la sífilis o la
diabetes o para la vacunación y, más tarde, en vía
intravenosa para las transfusiones de sangre, se
puso de manifiesto que la enfermedad tenía dos
formas de presentación diferentes. Una, la forma
más conocida desde antiguo, era muy contagiosa
por vía oral‐fecal, tenía una incubación de unos 20‐
30 días, era leve y parecía conferir inmunidad. La
otra era más insidiosa y potencialmente más grave,
con períodos de incubación entre 60 y 90 días,
estando claramente asociada al uso de las agujas y
al contacto con la sangre humana o sus derivados.
A la primera se la llamó “hepatitis infecciosa o
epidémica” y a la segunda “hepatitis sérica o
transfusional”. En 1940, el médico británico F.O.
MacCallum acuñó los términos “hepatitis A” y
“hepatitis B” para rebautizarlas pero, aunque en
los años 50 la Organización Mundial de la Salud
(OMS) adoptó esa terminología, tardó en ser
ampliamente aceptada. Durante la Segunda Guerra
Mundial los aliados sufrieron numerosos brotes
epidémicos de ambos tipos de hepatitis. El más
conocido fue un brote de casi 30.000 casos de
“hepatitis sérica” que siguió a la vacunación de las
tropas norteamericanas contra la fiebre amarilla 8
.
La vacuna contenía suero humano que estaba
contaminado. No es por eso raro que la
investigación, con frecuencia financiada por los
militares, se incrementara notablemente a partir
de entonces. Ello permitió distinguir más
claramente ambos tipos clínicos y concluir que
eran producidos por uno o varios virus. Algunas de
esas investigaciones se hicieron utilizando
voluntarios sanos adultos a los que se alimentaba
con destilados de heces, orina o exudados
faríngeos de otros pacientes enfermos o se les
inyectaba su suero 9‐10
.
Entre 1945 y 1950, en la búsqueda de un
tratamiento de la infección, se hizo un
descubrimiento importante: la inyección de
gamma‐globulina (GG) resultaba una medida
profiláctica transitoriamente eficaz durante los
brotes epidémicos 11‐12
. En 1951, Stokes sugirió
además que si durante el período de protección
pasiva por la globulina, el paciente entraba en
contacto con el virus, se activaba una “inmunidad
pasiva‐activa” que producía una infección leve y
subclínica tras la que se adquiría inmunidad activa
13
. Sin embargo la discusión acerca de si las dos
formas clínicas eran producidas por un solo virus o
por dos diferentes seguía abierta 14
.
En 1952 la hepatitis viral fue etiquetada como
enfermedad de declaración obligatoria en EE.UU.,
lo que incrementó la investigación epidemiológica
sobre la misma y la hizo aparecer con más

prioridad en la agenda de los responsables de
Salud Pública 15
. Pero seguía existiendo un gran
problema para avanzar en el conocimiento de los
mecanismos de transmisión: todos los intentos por
reproducir el o los virus en animales o cultivos
tisulares habían fracasado. Tampoco existían tests
inmunológicos específicos. Los seres humanos
parecían ser los únicos huéspedes de la
enfermedad y el diagnóstico era básicamente
clínico. A mediados de los años 50 comenzó a
introducirse la medición de las enzimas hepáticas
como indicadores de daños tisular (GOT, GPT), lo
cual permitía detectar posibles casos subclínicos
anictéricos.
Es en este contexto histórico en el que Saul
Krugman comienza en 1956 sus experimentos en
Willowbrook. Uno de sus principales resultados
será aclarar definitivamente en 1967 que las dos
formas clínicas de enfermedad se deben a dos
virus diferentes (cepas MS1 y MS2) 16
. Sin embargo
la identificación y aislamiento final de lo que hoy
llamamos virus de la hepatitis B no será mérito
suyo, sino de otro investigador de laboratorio de
los Institutos Nacionales de Salud (NIHs), Baruch
Blumberg. Entre 1965 y 1969, al principio de forma
casi casual, Blumberg y sus colaboradores
descubrirán el Antígeno Australia y lo etiquetarán
como específico del virus productor de la “hepatitis
sérica”, el virus de la Hepatitis B (VHB) 17‐18
.
Blumberg recibió por ello el Nobel de Medicina en
1976.
Tampoco triunfó Krugman en la carrera siguiente,
la de lograr una vacuna efectiva contra el VHB. En
1970 demostró que la inoculación de suero con la
cepa MS2 inactivada mediante calor
proporcionaba una protección parcial frente a la
infección por VHB 19
. Sin embargo, tras haber
conseguido reproducir la enfermedad en
chimpancés, serán otros grupos los que en los
cinco años siguientes logren el desarrollo completo
de una vacuna derivada del plasma de pacientes
crónicos del VHB 20‐21
. En 1981 será finalmente
aprobada por la FDA para su uso y comercializada
por el laboratorio MSD con el nombre de
“Heptavax”. La vacuna con DNA recombinante, que
es la actualmente usada, no llegará hasta 1986 22
.
