Este documento resume los principales conceptos relacionados con los trastornos del metabolismo del agua y el sodio, incluidas las manifestaciones clínicas de la hiponatremia, hipernatremia, diabetes insípida y síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Describe las causas, presentaciones clínicas, pruebas de diagnóstico y algoritmos para evaluar pacientes con estas condiciones. Además, incluye dos casos clínicos que ilustran ejemplos de hipernatremia por deshidrata

1. METABOLISMO DEL AGUA Y
DEL SODIO
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dr. Jorge Solari Yokota
jsolariy@usmp.pe
Medicina I – Semiología Nefro-Urológica
03/10/2022

2. AGENDA
• PRINCIPIOS GENERALES
• HOMEOSTASIS AGUA Y SODIO
• BALANCE HIDRICO
• PACIENTE EUVOLEMICO
• PACIENTE HIPOVOLEMICO
• PACIENTE HIPERVOLEMICO
• HIPONATREMIA
• HIPERNATREMIA
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

3. TRASTORNOS DE LA
CONCENTRACION DEL
SODIO
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

4. TRASTORNOS DE LA
CONCENTRACION DEL SODIO
•Na + < 135 mEq/l =
•HIPONATREMIA
•Na + > 145 mEq/l =
•HIPERNATREMIA
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

5. HIPONATREMIA
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

6. HIPONATREMIA
• [Na+] en plasma < 135 mEq /l
• Cualquier proceso que genere pérdida de Na+ o expanda
el volumen alrededor de una cantidad de Na+ fija puede
causar HIPONATREMIA.
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

7. CAUSAS
• HIPONATREMIA EUVOLEMICA
 Exceso en el consumo de agua
 Síndrome de secreción inapropiada de ADH
 Hipotiroidismo
• HIPONATREMIA HIPOVOLEMICA
 Uso excesivo de diuréticos
 Insuficiencia suprarrenal
 Disfunción tubular renal
 Vómitos
 Diarrea
 Tercer espacio
• HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA
• Insuficiencia cardiaca
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia hepática
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

8. EUVOLEMICA
Polidipsia
psicógena
Hipotiroidismo
Administración
inadecuada de
agua
SIHAD
HIPOVOLEMICA
Diuréticos
Déficit de
aldosterona
Disfunción tubular
renal
Vómitos
Diarrea
Tercer espacio
HIPERVOLEMICA
ICC
Cirrosis
Nefrosis
CAUSAS
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

9. PSEUDOHIPONATREMIA
• Na “bajo” con Osmolaridad plasmática normal
Un ALTO CONTENIDO DE PROTEÍNAS PLASMÁTICAS Y
LÍPIDOS expanden la porción no acuosa de la muestra de plasma,
induciendo un informe erróneo de [Na+] bajo
• Na “bajo” con Osmolaridad plasmática elevada
Trastornos en los cuales se incrementan solutos osmóticamente
activos en el LEC distintos al Na+, llenado agua al interior del LEC y
diluyendo el contenido de Na+.
HIPERGLICEMIA por cada elevación de 100 mg/dl de glucosa en el
plasma el [Na+] plasmático cae de 1,6 a 2,4 mEq/l.
IRRIGACIÓN VESICAL POST RTUP con glicina, manitol o sorbitol. Se
absorben solutos dentro del LEC  se jala agua y se diluye el Na+.
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

10. SECRECION INAPROPIADA DE HORMONA
ANTIDIURETICA
– Se produce por activación de los mecanismos de
conservación del agua en ausencia de estímulos
osmóticos o de volemia
– Debido a la elevación de la actividad de la Vasopresina
la concentración sérica de [Na+] baja
– CAUSAS:
• Menigitis, encefalitis, ACV, TEC
• Enf pulmonares y tumores malignos que producen HAD ectópica.
• Fármacos: antidepresivos ISRS, narcóticos, antipsicóticos, AINES,
clorpropamida.
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

