1. Universidad Experimental Francisco de Miranda
Área: Ciencias de la Salud
Cátedra: Practica Médica I
Enfermedad Arterial
Periférica Crónica
Br. Mery Gómez.
Santa Ana de Coro; Noviembre de 2011

2. Enfermedad Vascular Periférica
Disminución progresiva del flujo
sanguíneo periférico, debido a una
obstrucción parcial o total de las
grandes o medianas arterias
debido a procesos vasculares
degenerativos ( Ej.: aterosclerosis)

3. Enfermedad Vascular Periférica
 Epidemiologia:
Las enfermedades cardiovasculares
representan el 48% de todas las
causas de muerte, y por lo
tanto, tienen un importante impacto
sanitario, laboral y económico. La
enfermedad vascular periférica es
menos frecuente que las
cardiopatías, pero mas frecuente que
el infarto cerebral. Diversos estudios
han demostrado que la enfermedad
arterial periférica tiene una incidencia
de 0,5% anual y una prevalencia del
1% de la población adulta mayor de
40 años. Predomina en hombres con
una relación de 3:1.

4. Enfermedad Vascular Periférica
 Etiología:
Estrechamiento de los vasos
sanguíneos encargados del
transporte de sangre a los músculos
de las piernas y los brazos. La causa
más común es la aterosclerosis
(acumulación de una placa ateroma
en el interior de las paredes
arteriales). La placa reduce la
cantidad de sangre que fluye a las
extremidades y, en consecuencia, el
oxígeno y los nutrientes disponibles
para los tejidos( 95% causa de
isquemia). Pueden formarse
coágulos, lo que reduce aún más el
tamaño interior del vaso, obstruyendo
la arteria.

5. Enfermedad Vascular Periférica
 Factores de riesgo:
La aterosclerosis es responsable
del 95% de los casos de isquemia
crónica en miembros inferiores y el
5% restante tiene una etiología
multifactorial que no esta
definitivamente aclarada. Sin
embargo agrava por una serie de
factores de riesgo. Estos factores
se dividen en modificables y no
modificables.

6. Factores de Riesgo
 Factores No modificables:
 Sexo y edad
La incidencia de enfermedad vascular
periférica según grupos de edad y sexo
sigue una distribución similar a la
enfermedad coronaria. Existe una
relación 2:1 hombre mujer en todos los
grupos de edad y la incidencia a partir de
los 50 años es 4:1 en relación con los
jóvenes. La prevalencia en varones
menores de 45 años (< 45) es de 2,7 por
1.000 personas ,de 45 a 64 años es 100,7
por y a partir de 65 años es 134,3 por
1.000 personas. En la mujer, para los
mismos grupos de edad, la prevalencia es
de 1,7, 33,4 y 94,2 respectivamente.
 Factores genéticos:
Parece que la tendencia a desarrollar
aterosclerosis en algunos grupos
familiares puede ser debida a factores
genéticos hereditarios que influyen en los
factores de riesgo
(hiperlipemia, HTA, diabetes, síndrome de
Werner, etc.)

7. Factores de Riesgo
 Diabetes Mellitus: Afecta a un 5 % de la
población total y es un factor de riesgo
mayor en el desarrollo de aterosclerosis
hasta el punto de que un 75% de estos
enfermos mueren por complicaciones
vasculares. La enfermedad vascular en
miembros inferiores es 20 veces mas
frecuente en diabéticos, y está
presente, por término medio en el 13% de
todos ellos. En el momento del diagnóstico
el 8% de los pacientes diabéticos tiene
evidencia clínica de isquemia en miembros
inferiores, 10 años después del diagnóstico
el porcentaje se incrementa hasta el 15% y
a los 20 años de seguimiento llega al 45%.
La diabetes es responsable del 50-70% de
todas las amputaciones no traumáticas.

