Con este trabajo se pretende impulsar medidas de prevención de eficientes que eviten lesiones en pacientes isquémicos.

1. Carmen Alba Moratilla
Responsable de la Unidad Funcional de Heridas
Hospital Clínico Universitario de Valencia
Cuidados especiales en pie isquémico
¿Podemos evitar la amputación solo con cuidados?

2. Úlcera por presión La EPUAP y NPUAP define una úlcera por presión como:
"daño localizado en la piel y / o tejido subyacente generalmente sobre
una prominencia ósea, como resultado de la presión, o presión en
combinación con cizallamiento.”
1 Panel Nacional de Asesoramiento de Úlceras por Presión, presión Ulcer Advisory Panel Europeo y Presión Pan Pacific Alliance lesión. Prevención y tratamiento de úlceras por presión: Guía de Práctica Clínica.
Emily Haesler (Ed.) Cambridge medios de comunicación; Osborne Park, Australia Occidental; 2014.
2 Soldevilla Agreda J. Javier, Torra i Bou Joan-Enric, Posnett John, Verdú Soriano José, San Miguel Lorena, Mayan Santos José M.. Una aproximación al impacto del coste económico del tratamiento de
las úlceras por presión en España. Gerokomos [revista en la Internet]. 2007 Dic [citado 2016 Feb 13] ; 18(4): 43-52. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1134-928X2007000400007&lng=es.
Decepción: Desde 1987,
el National Pressure
Ulcer Advisory Panel
(NPUAP) ha servido
como la voz autorizada
de mejorar los
resultados del paciente
en la prevención de
úlceras por presión y
tratamiento a través de
la política pública, la
educación y la
investigación
 En los EE.UU1: se estima que el cuidado de úlceras por presión
cuesta $ 11 millones de dólares (USD) al año, con un costo de entre $
500 (USD) y $ 70.000 (USD) por úlcera de presión individual
 En España2: El costo anual, es aproximadamente de 461 millones de
euros, cerca del 5% del gasto sanitario anual
 15% lo representan el costo de apósitos y otros materiales
 19% lo representan el costo del tiempo de enfermería
 45% lo representa el costo de las estancias hospitalaria

3. “Úlcera” por presión:
 Lesión de origen isquémico localizada en la piel y tejidos subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea, producida
cuando se ejerce una presión prolongada o fricción entre dos planos duros y tiene, como consecuencia, una
degeneración rápida de los tejidos. (Protocolos de cuidados ulceras por presión H. Ramón y Cajal)
 Lesión de la piel, producida secundariamente a un proceso de isquemia, que puede afectar y necrosar aquellas zonas
de la epidermis, dermis, tejido subcutáneo y músculo donde se asientan, incluso pudiendo llegar a afectar articulación
y hueso. (Unidad de Lesionados Medulares Hospitals Vall d'Hebron)
ETIOLOGIA: Acción combinada de múltiples factores intrínsecos y extrínsecos Clásicos Presión, Fricción, Tracción
Factores predisponentes:
• Estado general de salud: diabetes mellitus o enfermedades respiratorias o vasculares
• Edad
Factores desencadenantes o precipitantes
• Inmovilidad
• Movilidad inadecuada
Factores agravantes
• Humedad de la piel
• Aumento de la temperatura
• Estado nutricional
• Déficit de perfusión / oxigenación
• Administración de fármacos: inotrópicos, esteroides……
• Antecedentes de UPP
Los inotrópicos mejoran la contractilidad miocárdica y
tienen efectos sobre los vasos periféricos
• vasodilatadores (dobutamina)
• vasoconstrictores (noradrenalina)
• ambos efectos dependiendo de la dosis (dopamina,
adrenalina).

4.  ¿Qué es una superficie de soporte?: La que sostiene o mantiene,
aplicada a colchones, cojines o taloneras, es la que redistribuye la
presión
 ¿Por qué es importante la redistribución de presión?: la presión
reduce el flujo sanguíneo, varia según el peso del paciente y el área
de contacto, produce isquemia
 ¿Por qué Sacro y talón son mas prevalentes?: soportan el peso del
cuerpo, poco tejido subcutáneo entre piel y el hueso, se agrava por
cizallamiento, fricción, humedad y deficiente suministro de sangre
por comorbilidades
1 Guía de uso: Al seleccionar una superficie de apoyo Las úlceras por presión | Liz Hornos, Servicio de Clínica la viabilidad
del tejido plomo, Hillingdon Comunidad Salud y Central y el noroeste de Londres Foundation Trust

5. 2012 MID amputado por isquemia crítica y en mayo 1ª visita UFH: Paciente de 63 años con
sindrome de isquemia cronica en MII con ITB de 0,40 y ¿UPP? (nosocomial) en talón, con
costra necrótica semiseca.
Al año
17-6-2013
8-5-2012
¿Prevención?
¿Con crepe?
“Declaración de Valencia”
sobre Prevención de UPP.
Riesgo bajo de UPP (4)
o E: orientado=0
o M: limitación importante =2
o I: continente=0
o N: bien nutrido= 0
o A: siempre precisa ayuda=2
2013 cerrada al 98%

