Úlceras venosas DSSAS

SERVICIO SALUD ARAUCANIA SUR
Edición: Primera
Fecha : Julio 2012
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Vigencia: 2012
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Número Edición Primera
Fecha Elaboración
Julio 2012
Fecha Revisión
Elaborado Por:
EU María Cecilia Triviño Dietz
Enfermera DSSAS
Revisado Por:
EU Elba Anabalón Alvear
Enfermera DSSAS
Aprobado Por:
Consejo Integrador de la Red
Asistencial DSSAS
Fecha:
Julio 2012
Fecha: Fecha:
PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA PARA
ÚLCERAS VENOSAS

Edición: Primera
Fecha : Julio 2012
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Vigencia: 2012
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INDICE
Introducción 3
Justificación 3
Alcance 4
Responsable 4
Propósito 4
Objetivo 4
Procedimiento 5
Distribución 11
Registro de Cambios
Documentación de referencia
Anexos
AUTORES:
Documento elaborado por:
María Cecilia Triviño Dietz Enfermera Dirección de Servicio de Salud Araucanía Sur
Documento revisado por:
Elba Anabalón Enfermera Dirección de Servicio de Salud Araucanía Sur
Documento aprobado por:
Consejo Integrador de la Red Asistencial Servicio de Salud Araucanía Sur.
Edición: Primera
Fecha de elaboración: Julio 2012
Fecha de Vigencia: Julio 2015

Edición: Primera
Fecha : Julio 2012
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1. INTRODUCCIÓN
Las úlceras venosas son una de las enfermedades de mayor prevalencia en adultos
mayores, principalmente hipertensos y diabéticos, son heridas complejas que en vez de
cicatrizar se convierten en lesiones permanentes en las extremidades inferiores, y que
sólo con el uso de apósitos de última generación, sistemas de elastocompresión y
tratamiento farmacológico, pueden sanarse en breve plazo mejorando la calidad de vida
de quienes las padecen.
2. JUSTIFICACIÓN
Las úlceras venosas constituyen un importante problema de salud tanto a nivel mundial
como nacional, por su impacto económico y en la calidad de vida de quienes las
presentan.
La prevalencia de úlcera venosa aumenta principalmente con la edad entre los 60 y 80
años, ello producto de problemas de circulación sanguínea que imposibilita el retorno
de la sangre desde las piernas hacia el corazón, con la consiguiente formación de
coágulos y trombosis que constituyen una preocupación para los profesionales de la
salud pública y privada de nuestro país.
Según estimaciones nacionales, aproximadamente 159303 personas presentan úlceras
de extremidades inferiores, lo que corresponde al 1% de la población, de éstas el 70%
son úlceras venosas, de las cuales 33% están activas.
Además es importante señalar que si bien los pacientes con úlcera venosa rara vez
llegan a la amputación ni requieren cirugía de urgencia, la duración de la úlcera puede
ser muy prolongada, influyendo en el deterioro de su calidad de vida, particularmente en
relación al dolor, funcionalidad física y movilidad. También se asocia con depresión y
aislamiento.
La prevalencia de la úlcera venosa aumenta significativamente con la edad,
presentándose la mayor prevalencia entre los 60 y 80 años.
En el año 2011 FONASA incluyó la curación avanzada y los sistemas compresivos
avanzados en el Programa de Prestaciones Valoras (PPV), dado el contexto de la

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presencia de úlceras venosas y la repercusión que éstas tienen en un grupo de la
sociedad es que se hace indispensable contar con mecanismos de referencia y
contrarreferencia que permitirán la solución más expedita de este problema de salud.
3. ALCANCE
El presente protocolo se utilizará como base de referencia y contrarreferencia en los
equipos de salud del nivel primario, secundario y terciario, cada vez que se encuentren
frente a usuarios con úlcera venosa.
4. RESPONSABLE
Directores de todos los establecimientos de salud que componen la Red Asistencial.
.
5. PROPÓSITO
Asegurar el acceso y oportunidad de atención a usuarios con úlcera venosa en los
distintos niveles de la red del Servicio de Salud Araucanía Sur.
6. OBJETIVO
Proveer recomendaciones a los equipos de salud de los distintos niveles de
complejidad de la Red del Servicio de Salud Araucanía Sur en la referencia y
contrarreferencia de pacientes con úlceras venosas.

