OBESIDAD DLBG.pptx

DIEGO L BELTRAN G
MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD DEL TOLIMA
OBESIDAD

CONTENIDO
1. Obesidad
• 1.1 Generalidades
• 1.2 Epidemiología
• 1.3 Fisiopatología
2. Farmacoterapia para
obesidad
• 2.1 Mecanismo de acción
• 2.2 Farmacocinética y
farmacodinamia
• 2.3 Posología
• 2.4 Contraindicaciones-
precauciones
• 2.5 Evidencia clínica

INTRODUCCIÓN
Schwartz, M., Seeley, R., Zeltser, L., Drewnowski, A., Ravussin, E., Redman, L. and Leibel, R. (2017). Obesity Pathogenesis: An Endocrine Society Scientific
Statement. Endocrine Reviews.
Es uno de los trastornos crónicos más comunes y
costosos en todo el mundo.
En EEUU afecta a 1/3 de los adultos
Representa hasta 1/3 de la mortalidad total
Concentrada entre los grupos de menores ingresos
Afecta cada vez más a poblaciones más jóvenes

OBESIDAD
Exceso de la grasa
corporal
Interacción de múltiples
factores
Schwartz, M., Seeley, R., Zeltser, L., Drewnowski, A., Ravussin, E., Redman, L. and Leibel, R. (2017). Obesity Pathogenesis: An Endocrine
Society Scientific Statement. Endocrine Reviews.

«La obesidad y el sobrepeso
se definen como una
acumulación anormal o
excesiva de grasa que puede
ser perjudicial para la salud.»

Schwartz, M., Seeley, R., Zeltser, L., Drewnowski, A., Ravussin, E., Redman, L. and Leibel, R. (2017). Obesity Pathogenesis: An Endocrine
Society Scientific Statement. Endocrine Reviews.

Desde 1975, la obesidad
se ha casi triplicado en
todo el mundo.
2016 > 1900 millones de
adultos (39%):
sobrepeso, > 650
millones (13%): obesos.
La mayoría de la
población mundial:
sobrepeso y la obesidad
cobran más vidas que la
insuficiencia ponderal.
sobrepeso o eran obesos.
con sobrepeso u
EPIDEMIOLOGÍA DE LA OBESIDAD
Aumento de la mortalidad
diabetes tipo 2 y algunoscánc.
eres
Pucci A, Batterham R. Mechanisms underlying the weight loss effects of RYGB and SG: similar, yet different. Journal of
Endocrinological Investigation. 2018

¿QUÉ NOS MOTIVA A COMER?
Comer: conjunto
de formas
complejas y
diferentes de
comportamiento
Señales
hormonales y
neuronales
Hambre:
Necesidad
fisiológica de
ingerir
alimentos
Apetito:
Deseo
psicológico de
comer y se
encuentra
asociado a
experiencias
sensoriales
Saciedad:
Freno de la
alimentación
cuando se
produce el alto
del aparato
digestivo.
Carranza Q. L Physiology of appetite and hunger 2016

Posee varias conexiones recíprocas entre los centros
corticales superiores y hormonas: péptido YY,
polipéptido pancreático, péptido similar al glucagón-1,
oxintomodulina, y la grelina
Integra un número de señales periféricas que modulan la
ingesta de alimentos y el gasto energético
HIPOTÁLAMO

FASES DE LA INGESTA DE
ALIMENTOS:
Inicio: Origina cambios
en la corteza cerebral
selección un programa
motor óptimo: fase de
procuración de
nutrimentos.
Consumo: Acción
de secreción de
saliva, ácido
clorhídrico, insulina
Terminación:
Acción de las
señales de llenado
gástrico y saciedad

: Centro de la saciedad  Inhibe el
deseo de comer y su ablación provoca
un apetito insaciable.
Región lateral :Centro del apetito
Hambre voraz y su eliminación evita los
deseos de comer (desnutrición)
Señales periféricas del intestino: Péptido YY (PYY),
oxintomodulina , grelina, péptido similar al
glucagón 1 (GLP-1), y colecistokinina (CCK)

SISTEMA ANABÓLICO
Se encarga del mantenimiento o la ganancia de peso corporal:
Estimulación de la
ingestión de alimentos
(Inducción del hambre)
Activan los mecanismos
que inhiben el gasto
energético