6.  2-3 curas semanales en Primaria (114 visitas)
 28 visitas a la UFH
 4 visitas a la unidad de infecciosos
 2 resonancia magnética
 7 Cultivos microbiológicos
 Varias tandas de antibióticos previos
 4 Controles analíticos de bioquímica…
Mayo 2012
 2014 Recidiva con Palpación ósea
 Adquiere REPOSE TALONERA
 2014 Resonancia: osteomielitis
 2014 inicia pauta antibiótica (6 meses)
RIFAMPICINA + LEVOFLOXACINO
 2015 Resuelta en agosto (38 meses)
costes de la no prevención
Agosto 2015
Recidiva en 2014
2013

7. Isquemia: Disminución transitoria o permanente del riego sanguíneo de una
parte del cuerpo.
Isquemia grado IV de la clasificación de Fontaine de la isquemia crónica de las
extremidades inferiores, se caracteriza por úlceras y necrosis que pueden o
no afectar a la capacidad para caminar.
“Isquemia crítica”: En la literatura anglosajona existe el término, refiriéndose
a la isquemia que pone en riesgo de amputación a toda o parte de la extremidad.
Equivaldría a los grados III y IV de Fontaine 1.
Causas:
 Disminución del calibre del vaso
 Obstrucción del vaso
España G. Enfermedad Vascular periférica: Isquemia de miembros inferiores. [Acceso 16/6/2010] Disponible en: www.scob.intramed.net

8. INDUCIDA POR
INOTRÓPOS
INDUCIDA POR DISMINUCIÓN
DEL CALIBRE DEL VASO
TRATADA con betadine, ejercicios
pasivo y electroestimulacion muscular
TRATADA con betadine, electroestimulacion
muscular y prevención con REPOSE

9. Cuando la revascularización no es una opción, la decisión de
amputar o mantener una actitud conservadora debe decidirse
según la evolución y teniendo en cuenta la opinión del paciente

10. 1. Si hay riesgo quirúrgico que comprometa
2. Si hay lesiones tróficas demasiado extensas
3. Si no hay posibilidad de deambulación

11. 1. Control efectivo del dolor
2. Cuidar las lesiones MOMIFICAR
3. Estabilizar al paciente
Amputar si no se consigue

12. 1. Si hay riesgo quirúrgico que comprometa la vida
2. SI EL PACIENTE NO QUIERE
3. SI LA FAMILIA NO LO AUTORIZA

13. Higiene Hidratación
 Con emolientes W/O
 Con hidratantes O/W
 Con esponja jabonosa
 Con Aloe Vera, Allantoin, Poloxame

14. Antisépticos Antimicrobianos
 Betadine para Momificar
 Poliexanida con betaina si hay biofilm
 Cloruro de Sodio (NaCl), Ácido Hipocloroso
(HOCl) e Hipoclorito de Sodio si hay hongos
 Cadexomero iodado, Miel, plata o Dacc

15. Taloneras Alivio de Talón
El único alivio de talón aceptable es el que IMPIDE EL APOYO

16. Se ha registrado como recomendación la
superficie REPOSE al 6% (77) de los
pacientes atendidos en la unidad y que
han precisado continuidad de cuidados
Recomendación REPOSE (Etiología)
Total
n %
Edema cardiaco 3 3,9
Esclerodermia 1 1,3
Isquémica Predominio 30 39,0
Isquémica Revascularizado 2 2,6
Lipedema 1 1,3
Neuro-Isquémica 2 2,6
Neuropática 2 2,6
Oncológica 2 2,6
Otra 3 3,9
Presión 15 19,5
Quirúrgica 1 1,3
Traumática 1 1,3
Vasculítica 2 2,6
Venosa predominio 12 15,6
Total general 77 100,0
Recomendación REPOSE (General)
Total
n %
Repose alivio talón 1 0,08
Repose cojin 20 1,58
Repose sobrecolchón 5 0,40
Repose sobrecolchón y cojín 2 0,16
Repose sobrecolchón y talonera 1 0,08
Repose sobrecolchón, cojín y talonera 4 0,32
Repose talonera 44 3,48
Sin REPOSE 1186 93,90
Total general (Abril 2011 a Diciembre 2015) 1263 100,00
Recomendación la superficie
REPOSE al 77 pacientes, de estos el
49,3% (38) con compromiso
isquémico