11. PRESENTACION CLINICA
• Las características clínicas de la HipoNa se relacionan
con el trasvase osmótico del agua intracelular que induce
edema cerebral
• Los síntomas sin fundamentalmente neurológicos y su
gravedad depende tanto de la velocidad como de la
magnitud de la caída de la [Na+] en el plasma.
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

12. PRESENTACION CLINICA
•HIPONATREMIA AGUDA ( < 2 días)
•[Na+ ] aprox 125 mEq /l
•  Nauseas y malestar
•[Na+] < 125 mEq /l
•  Cefalea, letargo, confusión y
obnubilación
•[Na+] < 115 mEq /l
•  Estupor, convulsiones y coma
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

13. PRESENTACION CLINICA
• HIPONATREMIA CRONICA ( > 3 días)
• Se producen mecanismos adaptativos diseñados a defender el
volumen celular y se tiende a minimizar el aumento en el volumen
del LIC y sus síntomas.
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

14. PRESENTACION CLINICA
• La causa subyacente de la hiponatremia suele
establecerse a través de una anamnesis y una
exploración física que incluyen una evaluación del
volumen total de LEC y del volumen circulante efectivo.
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

15. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
• OSMOLALIDAD PLASMATICA
– OSMOLALIDAD PLASMATICA BAJA < 275 mOsm/l
• OSMOLALIDAD EN ORINA
– ORINA DILUIDA < 100 mOsm/l con DENSIDAD < 1,003
• [Na+] EN ORINA
– [Na+] en orina < 10 mEq/l
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

16. HIPONa+ ALGORITMO DIAGNOSTICO
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

17. HIPERNATREMIA
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

18. HIPERNATREMIA
• La HiperNa+ se define como una [Na+] de > 145 mEq/l y
representa un estado de HIPEROSMOLARIDAD
• Implica depleción intracelular de volumen
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

19. CAUSAS
• La HiperNa+ puede deberse a:
• PÉRDIDA DE AGUA (MAS FRECUENTE)
• REDUCCIÓN DE LA INGESTA HÍDRICA
• EXCESIVA INGESTA DE Na+
•  Estado de HiperOsmolaridad
• Estimula la SED  Polidipsia
• Secreción de Vasopresina (HAD)  excreción de orina
concentrada
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

20. PÉRDIDA DE
AGUA
Diarreas
Diarreas
osmóticas
Vómitos
Sudoración
profusa
Diuresis
osmótica
Diabetes insípida
REDUCCIÓN
DE INGESTA
HÍDRICA
Sed alterada
No accesibilidad
al agua
EXCESIVA
INGESTA Na+
Tabletas de sal
Salino hipertónico
Bicarbonato de
Na+
CAUSAS
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

21. CAUSAS
• HIPERNATREMIA DEBIDO A PERDIDA DE AGUA
• PERDIDAS A TRAVES DEL TUBO DIGESTIVO:
• DIARREAS
• DIARREAS OSMOTICAS (INDUCDAS POR LACTULOSA, SORBITOL
O MALABSORCION DE CARBOHIDRATOS)
• GASTROENTERITIS VIRICAS
• PERDIDA NO RENAL DE AGUA
• EVAPORACION POR LA PIEL Y LAS VIAS RESPIRATORIAS
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

22. CAUSAS
• PERDIDA RENAL DE AGUA:
• DIURESIS OSMOTICA:
• GLUCOSURIA
• INGESTA DE ALIMENTOS DE ALTA OSMOLARIDAD
• UREMIA POR CATABOLISMO ACELERADO
• INGESTA DE ALIMENTOS RICOS EN PROTEINAS
• DOSIS DE ESTRÉS DE ESTEROIDES
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

23. CAUSAS
• DIABETES INSIPIDA
– CENTRAL:
» DEFICIENCIA DE PRODUCCION DE VASOPRECINA
• DESTRUCCION DE LA NEUROHIPOFISIS:
• TRAUMATISMOS, NEUROCIRUGIA, ENFERMEDAD GRANULOMATOSA,
NEOPLASIAS, ACCIDENTES CEREBROVACULARES, INFECCIONES
– NEFOGENICA:
» RESISTENCIA DE LOS RECEPTORES A LA ACCION DE LA VASOPRECINA
• HEREDITARIA
• ADQUIRIDA:
• LITIO, DEMECLOCICLINA, ANFOTERICINA
• HIPERCALCEMIA, HIPOPOTASEMIA
• NEFROPATIAS INTRINSECAS
• USO DE DIURETICOS DE ASA
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

