Examen clínico, o semiología veterinaria, el primer contacto con el paciente es muy importante

1. EXAMEN CLINICO GENERAL
HISTORIA CLINICA
La historia clínica es el documento o conjunto de documentos que aparece cuando se inicia
una relación entre un animal y el veterinario. Es el documento que registra todo lo relativo
a la salud del animal, episodios de enfermedad, revisiones, información general del
paciente, etc. Además, se trata del único documento válido desde el punto de vista legal y
clínico.
Todos los datos registrados en el documento se obtienen a través de las conversaciones
entre el propietario del animal y el veterinario, las exploraciones físicas del animal, los
juicios de valor del equipo sanitario, etc. De toda esta información se elabora un informe
con el diagnóstico y el tratamiento, que pasará posteriormente a formar parte de la historia
clínica del paciente, una vez que el episodio haya concluido.
La historia clínica es un documento para:
- Realizar el seguimiento del estado de salud del paciente
- Como comunicación entre médicos
- Tiene función legal
- Instrumento para documentar la actividad medica
La historia clínica debe ser:
- Cierta
- Completa
- Entendible
- Coherente
- Ordenada
1- RESEÑA
Aquí se consignarán los datos del paciente y el propietario responsable del mismo.
Respecto a los datos del paciente, se incluye nombre, especie, raza, sexo, edad, tamaño,
peso, utilización.
- Especie: Orienta sobre las posibles enfermedades que se presentan con más frecuencia
en una determinada especie (Tétano el caballo es el animal más sensible, fiebre aftosa en
bovinos, ovinos y cabras, adenitis equina. Etc.

2. - Raza: Ciertas razas presentan mayor predisposición a determinadas enfermedades como
por ejemplo Displacía de cadera en Pastor Aleman, mastitis en el Holando, estrabismo en
el siamés, tumores en el bóxer, etc.
- Sexo: Hay enfermedades inherentes al sexo como por ejemplo la piómetra, metritis,
mastitis, partos distócicos, en las hembras; y epididimitis, hernia escrotal, etc. en machos.
- Edad: Influye en la predisposición a determinadas enfermedades o son más graves a
determinada edad: anemia de los lechones, Parvovirosis en cachorros, moquillo en
caninos jóvenes, endoparasitosis preferentemente en los animales jóvenes, etc.
- Peso: En pequeños animales importa en relación a poder establecer las dosis
terapéuticas correctas.
- Utilización: Condiciona la presencia de ciertas patologías, por ejemplo las mastitis en los
animales de producción de leche; lesiones músculo esqueléticas en los equinos para
deporte (carrera, etc.).
Además en la reseña, aquí se incluyen datos administrativos como el número de historia
clínica, y los datos de los propietarios, como nombre y apellido, dirección, teléfono,
número de documento.
2- ANAMNESIS
Es el conjunto de preguntas o interrogatorio que el clínico hace al dueño del animal,
cuidador, o encargado, antes y durante el examen clínico, cuyas respuestas permitirán
orientar a un probable diagnóstico e instaurar el tratamiento adecuado. Para recoger la
información necesaria es importante el método que el clínico tenga, y su capacidad para
relacionarse con el paciente y los propietarios o responsables de los mismos. Debe saber
qué preguntar y cómo hacerlo.
Anamnesis Pretérita (Antecedentes Individuales)
Representan antecedentes de diferentes patologías, modo de vida y características
propias.
Anamnesis Sanitaria: Plan de vacunación empleado, fecha de últimas inmunizaciones y
tipo de vacunas aplicadas. Desparasitaciones.
Anamnesis Ambiental: Lugar de Nacimiento, lugares donde ha vivido antiguamente y en la
actualidad (esto tiene importancia por las enfermedades endémicas características en
cada zona). Tipo de vivienda (animal callejero, de campo, departamento o casa; lugar
donde habita generalmente el perro, si sube o baja escaleras en la vivienda, si hay patio,
etc). Convivencia con otros animales. Viajes realizados.

3. Anamnesis Fisiológica: Datos acerca del parto, crianza, enfermedades que tuvo en la
juventud. Actividad física que realiza habitualmente (paseos, animal deportivo,
entrenamiento, sedentarismo), estado físico y peso actual respecto al habitual, hábitos de
alimentación (dieta y frecuencia de alimentación), toma de agua (frecuencia y hábitos al
respecto), defecación, diuresis, sueño.
Si es un animal utilizado para reproducción, registrar la fecha y número de servicios,
descendientes paridos y características de partos.
Anamnesis Patológica Remota: Manifestaciones morbosas que se hayan presentado en el
pasado. Forma de inicio, signos, tratamientos instaurados y evolución.
Antecedentes Quirúrgicos: Cirugías recibidas (castraciones, cirugías estéticas, etc).
Anamnesis Actual (Motivo de Consulta y Enfermedad Actual)
Motivo de consulta: Breve descripción de lo que motivó la consulta o internación del
paciente.
Enfermedad actual
Algunas Preguntas a realizar:
¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?
¿Cómo comenzó la enfermedad?
¿Qué síntomas presento?
Como evolucionaron los síntomas?
Es la primera vez que los presenta?
Tuvo algo parecido antes?
Realizo alguna consulta previamente?
Que exámenes complementarios le realizaron
¿A qué diagnostico se llegó?
¿Qué tratamiento recibió?
Es importante que el registro sea el de un signo (vómito con sangre) y no un diagnóstico
(gastritis hemorrágica) que tal vez ha realizado ya el propietario u otro clínico.
Manifestaciones morbosas, cuándo y cómo se presentaron los signos (primeras
manifestaciones, evolución, aparición en orden de frecuencia, posible exposición a otros
animales enfermos), cronicidad. Indagar al propietario acerca de a qué le atribuye la
enfermedad, y si ha presentado anteriormente esas manifestaciones. Tratamientos
previamente aplicados y sus resultados. Averiguar si hay signos similares en otros
animales que conviven con el paciente, o incluso en los propietarios.