La Escuela Pública de Willowbrook
El nombre de la institución donde se desarrollaron
los experimentos de la hepatitis no debe llamar a
engaño. La “Escuela pública” fue en realidad una
institución cerrada construida en el vecindario de
Willowbrook, distrito de Staten Island, en la ciudad
de Nueva York. Ocupaba una amplia extensión de
375 acres (152 ha), con una veintena de edificios
residenciales y comunitarios separados por zonas
más o menos ajardinadas. Aunque las instalaciones
se construyeron en 1938 no empezó a funcionar
como institución para niños con discapacidad
mental hasta 1951. Desde un principio, el Estado
de Nueva York ideó Willowbrook para aliviar la
saturación de otras instituciones similares que ya
había en el territorio del Estado, en un contexto de
escasez general de recursos y dispositivos para
atender adecuadamente a las personas con
discapacidad mental. Esto motivó que, desde el
momento en que fue abierta, estas otras
instituciones empezaron a derivar a Willowbrook a
algunos de sus pacientes. Obviamente derivaban a
los más cronificados y deteriorados, especialmente
si eran de origen afroamericano y latino. Esta
selección adversa hizo que el hacinamiento que la
institución sufrió entre 1955 y 1975 tuviera tintes
añadidos de profunda discriminación social y racial.
Además, muchos internos que habían ingresado
siendo menores alcanzaron la edad adulta en
Willowbrook, lo que produjo que la población final
de residentes fuera una mezcla de adultos y niños,
aunque vivieran en pabellones separados. Por
tanto, tal y como puede verse en la Tabla 1, la
historia de la institución es mucho más amplia y
compleja que la historia de los experimentos de la
hepatitis 23
. Es más, sólo desde el contexto de
saturación, abandono y discriminación en que
vivieron los residentes de Willowbrook pueden
entenderse los experimentos y el debate que
generaron.
Saul Krugman
Saul Krugman (1911‐1995) fue el investigador
principal y líder del grupo que realizó los
experimentos en Willowbrook 24‐25
. A dicho grupo
pertenecían también Robert Ward, A. Milton
Jacobs y Oscar Bodansky, aunque su principal
colaboradora fue la Dra. Joan P. Giles, hasta su
prematura muerte por cáncer en 1973. Todos ellos
eran médicos pediatras o investigadores de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva
York (NYU, New York University School of Medicine)
o de su hospital afiliado, el Bellevue, el hospital
público más antiguo de Estados Unidos (1736).
Saul Krugman, hijo de inmigrantes rusos judíos
ubicados en el Bronx, Nueva York, había estudiado
medicina en Richmond, Virginia (1939). Era primo
de Albert B. Sabin, el creador de la vacuna oral de
la Polio. En 1946 se incorporó a la Facultad de
Medicina de la NYU como investigador y asistente
de pediatría. Entre 1960 y 1975 fue Catedrático de
Pediatría de la NYU y Jefe del Servicio de Pediatría
del Hospital Bellevue. Su campo principal de
trabajo fueron las enfermedades infecciosas
pediátricas, principalmente sarampión, rubeola y

1938.
 El Gobierno del Estado de Nueva York inicia la construcción de una institución para menores con discapacidad mental
en Willowbrook, Staten Island – New York City, NY. Se llamará “Willowbrook State School”.
1940 – 1947.
 El Gobierno Federal ocupa las instalaciones para usarlas como Hospital de Veteranos durante la II Guerra Mundial
(Halloran General Hospital; Veterans Administration)
1947‐1951.
 A medida que el ejército va desocupando las instalaciones, van llegando los nuevos residentes.
1951.
 La institución se consolida formalmente como centro de internamiento de menores con discapacidad mental,
dependiente del Departamento de Salud Mental del Estado de Nueva York (New York State Department of Mental
Hygiene). Son 18 edificios, cada uno con capacidad para 200‐250 residentes. En total, unas 4.000 plazas disponibles.
1955.
 Comienza el hacinamiento y el abandono progresivo de los objetivos terapéuticos y rehabilitadores: 4.478 internos
1964.
 Se llega al máximo: 6.400 internos. Se decide cerrar temporalmente la admisión. La lista de espera se dispara (“años”).
1965.
 El Senador Robert Kennedy visita las instalaciones y denuncia públicamente la deplorable situación de hacinamiento,
falta de cuidado e higiene, con poco éxito.
1967.
 La población se reduce a 5.400 internos, distribuidos en 24 edificios, pero las condiciones de vida no mejoran.
1971.
 Enero: El Estado realiza un corte dramático de la financiación del programa de Salud Mental, que hace perder a
Willobrook el 22% de su personal. Los 5.000 residentes son atendidos por tan sólo 912 empleados.
 Noviembre: El periódico local Staten Island Advance publica una serie de artículos denunciando la patética situación
de los internos y la represión laboral sufrida por algunos profesionales críticos de la situación.
1972.
 Enero: El periodista Geraldo Rivera entra en Willowbrook y graba un documental, “Willowbrook: The Last Disgrace”,
que es emitido en todo el mundo y gana un importante premio (Peabody Award). Willowbrook cierra definitivamente
la admisión de pacientes.
 Marzo: El abogado Bruce Ennis, proveniente del movimiento de reivindicación de derechos civiles, representando a
casi 5.000 padres de internos de Willowbrook y a la Asociación de niños con retardo psíquico del Estado de Nueva York
(New York State Association for Retarded Children, NYARC), demanda al Gobernador del Estado (Nelson A. Rockefeller)
ante el Tribunal Federal del Distrito Este de Nueva York (New York ARC v. Rockefeller).
1972‐1975.
 Mientras el proceso judicial sigue, el Departamento de Salud Mental activa un programa para “vaciar” Willowbrok y
transferir internos a otras instituciones cerradas, que muchas veces no tienen condiciones mucho mejores que las de
Willowbrook.