8. Factores de Riesgo
 La hipercolesterolemia:
Es el mayor factor para el desarrollo de enfermedad
vascular oclusiva. La correlación es muy
fuerte, dosis-dependiente y presente en ambos
sexos.
 Hipertensión:
Los factores hemodinámicas derivados de la
tensión que soportan las arterias, constituye el
factor mecánico al cual se le atribuye un gran valor
en la formación de la ateroesclerosis.
El mecanismo por el cual la tensión arterial puede
favorecer la formación de la ateroesclerosis es:
 La alteración de la estructura de los vasos. Los
vasos se dilatan y se hacen tortuosos, la lámina
elástica se fragmenta y aumenta el tejido colágeno.
 Incremento de la filtración de lípidos a través de la
intima.
 Alteración de los procesos metabólicos y
enzimáticos de la pared arterial.

9. Factores de Riesgo
 Inactividad física:
Tiene un papel poco definido en el desarrollo de la
aterosclerosis y sus manifestaciones clínicas. Existe
mayor riesgo de mortalidad cardiovascular y
enfermedad coronaria en los varones sedentarios y
no afecta a la mujer. Sin embargo, no existe ninguna
relación entre actividad física y desarrollo de
claudicación intermitente.
 fumar o consumir productos de tabaco:
 Tabaquismo:
Esta asociado al desarrollo de la ateroesclerosis
aortica y coronaria.
 El peligro del tabaquismo se debe a la nicotina y al
monóxido de carbono.
 La nicotina tiene efectos hemodinámicos y
metabólicos: taquicardia, hipertensión
arterial, vasoconstricción periférica, aumento
del trabajo cardiaco, mayor demanda de oxigeno y
movilización de ácidos grasos libres.
 El monóxido de carbono a través de la hipoxemia
arterial, produce daño endotelial, aumenta la
permeabilidad del endotelio y favorece la filtración
de lipoproteínas y la acumulación de colesterol en la
pared arterial.

10. Manifestaciones Clínicas
 En 1920 se estableció la clasificación de La Fontaine que divide a la
isquemia crónica de los miembros inferiores en cuatro grados clínicas.
Su carácter práctico hace que se siga utilizando en la actualidad en
Europa.
• Grado I
A pesar de existir lesiones
ateromatosas el paciente se encuentra
asintomático, ya sea porque la
obstrucción del vaso no es completa o
porque se han desarrollado
mecanismos de compensación a
expensas de arterias colaterales.

11. Manifestaciones Clínicas
• Grado II
Se caracteriza por la presentación de
claudicación intermitente. Al fracasar los
mecanismos de compensación el paciente
presenta dolor muscular a la deambulación
por hipoxia tisular. La gran mayoría de las
veces se localiza a nivel de masas
gemelares y el dolor obliga al paciente a
detenerse tras recorrer algunos metros;
con el reposo desaparece el dolor. A
efectos prácticos dividimos este grupo en
dos subgrupos:
· II-A: el paciente claudica a distancias
superiores a 150 m.
· II-B: el paciente claudica a menos de
150 m.

12. Manifestaciones Clínicas
 • Grado III
Se caracteriza porque el paciente
presenta dolor en reposo. Se suele
localizar en dedos y pies, es
continuo, progresivamente
intolerable, empeora con la elevación
de la extremidad y mejora con el
declive de la misma. Se acompaña de
alteraciones de la sensibilidad y la piel
aparece fría y pálida, aunque a
veces, con el pie en declive, éste
puede verse eritematoso.

13. Manifestaciones Clínicas
• Grado IV
Se caracteriza por la aparición de úlceras y
necrosis en la extremidad y con independencia de
la capacidad del paciente para caminar. Pueden
ser lesiones más o menos extensas y aparecen
entre el 1% y el 3% de todos los pacientes que
desarrollan síntomas.
Además de esta clasificación
clínica, habitualmente utilizada en España, en la
literatura anglosajona nos encontraremos un
término: isquemia crítica, que tiene especial
relevancia para definir la situación de alto riesgo.
Se define como " una isquemia en la que
potencialmente puede perderse una extremidad o
parte de ella " y debe cumplir dos criterios: dolor
de reposo persistente que requiere analgesia de
forma habitual durante más de dos semanas y/o
úlceras o gangrena en el pie o los dedos además
de presión sistólica en tobillo inferior a 50 mm Hg
Este criterio de isquemia crítica equivaldría a los
grados III y IV de la clasificación de la Fontaine.

