HC

2. CONTENIDO DEL TALLER
1. Concepto de historia clínica.
2. Finalidad de la historia clínica
3. Requisito de la historia clínica.
4. Estructura de la historia clínica.
a. Anamnesis.
b. Datos personales.
c. Enfermedad actual y sus antecedentes.
i. Antecedente heredofamiliares
ii. Antecedentes personales.
iii. Antecedentes personales no patológicos.
iv. Antecedentes sexuales.
d. Motivo de consulta o internación.
5. Terminología médica.
a. Sufijos que nos indican un diagnóstico o un síntoma.
b. Sufijos que nos indican una maniobra operatoria.
6. Ejemplo de cómo redactar una historia clínica

3. OBJETIVO INSTRUCCIONAL.
El alumno será capaz de elaborar una historia clínica completa y
detallada que le proporcione información a él y a cualquier
persona que la lea una visión acerca del padecimiento actual del
paciente y sus antecedentes.

4. DEFINICIÓN DE HISTORIA
CLÍNICA.
La historia clínica es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos
psicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de
la anamnesis, del examen físico y de la elaboración intelectual del médico, y que
permiten emitir un diagnóstico de salud o enfermedad.
Documento médico.
Documento científico.
Documento legal.
Documento económico.
Documento humano.
Argente, H., & Álvarez, M. E. (2021). Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza-Aprendizaje Centrada en la Persona. Editorial Médica Panamericana, S.A. de C.V.

5. FINALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA.
La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de
salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria.
Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen
ejercicio sanitario.
➔ Docencia e investigación.
➔ Evaluación de la calidad asistencial.
➔ Administrativa.
➔ Médico legal.
Caramelo, G. (2017, marzo). Historia clínica. salud.gob. Recuperado 30 de marzo de 2023, de https://salud.gob.ar/dels/entradas/historia-clinica

6. ● Veracidad.
● Exacta.
● Completa.
● Identificación del profesional.
Caramelo, G. (2017, marzo). Historia clínica. salud.gob. Recuperado 30 de marzo de 2023, de https://salud.gob.ar/dels/entradas/historia-clinica

7. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA.
1. Anamnesis.
a. Datos personales.
b. Antecedentes heredofamiliares.
c. Antecedentes personales.
i. Fisiológicos.
ii. Patológicos.
iii. De medio.
iv. Hábitos.
d. Antecedentes sexuales.
e. Motivo de la consulta
2. Examen físico.
3. Resumen semiológico.
4. Consideraciones diagnósticas.
5. Evolución diaria.
Argente, H., & Álvarez, M. E. (2021). Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza-Aprendizaje Centrada en la Persona. Editorial Médica Panamericana, S.A. de C.V.

8. ● Constituye la base real de su relación con el paciente.
● Mantener una actitud de atención para captar todo lo que dice el paciente.
● Debe tener un orden.
● Los datos positivos tienen mayor importancia que los negativos.
● En la redacción se debe buscar la mayor cantidad de referencias haciendo el
mínimo de inferencias.
Argente, H., & Álvarez, M. E. (2021). Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza-Aprendizaje Centrada en la Persona. Editorial Médica Panamericana, S.A. de C.V.

9. DATOS PERSONALES
Se colocan los datos que identifican al enfermo desde un punto de vista civil.
Nombre y
nacionalidad.
Origen étnico.
Sexo y edad.
Posibilidades
patológicas.
Domicilio. Patología
geográfica
Ocupación.
Enfermedades
vinculadas al
trabajo.
Argente, H., & Álvarez, M. E. (2021). Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza-Aprendizaje Centrada en la Persona. Editorial Médica Panamericana, S.A. de C.V.

10. ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
Averiguar sobre enfermedades que
puedan presentar una transmisión
genética.
Preguntar acerca de edad de los
padres y los hermanos, y la edad y la
causa de la muerte, en caso de que
hayan fallecido.
Investigar en línea directa: MAMÁ o
PAPÁ y/o HERMANOS.

11. ANTECEDENTES PERSONALES
Fisiológicos. Patológicos.
Aspectos relacionados
con su nacimiento,
crecimiento y
maduración.
Preguntar cuando se han realizado consultas
médicas, o bien si hubo alguna internación y la
causa que lo motivó.
● Enfermedades de la infancia.
● Enfermedades médicas.
● Antecedentes alérgicos.
● Antecedentes quirúrgicos y traumáticos.
Argente, H., & Álvarez, M. E. (2021). Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza-Aprendizaje Centrada en la Persona. Editorial Médica Panamericana, S.A. de C.V.

12. ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS.
Medio. Hábitos.
Pueden orientar hacia la presencia de patologías
geográficas y relacionadas con el trabajo.
● Lugar de nacimiento.
● Casa-habitación.
● Escolaridad.
● Ocupación.
● Núcleo familiar.
● Alimentación.
● Intolerancias alimentarias.
● Apetito.
● Catarsis intestinal
● Diuresis.
● Sueño.
● Bebidas alcohólicas.
● Tabaco.
● Drogas.
● Medicamentos.
● Hábitos sexuales.
● Actividad física.
Argente, H., & Álvarez, M. E. (2021). Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza-Aprendizaje Centrada en la Persona. Editorial Médica Panamericana, S.A. de C.V.

13. ANTECEDENTES SEXUALES.
GINECOLOGICOS. ANDROLOGICOS.
FUM
Fórmula de fertilidad: GAPC.
Edad de la menarquia
Fórmula menstrual.
Trastornos ginecológicos.
Si está embarazada.
Evaluación ginecológica de rutina.
INICIO DE VIDA SEXUAL, TIPO DE RELACIÓN, NÚMERO DE PAREJAS SEXUALES, MÉTODO ANTICONCEPTIVO, ETS.
Circuncisión.
Criptorquidia.
Poluciones nocturnas.
Trastornos de erección.
Andropausia.
Argente, H., & Álvarez, M. E. (2021). Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza-Aprendizaje Centrada en la Persona. Editorial Médica Panamericana, S.A. de C.V.

14. MOTIVO DE CONSULTA O DE
INTERNACIÓN.
Argente, H., & Álvarez, M. E. (2021). Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza-Aprendizaje Centrada en la Persona. Editorial Médica Panamericana, S.A. de C.V.

15. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS
ANTECEDENTES.
Se recomienda la redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del
paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad.
● ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?
● ¿Cómo comenzó la enfermedad?
● ¿Con qué síntomas se presentó?
● ¿Cómo evolucionaron estos síntomas?
● ¿Es la primera vez que se presentan?
● ¿A qué atribuye su enfermedad?
● ¿Realizó alguna consulta médica?
Argente, H., & Álvarez, M. E. (2021). Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza-Aprendizaje Centrada en la Persona. Editorial Médica Panamericana, S.A. de C.V.

17. SUFIJOS QUE NOS INDICAN UN
DIAGNÓSTICO O UN SÍNTOMA.
-algia.
-cele.
-ectasia.
-emia.
-espasmo.
-lisis.
-listesis.
-malacia.
megalia.
-odinia.
-oma.
-squisis.
SUFIJOS QUE INDICAN UNA
MANIOBRA OPERATORIA.
-centesis.
-desis -litotomía
-ectomía
-prexia
-rafia.
-plastia.
-scopia
-stomía
-tripsia.
-tricia.
-tomía.
Terminologia médica. (2017, 3 abril). Issuu. https://issuu.com/ruterorivera/docs/terminologia_m__dica

19. Nombre: Maria Isabel Madrid Rivero.
NSS: 338564853 1f1974or.
Edad: 47 años.
Fecha de nacimiento: 15 de marzo de 1974.
Lugar de nacimiento: Chihuahua, Chihuahua.
Lugar donde reside: Chihuahua, Chihuahua.
Escolaridad: secundaria.
Ocupación: despachadora de gasolina.
Religión: católica.
Estado civil: casada.
Tipo de sangre: O+.
Alergias: negadas.
HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 1.
INGRESO: MEDICINA INTERNA. FECHA: 02 FEBRERO 2023 CAMA: 275 INTERROGATORIO: DIRECTO.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
DM: hermano, diagnosticado hace 9 meses por un
médico general a los 62 años de edad,
HAS: preguntado y negado.
Cardiopatías: preguntado y negado.
Tiroidopatías: preguntado y negado.
Neoplasias: preguntado y negado.
Nefropatías: preguntado y negado.
Hematológicos: preguntado y negado.
Osteoarticulares: preguntado y negado.
Neurológicos: preguntado y negado.
Infecciosos: preguntado y negado.
Autoinmune: preguntado y negado.
ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES..

20. MÉDICOS:
● HAS: diagnosticada hace 4 años por su médico
familiar en consulta de rutina. Tx con losartán 50 mg
1-0-1.
QUIRÚRGICOS.
● OTB hace 23 años por paridad satisfecha
FRACTURAS: NEGADOS.
TRUMA: NEGADOS.
TRANSFUSIONALES: NEGADOS.
HOSPITALIZACIONES: NEGADAS.
OTROS FÁRMACOS USADOS: NEGADOS.
ANTECEDENTES
PERSONALES PATOLÓGICOS..
TABAQUISMO: PREGUNTADO Y NEGADO.
ETILISMO: ABSTEMIA.
TOXICOMANÍAS: PREGUNTADO Y NEGADO.
ALIMENTACIÓN: Buena en cantidad y mala en calidad.
HIGIENE: baño diario.
EXPOSICIÓN A BIOMASA: PREGUNTADO Y NEGADO.
INMUNIZACIONES:
● Cartilla de vacunación infantil incompleta.
● Vacuna contra influenza útima dosis en 2020.
● Vacuna contra covid 19: dos dosis, desconoce nombre
y fecha de última dosis.
ACTIVIDAD FÍSICA: ocasional, caminata.
ANTECEDENTES
PERSONALES NO
PATOLÓGICOS..