1975.
 Se llega a un acuerdo extrajudicial (Consent Decree) por el que el Estado se compromete a organizar un sistema de
atención comunitaria para los residentes (Willowbrook class) y desinstitucionalizarlos en condiciones adecuadas.
1977‐1979
 Intensa polémica acerca de los potenciales riesgos, para profesores y alumnos, derivados de la integración de niños de
Willowbrook portadores de la Hepatitis B en las escuelas públicas de la ciudad de Nueva York.
1983.
 El Estado anuncia la puesta en marcha de un proyecto para cerrar definitivamente Willowbrook.
1986.
 Sólo quedan ya en la institución 250 internos
1987.
 Febrero: El Tribunal Federal establece unas estipulaciones (Willowbrook 1987 Stipulations) para garantizar el
cumplimiento íntegro del Consent Decree por el Estado de Nueva York.
 Septiembre: El último residente de Willowbrook deja la institución
1989.
 La ciudad de Nueva York adquiere parte de los terrenos para crear un campus universitario (College of Staten Island,
City University of New York, CUNY).
1993.
 El juez federal encargado del caso considera que el Estado de Nueva York ha cumplido totalmente las “1987
Stipulations” y declara el caso finalmente cerrado.
 La CUNY inaugura su campus en Staten Island, que utiliza gran parte de los antiguos edificios de Willowbrook.
Fuente: elaboración propia
Tabla 1: La cronología histórica de la Escuela Pública de Willowbrook (Willowbrook State School)

hepatitis. Publicó en su vida cientos de artículos en
las principales revistas médicas y varios libros,
como el ya clásico “Infectious Diseases of Children”
26
. Participó en diferentes Comisiones y Grupos de
Trabajo gubernamentales sobre control de
enfermedades infecciosas y recibió numerosos
premios a lo largo de su dilatada trayectoria
profesional como clínico e investigador. Fue
elegido miembro del la Academia Nacional de
Ciencias en 1976 y del Instituto de Medicina (IOM)
diez años más tarde. Se retiró definitivamente en
1991 en medio de un gran reconocimiento
profesional y falleció cuatro años después por una
hemorragia cerebral. Tenía 84 años.
LOS EXPERIMENTOS
En la Tabla 2 se encuentran los hitos históricos que
marcan los experimentos y la controversia ética
que generaron 27‐47
. De sus estudios
observacionales retrospectivos (1953‐1956),
Krugman dedujo que la hepatitis era una
enfermedad endémica en Willowbrook, no traída
desde el exterior por los nuevos ingresos, ya que el
75% de residentes la adquirían cuando ya llevaban
más de 6 meses en la institución. La incidencia
entre los empleados de la institución también era
muy alta. Krugman concluyó también que el
contagio se producía de persona a persona y que la
enfermedad no se trasmitía ni por la comida, ni por
el agua potable ni por los sistemas de
alcantarillado. Por lo demás, la enfermedad era
clínicamente muy leve.
El siguiente paso fue empezar a pensar como
poner remedio a esta situación epidemiológica. En
línea con lo conocido en aquella época, resultaba
lógico comenzar a estudiar la efectividad del
tratamiento con gamma‐globulina (GG) y la
duración de la protección. Para establecer la dosis
de GG óptima realizó dos ensayos clínicos,
dividiendo en cada uno a toda la población de
Willowbrook en dos grupos, uno de tratamiento y
otro de control. En el primer ensayo usó una dosis
baja de GG, de 0,01ml/libra de peso, mientras que
en el segundo utilizó 0,06 ml/libra de peso, la dosis
que había utilizado Stokes en sus estudios. En el
primer ensayo (1956) los internos fueron seguidos
31 semanas, en el segundo (1957), durante 39
semanas. La dosis mayor se mostró mucho más
efectiva y de una duración inusualmente larga –
Stokes había hablado siempre de 6 semanas‐.
Es entonces cuando Krugman se planteó dar un
segundo paso y comprobar si la hipótesis del
mecanismo de “inmunidad pasiva‐activa” de
Stokes era cierta. La manera era evidente: poner
en contacto a personas tratadas con GG en
contacto con el virus de la hepatitis para observar
si eso mejoraba la resistencia frente a la infección.
Pero esta “puesta en contacto” tenía que ser
controlada en momento y forma para poder ser
estudiada libre, en lo posible, de otras variables de
confusión: tenía que ser artificialmente inducida
mediante un contagio deliberado de los virus.
Dadas las dos formas clínicas de la hepatitis habría
que usar dos vías: primero la vía oral y luego la
parenteral. Durante 1956‐1957 trabajó con la vía
oral y a partir de 1958 empezó con la parenteral.
Los estudios fueron financiados por la Comisión de
Infecciones Virales del Comité Epidemiológico de
las Fuerzas Armadas, que obviamente tenían
mucho interés en estas materias.
Lo primero que había que hacer preparar una
suspensión de virus que pudiera usarse para el
contagio deliberado usando la vía oral. Tenía que
ser una suspensión segura y libre de otros posibles
contaminantes:
“Se recogieron las heces de 6 pacientes de Willowbrook
durante los primeros 8 días en que presentaron ictericia.
Se preparó una suspensión acuosa al 20% con la
licuadora. La suspensión fue centrifugada a 2.000 r.p.m.
durante 20 minutos (…). [Después ] fue calentada a 56ºC.