Neuropéptido Y (NPY):
• Potente orexígeno
• Nivel central y periférico.
• Péptido de 36 aminoácidos
• En todo el cerebro: núcleo
arqueado del hipotálamo
(NAr).
• ↓ leptina o los niveles de
insulina elevados
• ↑ con la Grelina hormona
del crecimiento, GC.
• Contribuye controlar el
comportamiento de
alimentación diaria.
Aguti (AgRP)
• Péptido orexigénico
• 132 aa
• Síntesis en el NAr.
• Compite con la α-MSH por
sus receptores MCR4 y
MCR3 a los cuales
antagoniza.
• Su secreción ↑ durante el
ayuno y cuando las
concentraciones de leptina
son bajas.
• Dianas para la leptina y la
insulina

Galanina:
Neuropéptido de 29 aa
Efecto orexígeno.
↑ producción en una dieta rica en grasas
La expresión del gen de galanina se relaciona
positivamente con los niveles séricos de glucosa y con el
grado de adiposidad.
↑ leptina ↓ su expresión.
Grelina:
Hormona peptídica de 28 aa
Se produce en el estómago, NAr , pulmón y riñón
Su secreción: ↑ ayuno, la ingesta de carbohidratos y en
personas delgadas.
Se correlaciona negativamente con la masa grasa corporal,
y es sensible a la dieta y cambios inducidos por el ejercicio
en la masa corporal

Neuropéptido
hipotalámico de
19 aa
efecto orexígeno
Se sintetiza en la
zona lateral del
hipotálamo
Antagonista
funcional de la
melanocortina
↑ ingesta de
alimentos
Tto crónico con
un agonista del
receptor de MCH-
1 promueve
hiperfagia,
aumento de peso,
y la lipogénesis.
Hormona concentradora de melanina
(MCH)

LEPTINA –SISTEMA CATABOLICO
↑ grasa
almacenada
(adipocito)
placenta, ovarios,
epitelio mamario,
médula ósea, y
tejidos linfoide
Se libera LPT
Retroalimentación (-)
LIPOSTATO
reservas
Hipotálamo
suficientes Inhibe apetito y aumenta GE
Deficiencia:
Hiperfagia, obesidad

Insulina
 Hiperinsulinemia-
El efecto de componentes específicos de la dieta sobre la secreción de insulina o su
acción
favorece
depósitos de
grasa
Disminuye los
sustratos
circulantes
Mecanismo subyacente  Ingesta
excesiva de calorías, en lugar de
nutrientes específicos
O los efectos hormonales en la
partición del sustrato.

Neuronas que
expresan POMC y
liberan H.
estimulante de
melanocitos α
Efecto
anorexico 
Reduce ingesta
En condiciones
de balance
energetico
negativo se
inhiben
GABA
Neuronas hipotalámicas

Factores gastrointestinales: contracción
rítmica gástrica.
Factores metabólicos:
Nivel de glucemia ↓ glucemia del
12%(10-15 mg/dL) momentos previos al
inicio de la sensación de hambre (insulina)
En respuesta a una señal central originada
en las células glucosensibles del
hipotálamo lateral y del núcleo
ventromedial, que al detectar el descenso
de la glucemia inician descargas con
mayor frecuencia

Serotonina:
Se produce en los núcleos caudales del
tallo cerebral y tiene efectos
anorexígenos en especial para alimentos
ricos en carbohidratos
Noradrenalina:
Se sintetiza en el tallo cerebral en las
neuronas del complejo dorsal del vago
Anabólica: Receptores α2 adrenérgicos
(NPV)  Estimulan el apetito con
preferencia hacia los carbohidratos.
Catabólica: Activación de los receptores
α1 y β suprimen el apetito
NEUROTRANSMISORES

Hormonas tiroideas
Estimulan el metabolismo basal Balance energético
negativo, asociado a la pérdida de grasa corporal y a la
reducción de los niveles circulantes de leptina e
insulina
Glucocorticoides
Incrementan la ingesta de alimentos.
Efecto antagónico a la insulina y leptina sobre los
péptidos anorexígenos hipotalámicos.
Enfermedad de Addison: deficiencia de GC Anorexia.
Síndrome de Cushing: con sobreproducción de GC
Hiperfagia

Determinantes del comportamiento alimentario
Cambios en el medio
interno (Glucosa
plasmatica o grelina
tiempo transcurrido
desde la última
comida,
Las reservas de grasa
(leptina)
variables externas:
disponibilidad de
alimentos
palatabilidad, costo,
riesgos asociados
con la adquisición
variables externas:
Presentación de la
comida Saciedad
sensorial-específica,
tamaño del plato,
Utensilios para servir, y
# de personas presentes