14. Formas de presentación clínica
 Dependiendo de la topografía de las
lesiones estenosantes u
obstructivas podemos distinguir 3
formas clínicas:
 · Obstrucción aorto-ilíaca (enfermedad
aorto-ilíaca 24% e ílio-femoral 4%).
 · Obliteración femoro-poplítea
(enfermedad femoro-poplítea 50% y
poplítea 5%).
 · Obliteración tibio-peronéa (17 %).

15. Formas de presentación clínica
 a) Obliteración aorto-ilíaca
La ateromatosis comienza a
desarrollarse en una de las arterias ilíacas
primitivas y va estenosando
progresivamente la luz hasta ocluirla.
Paralelamente se va desarrollando la
enfermedad en el vaso
contralateral, pudiendo desembocar en una
obstrucción de la aorta terminal. Esta forma
de presentación, conocida como síndrome
de Leriche, consta de una triada clínica:
1. claudicación intermitente bilateral
2. impotencia/amenorrea
3. ausencia de pulsos femorales.
Esta forma clínica es de presentación
precoz, entre los 35 y 55 años, afecta a los
varones en una relación 3:1 con las
mujeres, la claudicación es alta, en glúteos o
muslos, en un 50% de los casos.

16. Formas de presentación clínica
Obliteración aorto-ilíaca
A la exploración destaca ausencia
de todos los pulsos en las extremidades
asociado a palidez, frialdad y parestesias
en piernas, atrofia muscular y cicatrización
tórpida de heridas en las extremidades.
El 50% de estos pacientes son hipertensos
y el 75% padecen cardiopatía isquémica.
Metabólicamente existe importante
correlación con la hiperlipemia y escasa
con la diabetes. Hay alta incidencia de
tabaquismo.
El diagnóstico diferencial debe realizarse
con: lumbociática, hernias
discales, lesiones del plexo
crural, sacroileítis y coxartrosis.

17. Formas de presentación clínica
b) Obliteración femoro-poplítea:
La causa mas frecuente de isquemia
crónica es la obstrucción de la arteria femoral
superficial, constituyendo el 50% de todos los
casos. El origen parece estar en un problema
de tipo mecánico, ya que la fascia de los
aductores traccionan oblicuamente de la
femoral superficial en la parte superior del
canal de Hunter provocando un microtrauma
continuado que desembocaría en la estenosis
y posterior obstrucción de la arteria.
Clínicamente se caracteriza por una
edad de comienzo que oscila entre los 50 y
70 años, la claudicación es gemelar, unilateral
inicialmente y progresando a bilateral en un
50% de los casos, y se asocia a parestesias
en el tarso.

18. Formas de presentación clínica
Obliteración femoro-poplítea
A la exploración se palpan los
pulsos femorales pero están ausentes
los poplíteos y distales y son
frecuentes las lesiones tróficas y las
necrosis.
Son pacientes con una alta
incidencia de
tabaquismo, HTA, diabetes del
adulto, cardiopatía isquémica y
lesiones de troncos supraaórticos.
Las oclusiones aisladas de
arteria poplítea generalmente se deben
a trombosis de un aneurisma
poplíteo, atrapamiento poplíteo o
degeneración quística de la media.

