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- 1. PATOLOGIAS ESOFÁGICAS PRESENTADO: DRA.DARINES SANTANA R1 DE MEDICINA INTERNA SUPERVISADO: DRA.ELIAMNEL FLORES R2 DE MEDICINA INTERNA
- 2. Tabla de contenido 01 04 02 05 03 06 ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL ESOFAGO SINTOMAS DE PATOLOGIAS ESOFÁGICAS PATÓLOGIAS HERNIA HIATAL ACALASIA REFLUJO GASTROESOFAGICO
- 3. ESÓFAGO Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Harrison, T. R., Longo, D. L., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine.
- 4. SÍNTOMAS DE PATOLÓGIAS ESOFÁGICAS PIROSIS Malestar o sensación ardorosa retroesternal que tiene origen en el epigastrio y puede irradiarse hacia el cuello. REGURGITACIÓN Retorno sin esfuerzo de los alimentos o los líquidos hacia la faringe, sin acompañarse de náusea o arqueo. DOLOR TORÁCICO El dolor esofágico suele experimentarse como una sensación de tipo opresivo en la región central del tórax, que se irradia hacia la parte media de la espalda, las extremidades superiores o la mandíbula. DISFAGIA Sensación de que los alimentos “se adhieren” o incluso se alojan en el tórax. ODINOFAGIA Dolor que puede generarse o exacerbarse con la deglución. SENSACIÓN DE DISTENCIÓN Percepción de una protuberancia o de una impresión de plenitud en la garganta, la cual se percibe de manera independiente a la deglución. Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Harrison, T. R., Longo, D. L., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine.
- 5. TRASTONOS ESTRUCTURALES HERNIA HIATAL ANILLOS Y MEMBRANAS Se trata de una hernia de vísceras, con más frecuencia la cavidad gástrica, hacia el mediastino, a través del hiato esofágico del diafragma. Un anillo mucoso en el esófago inferior, que también se denomina anillo B, es un estrechamiento membranoso delgado que se ubica en la unión planocilíndrica de la mucosa Los divertículos esofágicos se catalogan de acuerdo con su ubicación y los más comunes son los epifrénicos, los hipofaríngeos (de Zenker) y los medioesofágicos. DIVERTICULOS TUMORES Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Harrison, T. R., Longo, D. L., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine.
- 6. TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD ESOFÁGICA ACALASIA ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO Es una enfermedad inusual generada por la pérdida de las células ganglionares del plexo mientérico esofágico. Se manifiesta por episodios de disfagia y dolor torácico que pueden atribuirse a contracciones esofágicas anómalas acompañadas de una relajación normal del LES durante la deglución. Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Harrison, T. R., Longo, D. L., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine.
- 7. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO ESOFÁGITIS Comprende una familia de padecimientos que tienen en común su origen en el reflujo gastroesofágico, el cual desencadena síntomas problemáticos o manifestaciones potenciales esofágicas y extraesofágicas. • EosinofÍlica • Infecciosa • Por radiación • Corrosiva • Por píldora La mayor parte de los casos de perforación esofágica se deben a instrumentación del esófago o traumatismo. También, el vómito o el arqueo forzados pueden inducir una rotura espontánea de la unión gastroesofágica (síndrome de Boerhaave). TRAUMATISMO MECÁNICO Y LESIÓN YATRÓGENA Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Harrison, T. R., Longo, D. L., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine.
- 8. Hernia Hiatal Se trata de una hernia de vísceras, con más frecuencia la cavidad gástrica, hacia el mediastino, a través del hiato esofágico del diafragma. Existen 4 tipos: ● I ● II ● III ● IV Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Harrison, T. R., Longo, D. L., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine.
- 9. ACALASIA Es una enfermedad inusual generada por la pérdida de las células ganglionares del plexo mientérico esofágico. con incidencia poblacional aproximada de 1:100 000 y que suele presentarse entre los 25 y los 60 años de edad Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Harrison, T. R., Longo, D. L., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine.
- 10. MANIFESTACIONES CLINICAS • Disfagia • Regurgitación • Dolor torácico • Pérdida de peso Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Harrison, T. R., Longo, D. L., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine.
- 11. DIAGNÓSTICO Estudio radiográfico con trago de bario Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Harrison, T. R., Longo, D. L., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine.
