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Neydis Yamileth Becerra Rangel
4C |
Universidad Autónoma de Nayarit
Unidad Académica de Medicina
CAMPO CLINICO

2. Ficha de identificación
Nombre: CBB
Edad: 56 años
Sexo: Masculino
Fecha de Nacimiento: 13 de Noviembre de 1963
Nacionalidad: Mexicano
Raza: Mestiza
Estado civil: Casado
Religión: Católico
Grupo sanguíneo: A
Rh: Positivo
Domicilio: Av. Tabamex #22, Localidad Cañada del Tabaco, Municipio de Santiago
Ixcuintla, Nayarit.
Teléfono: 323 116 73 17
Escolaridad: Doctorado en psicología educativa
Ocupación: Profesor Jubilado
Nombre de quien elaboró la historia clínica: Becerra Rangel Neydis Yamileth
(estudiante de 7to semestre de la Lic. “Médico cirujano” en Universidad Autónoma
de Nayarit)
Antecedentes Heredo-Familiares:
Abuelo paterno: finado, desconoce causa y fecha
Abuela paterna: Finado, debido a padecimiento cardiaco.
Abuelo materno: finado, desconoce causa y fecha.

3. Abuela materna: finada antes del nacimiento del paciente.
Padre: Finado en 2006 a causa de Evento Vascular Cerebral
Madre: Viva de 84 años, Cursa con Diabetes Mellitus de tipo 2 e Hipertensión.
Esposa viva 57 años, aparentemente sana
Tiene tres hijos aparentemente sanos: femenina de 33 años, femenina de 24 años
y masculino de 21 años.
Antecedentes personales patológicos:
Diagnosticado con hiperplasia prostática benigna en el año 2019 tratado con
tamsulosina capsulas de 0.4 mg cada 24 horas.
Diagnosticado con Diabetes mellitus tipo 2 en el año 2015 tratado con Saxagliptina
/ Metformina (5 mg/ 1000mg) tabletas liberación prolongada 1 cada 24 horas.
Toxicomanías negadas, alcoholismo negado.
Antecedentes personales no patológicos.
 Vivienda y habitación: vivienda propia, cuenta con 4 habitaciones y un baño
completo y funcional, cuenta Fosa caustica, electricidad e internet, adecuada
ventilación, paredes y techo de concreto, piso de azulejo, En la casa habitan
5 personas contando al paciente, tiene 2 perros y 1 pez de mascota.
 Tipo de sangre: A+
 Hábitos personales:
Baño: diario.
Cambio de ropa interior y exterior:
diario.
Sueño: duerme 6 horas al día.
Actividad física: Moderada actividad
en una bicicleta fija.

4. Aseo dental: 3 veces a día, utiliza
pasta dentífrica.
Otras prácticas de riesgo: negadas.
Numero de comidas al día: 3
Alergias a alimentos: negadas
Alimentación (días por semana):
Carnes rojas: 7x7
Huevos: 4x7
Pollo: 3x7
Pescado: 1x7
Frutas: 7x7
Verduras: 1x7
Golosinas: 0x7
Galletas: 7x7
Legumbres:7 x7
Agua: 2 litros diarios
Pan: 1x7
Sal: 7x7
Endulzantes: 7x7
Cereales: 4x7
Bebidas sintéticas: 0x7
Bebidas naturales: 7x7
Lácteos: 3x7
Tortillas: 7x7
Picantes o condimentos: 4x7
Esquema de inmunización: completo
Actividad Laboral: Maestro pensionado / se mantiene activo con tareas del hogar
al menos 6 horas al día
Descanso Laboral: --
Alergias a medicamentos: Negado Actividad en tiempo libre: leer y ver
televisión