19. Obliteración femoro-poplítea
 El diagnóstico diferencial se realiza con :
 la trombosis venosa profunda y flebitis superficiales
 dolores musculares difusos (eritromelalgia),
 síndrome de las piernas inquietas,...), neuropatías
periféricas,
 síndrome del compartimento tibial anterior,
 miopatías (distrofia de Duchenne, de Becker, distrofia
miotónica de Crushmann-Steinert,...),
 alteraciones de la placa motora (miastenia
gravis, síndrome de Eaton-Lambert, etc.),
 alteraciones metabólicas y enzimáticas diversas
(hiperparatiroidismo, híper e hipotiroidismo, enfermedad
de Cushing y Adisson, acromegalia,...),
 colagenosis (polimiositis
 LES,
 síndrome de Sjögren
 periarteritis nodosa, etc. ...), intoxicaciones (ingesta
crónica de corticoides, cloroquina, penicililamina,...).

20. Formas de presentación clínica
 c) Obliteración tibio-peronéa:
La afectación ateromatosa de
arterias tíbiales es la menos
frecuente de todas las causas de
isquemia crónica. Es más frecuente
en paciente con diabetes y
tromboangeitis obliterante.
Clínicamente se caracteriza
por claudicación plantar o en ante
pie. A la exploración se encuentra
ausencia de pulsos pedios y
tíbiales posteriores, hiperestesia al
tacto en el pie, atrofia musculo-
cutánea y úlceras isquémicas en
dedos.

21. Enfermedad Vascular Periférica
Diagnostico:
 Anamnesis:
 Es fundamental un interrogatorio adecuado e el cual
se evalúen los síntomas incipientes de la
enfermedad arterial:
 Claudicación intermitente por dolor del miembro
inferior (preguntar por la intensidad del ejercicio con
el cual se presenta, la cantidad de metros recorridos
y el tiempo en el que calma.
 Cambios de temperatura y coloración d un miembro
sin causa justificada
 Parestesias del miembro inferior sin signos de
polineuritis.
 Se deberá estar alerta frente a las manifestaciones
de gravedad:
 Dolor de reposo: intensidad y situaciones que lo
calman
 Impotencia funcional: grado, situaciones de
aparición y duración.
 Cambio de coloración y temperatura de la piel:
palidez extrema y cianosis.

22. Enfermedad Vascular Periférica
 Examen físico:
En el síndrome de insuficiencia arterial
periférica se debe hacer especial hincapié en la
presencia o ausencia de los pulsos periféricos y
su grado de compromiso y asimetría, ya que
dan una idea bastante precisa de la localización
y el grado de la obstrucción arterial. También es
importante una evaluación minuciosa de la
temperatura y coloración de la piel
(palidez, eritromelia, cianosis) y el grado de
tropismo de los tejidos(
atrofias, ulceras, gangrena seca o húmeda). En
casos dudosos (por importante circulación
colateral supletoria), son útiles las maniobras
de Buerger y Samuels.

23. Enfermedad Vascular Periférica
 Maniobra de Buerger:
Se realiza con el paciente en
decúbito dorsal, elevando el miembro
afectado a 45 grados por un minuto y
tomando el tiempo en que el miembro
adquiere palidez y el tiempo en que
recupera el color normal al apoyarlo en la
cama, o si luego cambia la palidez por un
color anormal (eritrocianosis o eritromelia)
 Maniobra de Samuels:
Con el paciente en decúbito
dorsal, se elevan ambos miembros
inferiores 30 grados, realizando
movimientos de dorsiflexion en ambos pies
hasta que aparezca palidez planta y/o dolor.

24. Enfermedad Vascular Periférica
Exámenes complementarios:
Son útiles para confirmar diagnósticos dudosos y, sobre todo, para
evaluar la gravedad de los síndromes clínicos y su pronostico.
 Los mas útiles para evaluar patología
arterial son:
 Eco Doppler color arterial: Permite evaluar
la anatomía y el flujo o velocidad
circulatoria, que posibilita calcular con
aproximación mayor del 95% el porcentaje de
obstrucción al flujo. Por su utilidad y costo es
de primera elección en patología arterial
periférica.
 Arteriografia digital por sustracción de
imágenes: permite imágenes endoluminales
de buena calidad, con poco material de
contraste IV, ya que una computadora
aumenta su contraste y disminuye el de los
tejidos adyacentes. Es muy útil para el
seguimiento evolutivo de lesiones y en
aquellos casos en que el exceso de contraste
radiológico IV es peligroso (insuficiencia renal
o cardiaca). No reemplaza a la arteriografía
convencional.