A medida que ↑peso
↑ GE total.
Ingesta total de
energía debe
aumentar
gradualmente con
el tiempo para que
persista un exceso
calórico fijo.
esta compensación
esta afectada 
bajos niveles de GE
 Aumento de
peso en individuos
sedentarios
DETERMINANTES DEL GASTO ENERGÉTICO
GE en reposo (actividad
cardiorrespiratoria y mantenimiento de
los gradientes celulares) 60%
La digestión y distribución
de sustratos alimentarios
(5%);
actividad planificada o
voluntaria y la no planificada
(GE no absorbente 35%).

HERRAMIENTAS DE TRATAMIENTO
Una intervención de los hábitos de
vida diseñada para perder peso debe
incluir
Plan de
alimentación
saludable
Actividad física
Cambios de
comportamiento
Nivel 1A
AACE/ACE Obesity CPG, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 3) 3

5 medicamentos aprobados por la FDA para el control crónico del peso
Fentermina-topiramato : 8,8 kg/ año
Liraglutida: 5,3 kg
Naltrexona-bupropión :5,0 kg
Lorcaserin y orlistat 3,2 y 2,6 kg respectivamente
Tratamiento conductual de alta intensidad para la obesidad: Puede duplicar los resultados.
Herramienta para facilitar adherencia a las metas de cambio de comportamiento

AACE/ACE Obesity CPG, Endocr Pract. 2016;22(Suppl 3) 3
Apovian, C. M. (2018). Updates on obesity pharmacotherapy. Annals of the New York Academy of Sciences, 1411(1), 106-119.
INDICACIÓN FARMACOLÓGICA
Pacientes adultos con sobrepeso (IMC ≥ 27 kg/m2)
que tengan comorbilidades relacionadas, así como
en pacientes obesos (IMC ≥ 30 kg/m2) motivados
a perder peso, que no hayan alcanzado objetivos
terapéuticos con intervenciones
multicomponente.

Tratamiento Farmacológico
Biomolecules 2021, 11, 1426

Patel, D. (2015). Pharmacotherapy for the management of obesity. Metabolism, 64(11), 1376-1385.

Duración de tratamiento
⚫ A corto plazo : <12 semanas ⚫ A largo plazo : > 12 semanas
⚫ Orlistat
⚫ Lorcaserina (no EMA)
⚫ Fentermina/topiramato (no
EMA)
⚫ Naltrexona/bupropión
⚫ Liraglutide
⚫ AGENTES
NORADRENÉRGICOS
 Fentermina
 Dietilpropion
 Fendimetracina
 Benzfetamina
FDA/EMA
Patel, D. (2015). Pharmacotherapy for the management of obesity. Metabolism, 64(11), 1376-1385.

CRITERIOSPARA DEFINIR EFICACIA DE MEDICAMENTOS
PARA OBESIDAD
• Pérdida de peso >5%
diferencia
• >35% ptes tratados pierdan
>5% del peso corporal
• Mejoría de los marcadores
metabólicos (TA, lípidos,
glicemia)
FDA
Administración de
alimentos y fármacos
• Reducción de peso >10% a
un año o
• >5% conseguido por el
placebo
EMA
Agencia europea de
medicamentos
Andrea Pucci, MD, PhD. Nicholas Finer, BSc. New Medications for Treatment of Obesity: Metabolic and Cardiovascular Effects.
Obesity/Canadian Journal of Cardiology Volume 31 2015

ORLISTAT
Derivado de la lipstatina
inhibidor natural de las
lipasas pancreáticas
Aislada de la bacteria
Streptomycestoxy
tricini)
Se ha mostrado un
efecto pequeño pero
sostenido de pérdida de
peso, con una diferencia
de 2,9kg vs placebo
Rosa-Gonçalves P, Majerowicz D. Pharmacotherapy of Obesity: Limits and Perspectives. American Journal of Cardiovascular
Drugs. 2019;.

