Comenzamos un año más a organizar el Encuentro de Jóvenes con Enfermedad renal. En esta ocasión lo haremos en Castell de Fels (Barcelona). Los días 8,9 y 10 de mayo. El programa de Actividades lo enviaremos en cuanto lo tengamos. Mientras tanto, enviamos adjunto la ficha de inscripción para todas las personas que estén en edades correspondientes entre los 18 y los 40 años (Ambos incluidos) Recordamos que cada persona con enfermedad renal puede traer a un acompañante y que los precios no han variado desde el año anterior: 25€ para socios y 75€ para No socios. Toda la información al respecto aparece en la ficha. Si hubiera cualquier cuestión, no duden en contactar. Saludos.

1. FEDERACIÓN NACIONAL ALCER
Constancia, 35. Local. nº 2. 28002 MADRID. Tel. 91 563-91-59. Fax 91 564 34 99
FEDERACIÓNNACIONALASOCIACIONESALCER.RegistroNacionaldeAsociacionesnº325.C.I.F.G-28696284
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
Encuentro de Jóvenes 2015:
Días: 08, 09 y 10 Mayo Barcelona
Hotel Ciudad de Castelldefels: Passeig de la Marina, 212
Datos del Solicitante:
DNI
Nombre
Apellidos
Fecha Nacimiento
Certificado de
Minusvalía
Si Grado %:
No
Teléfono Fijo Teléfono Móvil
E-mail
Dirección
C.P.
Localidad
Provincia
Situación Socio Laboral
 Trabaja por cuenta ajena
 Trabaja por cuenta propia
 Desempleado
 Pensionista
 Estudiante
Datos de la enfermedad
Año de diagnóstico:
Tratamiento Actual:
 Prediálisis/ ERCA
 Hemodiálisis
 Diálisis Peritoneal
 Trasplante
Hospital de Referencia:
¿Necesitas Diálisis durante los días del Encuentro?
En caso afirmativo, ponerse en contacto lo antes posible con Sara Muñoz en
Federación ALCER para gestionar las sesiones, tendrás que presentar:
Último Informe Médico (historial clínico, medicación, pauta de diálisis)
Serología actualizada a 30 días antes de la fecha de salida
Autorización en su hospital de referencia SIFCO 20 días antes de la fecha de
salida,

2. FEDERACIÓN NACIONAL ALCER
Constancia, 35. Local. nº 2. 28002 MADRID. Tel. 91 563-91-59. Fax 91 564 34 99
FEDERACIÓNNACIONALASOCIACIONESALCER.RegistroNacionaldeAsociacionesnº325.C.I.F.G-28696284
Otros Datos
Es Socio de Alguna entidad ALCER
 Si
 No
Si has respondido “Sí”, indícanos de cual
Si has respondido “No” ¿conoces la
asociación Alcer de tu provincia?
Datos del Acompañante:
DNI
Nombre
Apellidos
Teléfono Fijo Teléfono Móvil
E-mail
Relación con el/la Paciente
 Pareja
 Familiar
 Amigo/a
 Otros
Otros Datos
Es Socio de Alguna entidad ALCER
 Si
 No
Si has respondido “Sí”, indícanos de cual
Si has respondido “No” ¿conoces la
asociación Alcer de tu provincia?
Para más información o si surge cualquier duda contacte con:
Federación Nacional ALCER:
C/ Constancia nº 35, Local 2, 28002 (Madrid)
Persona de contacto: Julio Bogeat
Teléfono: 915 610 837
Fax: 915 643 499
Correo electrónico: jbogeat@alcer.org

3. FEDERACIÓN NACIONAL ALCER
Constancia, 35. Local. nº 2. 28002 MADRID. Tel. 91 563-91-59. Fax 91 564 34 99
FEDERACIÓNNACIONALASOCIACIONESALCER.RegistroNacionaldeAsociacionesnº325.C.I.F.G-28696284
CONDICIONES Y NORMAS DE INSCRIPCIÓN 2014
1. Para solicitar la plaza se deberá entregar la solicitud de inscripción y la
Autorización de Cesión de Datos debidamente cumplimentadas y firmada
2. Aportar la siguiente documentación:
En caso de Hemodiálisis:
Último Informe Médico (historial clínico, medicación, pauta de diálisis)
Serología actualizada a 30 días antes de la fecha de salida
Autorización en su hospital de referencia SIFCO 20 días antes de la fecha de
salida,
En caso de Diálisis Peritoneal:
Os pondréis en contacto con vuestro laboratorio para que envíen el material al lugar
donde se llevaran a cabo el Encuentro 15 días antes de la fecha de salida
3. Para formalizar la reserva de plaza, se hará un ingreso o transferencia de 25€
(Socios Alceres Provinciales) o de 75 € (No socios) en el número de cuenta
0075-0103-04-0600340020, indicando en el concepto Encuentro de Jóvenes. Con el
nombre y apellidos del solicitante. Tendrán que enviarnos por email
(jbogeat@alcer.org) o por fax (91 564 34 99) el justificante de pago del banco. En
cuanto lo recibamos, le enviaremos el recibo de confirmación de plaza.
4. El precio incluye alojamiento en pensión completa
5. La fecha límite de inscripción es el 21 de Abril de 2015
6. En el caso de acompañantes, la estancia en el hotel estará condicionada a la
existencia de plazas disponibles

4. FEDERACIÓN NACIONAL ALCER
Constancia, 35. Local. nº 2. 28002 MADRID. Tel. 91 563-91-59. Fax 91 564 34 99
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Consentimiento de tratamiento de datos
Sr/Sra.……………………………………………………………..con DNI……………….
De acuerdo con lo que establece la Ley Orgánica 15/1999, le informamos que sus
datos serán incorporados en un fichero automatizado bajo la responsabilidad de
FEDERACION NACIONAL DE ASOCIACIONES ALCER con la finalidad de
atender los compromisos derivados de la relación que mantenemos con usted.
Puede ejercer sus derechos de acceso, cancelación, rectificación y oposición
mediante un escrito en nuestra dirección: CL Constancia 35 28002 MADRID.
Mientras no nos comunique lo contrario, entenderemos que sus datos no han sido
modificados y que se compromete a notificarnos cualquier variación y que
tenemos el consentimiento para utilizarlos a fin de poderle realizar las tareas de
asesoramiento, atención y cuidado, así como, para ceder sus datos a empresas
del grupo y a entidades o instituciones de carácter sanitario cuando las
circunstancias así lo aconsejen para mayor atención y mejor servicio al
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solicitamos su consentimiento para poder incluir su datos personales y fotografías, en
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nuestros servicios profesionales a través de la citada pagina web, revista o medios
audiovisuales, pudiendo en todo momento ejercitar sus derechos de oposición y
cancelación en Federación de Asociaciones Alcer, calle Constancia n° 35, Madrid
28002.
Mediante mi firma dejo constancia de la aceptación de todo lo expuesto
anteriormente en este documento y de que soy conocedor/a de mis derechos y
obligaciones según la normativa de Protección de Datos de Carácter Personal.
MADRID a......de ............................... de
Firma del consentimiento del interesado/a