24. CAUSAS
• HIPERNATREMIA DEBIDA A SED ALTERADA
– SED ALTERADA
– NO ACCESIBILIDAD AL AGUA
• HIPERNATREMIA DEBIDO A AUMENTO PRIMARIO DE
Na+
– ADMINISTRACION REPETIDA DE SOLUCION SALINA
HIPERTONICA
– EXCESO CRONICO DE MINERALOCORTICOIDES
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

25. MANIFESTACIONES CLINICAS
• La HiperNa+ provoca la contracción de las células del
cerebro cuando se trasvasa el agua para atenuar la
elevación de la Osmolaridad del LEC.
• SINTOMAS:
• Alteración del estado mental, debilidad, irritabilidad neuromuscular,
deficiencias neurológicas focales y en ocasiones convulsiones y
coma.
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

26. MANIFESTACIONES CLINICAS
• En la diabetes insípida (central o nefrogénica) el paciente
presenta sed intensa (polidipsia) y poliuria como
manifestaciones mas saltantes. En general los síntomas
de hipovolemia o disfunción neurológica no se presentan
a menos que el paciente presente una anomalía en el
reflejo de la sed.
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

27. PRUEBAS DIAGNOSTICAS
• Respuesta normal frente a la HiperNa+ es un pequeño
volumen de orina concentrada (Osmolaridad de la Orina > 800
mOsm/l).
IMPORTANTE:
• Osmolalidad de la Orina < 800 mOs/l  sugieren defectos en
la conservación renal de agua
• Osmolalidad en la Orina < 300 mOsm /l  diabetes insípida
• Osmolalidad en la Orina entre 300 y 800 mOsm/l  formas
parciales de diabetes insípida, diuresis osmótica
• Prueba de la Vasopresina:
– la administración de análogos de la vasopresina aumenta la
osmolalidad la orina en un 50% luego de restricción hídrica en
paciente con DI central completa.
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

28. HIPERNa+ ALGORITMO DIAGNOSTICO
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

29. CASO CLINICO 1
• Paciente de 82 años con
antecedentes de tabaquismo
e hipertensión arterial.
• Refiere haber comenzado
hace tres días con
intolerancia digestiva,
vómitos y diarrea acuosa.
• En las últimas 24 horas ha
efectuado seis deposiciones
y según comenta su familia
ha observado una tendencia
al sueño y desorientación
temporo-espacial.
En el momento de su ingreso el
paciente se encuentra
somnoliento, oligúrico (30
ml/2horas), obedece órdenes y
presenta sequedad de mucosas.
PA 90/60 mmHg;
FC 110 lpm;
Analítica de sangre:
Urea 122 mg/d
Glucemia 100 mg/dl
Na sérico 155 mEq/l
K sérico 4,6 mEq/l
Cloro 122 mEq/l
Creatinina 1,8 mg/dl
Sodio urinario 10 mEq/L.
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

30. CASO CLINICO 1
• Osmolalidad plasmática
calculada es de 337
mOsm/kg
• PROBLEMAS
• Pérdida digestiva
• Oliguria
• Trastorno del sensorio
• Hipotension arterial
• Taquicardia
• Hipernatremia
• Hiperosmolaridad
• Sodio urinario bajo
• DESHIDRATACIÓN
SEVERA
• SÍNDROME
HIPEROSMOLAR POR
HIPERNATREMIA
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