Se añadió penicilina y cloranfenicol a la suspensión para
eliminar cualquier bacteria todavía viable. (…) Se hicieron
tests de seguridad inoculándola intracerebralmente a 5
monos, 47 ratones de 1‐2 días de vida y se cultivó en
células de riñón de mono y células HeLa. No se
observaron cambios histopatológicos en los tejidos ni
ningún animal enfermó. La autopsia de los monos a las 5
semanas de la inoculación no mostró signos de
poliomielitis en la observación microscópica del tejido del
sistema nervioso central. El material fue entonces
considerado seguro para dar como alimento” 28
.
El paso siguiente era reclutar a los sujetos de
investigación, niños de entre 5 y 10 años de edad,
e ingresarlos directamente desde la calle en una
Unidad especial previo consentimiento de sus
padres o tutores. En la Unidad de investigación de
Krugman, instalada en uno de los pabellones, los
menores estaban aislados del resto de los
residentes de Willowbrook y eran atendidos por
personal específico, sin contacto con los demás
residentes. Además de ser explorados y
observados clínicamente se les realizaban toma
periódica de muestras de sangre para analizar la
bilirrubina, las enzimas hepáticas y otros
marcadores.
En los comienzos de sus estudios experimentales,
Krugman analizó cuidadosamente la dosis de
destilado de heces que debía proporcionar. Así, 6

1954.
 SK llega a Willowbrook como consultor en Pediatría y Enfermedades infecciosas.
1954 – 1955.
 SK realiza estudios epidemiológicos descriptivos y observacionales. Detecta alta prevalencia de hepatitis, sarampión,
shigelosis y parasitosis. La hepatitis, aunque es clínicamente leve, constituye el principal problema.
1956.
 SK y su equipo comienzan los experimentos de hepatitis, con el objeto de disminuir la alta prevalencia de hepatitis
investigando la efectividad de la gammaglobulina y la producción de la “inmunidad pasiva‐activa” de Stokes.
1957.
 Primera publicación de resultados
27
.
1958‐1966.
 SK continúa los experimentos y sus resultados son publicados sin problemas en las principales revistas científicas (New
England Journal of Medicine, JAMA, American Journal of Medicine)
28‐31
.
1966.
 Henry Beecher incluye los experimentos de SK en su famoso artículo del New England Journal of Medicine “Ethics and
Clinical Research” donde denuncia 22 experimentos estadounidenses como “no éticos”
32
1967
 SK llega a la conclusión de que las dos formas clínicas están producidas por dos virus diferentes 16. Desde entonces sus
esfuerzos se focalizaran en la cepa MS2, a la que identificará con el Virus de la Hepatitis B de Blumberg
33
.
1967‐1971.
 SK continúa haciendo y publicando sus experiencias en las grandes revistas clínicas
34‐35
. Ninguna de ellas se hace eco
de la denuncia de Beecher ni pone reparo alguno a SK que, no obstante, incluye a partir de ahora en sus artículos una
defensa más explícita y amplia de la legitimidad ética de sus experimentos.
1971.
 Abril: Una carta al director del Lancet escrita por un médico de Oxford se muestra muy crítica ante el apoyo que la
revista ha dado a los experimentos de SK en tres editoriales (1969,1970 y 1971)
36
. La revista acepta sus reproches y
reconoce que quizás los experimentos de SK no son del todo éticos.
 Mayo, Junio: Se desata en el Lancet una intensa polémica mediante cruce de cartas de médicos, investigadores y
bioeticistas, a favor y en contra. Participan, entre otros, el propio SK, JP Giles, Henry Beecher y MH Papsworth
37‐39
.
 Julio: Un editorial del JAMA critica al consejo editorial del Lancet por ceder a la presión “ética” y anuncia su apoyo
decidido a SK, que en ese mismo número publica un nuevo artículo
40‐41
.
 Diciembre: El último grupo de niños es admitido en la Unidad de Investigación de SK en Willowbrook
1972.
 Abril: Cuando SK acude a recoger un premio concedido por el American College of Physicians, tiene que ser protegido
por la policía de un gran grupo de manifestantes que protestan por sus experimentos en Willowbrook
 Mayo: Se celebra un Symposium en la Facultad de Medicina de la NYU con el título “Problemas éticos en la
experimentación humana: el caso de la investigación en Willowbrook”
42
. Es organizado por el Consejo de Estudiantes
de la Facultad y en él participan, Saul Krugman, exponiendo su postura, y un panel de debate de expertos clínicos y
éticos, como Jay Katz. Se produce una intensa y abierta discusión entre los asistentes.
1973.
 El New England vuelve a publicar un nuevo trabajo de SK, acompañado de una editorial redactada por FJ Ingelfinger,
en la que, aunque apoya la publicación, haciéndose eco de todo el debate producido, señala la necesidad de aclarar
mejor bajo qué condiciones es ético realizar investigación con menores
43‐44
.
1974.
 SK deja de publicar experimentos con menores y centra a partir de entonces sus investigaciones en el análisis del gran
banco de muestras de suero de pacientes con hepatitis que ha almacenado en las dos décadas anteriores
45
.
1982.
 El historiador de la Universidad de Columbia, David J. Rothman, publica en el Hastings Center Report un artículo
preliminar de lo que más tarde será su libro “The Willobrook Wars”, en el que critica la idea defendida por SK de que
sus experimentos debían entenderse como “experimentos naturales” donde él y su equipo sólo eran observadores de
una realidad que no podían cambiar de ninguna manera
46
.