4. Además, se debe insistir en datos actuales acerca de apetito, sed, defecación y micción,
así como cualquier cambio que haya tenido el animal en su estado físico general y su
aspecto (piel y pelos, hidratación, nutrición, etc).
3- EXAMEN OBJETIVO GENERAL
El EOG se inicia con una exploración a distancia del animal (entre 2 y 3 metros) y otra
próximo al animal.
 EOG A DISTANCIA: COMPRENDE LA INSPECCIÓN GENERAL DEL SUJETO, LA CUAL
INCLUYE:
 Estado de nutrición
 Actitudes
 Temperamento
 Estado sensorial
 Rumia (en rumiantes)
INSPECCIÓN GENERAL DEL SUJETO. - Se inicia la inspección general a cierta distancia del
individuo, 2 o 3 metros (“la primera sin tocar”) para posteriormente realizarla en
proximidad del animal. La inspección general del sujeto muestra el comportamiento del
animal antes de que se haya inquietado por la presencia del clínico.
 ESTADO DE NUTRICION
Se valora por simple inspección en los animales de pelo corto, sin embargo, en aquellos
animales con pelo largo o lana requieren una palpación para determinar más objetivamente
el estado del mismo, en estos animales se palpa:
- el dorso del lomo
- la musculatura del pecho
- los glúteos
- el pliegue de la babilla
El estado de nutrición se debe observar en las zonas de protuberancias óseas (vértebras,
espalda, pelvis), implantación de la cola en vacuno, el espesor de la crinera en el caballo,
etc.).
En los animales con buen estado nutricional todas las partes del esqueleto están bien
cubiertas de músculo, dando la forma de cuerpo redondeado.
En los animales desnutridos varias protuberancias óseas hacen prominencia (costillas,
pelvis, vértebras lumbares, etc.)
La pérdida extrema de peso se denomina CAQUEXIA, prácticamente se aprecia la piel y los
huesos, se perdieron los relieves musculares. En el extremo opuesto el acumulo de grasa
se denomina OBESIDAD.

5. 1. Caquéctico: Masa muscular disminuida en muslos, sin grasa subcutánea, costillas muy
fácilmente palpables, esqueleto marcado, siendo fácil individualizar las apófisis espinosas y
transversas de las vértebras torácicas.
2. Delgado: Poca grasa subcutánea, costillas fácilmente palpables, esqueleto levemente
aparente, siendo fácil individualizar las apófisis transversas de las vértebras lumbares.
3. Normal: Costillas fácilmente palpables, esqueleto no aparente, cintura obvia
lateralmente y dorsoventralmente.
4. Sobrepeso: Presencia de panículos de grasa, costillas difícilmente palpables.
5. Obeso: Panículos de grasa en toda la superficie corporal, costillas difícilmente palpables,
disfunción respiratoria.
 ACTITUDES
Las actitudes posturales libres son las posiciones que adopta el cuerpo del animal en su
totalidad en el espacio (cabeza, tronco, extremidades y cola) en un momento determinado
y a su voluntad.
Por actitud se entiende la expresión anatómica y de conducta que presenta el paciente.
Antes de subir un perro a la mesa de exploración es importante observar su actitud en el
suelo. Se registrará en la historia clínica las anormalidades detectadas.
Las actitudes se evalúan en la estación, la marcha y el decúbito, mediante la inspección. No
todos los cambios posturales son signos de enfermedad, por ejemplo, los equinos cuando
están en descanso, tiene apoyadas en el suelo las dos manos y un miembro posterior, el
restante miembro posterior lo tiene apoyado en pinzas.
Actitudes en estación:
Un animal sano se para sobre sus cuatro miembros separados con un ancho semejante en
hombros y cadera, y el peso igualmente distribuido en los cuatro miembros. El sujeto
mantiene la cabeza derecha y en la misma línea que el raquis.
Una posición anormal de los miembros puede deberse a problemas en el tono muscular o
a causas dolorosas, por las cuales el animal sustrae el peso del cuerpo del o los miembros
afectados.
Actitudes en marcha:
La marcha normal requiere del buen funcionamiento del sistema musculoesquelético y
una correcta coordinación entre los distintos niveles del sistema nervioso. Durante la
deambulación del animal se examina la locomoción y la fuerza del paso.
ESTADO
NUTRICIONAL
CAQUECTICO
1
DELGADO
2
NORMAL
3
SOBREPESO
4
OBESO
5