31. CASO CLINICO 2
• Mujer de 86 años de edad,
con antecedentes personales
de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC),
en tratamiento con
salbutamol y beclometasona
inhalados; hemorragia
digestiva por ulcus, en
tratamiento con magaldrato y
ranitidina, y síndrome
depresivo desde hace 4
meses (115 días), en
tratamiento con sertralina, 50
mg/día.
• Es remitida al servicio de
urgencia de nuestro hospital
por su médico de cabecera,
por presentar un cuadro de
desorientación temporo-
espacial, agitación
psicomotriz y dificultad para
el habla. Dos días antes la
paciente había presentado
varios episodios de náuseas
que cedieron
espontáneamente.
Exploración física: afebril,
constantes normales, sin
edemas.
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

32. CASO CLINICO 2
• Na: 120 mEq/l; K: 3,9
mEq/l; Cl: 87 mEq/l;
glucose: 104 mg/dl;
urea: 22 mg/dl,
osmolaridad
sanguínea 255
mosmol/kg; Na urinario:
129 mEq/l, K urinario:
3,7 mEq/l, y osmolaridad
urinaria 437 mosmol/kg.
Hormonas tiroideas y
cortisol: normales.
• SÍNDROME DE
SECRECIÓN
INADECUADA DE
HORMONA
ANTIDIURÉTICA
(SIADH) SECUNDARIO
AL USO DE
SERTRALINA.
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

33. PARA RECORDAR
• La cantidad de agua y electrolitos entre los diferentes
compartimentos corporales deben mantenerse en equilibrio:
homeostasis
• La osmolaridad sérica es: 2Na+Glucosa/18 + BUN/2.8 = 275 -
295 mOsm/kg
• La regulación del equilibrio hídrico está dada por la sed y la
hormona antidiurética (vasopresina)
• Conservación del agua:
• > SED + > HAD  CONCENTRACION DE LA ORINA
• Excreción del agua:
• < SED + < HAD  DILUCION DE LA ORINA
• Requerimientos para mantener la homeostasis: Agua 2 litros x
día, Na+ 154 mEq x día, K+ 40 mEq x día, Glucosa 100 gr x
día.
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

34. PARA RECORDAR
• HIPOVOLEMIA: taquicardia, hipotensión, oliguria
• HIPERVOLEMIA: ingurgitación venosa, aumento en el
gasto cardíaco, edema agudo de pulmón, edema
periférico, convulsiones por edema cerebral
• HIPONATREMIA: Na < 135 mEq/l
• EUVOLEMICA: Polidipsia psicógena, Hipotiroidismo,
Administración inadecuada de agua, SIHAD
• HIPOVOLEMICA: Diuréticos, Déficit de aldosterona, Disfunción
tubular renal, Vómitos, Diarrea, Tercer espacio
• HIPERVOLEMICA: ICC, Cirrosis, Nefrosis
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

35. PARA RECORDAR
• HIPERNATREMIA: Na > 145 mEq/l
• PÉRDIDA DE AGUA: Diarreas, Diarreas osmóticas, Vómitos,
Sudoración profusa, Diuresis osmótica, Diabetes insípida
• REDUCCIÓN DE INGESTA HÍDRICA: Sed alterada, No accesibilidad
al agua
• EXCESIVA INGESTA Na+: Tabletas de sal, Salino hipertónico,
Bicarbonato de Na+.
• PSEUDOHIPONATREMIA: fenómeno de laboratorio en el que
un alto contenido de proteína plasmáticas y lípido
expande la porción no acuosa de la muestra de plasma,
induciendo un informe erróneo de [Na+] bajo
• SIHAD: HipoNa en pcte euvolemico con hiposmolaridad
• DIABETES INSIPIDA: HiperNa en pcte con poliuria
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

36. FUENTES DE INFORMACIÓN
• TRASTORNOS DEL METABOLISMO HIDROSALINO.-
SEMIOLOGIA MEDICA. ARGENTE & ALVAREZ. Editorial
Médica Panamericana. 2005. Pág. 841.
• TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO
HIDROELECTOLÍTICO Y ÁCIDO-BÁSICO.-Manuel Arias
Rodríguez.- NEFROLOGÍA Y MEDIO INTERNO.- Editoria
Medica Panamericana. 2013.
28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota

37. 28/08/2023 Dr. Jorge Solari Yokota