5. Antecedentes andrológicos
Circuncisión: negado
Criptorquidia: negado
Inicio de pubertad: 12 años
Aparición de caracteres sexuales secundarios
Pubarca: 12 años
Vello axilar: 12 años
Cambio de voz: 15 años
Ensanchamiento de hombros: 15 años
Desarrollo de órganos sexuales externos: a partir de los 10 años, procediendo
sin alteraciones.
Cambios en la afectividad: 12 años
Conducta sexual: heterosexual
Inicio de vida sexual activa: 19 años
Número de parejas sexuales: 2
Método de planificación familiar: actualmente negado
Problemas de erección y/o eyaculación: negado
Enfermedades de transmisión sexual: negado
Andropausia: no hay diagnóstico
Padecimiento actual: Masculino de 56 años de edad, refiere polaquiuria, tenesmo
y sensación de vaciado incompleto, acudió al servicio de urología quien lo
diagnostico con Hiperplasia Prostática Benigna.
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Síntomas generales: niega astenia, adinamia, cambios en el apetito, anorexia y
fiebre.

6. Sistema respiratorio: Niega rinorrea, tos, expectoración, disnea, dolor torácico,
epistaxis, disfonía, hemoptisis, vómica, sibilancias audibles a distancia.
Sistema cardiovascular: Niega arritmias, dolor precordial, palpitaciones, sincope,
lipotimia, edema, cianosis, acúfenos, fosfenos.
Sistema digestivo: Niega, nausea, vómito, dolor abdominal, ictericia, pirosis,
aerofagia, eructos, distención abdominal, flatulencia, hematemesis, acolia,
hipocolia, melena, rectorragia, Refiere meteorismos, tenesmo y prurito anal,
estreñimiento, teniendo una deposición cada tercer día, tipo 2 en escala de Bristol.
Sistema urinario: Niega, poliuria, disuria, enuresis, oliguria, coluria, edema,
urgencia, hematuria y piuria. Refiere polaquiuria y tenesmo, flujo de orina escaso,
sensación de vaciado incompleto y Chorro no tiene suficiente fuerza a la micción,
Orina 4 en la escala de Armstrong.
Genitales: No hay antecedentes de enfermedades venéreas, no se detectan
anomalías ni complicaciones, niega prurito, eritema, o exudado a través de la uretra.
Sistema endocrino y metabolismo: niega intolerancia al calor o al frio, no hay
pérdida o aumento de peso, distribución de la grasa corporal, astenia o adinamia,
niega espasmos o calambres musculares.
Sistema locomotor: niega mialgias, dolor óseo, hipotonía, disminución del
volumen muscular.
Refiere artralgia en articulación del hombro y codo izquierdo, lo que ocasiona
limitación del movimiento de dicha extremidad, refiere artralgia en rodilla derecha,
dolor a la flexión y extensión.
Sistema tegumentario: refiere hiperpigmentación en regios posterior del cuello
(acantosis nigricans), aparición de nevos en pecho, niega prurito, características de
pelo y uñas normales, niega hiperhidrosis.

7. Sistema nervioso: niega mareos vértigo y trastornos del equilibrio niega debilidad
muscular, trastornos de la visión, dolor hormigueo y adormecimiento, refiere un
evento convulsivo hace aproximadamente 10 años.
Exploración física.
Signos Vitales:
T.A. (brazo izquierdo) _129/80 F.C. 80 lpm
Frec. Resp. _20 x1_Temp 36.7 ºC
Somatometría:
Peso 84 Kg Talla 1.72 m IMC 30.45
Habitus exterior
Masculino entra por su propio pie, de aspecto acorde a la edad cronológica,
endomórfico, integro, marcha sin alteraciones. Responde correctamente a las
preguntas planteadas, orientado en tiempo, espacio y persona, obedece ordenes,
sin facies características.
Cabeza
Cráneo a la inspección normocéfalo, cuero cabelludo sin presencia de caspa, , sin
seborrea, nevos y hemangiomas A la palpación sin exostosis ni endostosis, sin
dolor, sin crepitación. Cara con simetría de pliegues frontales, sensibilidad
conservada, sin lesiones del par craneal V y VII Sin alteración en articulación
temporomandibular.
Ojos
Cejas simétricas de buena distribución, sin alopecia, Papados sin ptosis, ni edema,
no hay dolor a la palpación, no se detectan nódulos. Ojos simétricos, Conjuntivas y
esclerótica con adecuada coloración, con presencia de reflejo corneal y ciliar.