1986
 SK publica un artículo especial en la Review of Infectious Diseases en la que revisa los aspectos éticos de sus
experimentos y vuelve a insistir en su plena legitimidad
47
.
Fuente: elaboración propia.
SK: Saul Krugman; NYU: New York University.
Tabla 2: La cronología de los experimentos de hepatitis de Willowbrook y la controversia ética que suscitaron.

grupos de entre 8 y 13 sujetos, recibieron dosis
diferentes y a continuación se observó los que
presentaban ictericia en los dos meses siguientes.
La “dosis 50”, la que producía enfermedad en el
50% de los casos, se estableció entre 1 y 2 gr de
destilado.
Llegado a este punto, Krugman ya podía hacer sus
estudios de “inmunidad pasiva‐activa”. El primer
ensayo se realizó en dos fases (1956 y 1957).
Primero tomó a 16 sujetos recién ingresados en su
Unidad de investigación en Willowbrook. A 11 de
ellos les suministró GG por vía intramuscular (dosis
0,06 ml/libra de peso) y a los 30 minutos se les
suministró una dosis de 2 gr de destilado de heces.
Los otros 5, que servían de controles, sólo
recibieron el destilado con los virus. Entre 1 y 2
meses después, 1 paciente del grupo de
intervención y 4 de los 5 controles desarrollaron
hepatitis ictérica. Una vez estuvieron recuperados,
se trasladó a todos a los pabellones normales de
Willowbrook, con el objetivo de que entraran en
contacto con los demás internos y, por tanto, con
el virus endémico. Cinco meses después, los que
seguían en Willowbrook, fueron revisados para ver
si había desarrollado “inmunidad pasiva‐activa”.
Eran 7 pacientes del grupo de intervención y 3 del
control. Los 10 fueron de nuevo alimentados con
virus y mantenidos en sus pabellones. Ninguno de
los que habían recibido GG recidivó. Sin embargo,
para sorpresa de Krugman, sí lo hizo 1 paciente del
grupo control que ya había padecido la
enfermedad. Este hecho fue etiquetado como un
“ataque secundario” –por ejemplo, “porque el
virus se había quedado latente en las células
hepáticas tras el primer ataque”‐. Sin embargo la
repetición de hechos como este a lo largo de la
historia de los experimentos fueron los que
permitieron llegar finalmente a la conclusión de
que estos ataques eran en realidad producto de un
virus distinto, el de la Hepatitis B.
Para la exploración de la “hepatitis sérica”
Krugman utilizó mezclas de muestras de sueros de
pacientes de Willowbrook extraídos 7 días antes de
que presentaran ictericia y congelados a ‐20ºC
durante varios meses 29
. A continuación exploró la
infectividad de este suero inyectándolo
intramuscularmente (0,25 ml) a 9 niños de un
nuevo grupo de 13 menores recién ingresados en
su Unidad, mientras los otros 4 menores
funcionaban como controles. De los 9 del grupo
experimental, 7 desarrollaron hepatitis (3 ictérica y
4 anictérica). De los 4 del grupo control, 2
desarrollaron hepatitis (1 ictérica y 1 anictérica).
Los 13 habían convivido juntos durante todo el
experimento. Krugman concluyó que la muestra de
suero era infectiva y entonces empezó a utilizarla
para realizar en los años siguientes nuevos
experimentos de inducción artificial de la
enfermedad, destinados a valorar la protección de
la GG, los tiempos de incubación de la enfermedad,
los tiempos de eliminación de virus y,
especialmente, los “ataques secundarios”.
Como ya se ha comentado, en 1967 Krugman
consiguió aislar, en uno de los pacientes, una
muestra de suero obtenida siete días antes del
primer ataque de hepatitis ictérica, a la que
denominó MS‐1 y otra inmediatamente antes del
segundo ataque, ocurrido 6 meses después del
primero, a la que denominó MS‐2. El uso de estas
dos muestras en nuevos experimentos de contagio
deliberado le permitió concluir que los ataques
secundarios eran producidos por un virus presente
en la muestra MS‐2, que era distinto del virus
presente en la MS‐1 y frente al cual la efectividad
protectora de la GG era mucho menor 16
. Las dos
formas clínicas de hepatitis quedaban así
perfectamente diferenciadas desde el punto de
vista etiológico, clínico y epidemiológico. Sólo
faltaba identificar y aislar a los agentes. Tras la
identificación del Antígeno Australia por Blumberg
y cols y el aislamiento del VHB en la cepa MS2,
Krugman conseguirá demostrar que la inactivación
por calor de esa cepa confería inmunidad a los
niños frente al contagio deliberado del virus 19
. Se
iniciaba así la carrera por desarrollar una vacuna
con el VHB.
La Unidad de investigación de Willowbrook dejó de
admitir niños a finales de 1971, aunque los
experimentos parecen prolongarse hasta 1973. En
1972, el propio Krugman reveló, en el Simposium
de la Facultad de Medicina de la NYU, que por la
Unidad habían pasado, entre 1956 y 1971, unos
800 niños de entre 3 y 11 años 42
. Eran en torno al
8% del total de admisiones producidas en
Willowbrook en esos 15 años (10.000 admisiones).
