2. Historia Clinica
Es una introducción completa y sugerente sobre el
arte inmemorial que implica obtener los
antecedentes médicos del enfermo. Esta obra
presenta los principios fundamentales que guían
el proceso y permite a los profesionales de la
salud establecer el diagnóstico diferencial para un
síntoma determinado.
Tierney, L. M. (2007). Historia clínica del paciente: método
basado en evidencias.
3. ANAMNESIS
Es una conversación con un propósito, en la cual las
metas primarias son escuchar y mejorar su
bienestar a través de una relación de respaldo y
confianza. No se debe agregar información desde
la perspectiva del médico.
En el abordaje dirigido a la sintomatología en conocer
detalles y otros datos necesarios para diagnosticar
una enfermedad.
Bickley, L. S., & Szilagyi, P. G. (2017). Bates’ Guide to Physical
Examination and History Taking. LWW.
4. Bickley, L. S., & Szilagyi, P. G. (2017). Bates’ Guide to
Physical Examination and History Taking. LWW.
5. FICHA DE IDENTIFICACION/
DATOS PERSONALES
MOTIVO DE CONSULTA
01
02
HISTORIA DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL
03
04
ANAMNESIS
ANTESCEDENTES PATOLÓGICOS
ANTESCEDENTES FAMILIARES
ANTESCEDENTES PERSONALES Y
SOCIALES
05
REVISIÓN POR
APARATO Y SISTEMA
Bickley, L. S., & Szilagyi, P. G. (2017). Bates’ Guide to
Physical Examination and History Taking. LWW.
7. MOTIVO DE CONSULTA
Uno o más síntomas o inquietudes que hacen que el paciente busque atención
médica.
Descritos con las palabras del paciente.
ejemplo:
1. ”Dolor de barriga”
2. ”Dolor de cabeza”
3. ”Picazon/ comezon”
4. ”Dolor de pecho”
5. ”Hinchazon”
6. ”Tos con sangre”
7. ”Sofocación”
8. “vine para mi revisión regular de salud”
Bickley, L. S., & Szilagyi, P. G. (2017). Bates’ Guide to Physical
Examination and History Taking. LWW.
8. Corresponde a una descripción completa, clara y cronológica de los
problemas que llevaron al paciente a la consulta, incluido el inicio,
el contexto en el que se presentaron, sus manifestaciones y
cualquier tratamiento recibido hasta el momento.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Bickley, L. S., & Szilagyi, P. G. (2017). Bates’ Guide to Physical
Examination and History Taking. LWW.
9. DATOS IMPORTANTES
Los datos fluyen espontáneamente desde el paciente, pero la tarea de la organización or
al y escrita es tuya.
Los pacientes a menudo presentan más de un síntoma o inquietud.
Cada síntoma merece su propio párrafo y una descripción completa.
Los medicamentos, incluyen nombre, dosis, vía de administración y frecuencia de uso.
También enumera los remedios caseros
Bickley, L. S., & Szilagyi, P. G. (2017). Bates’ Guide to
Physical Examination and History Taking. LWW.
10. MOTIVO DE CONSULTA
”Dolor de cabeza”
”Fiebre”
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 20 años de edad refiere que cuadro clínico empezo con fiebre no termometrada, de
2 dias continuos de evolución, presentandose a cualquier hora del dia, tratada con antipireticos de tipo
acetaminofen, la cual cedia, para luego regresar a las 4 horas.
Acompañado de cefalea retrocular de fuerte intensidad de 2 días de evolución, presentandose a cualquier
hora del día, tratada con antiinflamatorio tipo acetaminofen, a lo cual cede para luego regresar a las
6 horas, por lo cual paciente decide acudir via emergencia en compañia de familiares.
11. ANTESCEDENTES
NO PATOLOGICOS
• Alergicos
• Transfusiones
• Ginecológicos y obstétricos
• Mantenimiento de la salud
PATOLÓGICOS
• Enfermedades infantiles
• Enfermedades del adulto
• Quirúrgicos
FAMILIARES
Se describe la edad y el
estado de salud o la causa
de muerte de cada pariente
inmediato (padres, abuelos,
hermanos, hijos y nietos)
Situación del hogar
Estilo de vida
Tóxicos
Incapacidades
Prácticas sexuales
PERSONALES SOCIALES
Bickley, L. S., & Szilagyi, P. G. (2017). Bates’ Guide to
Physical Examination and History Taking. LWW.
12.
13. REVISIÓN POR APARATO
Y SISTEMA
Es una evaluación sistemática de todos los
aspectos de la salud que busca obtener información
adicional y establecer un diagnóstico preciso.
Las preguntas de la revisión de aparatos y sistemas
pueden descubrir problemas que el paciente ha pas
ado por alto, en particular en temas relacionados co
n el padecimiento actual.
Bickley, L. S., & Szilagyi, P. G. (2017). Bates’ Guide
to Physical Examination and History Taking. LWW.