- 15. Treatment Lesson learned Miotomía de Heller
- 16. Treatment Lesson learned Miotomía Esofágica Transoral
- 17. REFLUJO GASTROESOFAGICO El reflujo gastroesofágico (RGE) se presenta cuando el contenido del estómago se devuelve al esófago. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una afección más grave y duradera en la que, con el tiempo, el reflujo gastroesofágico causa síntomas repetidos o complicaciones. Reflujo gástrico (RGE y ERGE) en adultos en español - NIDDK. (s. f.). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-digestivas/reflujo-gastrico-rge-enfermedad-por-reflujo-gastroesofagico-erge- adultos
- 18. MANIFESTACIONES CLINICAS Malestar o sensación ardorosa retroesternal que tiene origen en el epigastrio y puede irradiarse hacia el cuello. Disfagia persistente, el reflujo crónico puede conducir a estenosis péptica o adenocarcinoma Debe descartarse de forma cuidadosa la cardiopatía PIROSIS REGURGITACIÓN Disfagia Dolor Torácito Retorno sin esfuerzo de los alimentos o los líquidos hacia la faringe, sin acompañarse de náusea o arqueo. Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Harrison, T. R., Longo, D. L., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine.
- 19. SINDROMES EXTRAESOFAGICOS TOS CRONICA LARINGITIS/ FARINGITIS ASMA EROSION DE PIEZAS DENTARIAS NEUMONIA POR BRONCOASPIRACION SINUSITIS / BRONQUITIS CRONICA FIBROSIS PULMONAR APNEA DEL SUEÑO Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Harrison, T. R., Longo, D. L., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine.
- 20. Por lo general, los síntomas de GERD son bastante característicos, pero aun así éstos necesitan diferenciarse de los de: • Esofagitis infecciosa/ por píldoras/ de tipo eosinofílico • Enfermedad ulcerosa péptica • Dispepsia • Cólico biliar • Coronariopatía • Trastornos de la motilidad esofágica. Es indispensable descartar con oportunidad la coronariopatía por sus consecuencias letales. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Harrison, T. R., Longo, D. L., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine.
- 21. Las complicaciones de GERD tienen que ver con la esofagitis crónica (hemorragia y estenosis) y con la relación que hay entre la GERD y el adenocarcinoma esofágico. Tanto la esofagitis como las estenosis pépticas son cada vez menos frecuentes desde que se cuenta con los potentes fármacos antisecretores. COMPLICACIONES Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Harrison, T. R., Longo, D. L., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine.
- 22. La consecuencia histológica más grave de GERD es la metaplasia de Barrett, con el riesgo concomitante de adenocarcinoma esofágico. El Esófago de Barrett (EB) es una condición adquirida en la cual el epitelio escamoso estratificado que normalmente recubre el esófago es reemplazado por un epitelio columnar con células caliciformes o metaplasia intestinal especializada. Esófago de Barrett Fluxá, G. F. (2015). ESÓFAGO DE BARRETT: REVISIÓN DE LA LITERATURA. Revista Médica Clínica Las Condes, 26(5), 557-564. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2015.09.002
- 23. TRATAMIENTO MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA ● Evitar los alimentos que reducen la presión del esfinter esofágico inferior (es común que entre otros se incluyan alimentos grasosos, alcohol, menta, pimienta, comida que contenga jitomate [tomates rojos] y quizás el café y el té) ● 2) evitar los alimentos ácidos que son esencialmente irritantes, y 3) adoptar conductas que lleven al mínimo el reflujo y la pirosis. ● Reducción de peso FARMACOS ● Inhibidores de la secreción del ácido gástrico ● Los inhibidores de la bomba de protones son más eficaces que los antagonistas de los receptores de histamina tipo 2 De esta manera, una estrategia de tratamiento común consiste en PPI o H2RA por tiempo indefinido y según se necesite para el control de síntomas. Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Harrison, T. R., Longo, D. L., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine.
- 24. Realizada por laparoscópia, en la cual la porción proximal del estómago se pliega en torno al esófago distal para crear una barrera antirreflujo, es una alternativa quirúrgica para el tratamiento de la GERD crónica. Funduplicatura de Nissen Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Harrison, T. R., Longo, D. L., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine.
- 25. Bibliografía Kasper, D. L., Fauci, A. S., Hauser, S. L., Harrison, T. R., Longo, D. L., Jameson, J. L., & Loscalzo, J. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine. Fluxá, G. F. (2015). ESÓFAGO DE BARRETT: REVISIÓN DE LA LITERATURA. Revista Médica Clínica Las Condes, 26(5), 557-564. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2015.09.002 Reflujo gástrico (RGE y ERGE) en adultos en español - NIDDK. (s. f.). National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-salud/enfermedades-digestivas/reflujo-gastrico-rge-enfermedad-por-reflujo-gastroesofagico-erge- adultos
- 26. ¡GRACIAS!