LA CONTROVERSIA ÉTICA
La controversia ética sobre los experimentos
comenzó en 1966 con el “ejemplo 16” del artículo
de Beecher, cuando ya llevaban 10 años siendo
realizados (Tabla 3) 32
. Pero la verdadera explosión
del debate no tuvo lugar hasta cinco años después,
en 1971, cuando de hecho ya estaban a punto de
finalizar por la propia evolución histórica de la
institución 36
. En cualquier caso, si se habla de
“controversia”, quiere decirse que había discusión
y posiciones encontradas, unas a favor de la
legitimidad ética de los experimentos y otras
totalmente contrarias. Aunque la cronología de la
Tabla 2, “cierra” la historia con el artículo de SK en

“Ejemplo 16.
Este estudio trataba de determinar el período de infectividad de las hepatitis infecciosas. En una institución para niños
retrasados mentales donde se daba de forma endémica una variedad poco agresiva de hepatitis, se llevó a cabo una
inducción artificial de la enfermedad. Los padres dieron su consentimiento para la inyección intramuscular del virus, pero
no se les informó nada acerca de los considerables riesgos que se correrían con ello.
Una resolución aprobada por la Asociación Médica Mundial declara explícitamente: Bajo ninguna circunstancia debe un
médico hacer nada que debilite la resistencia física o mental de un ser humano, excepto por indicaciones profilácticas o
terapéuticas estrictamente ideadas en interés del paciente. No tenemos derecho a arriesgarnos a perjudicar a una persona
en beneficio de las demás”.
Traducido de Beecher HK. Ethics and Clinical Research. New Engl J Med. 1966;274:1354‐60
Tabla 3. Texto del “Ejemplo 16” del artículo de Beecher (1966), referido a los experimentos de Willowbrook.
1986, lo cierto es que el caso de Willowbrook ha
continuado siendo discutido prácticamente hasta
hoy.
En la Tabla 4 se encuentran los principales
argumentos a favor y en contra que se esgrimieron
en el debate del caso. Ayudan a ponderar si la
actuación de Krugman fue o no éticamente
acertada en el contexto histórico en que se
produjo. Llama la atención que el principal
argumento en torno al que giró el debate no fuera
el del contagio deliberado, aunque es cierto que
Beecher lo alegó como argumento principal,
basándose en el Código Internacional de Ética
Médica que la Asociación Médica Mundial (WMA)
había aprobado en 1949 48
. Quizás el hecho de que
el contagio deliberado hubiera sido, como ya se ha
señalado, algo común en la investigación realizada
hasta el final de la II Guerra Mundial, lo hacía
menos escandaloso de lo que pueda resultar
ahora. El argumento central de la controversia fue
el de la legitimidad ética de la investigación con
menores, una cuestión cuya complejidad se
mantiene todavía hoy 49
. Incluso el hecho de que
estos menores fueran, además, personas con
discapacidad mental y estuvieran
institucionalizadas en condiciones inaceptables
constituía un argumento complementario, pero de
segundo nivel. La razón es que, fueran
discapacitados mentales o no, se consideraba que
en general los menores no podían dar su
consentimiento porque eran incapaces y que, por
tanto, eran en todo caso sus padres quienes
debían darlo. Este era un debate que la
investigación biomédica venía arrastrando desde el
Código de Nuremberg (1947), que había exigido
que los sujetos de investigación que dieran su
consentimiento tuvieran “capacidad legal para
consentir”, lo que a priori excluía a los menores de
cualquier tipo de investigación, les proporcionara o
no beneficio alguno. Pero en 1962 la WMA había
hecho público el primer borrador de lo que, en
1964, aprobaría como Declaración de Helsinki 50 51
.
En este documento la WMA adoptaba una posición
menos exigente, aunque a alguien tan relevante
como Sir Austin Bradford Hill le siguiera pareciendo
demasiado cerrada 52
. Se abría la posibilidad de
hacer investigación en menores cuando les
proporcionara algún beneficio y sus padres dieran
un consentimiento válido. En torno a este borrador
y a si se cumplían o no estas dos condiciones
concretas giraron muchas de las discusiones sobre
Willowbrook. Particularmente intensa fue la
polémica en torno al consentimiento que daban los
padres. Tanto es así que los investigadores,
especialmente Krugman y Giles, dedicaron un
notable esfuerzo a explicar que el procedimiento
de obtención del consentimiento informado había
sido progresivamente mejorado a lo largo del
tiempo. Así, aunque al principio era un
procedimiento basado en entrevistas personales
de los investigadores con los padres,
posteriormente se desarrollaron sesiones
colectivas donde diferentes miembros del equipo
investigador explicaban a grupos de padres los
diferentes aspectos del experimento y se sometían
públicamente a las preguntas de los participantes.
Dos semanas después la trabajadora social de
Willowbrook llamaba a cada pareja y les
preguntaba si aceptaban que su hijo participara en
los experimentos. En caso afirmativo se
completaba con ellos el proceso de consentimiento
informado escrito, dejándoles claro que podían
retirar a su hijo de los experimentos en cada
momento. Sin embargo, el contexto de
hacinamiento de Willowbrook, la lista de espera y,

A FAVOR
1. Es éticamente aceptable realizar investigaciones en menores de edad, porque en caso contrario no podríamos conocer la
efectividad de las intervenciones preventivas, diagnósticos y terapéuticas en Pediatría, lo que supondría un perjuicio para todos.
2. El objetivo primario de estos estudios era descubrir medidas efectivas de control de la hepatitis endémica, que beneficiarían a
los actuales y futuros residentes de Willowbrook y a los empleados que trabajaban en la institución. Esto exigía adquirir
conocimientos acerca de la epidemiología, etiología y posible tratamiento de dicha enfermedad.