Revisión por sistemas en la historia clínica: Importancia,
Recomendaciones y Desafíos en Latinoamérica. (s. f.). Medesk.
https://www.medesk.net/es/blog/revision-por-sistemas-historia-
14. REVISIÓN POR APARATO Y SISTEMA
Piel
Exantemas, nodulos,
úlceras, cambios en el
color...
General
Peso habitual o cambios
recientes, fatiga, debilidad,
fiebre.
Cuello
Bocio, ganglios, dolor,
rigidez
Ojos
Ojos, nariz, oido, boca y
garganta
Bickley, L. S., & Szilagyi, P. G. (2017). Bates’ Guide to
Physical Examination and History Taking. LWW.
15. Respiratorio
Tos seca, con esputo,
hemoptisis, dolor a
inspiración profunda
Mamas
Dolor, masas, secreción
del pezón
Digestivo
Pirosis, nauseas, falta
de apetito, diarrea,
dolor abdominal,
hepatomegalia
Cardiovascular
Soplos, disnea,
palpitaciones, tension
arterial elevada.
Bickley, L. S., & Szilagyi, P. G. (2017). Bates’ Guide to
Physical Examination and History Taking. LWW.
16. Genitales
Edema escrotal, úlcera
en genitales, verrugas,
secreciones
Urinario
Disuria, hematuria,
polaquiuria, dolor a la
micción
Neurológico
cambios del estado de ánimo,
cambios en la orientación, la
memoria, cefalea, mareos,
vértigo,
Músculo esquelético
Dolor muscular o articular,
rigidez, artritis, gota,
lumbalgia.
Bickley, L. S., & Szilagyi, P. G. (2017). Bates’ Guide to
Physical Examination and History Taking. LWW.
17. Genitales
Edema escrotal, úlcera
en genitales, verrugas,
secreciones
Urinario
Disuria, hematuria,
polaquiuria, dolor a la
micción
Neurológico
cambios del estado de ánimo,
cambios en la orientación, la
memoria, cefalea, mareos,
vértigo,
Músculo esquelético
Dolor muscular o articular,
rigidez, artritis, gota,
lumbalgia.
Bickley, L. S., & Szilagyi, P. G. (2017). Bates’ Guide to
Physical Examination and History Taking. LWW.
Es una introducción completa y sugerente sobre el arte inmemorial que implica obtener los antecedentes médicos del enfermo. Esta obra presenta los principios fundamentales que guían el proceso y permite a los profesionales de la salud establecer el diagnóstico diferencial para un síntoma determinado.
Es un documento medico legal.
Es una introducción completa y sugerente sobre el arte inmemorial que implica obtener los antecedentes médicos del enfermo. Esta obra presenta los principios fundamentales que guían el proceso y permite a los profesionales de la salud establecer el diagnóstico diferencial para un síntoma determinado.
Es un documento medico legal.
La entrevista debe ser “abierta”, con empleo de una variedad de técnicas para encauzar a los pacientes a contar sus historias, mediante escucha activa, preguntas dirigidas, afirmación no verbal, respuestas empáticas, validación, tranquilización y colaboración. Estas técnicas son especialmente valiosas cuando se indagan las preocupaciones principales del paciente y los antecedentes del padecimiento actual.
La entrevista debe ser “abierta”, con empleo de una variedad de técnicas para encauzar a los pacientes a contar sus historias, mediante escucha activa, preguntas dirigidas, afirmación no verbal, respuestas empáticas, validación, tranquilización y colaboración. Estas técnicas son especialmente valiosas cuando se indagan las preocupaciones principales del paciente y los antecedentes del padecimiento actual.
Es un documento medico legal.
La fuente puede ser el paciente por lo general, pero de igual forma un familiar, amistad, una carta, expediente clinico
La fuente de la anamnesis: por lo general, el paciente, pero puede ser un miembro de la familia o un amigo, un documento o el expediente clínico.
La fuente de la anamnesis: por lo general, el paciente, pero puede ser un miembro de la familia o un amigo, un documento o el expediente clínico.
Cada síntoma principal deberá caracterizarse de forma adecuada e incluir sus siete atributos: (1) localización; (2) calidad; (3) cantidad o intensidad; (4) temporalidad, incluyendo inicio, duración y frecuencia; (5) contexto en el que se presenta; (6) factores que lo han empeorado o aliviado y (7) manifestaciones acompañantes. También es importante indagar los “datos positivos pertinentes” y “datos negativos pertinentes”, obtenidos de las secciones de revisión de aparatos y sistemas que sean relevantes para el motivo principal de la consulta.
Localizacion, calidad, cantidad o intensidad, temporalidad (incluyendo inicio y frecuenca), contexto en el que se presenta, factores que empeoran o disminuyen
Es una evaluación sistemática de todos los aspectos de la salud que busca obtener información adicional y establecer un diagnóstico preciso.
Menciona signos y sintomas de 6 meses de evolución.
Las preguntas de la revisión de aparatos y sistemas pueden descubrir problemas que el paciente ha pasado por alto, en particular en temas relacionados con el padecimiento actual. Los sucesos de salud significativos, como operaciones quirúrgicas previas, hospitalización por una enfermedad importante.