21. Inicio de vida sexual: 17 años.
Tipo de relación sexual: heterosexual.
Número de parejas sexuales: 3
Método anticonceptivo: pastillas anticonceptivas.
FUM: 25 ENERO 2022
Fórmula de fertilidad: G2 A1 P1 C0
Edad de la menarquia: 12 años.
Trastornos ginecológicos: PREGUNTADO Y NEGADO.
Evaluación ginecológica de rutina:
PAP: Hace 2 años, sin atipias.
Mastografía: no recuerda cuándo fue la última vez.
ETS: PREGUNTADAS Y NEGADAS.
ANTECEDENTES
SEXUALES Y GINECOLÓGICOS.
Ingresa el dia 31/01/22 a las 18:29 h se recibe alerta orientada, con desaturacion y descontrol glucémico con
cetoacidosis leve. Se inicia antibioticoterapia IV, con quinolona, y se solicitan laboratorios complementarios. Se
mantiene hemodinámicamente estable aun presentando disnea, sin apoyo de aminas vasoactivas.
PADECIMIENTO ACTUAL..

22. Habitus exterior: paciente fenotípicamente masculino de edad aparente a la cronológica, posición en libremente escogida,
alerta, cooperador
Cabeza: cráneo normocéfalo, sin exostosis ni hundimientos. Cuero cabelludo sin anormalidad. Cejas bien implantadas, globos
oculares simétricos, sin exo ni endoftalmos, apertura ocular al dolor con isocoria normorreactiva, reflejo fotomotor y
consensual conservados, mucosa oral subhidratada, úvula central.
Cuello: cilíndrico, simétrico, con tráquea centrada y móvil. Pulsos carotídeos palpables simétricos sincrónicos con pulso radial,
sin presencia ingurgitación yugular.
Tórax: normolíneo, con movimientos de amplexación y amplexión sin alteración. A la auscultación presenta crepitos bilaterales
levee no sibilancias ni estertores, 92% con necesidad de uso de oxigeno suplementario a 15 L por mascarilla reservorio
Ruidos cardiacos de adecuada frecuencia y ritmo FC 88lpm.
Abdomen: Globoso por paniculo. A la auscultación peristalsis audible normoactiva. A la palpación blando, depresible no se palpa
esplenomegalia ni hepatomegalia, timpánico, no doloroso. Sin datos de irritación peritoneal.
Extremidades: integras, eutérmicas, hiporóficas. Pulsos distales presentes, de intensidad adecuada, de forma simétrica,
llenado capilar 3 seg, reflejos osteotendinosos normales ++, fuerza 5 de 5 en escala de Daniels en las 4 extremidades,
sensibilidad conservada. Con edema godette + en miembro pelvico derecho con homans y ollow positivo, con lesiones
ampollosas en su superficie de varios tamanos, con liquido seroso en su interior, ademas de úlcera grado II en cara externa d
tobillo derecho con liquido seroso de aprox 2 cm, se observan areas de aparencia necroticas en rodillas y primer ortejo de pie
derecho.
EXPLORACIÓN FÍSICA...

23. LABORATORIOS.
ESTUDIOS DE GABINETE.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.
INDICACIONES.

24. NOTAS DE EVOLUCIÓN.
Argente, H., & Álvarez, M. E. (2021). Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza-Aprendizaje Centrada en la Persona. Editorial Médica Panamericana, S.A. de C.V.

25. MNEMOTECNIA SOAP.
Permite sistematizar y ordenar el contenido de una historia clínica o de una nota de
evolución.
❏ Subjetivo (S): se registra como se siente el paciente según de lo que explique o
de lo que el doctor observe. Es información descriptiva que no puede
confirmarse mediante pruebas.
❏ Objetivo (O): registra datos como los signos vitales (pulso, presión arterial y
peso), resultados de la exploración física.
❏ Análisis (A): utilizar los datos anteriores para evaluar el estado del paciente
mediante análisis de la información obtenida con la posibilidad diagnóstica.
❏ Plan (P): se debe establecer un plan de tratamiento a seguir en el paciente.