6. La exploración de la marcha se efectúa mediante la inspección del desplazamiento
voluntario es decir libre y sin correa (perro) o cabestro (caballo). El clínico se coloca en la
misma dirección en que se desplaza el animal para observarlo al alejarse y al aproximarse.
Luego se ubica alternativamente de lateral derecho e izquierdo para observar el
desplazamiento y el rango de movilidad de cada articulación. Se observa marchar al paso,
luego al trote y por último en carrera. Los movimientos deben ser realizados con facilidad
y la longitud de cada paso debe ser aproximadamente igual. Es importante observar la
manera en que el animal gira sobre sí para dar vuelta. Deben conocerse los movimientos
de cada articulación tanto en su amplitud como su velocidad, así como los músculos y los
nervios involucrados.
Actitudes en el decúbito
La actitud en decúbito se comprobará si el paciente tiene alguna dificultad para colocarse
en una posición de decúbito o, por el contrario, si siempre está echado del mismo lado.
Los equinos al dormirse tumban de costado con las extremidades extendidas y la cabeza
apoyada y los bovinos se tumban apoyados sobre su pecho y vientre, con las extremidades
apoyadas bajo el cuerpo. En los carnívoros depende mucho del adiestramiento y del tipo
de raza.
Actitudes posturales anormales
Ejemplos de actitudes anormales:
 Postura rígida: en los cuadros de tétanos (Clostridium tetani) la actitud
postural se caracteriza por rigidez muscular, el caballo esta con la cabeza,
cuello y cola extendida y los miembros rígidos: “caballo de madera”.
 Postura antiálgica: Una actitud antiálgica característica en los equinos con
dolor en el casco es el apoyo en pinzas del miembro enfermo a fin de
evitar sobrecargar el peso en esa extremidad.
 Actitud ortopnéica: Patas y codos en abducción, cuello y cabeza estirados,
boca abierta, típica de Disneas e Insuficiencia respiratoria.
 Opistótono: se caracteriza por un decúbito lateral, dorsiflexión del cuello y
rigidez extensora de los miembros anteriores. Las causas que producen
opistótono son las lesiones primarias del cerebro medio, el cerebelo o
lesiones difusas de médula espinal. Esta actitud se presenta en el tétano,
intoxicación con estricnina, metronidazol, traumatismos cerebrales.
 TEMPERAMENTO
El temperamento en cambio es una condición propia del animal establecida genéticamente
y condicionada por las vivencias adquiridas durante su desarrollo.
Se diferencian tres tipos de temperamentos:

7. a) Equilibrado o normal: animal atento con reacciones naturales.
b) Nervioso: animales asustadizos, animales que se caracterizan por su gran irritabilidad,
sumamente predispuestos a lesiones traumáticas. Ejemplo: perros de raza caniche, bóxer,
etc. Incluye cualquier comportamiento asociado a una amenaza o un ataque.
c) Linfático: poco vivaz, tranquilos, indiferente al medio que le rodea. Esto hace que muchos
síntomas y signos sean ocultos lo que lleva a complicar los diagnósticos.
 ESTADO DEL SENSORIO
El sensorio es el estado mental del sujeto que lo relaciona con el medio en que vive y se
manifiesta mediante la conducta. Con el estado mental valoramos el nivel de conciencia del
animal. Se modifica por múltiples factores que afectan directa o indirectamente al sistema
nervioso. El sensorio es diferente al temperamento (condición propia del animal establecida
genéticamente y condicionada por las vivencias adquiridas durante su desarrollo).
El estado del sensorio es un dato anamnésico y fácilmente explorable por inspección
general del animal que el clínico hace mientras realiza la reseña y anamnesis.
El estado normal del sensorio muestra un animal vivaz y alerta que responde a todos los
estímulos ambientales e internos con una respuesta esperada.
Los estados alterados del sensorio pueden ser:
a) Depresión: en este estado el animal está consciente pero inactivo. El individuo se halla
letárgico, abatido con tendencia a dormir.
b) Estupor: Es un estado de falta de reacción excesivamente largo o profundo. Los afectados
solo pueden ser sacados de este estado brevemente y mediante estímulos muy intensos,
como sacudidas, gritos o pellizcos.
c) Coma: es el estado de abolición del sensorio con pérdida de la sensibilidad y de la
motilidad voluntaria. El animal se halla en decúbito lateral permanente con ausencia de
respuesta a estímulos nocivos. Hay relajación muscular y la respiración es por la boca.
 RUMIA
En los rumiantes, se debe observar la masticación y la rumia. La rumia es la regurgitación
de la ingesta seguida de una remasticación, copiosa insalivación y una nueva deglución. Esto
logra disminuir el tamaño de partícula del alimento y aumentar la superficie para la
fermentación microbiana.
La rumia se inicia generalmente a los 30 o 60 minutos después de la ingesta dependiendo
del tipo y calidad de los alimentos, dura de 40 a 50 minutos.