8. pupilas normorreflécticas, con reflejos pupilares fotomotor y consensual presentes.
Campimetría sin alteraciones, movimientos oculares cardinales sin alteración,
reflejo corneal presente.
Orejas
Orejas bien implantadas sin deformidades, a la otoscopia conductos auditivos
íntegros, con presencia leve de cerumen en conducto auditivo, se observa cono
luminoso, brillo de membrana timpánica presente y bilateral, color aperlada, sin
datos de hiperemia ni datos de perforación.
Nariz
Narinas: permeables, sindeformación de tabique nasal, mucosa palida, edamatosa,
con datos de rinitis alérgica , cornetes hipertróficos , no hay dolor a la palpación en
senos paranasales, detección e identificación de aromas sin alteraciones.
Boca
Labios simétricos, sin edema, piezas dentales completas, no se observan caries ni
lesiones en las mucosas, cavidad oral sin gingivorragias, gingivorrea, lengua
saburral central sin movimientos anormales, paladar duro y blando sin
perforaciones, úvula central, reflejos nauseosos presente, orofaringe sin hiperemia,
amígdalas normo tróficas sin descarga posterior.
Cuello
Cilíndrico, corto, presencia de acantosis, simétrico, no presenta datos de
ingurgitación yugular, sin edema, tráquea central y recta, sin dolor a la palpación y
móvil, no se palpa glándula tiroides, sin adenopatías. Movimientos de extensión,
flexión, rotación sin limitaciones, 5/5 en escala de Daniels.
Tórax

9. A la inspección anterior con respiración torácica simétrica en ambos hemitórax,
presencia de nevos y verrugas vulgares. A la palpación con frémito vocal presente,
movimientos de amplexión y amplexación simétricos, sin adenomegalias axilares. A
la percusión con claro pulmonar. A la auscultación con campos pulmonares
ventilados, sin presencia de estertores, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e
intensidad, foco aórtico, pulmonar, y mitral rítmicos de buen tono e intensidad, no
se auscultan soplos.
Abdomen
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, piel de coloración similar al
resto del cuerpo, cicatriz umbilical centrada, a la auscultación peristalsis presente
sin alteraciones, abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación superficial, ni
profunda, sin datos de irritación presente. Timpánico a la percusión, no se detectan
visceromegalias. Giordano negativo.
Columna vertebral
Centrada, curvaturas fisiológicas presentes, no se observan nódulos, eritema, sin
nevos ni lesiones primarias y secundarias, apófisis espinosas palpables, sin atrofia
ni asimetrías de los músculos, no se observan alteraciones de la marcha en sus 4
fases, buena dinámica, movimientos de flexión, extensión, lateralización, abducción
y aducción sin limitación de movimiento ni dolor. Prueba de fuerza 5/5 en escala de
Daniels.
Genitales
Sin alteraciones en pene y escroto, paciente se niega a examen rectal.
Extremidades
Extremidades superiores: Brazos simétricos, con buena coloración, sin eritema, ni
tumefacciones visibles. A la palpación buena temperatura, con pulso braquial,
humeral y radial presentes, con buen tono e intensidad, llenado capilar <3
segundos,
Hombros simétricos no se palpan tumefacciones en articulaciones, arcos de
movilidad conservados en extremidad derecha (Hombro derecho) , fuerza muscular
5/5 en la escala de Daniels.

