Gastroenterologia

1. UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO
(UASD)
PRESENTACION
Nombre:
Roberto Coste
Matricula:
CI-3165
Asignatura:
Gastroenterología
Prof.:
Luis Sánchez Limardo
Sección:
12
Practica:
Historia Clínica caso 1 y 2
Fecha:
21/06/10

2. HISTORIA CLINICA CASO 2 Fecha: 19/06/10
Hora: 10:30 AM
Nombre: Leidy
Apellido: Guerra
Numero de expediente: 001-0568 Sala: 05 Cama no.: 04
Cedula: 001-00586986-3 Estado Civil: Soltera Nacionalidad: Dominicana
Edad: 25 años Sexo: F Domicilio: Calle María Auxiliadora no. 23
Residencia: San Cristóbal Raza: Negra
Informante: __________________
Parentesco: __________________
A) Motivos de consulta:
1) Masa abdominal 2) Dolor abdominal
B) Motivos de la enfermedad actual:
Paciente femenina de 25 años de edad, viene vía emergencia por presentar masa
dolorosa, con dolor marcado en hipocondrio derecho, que después de inyectar
endovenoso un antiespasmódico mejora la clínica.
C) Antecedentes personales patológicos:
•Inmunización: Sarampión, Polio, Difteria.
•Enfermedades niñez: Varicela.
•Enfermedades adolescencia: Sin Patología Aparente (SPA)
•Antecedentes Hospitalarios: Negados
•Antecedentes Quirúrgicos: Negados
•Antecedentes traumáticos: Negados
•Antecedentes transfusinales: Negados
•Antecedentes Alérgicos: Negados
•Antecedentes medicamentosos: Negados
•Antecedentes Heredo-Familiares: Negados
Padre:
Madre:
Hermanos:
Hijos:
•Antecedentes gineco-obstétricos:
Telarquia: 13 años Pubarquia: 12 años.
Menarquia:13 años G 2__ P___2_____A__0____ C__0___
Fum:____12/06/10__ 1er coito____17 años__ numero de conyugues__2____
•Antecedentes Socio-Económicos: Medios
Habitad: Zona Urbana
A) Condiciones de vivienda: Casa de Concreto
B) Número de habitaciones: 4 habitaciones
C) Número de personas con quien vive: 5 personas.
D) Deposición de excretas: Baño Intradomiciliario.
E) Deposición de basura: Bolsa plásticas en la calle.

3. F) Agua: Potable.
G) Animales domésticos: 1 gato.
Hábitos Tóxicos:
Fumador: Negados Alcohol: Negados Café: 1 taza al día
Tizanas: Negados Drogas: Negados Otros: Negados
D) Revisión por sistemas
Esfera de los sentidos:
1. (Visión) Lentecorrectivis, Disminución de la agudez visual, Escotomas centellantes,
epifora, diplopía, visión borrosa, Amaurosis fugaz, otros:
Negados
2. Audición: (Acusia, hipoacusia, Tinnitus, Vértigos, Otalgia, Secreciones, Otros:
Negados
3. Olfacción : Anosmia Parosmia Cacosmia Hiposmia
otros:
Negados
4. Gusto: (Ageusia, Disgeusia, Cacogeusia)
Negados
5. Tacto: (Alteración percepción y Forma de los objetos, alteraciones termoalgesicas) :
Negados
6. Sistema Cardiovascular: Disnea, Ortopnea, Disnea, Paroxistica nocturna,
Palpitaciones, dolor toracico, edema miembros inferiores, claudicación):
Negados
7. Sistema Respiratorio: Dificultad respiratoria tos, expectoración, hemoptisis,
Epistasis Dolor Pleuritico
otros :
Negados
8. Sistema Gastrointestinal: Disfagia Odinofagia Pirosis Epigastralgia,
Nauseas, Vomitos Flatulencia Constipación Obstipacion
Hematemesis,Hematoquezia, Melenas, Evacuaciones, diarreas, rectorragias otros:
Masa y dolor marcado en hipocondrio derecho, que se desplaza con la respiración
desde arriba hacia debajo de superficie lisa y contextura elástica con dimensiones
de 4 cm en sentido transversal y 4 cm en sentido vertical que a pocos centímetros se
puede separar de la parrilla costal.
9. Sistema Genitourinario: Disuria Hematuria, Nicturia, oliguria Anuria,
polaquiuria, tenemos, vesical, retencion urinaria, incontinencia urinaria,
ulceras Purrito, Inflamacion otros:

4. Negados
10. Sistema Linfo-Hematopoyetico: Adenopatias, purpuras, petequias, equimosis,
Sangrados espontaneos y anormales otros:
Negados
11. Sistema Endocrino Metabolico: Polidipsia, polifagia, poliuria otros:
Negados
12. Sistema Musculo-Esqueleto: Mialgias Altralgias, Deformaciones osea, alambres,
otros:
Negados
13. Piel y anexos: Pruritos, papulas, Maculas, Pustulas, Vesiculas, Ampoyas, Costras
Negados
14. Sistema Neurosensorial: Cefalea, Sincope, Mareos, convulsiones, perdida de
conocimiento, Parestesia, paresia, disartria, afasia. Otros
Negados
15. Emocional: Ansiedad, Sueño, Depresión, Introspección, Alucinaciones, Suidicdio,
Otros:
Negados
16. Examen Físico.
Aspecto General:
Paciente orientado en las 3 esferas psíquicas, consciente hidratado, eupneico, con unos
signos vitales de:
TA: 120/80 mmhg FC: 60 l/min. FR: 16 r/min.
TEMP: 37 C PESO: 125 Libras
PIEL ANEXOS: Coloración adecuada y elástica, no manchas, ni pápulas etc.
CABEZA: Normo cefálica, no alopecia etc.
OJOS: Simétricos, pupilas midriáticas etc.
OIDOS: No otorrea, ni otorragia etc.
NARIZ: No desplazamiento del tabique, no secreciones etc.
BOCA: Simétrica, no desviación etc.
CUELLO: Cilíndrico, no adenopatía etc.
MAMAS: No ginecomastia, no masa etc.
TORAX: Dolor en hombro derecho y escápula, no manchas no cicatrices etc.
CORAZON: No soplos, no cardiomegalia etc.
PULMONES: No sibilantes ni crepitantes etc.
ABDOMEN: Masa y dolor marcado en hipocondrio derecho.
GENITALES EXTERNOS: Sin adenopatía no secreciones no verrugas etc.
TACTO VAGINAL: Sin Patología aparente (SPA).
TACTO RECTAL: Sin patología aparente (SPA).
EXTREMIDADES SUPERIORES: No adenopatía, simétricos etc.
EXTREMIADES INFERIORES: No adenopatía, simétricos etc.
F) Examen Neurológico

5. 1) Estatus mental:
-Nivel de conciencia (Escala Glsgow) 15/15
-Contenido de conciencia (memoria orientación, conducta, entorno)
Conciente e orientado, cooperador.
2) Pares craneales:
Presentes o positivos
-Fondo de ojos
No papiledema etc.
3) Sistema motor:
-Fuerza y tono muscular: Positiva.
-Marcha: Sin trastornos de la marcha.
-Reflejos osteotendinosos: Positivos.
-Pruebas cerebelosas: Positivas.
-sensibilidad: Positiva.
-signos irritacion meningea: Ausentes.
G) Laboratorios
GR: HB: GLICEMIA:
HCTO: GB S L
UREA: CRETINA
OTROS_________________________________________________________
H) Radiografias torax P-A
_________________________________________________________
_________________________________________________________
I) EKG
1) Ritmo 4) Onda P 7) Onda T
2) FC: 5) Intervalo PR 8) Segmento ST
3) Eje QRS 6) QRS 9) Intervalo QT
Conclusión:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Diagnostico:
Colecistitis Aguda.

6. 1) Estatus mental:
-Nivel de conciencia (Escala Glsgow) 15/15
-Contenido de conciencia (memoria orientación, conducta, entorno)
Conciente e orientado, cooperador.
2) Pares craneales:
Presentes o positivos
-Fondo de ojos
No papiledema etc.
3) Sistema motor:
-Fuerza y tono muscular: Positiva.
-Marcha: Sin trastornos de la marcha.
-Reflejos osteotendinosos: Positivos.
-Pruebas cerebelosas: Positivas.
-sensibilidad: Positiva.
-signos irritacion meningea: Ausentes.
G) Laboratorios
GR: HB: GLICEMIA:
HCTO: GB S L
UREA: CRETINA
OTROS_________________________________________________________
H) Radiografias torax P-A
_________________________________________________________
_________________________________________________________
I) EKG
1) Ritmo 4) Onda P 7) Onda T
2) FC: 5) Intervalo PR 8) Segmento ST
3) Eje QRS 6) QRS 9) Intervalo QT
Conclusión:
______________________________________________________________________
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Diagnostico:
Colecistitis Aguda.