3. Los ensayos no se plantearon porque al ser menores con discapacidad mental fuera más fácil experimentar con ellos, sino
para investigar cómo poner fin al problema de salud de la hepatitis en la institución.
4. La práctica totalidad de los menores que ingresaban en Willowbrook se hubieran contagiado de todas maneras de Hepatitis,
ictérica o anictérica, porque era una enfermedad endémica sobre la que no era posible actuar al no haber tratamiento efectivo
conocido. Por tanto el contagio deliberado no incrementaba el riesgo de los sujetos de experimentación de forma significativa.
Se trató de un “experimento natural”, porque no se podían cambiar las condiciones de la institución.
5. La hepatitis en Willowbrook era una variante clínicamente muy leve. Sólo se usaron virus de Willowbrook en el contagio
deliberado, por lo que el riesgo de complicaciones no se incrementó con respecto a los demás residentes.
6. La preparación de los virus para el contagio se realizó de forma muy cuidadosa para garantizar al máximo la seguridad y evitar
daños añadidos a los participantes.
7. Los ensayos comenzaron con una dosis mínima de virus y la concentración se incrementó paulatinamente hasta encontrar la
dosis mínima eficaz de contagio. Se trataba así de buscar formas leves de enfermedad y minimizar el daño.
8. Los participantes en los ensayos estuvieron sometidos a vigilancia y cuidados adicionales en la Unidad especial de
investigación de Willowbrook, en la que además estaban protegidos de otras enfermedades endémicas de la institución, como
shigelosis, parasitosis o enfermedades respiratorias. Los participantes salían pues beneficiados de su inclusión en los estudios.
9. Sólo se reclutaron menores cuyos padres habían dado libremente el consentimiento por escrito, tras haber sido
detalladamente informados sobre el experimento.
10. Los experimentos fueron aprobados y apoyados por el Departamento de Salud Mental del Estado de Nueva York (1956), el
Comité Epidemiológico de las Fuerzas Armadas (1956), la Oficina del Departamento de Sanidad (1956), el Comité Ejecutivo de la
Facultad de Medicina de la NYU (1956), el Comité de Experimentación Humana de la NYU (1967) y el Comité de Experimentación
Humana de la Escuela Pública de Willowbrook (1967)
11. Los experimentos respetaban los contenidos del Borrador de 1962 de la Declaración de Helsinki de la WMA.
EN CONTRA
1. No es aceptable experimentar con menores, menos aún si además tienen discapacidad mental, cuando no van a obtener con
ello un beneficio personal directo y aunque se alegue que se lograrán grandes beneficios para la ciencia o para la sociedad. En
estos casos el consentimiento informado emitido por los padres es irrelevante.
2. La obligación primaria de los médicos hacia los pacientes que están en una situación de “deprivación social” como la vivida en
Willowbrook es tratar de mejorar sus condiciones de vida por todos los medios posibles, no simplemente aprovecharse de esa
situación para experimentar con ellos. No es correcto calificar el estudio como “experimento natural”, se podían cambiar cosas.
De hecho se realizaron algunas intervenciones, por ejemplo, tratamientos ocasionales con GG de todos los residentes.
3. No es aceptable contagiar a una persona deliberadamente con un agente infeccioso para realizar investigación; lo prohíbe el
Código Internacional de Ética Médica de la WMA (1949). Todavía menos cuando no se conoce un tratamiento efectivo para
erradicarlo.
4. Los conocimientos obtenidos podían haberse conseguido de otra manera, como prueba el que la identificación del Virus de la
Hepatitis B la lograra Blumberg en el laboratorio, simplemente estudiando muestras de sangre.
5. Aun cuando se aceptara que los padres pudieran firmar un consentimiento escrito para estos experimentos, éste habría sido
inválido porque en realidad no fue ni libre – a veces la única manera de conseguir relativamente pronto una plaza en
Willowbrook, salvo que se estuviera dispuesto a esperar varios años, era entrando a través de la Unidad de investigación de
Krugman‐, ni adecuadamente informado.
6. Los experimentos no respetaban los contenidos del Borrador de 1962 de la Declaración de Helsinki de la WMA. Eran
investigaciones que, según el Borrador, deberían ser etiquetadas como “experimentos realizados únicamente para la obtención
de conocimiento” y en los que por tanto no deberían participar “personas ingresadas en hospitales psiquiátricos u hospitales
para personas con déficit mental”.
7. Los presuntos beneficios generales para los internos de Willowbrook que se obtuvieron con los experimentos nunca han
estado claros, dado que, por ejemplo, no se ha llegado a demostrar que hubiera terapias generalizadas y continuadas con GG
para todos los residentes y, por otra parte, los beneficios respecto a los mejores cuidados sólo alcanzaron a quienes participaron
en los experimentos, que sólo fueron un 8% de los internos.
Fuente: Elaboración propia.
NYU: New York University; WMA: World Medical Association, Asociación Médica Mundial. GG: Gamma Globulina
Tabla 4: Argumentos a favor y en contra de los experimentos de Willowbrook

por el contrario, la relativa facilidad con la que se
ingresaba en la institución a través de la Unidad de
investigación de Krugman, especialmente en los
períodos en que la admisión general estaba
cerrada, siempre han vertido sombras acerca de si
dicho consentimiento era verdaderamente libre.