Notas del editor
- ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DEL ESÓFAGO El esófago es un tubo muscular hueco que pasa por el mediastino posterior para unir a la hipofaringe con el estómago, con un esfínter en cada extremo. Su función es transportar alimentos y líquidos entre estos extremos y, el resto del tiempo, se mantiene vacío. Las enfermedades esofágicas pueden manifestarse por disfunción o dolor. Las alteraciones funcionales principales son los trastornos de la deglución y el reflujo gastroesofágico excesivo.
- La pirosis es un síntoma intermitente, que se experimenta con más frecuencia después de comer, durante el ejercicio y al mantenerse recostado en decúbito. El malestar se alivia al beber agua o tomar un antiácido, pero puede presentarse con frecuencia e interferir con las actividades normales, inclusive el sueño. { Sensación de distención La experiencia clínica enseña que con frecuencia este dato puede atribuirse a la GERD. {{ñ { La acidez gástrica es una salivación excesiva que se debe a un refl ejo vagal que desencadena la acidifi cación de la mucosa esofágica. No se trata de un síntoma común. Los individuos afectados describen una sensación desagradable de llenado rápido de la boca con un líquido acuoso salado, muchas veces a la par de la pirosis.
- HIATAL Se trata de una hernia de vísceras, con más frecuencia la cavidad gástrica, hacia el mediastino, a través del hiato esofágico del diafragma. Se distinguen cuatro tipos de hernia hiatal y el tipo I o hernia hiatal deslizante constituye por lo menos 95% de todos los casos. Una hernia hiatal deslizante es aquélla en la cual la unión gastroesofágica y el cardias gástrico se deslizan en dirección cefálica a consecuencia del debilitamiento del ligamento frenoesofágico Las hernias hiatales de los tipos II, III y IV son subtipos de hernias paraesofágicas en las cuales la hernia hacia el mediastino incluye alguna estructura visceral distinta del cardias gástrico. En las hernias paraesofágicas de los tipos II y III, el fondo gástrico también se hernia y la diferencia consiste en que en la tipo II, la unión gastroesofágica permanece fi ja en el hiato, en tanto la tipo III es una hernia mixta, deslizante y paraesofágica. En las hernias hiatales del tipo IV, pasan vísceras distintas del estómago al interior del mediastino, con más frecuencia el colon. En las hernias paraesofágicas de los tipos II y III, la cavidad gástrica se invierte al tiempo que se hernia y las hernias paraesofágicas grandes pueden ocasionar la inversión completa de dicha cavidad, el vólvulo gástrico e incluso la estrangulación de la víscera. Debido a este riesgo, es frecuente que se recomiende la reparación quirúrgica en las hernias paraesofágicas grandes
- las neuronas inhibidoras median la relajación del esfínter esofágico inferior (LES, lower esophageal sphincter) para la deglución, así como la propagación secuencial de la peristalsis. Su ausencia conduce a una relajación anómala del LES para la deglución, así como falta de peristalsis
- . La mayor parte de los individuos refi ere disfagia tanto a sólidos como a líquidos. La regurgitación se presenta cuando se retienen alimentos, líquidos y secreciones en el esófago dilatado . El dolor torácico es frecuente en una fase temprana de la evolución de la acalasia y se piensa que resulta del espasmo esofágico. Los enfermos describen un dolor retroesternal constrictivo, semejante a la opresión, que en ocasiones se irradia hacia el cuello, las extremidades superiores, la mandíbula y la espalda.
- La dilatación neumática, para la cual se informa una efi cacia que varía entre 32 y 98%, es una técnica endoscópica que consiste en colocar un dilatador de globo cilíndrico indeformable a lo largo del LES, que se insufl a hasta alcanzar un diámetro de entre 3 y 4 cm. La complicación principal es la perforación, cuya incidencia se informa entre 0.5 a 5%.
- El procedimiento quirúrgico más habitual para la acalasia es la miotomía de Heller por vía laparoscópica, que suele llevarse a cabo junto con algún procedimiento antirrefl ujo (funduplicatura parcial); se refi eren resultados buenos a excelentes en 62 a 100% de los casos. En un estudio clínico con asignación al azar y grupo testigo europeo se demostró una tasa de respuesta equivalente de cerca del 90% tanto para la dilatación neumática como para la miotomía laparoscópica de Heller durante un seguimiento a dos años.
- No se cuenta con estrategia conocida alguna para prevenir o revertir la acalasia. El tratamiento se orienta a reducir la presión del LES, de tal manera que la gravedad y la presurización esofágica faciliten el vaciamiento del esófago. Es raro que se recupere la peristalsis, si es que se restituye. Sin embargo, en muchos casos es posible demostrar después de un tratamiento efectivo, La inyección de toxina botulínica dentro del LES por vía endoscópica inhibe la liberación de acetilcolina de las terminales nerviosas y mejora la disfagia en cerca de 66% de los casos durante por lo menos seis meses. El sildenafi lo u otros inhibidores de la fosfodiesterasa disminuyen de manera efi caz la presión del LES, pero algunas cuestiones prácticas limitan su aplicación clínica en la acalasia.
- ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO GERD La concepción actual de GERD es que comprende una familia de padecimientos que tienen en común su origen en el refl ujo gastroesofágico, el cual desencadena síntomas problemáticos o manifestaciones potenciales esofágicas y extraesofágicas. En relación con el esófago, la variedad de lesiones comprende esofagitis, estenosis, esófago de Barrett y adenocarcinoma { Se reconocen tres mecanismos dominantes de incompetencia de la unión esofagogástrica: 1) relajaciones transitorias del LES (un refl ejo vagovagal en el cual la relajación del LES se genera por la distensión gástrica); 2) hipotensión del LES, o 3) distorsión anatómica de la unión esofagogástrica, que puede incluir la hernia hiatal. Debe señalarse que el tercer factor, la rotura anatómica de la unión esofagogástrica, tiene tanto importancia en sí mismo como porque interactúa con los dos primeros mecanismos. La
- El subgrupo de pacientes con GERD mejor defi nido presenta esofagitis, si bien constituye una minoría en general. La esofagitis aparece cuando el ácido gástrico y la pepsina que refl uyen originan necrosis de la mucosa esofágica y generan erosiones y úlceras. Debe señalarse que es normal cierto grado de refl ujo gastroesofágico, el cual guarda relación fi siológica con el mecanismo del eructo (relajación transitoria del LES), pero la esofagitis proviene del refl ujo excesivo, que muchas veces tiene que ver con que el jugo gástrico que refl uye no se elimina bien. la estrategia clínica que predomina es la administración de tratamiento empírico con inhibidores del ácido y se reserva la valoración complementaria para quienes no responden. Algunas excepciones importantes son las personas con dolor torácico o disfagia persistente
- Los componentes restantes del diagnóstico diferencial pueden identifi carse mediante endoscopia, serie gastrointestinal proximal o ecografía de conductos biliares, según resulte apropiado. Suelen identifi carse con facilidad las causas de la esofagitis mediante endoscopia con biopsia de la mucosa, que resulta necesaria para identifi car infección o valorar la infl amación eosinofílica. En cuanto al aspecto en la endoscopia, la esofagitis infecciosa es un proceso difuso y tiende a afectar el esófago proximal con frecuencia mucho mayor que la esofagitis por refl ujo. Las ulceraciones que se observan en la esofagitis péptica suelen ser solitarias y distales, en tanto las ulceraciones infecciosas son puntiformes y difusas. La esofagitis eosinofílica de manera característica muestra anillos esofágicos múltiples, surcos lineales o exudado puntiforme blanco. Las ulceraciones esofágicas
- Las complicaciones de GERD tienen que ver con la esofagitis crónica (hemorragia y estenosis) y con la relación que hay entre la GERD y el adenocarcinoma esofágico. Sin embargo, tanto la esofagitis como las estenosis pépticas son cada vez menos frecuentes desde que se cuenta con los potentes fármacos antisecretores
- Los síntomas de reflujo tienden a ser crónicos, sin importar la existencia de esofagitis. De esta manera, una estrategia de tratamiento común consiste en PPI o H2RA por tiempo indefinido y según se necesite para el control de síntomas. Los efectos secundarios de las medidas terapéuticas con PPI suelen ser mínimos. Con el tratamiento pueden afectarse la absorción de vitamina B12 y hierro, así como incrementarse la susceptibilidad a las infecciones entéricas, en particular la colitis por Clostridium difficile. Los estudios de población también indican un riesgo un poco mayor de fracturas óseas con la administración crónica de PPI, lo que sugiere una deficiencia en la absorción de calcio, pero los estudios prospectivos no han corroborado esto. Sin embargo, al igual que con cualquier fármaco, la dosis de PPI se reduce al mínimo necesario para la indicación clínica.
- , la evidencia en cuanto a la utilidad de la funduplicatura es mayor como tratamiento de la esofagitis y los estudios clínicos con grupo testigo sugieren una eficacia similar a la del tratamiento con PPI. Sin embargo, los beneficios de la funduplicatura deben sopesarse contra el potencial de efectos nocivos, lo cual incluye su morbilidad y mortalidad quirúrgicas, la disfagia posoperatoria, la falla o dehiscencia que exige reintervención, la incapacidad para eructar y el incremento de la distensión, la flatulencia y los síntomas intestinales después de la intervención quirúrgica