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7. DESARROLLO
Definición:
Las úlceras venosas son lesiones crónicas asociadas a hipertensión venosa de los
miembros inferiores y corresponden a un porcentaje que varía aproximadamente entre
el 80 y 90% de las úlceras que aparecen en esa zona.
Etiología:
La causa principal de la úlcera venosa es la hipertensión venosa ambulatoria, la que
puede ser producida por insuficiencia venosa del sistema venoso superficial y/o
insuficiencia de venas perforantes. En menor frecuencia ocurre por insuficiencia del
sistema venoso profundo.
El flujo venoso en las extremidades inferiores se divide en tres componentes:
superficial, profundo y concomitante. Estos tres sistemas están equipados con un
sistema de válvulas que permiten flujo unidireccional hacia cefálico y desde el sistema
superficial al profundo. La sangre es devuelta al corazón desde las piernas a través de
la contracción de los músculos de las piernas que funcionan como una bomba
muscular. En reposo y posición erecta la presión del sistema venoso es
aproximadamente 80 mm Hg (corresponde a presión hidrostática). Y al caminar y vaciar
el sistema, la presión disminuye a 0 a 10 mm Hg. Al alterarse el sistema venoso en
forma permanente, lo que lleva a una hipertensión venosa, gatillando una serie de
mecanismos patogénicos que pueden terminar en una úlcera venosa.1
De esta forma es que la hipertensión venosa ocasiona daño endotelial que genera
liberación de radicales libres oxidativos y otros agentes inflamatorios que conducen a la
activación leucocitaria y adhesión al endotelio capilar y venular. Estas sustancias
impiden el intercambio de oxígeno y nutrientes con los tejidos ocasionando el daño de
la piel. 2
Primero la piel se hiperpigmenta, continuando con eczema, luego se torna acartonada,
que recibe el nombre de lipodermatoesclerosis, en donde se forma la úlcera de forma
espontánea o por trauma.
1
Revista chilena de heridas y ostomías. Manejo Actual de la úlcera venosa. 2011.
2
Fundación instituto nacional de heridas. Guía de tratamiento integral avanzado de la úlcera venosa. Chile ,2011.

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En una úlcera venosa el proceso de cicatrización se encuentra alterado.
Factores de riesgo:
Los principales factores de riesgo son:
• Presencia de várices
• Antecedentes de trombosis venosa profunda.
Características clínicas:
• Herida bajo la rodilla que dura más de 4 semanas en cicatrizar.
• Edema
• Bordes irregulares
• Fondo eritematoso
• Piel cercana se presenta hiperpigmentada
• Dolor
• Pesadez
• Calambres
• Prurito principalmente al final de día, que aumenta al estar de pie, y cede al estar
la extremidad en alto.
• Puede existir dolor

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Clasificación, actualizada por Instituto Nacional de Heridas (2011):
TIPO IMAGEN
• Tipo 1: Lesión sin pérdida de la
continuidad de la piel, pero con
proceso inflamatorio. La piel
comienza a cambiar de color y de
aspecto, y la piel se pone rágil.
• Tipo 2: Lesión con pérdida de la
continuidad de las capas superiores
de la piel, epidermis o dermis, con
menos de 5 cm de extensión, con
menos de 10% de esfacelo y puede
presentar infección.
• Tipo 3: Lesión cutánea que afecta
al tejido celular subcutáneo o
hipodermis, mide entre 5,1 y 10 cm
de extensión, con exudado
moderado, puede haber más de
10% de esfacelo y puede presentar
infección.
• Tipo 4: Lesión que afecta el tejido
subcutáneo, mide más de 10 cm de
extensión, con abundante exudado
y con más de 10% de esfacelo, con
mayor posibilidad de infección.
Diagrama de valoración de Úlcera Venosa:

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Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico
Mayor
Extensión
0-1 cm >1-5 cm >5- 10 cm >10 cm
Profundidad 0 0.1-0.9 cm 1-1.5 cm >1.5 cm
Exudado
cantidad
Ausente Escaso Moderado Abundante
Calidad
Exudado
Sin exudado Seroso Hemático o
turbio
Purulento
Tejido
esfacelado o
necrótico
Ausente <25% 25-75% >75%
Tejido
granulatorio
100% 99-75% <75-25% <25%
Edema Ausente + ++ +++
Dolor 0-1 2-3 4-6 7-10
Piel
circundante
Sana Descamada
Pigmentada
Eritematosa Macerada
El diagrama de Valoración de Úlcera Venosa permite planificar el cuidado a entregar
según un puntaje asignado. Además permite evaluar la evolución de la lesión desde su
inicio hasta su cicatrización.
En este diagrama se establecen 10 parámetros, cada uno de los cuales está en escala
de 1 a 4. Al utilizar el diagrama, es importante el registro de las observaciones en la
Ficha de Registro de Valoración de Úlcera Venosa.
La aplicación del diagrama debe ser realizada en un lugar bien iluminado, cómo y
tranquilo.
Se debe aplicar cada 30 días con el fin de evaluar el proceso de cicatrización, y cada
ítem debe ser evaluado durante el proceso de curación
Se requiere contar con materiales como una regla flexible, lupa y los elementos de
curación necesarios.

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Una vez que se completaron los ítems evaluados , se suman los puntajes de los 10
ítems, este puntaje permitirá reconocer cuantitativa y cualitativamente la clasificación de
úlcera venosa.
La aplicación de este diagrama es la primera etapa para la aplicación de protocolos de
curación avanzada sugeridos por el Instituto Nacional de Heridas.
Confirmación diagnóstica:
La importancia de la correcta evaluación de pacientes con úlcera venosa puede señalar
la efectividad del tratamiento, ya que serios daños se pueden producir en la extremidad
si el paciente presenta insuficiencia arterial en concomitancia a su úlcera venosa y es
sometido a compresión. Así es como es imprescindible hacer la diferenciación en el
diagnóstico de una úlcera venosa y una arterial, ya que el tratamiento es distinto para
cada una, es por esto que el diagnóstico debe realizarse a través de estudios
hemodinámicos y excepcionalmente angiográficos.
• Eco Doppler color: Es considerado el examen de elección, ayuda a tener un
diagnóstico más preciso de las alteraciones anatómicas y funcionales del
sistema venoso. El objetivo del diagnóstico hemodinámico en la insuficiencia
venosa crónica es evaluar la permeabilidad e identificar el o los sistemas mal
funcionantes (reflujo patológico) en el sistema venoso profundo y superficial. Los
protocolos de estudio realizados por profesionales de experiencia han acreditado
una especificad, sensibilidad, exactitud en el diagnóstico entre un 85 y 90% con
Eco Doppler. Además la ventaja de este examen es que no es invasivo y entrega
información anatómica y funcional.
• Índice tobillo brazo: Permite detectar la presencia de enfermedad arterial
oclusiva, de extremidades inferiores, pues el uso de sistemas compresivos en
este caso está contraindicado. Este índice compara la presión sistólica en el
brazo y el tobillo.