25. Enfermedad Vascular Periférica
 Arteriografía radiológica
convencional: Es el método mas
preciso para evaluar anatomía, e
irremplazable para decidir conductas
quirúrgicas. Inconveniente es cruento y
necesita altas dosis de contraste IV.
 Angiorresonancia: permite
visualizar de manera aceptable arterias
de mediano y gran calibre en pacientes
en quienes es peligroso utilizar
contraste IV. Emplea contraste de baja
toxicidad(gadolinio).

26. Anamnesis
Datos de Afiliación
Edad EPC afecta a la población adulta mayor
de 40 años.
Sexo Predomina en hombres con una relación
de 3:1.
Profesión u Jubilados, Choferes, Secretarias.
ocupación
Raza Los orientales, negros , indígenas
propenden poco a las
angiopatias arteriosclerosas

27. Anamnesis
Antecedentes Personales
Patológicos Diabetes, Dislipidemias, HTA
Antecedentes Familiares
Diabetes, HTA, Obesidad, Infarto al miocardio, enf.
Arterioscleróticas.
Hábitos Psicobiológicos
Alimentación: consumo excesivo de comidas ricas en
grasas, ej. empanadas, pastelitos.
Alcohol: Daña las paredes arteriales.
Tabaco: Produce vasoconstricción arterial, reduciendo la
luz del vaso arterial.
Deportes: aumentan la vasodilatación arterial, previene
enf. Cardiovasculares.

28. Anamnesis
Examen Funcional
Piel Cianosis, Palidez.
Cardiovascular Parestesias, Claudicación
intermitente( ALICIA DR, y especificar
los metros recorridos para que se
presente el dolor)

29. Examen Físico
Inspección
coloración de la piel (palidez, eritromelia, cianosis)
grado de tropismo de los tejidos( atrofias, ulceras,
gangrena seca o húmeda)
Palpación
Piel: textura, dolor.
Cardiovascular: presencia o ausencia de los pulsos
periféricos y su grado de compromiso y asimetría, ya que
dan una idea bastante precisa de la localización y el
grado de la obstrucción arterial.
Maniobras
Maniobra de Buerger
Maniobra de Samuels

30. Exámenes Complementarios
Exámenes Complementarios
Eco Doppler color arterial: Permite evaluar la anatomía y el flujo o
velocidad circulatoria, que posibilita calcular con aproximación mayor del
95% el porcentaje de obstrucción al flujo. Por su utilidad y costo es de
primera elección en patología arterial periférica.
Arteriografia digital por sustracción de imágenes: permite imágenes
endoluminales de buena calidad, con poco material de contraste IV, ya que
una computadora aumenta su contraste y disminuye el de los tejidos
adyacentes. Es muy útil para el seguimiento evolutivo de lesiones y en
aquellos casos en que el exceso de contraste radiológico IV es peligroso
(insuficiencia renal o cardiaca). No reemplaza a la arteriografía
convencional.
Arteriografía radiológica convencional: Es el método mas preciso
para evaluar anatomía, e irremplazable para decidir conductas
quirúrgicas. Inconveniente es cruento y necesita altas dosis de contraste
IV.
Angiorresonancia: permite visualizar de manera aceptable arterias de
mediano y gran calibre en pacientes en quienes es peligroso utilizar
contraste IV. Emplea contraste de baja toxicidad(gadolinio)

31. Bibliografía
☺ Argente Álvarez, Semiología.
☺ http://www.uchospitals.edu/onlin
e-library/content=S03358
☺ http://www.monografias.com/trab
ajos12/ateroesc/ateroesc.shtml