Practica10

1. SOLICITUD DE AYUDAS MÉDICO-FARMACEÚTICAS,
DE GUARDERÍA, MATERIAL DIDÁCTICO,
MINUSVALÍA, NATALIDADY ADOPCIÓN
Resolución 309/2015 de 15 de mayo de 2015
A) DATOS DEL SOLICITANTE:
Apellidos:
PRACTICA 10
Nombre: D.N.I.: Afiliado a: S. Social
 Muface
 Otros
Categoría: Centro de trabajo:
Domicilio particular:
e-mail:
C. Postal/localidad: Tfno. Particular:
Ext. Trabajo:
B) DATOS DEL BENEFICIARIO:
Nombre y apellidos:
(si fuese el propio titular, indíquese “el mismo”) EL MISMO
D.N.I.: Relación con el titular:
C) CLASE DE AYUDA QUE SOLICITA:
 Dentadura completa  Empastes  Endodoncias  Limpieza bucal
 Dentaria  Dentadura sup. o inf.  Implantes  Férula de descarga
 Piezas  Ortodoncia  Mantenedor de espacio
 Oculares
 Gafas  Lejos
 Cerca
 Bifocales
 Progresivas
 Sustit. cristales
normales, bifocales o
progresivos
 1
 2
 Gafas
telelupa
 Sustitución
cristales
telelupa
 1
 2
Lentillas  1
 2
 Prismas  1
 2
 Intervenciones quirúrgicas para corrección de
defectos visuales
 Otras
 Audífonos  Plantillas
ortopédicas
 Tratamiento
Logopedia
Prestaciones Ortoprotésicas:
 Prótesis ortopédicas externas
 Ortesis  Prótesis especiales
 Calzado corrector  Sillas de ruedas  Ayudas de carácter excepcional
 Natalidad Fecha nacimiento: Lugar nacimiento:
 Adopción Fecha nacimiento: Fecha adopción: Lugar nacimiento:
 Guardería Fecha nacimiento: Curso escolar:
 Material
Didáctico
Fecha nacimiento: Curso escolar: Estudios:
Curso:
 Minusvalía Fecha nacimiento: Grado de Minusvalía:  Minusvalía menores 18 años
 Minusvalía beneficiarios mayores 18 años y
con grado igual o superior al 65%
D) AYUDA COMPLEMENTARIA
 Solicito ayuda complementaria, para lo cual autorizo a la Universidad de Murcia
a recabar los datos de IRPF de mi unidad familiar (adjuntar fotocopia del DNI del
cónyuge o pareja de hecho)(en el caso de que mi cónyuge tenga ingresos y la
declaración sea conjunta, aportaré documento que lo acredite)
 No solicito ayuda complementaria
En su virtud, SOLICITO la ayuda indicada y declaro expresamente:
a) Que los datos declarados son ciertos.
b) Que no he formulado solicitud ni recibido ayuda por los mismos hechos a ningún otro régimen público de Seguridad Social,
Mutualidad o Entidad pública o privada.
Murcia
Firma del solicitante,
LUGAR DE PRESENTACIÓN: Registro General (C/ Santo Cristo); Registro Auxiliar Espinardo (Edif. Rector Soler) u oficinas
delegadas del mismo.