En cualquier caso, el debate sobre la legitimidad
ética de la investigación en niños continuará
abierto en Estados Unidos hasta la publicación en
1977 del informe de la National Commission
titulado “Research involving children” 53
. Entonces
se establecerán las bases sobre las que se apoyará
la regulación jurídica estadounidense que se
aprobará en los años 80 y que, aunque con muchas
modificaciones y controversias, constituye la
todavía hoy vigente en aquel país 54
.
El caso Willowbrook tiene un segundo nivel de
discusión ética que no aparece en la Tabla 4. Tiene
que ver con la ética de la publicación científica. La
explosión del debate en 1971 tuvo que ver con la
recriminación directa de Goldby a los editores del
Lancet, por apoyar la publicación de experimentos
que él consideraba inaceptables y el debate
subsiguiente se desarrolló en bastantes ocasiones
en torno a ese eje 36‐39
. En la polémica se
mezclaban, pues, dos niveles de argumentación,
uno el de si los experimentos eran o no en
éticamente aceptables en sí, el otro era si una
revista podía publicar investigaciones sobre las que
existían dudas éticas, aunque sus resultados fueran
científicamente relevantes. La cuestión llegó a ser
tan polémica que en 1972, el Consejo de Editores
en Ciencias biológicas (Council of Biology Editors;
actualmente Council on Science Directors), una
organización privada que agrupa a los editores de
las principales revistas de biología y biomedicina
de Estados Unidos, emitió una serie de
recomendaciones bastante estrictas al respecto, en
las que se decía que los editores debían velar por la
corrección ética de la experimentación que
publicaban 55
. El New England asumió
públicamente estos postulados, pero siguió
publicando trabajos de Krugman porque los
consideraba éticamente aceptables (Tabla 2).
Aunque los planteamientos del Council han sido
integrados y mejorados por el Comité Internacional
de Revistas Médicas en sus “Requisitos de
Uniformidad”, lo cierto es que el debate sobre las
condiciones bajo las cuales se pueden publicar
datos obtenidos de un modo no totalmente ético,
sigue reapareciendo periódicamente en la
literatura 56‐57
.
No parece justo terminar este relato sin hacer
referencia al hecho de que, aun cuando los
argumentos “a favor” del carácter ético de los
experimentos se consideraran ganadores, muchos
de los menores participantes en dichos estudios sí
que fueron desgraciadas víctimas secundarias de la
inoculación de la hepatitis a la que fueron
sometidos, en concreto, de la Hepatitis B. En 1977,
cuando se estaba ejecutando el acuerdo
extrajudicial (Consent Decree) que implicaba la
desinstitucionalización de los internos de
Willowbrook, una maestra embarazada que daba
clase en un Escuela pública (Public School 69)
cercana y a la que asistían varios menores de la
institución y de los que se sabía que varios eran
portadores del VHB, desarrolló una hepatitis aguda
por VHB –aunque nunca estuvo claro si fueron
ellos quienes se la contagiaron‐. En los años
siguientes se desató una acalorada polémica en la
ciudad de Nueva York acerca de si resultaba seguro
para el resto de niños neoyorquinos y para sus
maestros recibir en las clases a menores de
Willowbrook portadores del VHB 58
. La cuestión se
etiquetó como un problema grave de salud pública
y el Departamento de Salud decidió segregar a los
alumnos provenientes de Willowbrook 59
. Sólo en
1979 una decisión judicial consiguió que dicha
medida se revirtiera y que prevalecieran los
derechos de los menores de Willowbrook.
Lamentablemente no parece que la sociedad
estadounidense aprendiera mucho de ello, dado
que pocos años más tarde una polémica casi igual
tendría como protagonistas a los menores con
SIDA, polémica dramáticamente personificada en
el caso de Ryan White 60
.
CONCLUSIÓN
La alta prevalencia de Hepatitis infecciosa en las
instituciones para menores con discapacidad
psíquica sigue siendo todavía una realidad no tan
lejana 61
. Pero resulta bastante obvio que hoy en
día los experimentos de Krugman no podrían ser
llevados a cabo tal cual fueron hechos, ni en
Estados Unidos ni en España. Se violarían multitud
de normas éticas internacionales sobre
investigación y unas cuantas normas jurídicas en
ambos países. Por ejemplo, en España el contagio
deliberado de Krugman podría llegar a constituir
un delito penalmente tipificado como delito de
lesiones. Sin embargo actualmente algunos
autores, adoptando quizás un punto de vista más
historicista, tienden a ser más comprensivos y
benevolentes con Krugman de lo que se fue en su
momento
62
. Pero aunque el tiempo ayude a poner
las cosas en una perspectiva más prudente, los
experimentos mantienen muchas sombras éticas
que el tiempo no puede borrar tan fácilmente y
que todos los profesionales de la Salud Pública
deberían conocer, para no repetir nunca más el
pasado.

Agradecimientos: A la biblioteca del Hastings Center (NY, USA), que nos facilitó alguna de las publicaciones claves para
conocer en detalle el experimento de Willowbrook y que son inencontrables en España.
Conflictos de Interés: No se aprecian
Contribución de los autores: PSL ideó el trabajo y actuó como redactor principal. IMBC sintetizó la información de las
Tablas. PPG realizó la búsqueda bibliográfica. Todos los autores leyeron las diferentes versiones del manuscrito, hicieron
sugerencias y aprobaron la versión final.
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El caso histórico de Willowbrook y el desarrollo de la ética en investigación y salud pública

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