Inhibe la lipasa pancreática enzima clave en la hidrólisis
de los triglicéridos de los Alimentos
Libera ácidos grasos y monoglicéridos son absorbidos
por la mucosa intestinal
Reduce la absorción de la grasa ingerida en un 30%.
Esta inhibición reduce el número de calorías.
Reducción de la ingesta de grasa para evitar los efectos
secundarios.
Bloqueador de
grasa a nivel
gastrointestinal
Rosa-Gonçalves P, Majerowicz D. Pharmacotherapy of Obesity: Limits and Perspectives. American Journal of Cardiovascular
Drugs. 2019;.
MECANISMO DE ACCIÓN

Incontinencia fecal Diarrea Goteo oleoso
Flatulencia Dolor abdominal (15 a 30%)
Deficiencia de vitaminas
liposolubles por disminución
de la absorción
Daño hepático (12 casos
reportados por FDA desde
1999) Independiente de la
dosis.
Litiasis renal: La grasa dietaria no
absorbida liga calcio entérico y reduce su
habilidad para ligar y secuestrar oxalato
en el intestino esto lleva a la absorción
excesiva con depósito en el parénquima
renal
ORLISTAT- EFECTOS ADVERSOS

Disminuye efectividad de algunos medicamentos
Vitaminas
liposolubles
Warfarina Amiodarona
Ciclosporina Lamotrigina Acido
valproico
Vigabatrin Gabapentin Tiroxina
A.K. Kakkar, N. Dahiya / European Journal of Internal Medicine 26 (2015) 89–94

FENTERMINA
⚫Amina simpaticomimética
⚫Suprime apetito
⚫Libera dopamina en muy
pequeñas cantidades (bajo
potencial de abuso)
Pérdida de peso
Mediada por liberación
de catecolaminas en
hipotálamo
Reduce apetito
Disminuye consumo
de alimentos
FDA monoterapia 1959
Por 3 meses
Srivastava, G., & Apovian, C. M. (2018). Current pharmacotherapy for obesity. Nature Reviews Endocrinology, 14(1), 12.

FENTERMINA/TOPIRAMATO
⚫Combinación de
liberación
controlada
⚫FDA 2012.
Modulación de neurotransmisores
Inhibición de canales de sodio
voltaje dependientes
Receptores de glutamato y
anhidrasa carbónica
Antagoniza neuropéptido Y
(neuropeptido orexígeno)
Agonista sobre receptores centrales
de insulina
TOPIRAMATO

FORMA DE ADMINISTRACIÓN
Durante la
mañana
(insomnio)
Politi, M. T., & Isolabella, D. (2013). Nuevas drogas en el tratamiento de la obesidad y el sobrepeso. Actual. nutr, 14(3), 182-
192.
Con o sin
la comida

⚫CONTRAINDICACIONES
⚫Glaucoma
⚫Hipertiroidismo
⚫ Uso de inhibidores
de monoamina
oxidasa
(IMAO) en los últimos 14
días.
⚫PRECAUCIONES
⚫ Teratogenicidad (riesgo de labio
leporino o paladar hendido)
⚫ Ideación suicida
⚫ Cambios en
memoria o
concentración
⚫ Acidosis metabólica
⚫ Hipokalemia (diuréticos)
⚫ Elevación de creatinina
⚫ Taquicardia
⚫ Miopia aguda

EFECTOS ADVERSOS
⚫Neuropatía periférica (Usualmente transitoria)
⚫Dispepsia
⚫Insomnio
⚫Estreñimiento
⚫Boca seca

NALTREXONA/BUPROPIÓN
⚫Aumentan sinérgicamente la actividad de POMC
⚫Reducción de ingesta y saciedad
NALTREXONA
• Antagonista competitivo de los
receptores
opioides m (mu), k (kappa)
y d (delta).
BUPROPION
• Inhibe selectivamente la recaptación
neuronal de catecolaminas
(noradrenalina y dopamina)
Srivastava, G., & Apovian, C. M. (2018). Current pharmacotherapy for obesity. Nature Reviews
Endocrinology, 14(1), 12.

CONTRAINDICACIONES:
HTA no controlada,
Convulsiones, Anorexia
nervosa/ bulimia
Uso crónico de opioides,
IMAO en los últimos 14
días, Suspensión
abrupta de alcohol o
medicamentos
anticonvulsivantes
PRECAUCIONES:
Ideación suicida,
Disminución en umbral
de convulsiones,
Glaucoma de ángulo
estrecho
Hepatotoxicidad por
naltrexona. Aumento en
FR o TA
EFECTOS ADVERSOS:
Náuseas, Constipación/
Diarrea, Cefalea
Vómito, Mareo, Boca
seca

GIP
GLP-1
Nauseas
Saciedad
Síntesis de insulina
Secreción insulina
Proliferación células B
Supervivencia células B
Sensibilidad glucosa
Células alfa
GIP: aumenta secreción
glucagón
GLP-1: disminuye
secreción glucagón
Lipolisis
Síntesis ácidos
grasos
Motilidad
GI
Vaciado
gástrico
Ingesta de
alimentos
Peso corporal
Skow, M. A., Bergmann, N. C., & Knop, F. K. (2016). Diabetes and obesity treatment based on dual incretin receptor activation:
‘twincretins’. Diabetes, Obesity and Metabolism, 18(9), 847-854.