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Tratamiento:
Los pacientes con úlcera venosa deben ser tratados de forma integral en el que
participen enfermera, médico, nutricionista, kinesiólogo y psicólogo, debido a que es
necesario recoger información sobre el paciente y su entorno con el fin de identificar
necesidades, problemas o deficiencias, y así las acciones que se emprendan en su
tratamiento puedan ser exitosas.
• Curación avanzada de úlceras venosas: Este procedimiento debe ser realizado
por profesional Enfermera. Consta de limpieza de la úlcera con solución
fisiológica, luego cubrir con apósito interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia
de las curaciones depende del estado de la úlcera y de los apósitos elegidos.
• Sistema compresivo avanzado: Es un conjunto de elementos diseñados para
proporcionar compresión terapéutica que favorezca el retorno venoso, reduzca el
edema, minimice el dolor del paciente y restablezca la funcionalidad del sistema
circulatorio venoso de las extremidades. Existen modalidades diferentes de
sistemas compresivos tanto elásticos como inelásticos. Los pacientes que usan
sistemas compresivos avanzados, favorecen una cicatrización más rápida, y
previenen la recurrencia de la misma en caso de haber cicatrizado.
Según el estudio de Costo efectividad de sistemas avanzados en el tratamiento de
úlceras venosas, realizado en Chile entre los años 2006 y 2008 por encargo del
MINSAL a la FINH, la terapia compresiva avanzada, es decir, con presiones maores a
30 mmHg, más curación avanzada, mejora la evolución de las úlceras venosas, así
como también repercute positivamente en la calidad de vida, disminución del dolor y
posibilidades de realizar actividades de la vida diaria para los pacientes.
La compresión es un componente muy importante en el tratamiento de las úlceras
venosas, siendo fundamental hacer una valoración clínica que pesquise pulsos pedios y

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tibiales, si estos no están presentes se debe solicitar un estudio no invasivo y medición
del Índice tobillo brazo para identificar si hay enfermedad arterial periférica.
• Tratamiento farmacológico: El uso de fármacos ha demostrado efectividad clínica
siempre que éstos estén asociados a sistemas de curación avanzada y
compresiva. El uso de medicamentos no reemplaza la compresión y la curación
avanzada, y son recomendados como coadyuvantes.3
• Nutrición: Se recomienda que en personas mayores de 65 años de edad con
úlceras de una evolución superior a los 60 días se realice una evaluación del
estado nutricional.
3
Jull et al. Citado en Guía de tratamiento integral avanzado de la úlcera venosa. Chile. 2011.

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8. PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Flujograma de Referencia y Contrarreferencia
Paciente con Úlcera de EEII consulta en un centro de salud
Evacuación por médico o Enfermera
Diagnóstico de Úlcera Venosa
Pulso pedio y tibial (+) Sin pulso pedio y tibial
Curación avanzada +
sistema compresivo
Derivación a médico gral (si no
fue visto inicialmente)
Evaluación + Exámenes
Índice Tobillo
ITB 0,5-<0,8 ITB < 0,5
Curación
avanzada sin
Sistema
Compresivo
Derivar a
Especialista
Derivar a Enfermera
Curación Avanzada +
Sistema Compresivo
de baja presión

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9. DISTRIBUCIÓN
Nivel Primario: Este protocolo deberá estar disponible en todos los establecimientos de
atención primaria del Servicio de Salud Araucanía Sur,
Nivel secundario: Debe estar disponible en todos los establecimientos de éste nivel.
10. REGISTRO
Registro debe ser realizado por Enfermeras y médicos de nivel primario y
secundario que estén a cargo de pacientes con úlceras venosas, en sistema
de registros para esta actividad.
Además se sugiere la utilización de la Ficha de Valoración de úlcera venosa.
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11. REGISTRO DE CAMBIOS
Permitirá registrar todos los cambios que se realicen al presente protocolo
Nº
documento
Corrección Fecha
Descripción de
Modificación
Publicado en
12. DOCUMENTACION DE REFERENCIA
1. Fundación Instituto Nacional de Heridas. Tratamiento integral avanzado de la úlcera
venosa. Chile, 2011.
2. Fundación Instituto Nacional de Heridas. Guía 1 Manejo y Tratamiento de Heridas y
úlceras. Chile, 2010.
3. Fundación Instituto Nacional de Heridas. Revista Chilena de Heridas y Ostomías. Vol.
2, año 2. Chile. 2011
4. Fundación Instituto Nacional de Heridas. Revista Chilena de Heridas y Ostomías.
Vol.1, año 1. Chile 2010.

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13. ANEXOS
Anexo 1

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