17. +Mujer
de
77
años.
DM-­‐
HTA.
Ingrasada
en
2011
por
espondilodisci=s
L-­‐4
C-­‐5.
(resuelta
en
reso
2014)
Exploración
vascular
:
1. MID
(venosa):
ITB=1
2. MII
(mixta,
predominio
isquémico):
ITB=0,70
Exploración
nutricional
correcta
VSG
de
95
SECUELAS
del
ingreso
del
2011:
1. TVP
MII:
localizada
en
vena
fenoral
conún
y
superficial
de
MII.
2. Ulceras
Decubito
NOSOCOMIALES
1. Sacro
2. MID
lateral
Esxterno
3. MII
zq
Talon
y
maleolo
exteno
(isquémico)
RESUELTO RESUELTO
RESUELTO
Herramienta
Higiene;
Ambiente
seco,
Contención
edema
CLAVE
DEL
ÉXITO
1. Diagnós=co
e=ológico
/
Educación
sanitaria
2. Implicación
familiar
(exigencia
en
la
cumplimentación
terapéuAca)
3. Exquisitos
cuidados
prevenAvos
(colchón,
taloneras
y
cojín
REPOSE)
Herramienta
Superficies
repose
Cambio
postural

18. +
¿UPP? comunitaria
Al
año
Nueva
lesión
Talón
Izq
Debuta
con
una
ampolla
Vuelven
a
tratar
con
iruxol
y
hay
eritema
periulceral
CLAVE
DEL
FRACASO
Tratamiento iatrogénico
Muijer
de
80
años
DiabéAca,
con
Insuficiencia
cardiaca
Antecedentes:
2012
By
pass
aortofemoral,
con
¿UPP?
del
talón
18-­‐9-­‐2013
R.M.
:
OSTEOMIELITIS
A
NIVEL
DEL
CALCANEO
(derecho)
Tratamientos
previos
:
• Trat.
sistémico:
sin
cobertura
anAbióAca
(ha
estado
6
meses
con
ant.)
• Trat.
tópico:
ciproflóxacino
óAco,
colagenasa
y
apósitos
de
silicona
Abordaje
en
la
UFH
(vascular
recomienda
amputar)
Exp.
vascular
:
ITB
IZQ
>1,4
;
D
0,7
En
Abial
posterior,
no
palpo
pedio
• Trat.
sistémico:
controlado
por
la
unidad
de
infecciosos
• Trat.
tópico:
AcAcoat
Flex
en
orificio
+
acAsorb
+
alginato
RECOMENDACIÓN:
Talonera
repose
• No
aumentar
la
humedad
(no
hidrogeles
o
colagenasas)
• No
apósitos
de
espumas
o
siliconas
NOOOOO UPP
Prevención iatrogénica
1. Diagnós=co
erróneo
No
es
UPP,
es
osteomieliAs
2. Prevención
errónea
E.
sanitaria
equivocada
• Taloneras
de
espumas
con
gasas
dentro
• sujeción
en
anillo
de
palomo
3. Tratamiento
erróneo:
Hace
lo
que
le
dice
el
úlAmo
profesional
• Iruxol,
fibra
hidrocoloide,
siliconas
Se
siguen
las
recomendaciones
de
las
guías
clínicas
para
UPP,
pero
no
es
una
UPP

19. Pacientes que (Si) desarrollan úlceras
Incluidos en el estudio 1ª S. 2º S. 3ª S. 4ª S. Total UPP
P. Intervención 18 2 2 (11,1%)
P. Control 17 2 1 3 2 8 (47,1%)
Conclusiones. Siendo conscientes de las dificultades que se han tenido de alcanzar un nº de
pacientes suficientes, nos vemos en el compromiso de continuar con el ECCA para dar
mayor validez a los resultados, y compararlo con otras poblaciones hospitalarias.
Con los datos obtenidos, podemos concluir como hipótesis de futuros estudios, que existe la
probabilidad de disminuir la incidencia de UPP en un 25%, en pacientes con riesgo Medio
y Alto si utiliza la superficie REPOSE
Menor incidencia de UPP con REPOSE
Evaluación de una superficie de apoyo estática para la
prevención de úlceras por presión (UPP)
Ensayo Clínico Controlado Aleatorizado y Multicéntrico 2013

20. DISMINUIR LA INCIDENCIA DE UPP EN TALONES ¿POR QUÉ?
1. Es una medidas con “Impacto moderado” y “baja complejidad”
2. Es mas invalidante (riesgo de amputación)
3. La familia puede ayudar
3º Estudio en el H. Clínico de Valencia

21. Iatrogenia
por vendajes con crepe
Iatrogenia
por presión mantenida
Iatrogenia
por diagnóstico equivocado
No son UPP / Es EAP
Iatrogenia
por deficit de
cuidados

23. 23-febrero 2016 20 minutos
CAPACITAS
Guillen de Castro 175 Universidad
Católica de Valencia

24. Carmen Alba Moratilla
Responsable de la Unidad Funcional de Heridas
Hospital Clínico Universitario de Valencia
¿Podemos evitar la amputación solo con cuidados?
¿Influye la presión?