LIRAGLUTIDE 3.0 mg/día (saxenda)
Es un análogo
del GLP-1
Comparte una
homología del
97% con el
endógeno
Vida media
plasmática 10-
14h (endógeno
<2min)
Saciedad
Mejor la saciedad y ingesta calórica por 2 mecanismos:
Central Periférico
Vaciamiento gástrico
Controla el pico de glicemia
postprandial
Drug Design, Development and Therapy 2015:9 1867–1875

PRECAUCIONES:
• Tumores de células C de
tiroides
• Pancreatitis aguda
• Trastornos en vesicula biliar
• Aumenta FC
• Alteraciones renales
• Hipoglicemia
EFECTOS ADVERSOS
• Náuseas/Vómito
• Hipoglicemia
• Diarrea/ Constipación
• Cefalea
• Disminución de apetito
• Dispepsia
• Dolor abdominal
• Fatiga
• Mareo
• Aumento en niveles de lipasa
• Comportamiento o ideación
suicida

COMPLICACIONES GENERALES
• Autocontrol
• Disminución de la prescripción de
calorías
• A los 6 meses
• Por adaptación metabólica Gasto
energético en reposo y  eficiencia
muscular
• Nueva combinación en la ingesta de
energía
Limitación
de la perdida
de peso
Meseta de la
pérdida de
peso
Nutrition Interventions for Obesity. Med Clin N Am 100 (2016) 1341–1356

Se recupera casi la
mitad de la pérdida de
peso después de un año
El mantenimiento de
peso se define como el
cambio de peso de
hasta el 3% del peso
corporal real después
de la pérdida de peso
Weight loss maintenance: A review on dietary related strategies/J Res Med Sci. 2014 Mar; 19(3): 268–275.

aGLP1
Semaglutide
 Jun-Nov 2018 – 68 sem
 Doble ciego, aleatorizado
 Semaglutide 2.4mg vs Placebo
 1961 Ptes
 18 años (46)
 IMC 30 (37.8)
 IMC 27
 HTA
 Dislipidemia
 SAHOS
 Enf cardiovascular
Objetivos
 %Δ peso corporal
 Lograr pérdida >5%
 Secundarios
 Pérdida 5-10-15->15%
 TA
 SF-36 (funcionalidad)
 IWQOL-Lite-CT
N Engl J Med 2021;384:989-1002

Análogo amilina
Cagrilintide
 Fase 1b, aleatorizado, doble ciego
 Kansas – USA
 Jul/2018 – Dic/2019
 Semaglutide + Cagrilintide
 0.16 – 0.3 – 0.6 – 1.2 – 2.4 – 4.5 mg
 95 Ptes
 18-55 años (40-6)
 IMC 27-39.9 (32)
 No comorbilidades
 Objetivo
 # Eventos adversos
 Tolerancia
 Seguridad
 Farmacocinética / dinámica
 Δ peso
Lancet 2021; 397: 1736–48

Análogo amilina
Cagrilintide
Lancet 2021; 397: 1736–48

Tirzepatide
 40 semanas
 1878 ptes
 Open label, paralelo, aleatorizado
 Semaglutide vs Tirzepatide
 Objetivo principal:
 Δ HbA1c
 Objetivo secundario:
 Δ Peso corporal
N Engl J Med 2021;385:503-15

Tirzepatide
N Engl J Med 2021;385:503-15

↓ peso marcada y
sostenida que NO puede
logrado por otros medios
restricción calórica o
malabsorción
¿otros cambios obtenidos ?
suprimen el apetito  alteran la
comunicación entre TGI y
neurocircuitos homeostáticos
grelina; péptido similar al
glucagón 1, péptido
tirosina, efectos en la
microbiota
Cirugía Bariátrica

Pocas drogas aprobadas
Fármacos contra la obesidad: mecanismos centrales
Orlistat: único fármaco aprobado para la reducción de
peso en adolescentes.
Liraglutida: Mayor grado de obesidad.
CONCLUSIONES
Reducción de comorbilidades asociadas a la obesidad

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