10. Extremidad superior izquierda, dolor en región del hombro (articulaciones
glenohumeral, subdeltoidea y escapulo Torácica) dolor a la flexión y abducción,
limitación de movimiento en rotación interna, dolor a la realización de movimientos
activos, Arco doloroso positivo, Apley positiva y prueba de pinzamiento positiva ,
Neer negativo. Fuerza muscular 5/5 en escala de Daniels.
En la prueba del brazo descendente se observa asimetría, extremidad izquierda
desciende con mas rapidez y existe dolor.
Codos simétricos, ángulo de carga de aproximadamente 15º, no observa cubito varo
o valgo, sin crepitaciones, buena temperatura, sin presencia de tumefacciones
locales ni difusas, no engrosamiento sinovial, Dolor a la palpación y a los
movimientos de flexión en codo izquierdo.
Reflejos osteotendinosos Tricipital, Bicipital, Braquiorradial presentes.
Extremidades inferiores:
A la inspección sin aumento de volumen, no se observa tumefacción ni rubor, rotula
derecha desviada a la línea media, no se observa genu varo o valgo, a la Palpación
buena temperatura, no dolorosa, arcos de movilidad adecuados, Pulso inguinal,
poplíteo, tibial y pedio presentes, de buena intensidad, fuerza muscular 5/5 Daniels,
con llenado capilar inmediato de 2 segundos. Sin presencia de crepitaciones.
Movimientos de cadera aducción, abducción sin dolor, ni limitación de movimiento,
Rodillas derecha dolorosa a movimientos de flexión y extensión, prueba de Cajón
anterior y posterior negativa.
Estudios de laboratorio y gabinete
Bimetria hemática

11. Quimica sanguínea
Ultrasonido Prostático

12. Próstata: De forma y situación normal, contornos bien delimitados, ligeramente
lobulados invadiendo discretamente base vesical, ecotextura homogénea, aumenta
en sus diámetros, siendo sus medidas 50 x 38 x 50 mm en sentido longitudinal,
antero posterior y trasversal respectivamente, con volumen calculado de 50 cc,
hallazgos en relación a hipertrofia prostática. Sin presencia de colecciones liquidas
y/o solidas anormales demostrables ecográficamente.
Diagnostico Sindromático
Síndrome Prostático
Hombro doloroso

13. Diagnostico diferencial
1. Prostatitis.
2. Vejiga neurogénica.
Diagnóstico
1. Hiperplasia prostática benigna
2. Diabetes Mellitus tipo
Diagnostico integral: Hiperplasia prostática benigna + Diabemetes mellitus tipo 2 +
Hombro doloroso
Plan terapéutico.
Farmacológico:
Tamsulosina Capsulas 0.4 mg cada 24 horas durante tres meses, posterior a esto
acudir nuevamente a cita con urología para revaloración.
Saxagliptina / Metformina Tabletas de 5 mg/ 1000mg liberación prolongada 1 cada
24 horas.
No Farmacológico:
Recomendaciones generales:
- Ingesta de líquidos al menos 2.5 litros de agua al día
- Disminución de alimentos ricos en carbohidratos simples, tales como
golosinas, pan dulce, galletas, bebidas sintéticas.
- Aumentar al consumo de verduras.
- Realizar ejercicio al menos 30 minutos al día.
Se recomienda terapia de rehabilitación funcional para el hombro izquierdo:

14. 1984 -
actualida
d
- Ejercicios fisiátricos
- Calor local
- Realizada con supervisión de un especialista en terapia física.
FAMILIOGRAMA

15. Bibliografia:
La hiperplasia prostática benigna en la actualidad una enfermedad progresiva con
origen hormonal, en donde la dihidrotestosterona (DHT), producto de la acción de
la 5-alfa-reductasa tipo 2 sobre la testosterona, es la responsable.
Aunque el concepto de HBP engloba el agrandamiento de la próstata y el obstáculo
mecánico al flujo miccional, no hay siempre relación directa entre el volumen de la
hiperplasia y la intensidad de los síntomas. Próstatas mayores de 40 cm3 /40 g
pueden no originar síntomas y otras menores son fuente de intensas molestias. Los
síntomas prostáticos se agrupan según sus características, en obstructivos o
irritativos.
Obstructivos Irritativos
Disuria
Estranguria
Micción intermitente
Goteo postmiccional
Sensación se vaciado incompleto
Polaquiuria
Nicturia
Urgencia miccional
Dolor suprapúbico
Dentro de las posibilidades terapéuticas, la cirugía continúa siendo el único
tratamiento definitivo para la HPB.
Los tratamiento no quirúrgicos incluyen inhibidores de la 5ª-reductasa (finasterida,
dutasterida) que reduce el tamaño de la próstata, antagonistas-a-adrenérgicos
(alfuzosina, tamsulosina, etc) que relajan la musculatura del cuello vesical y uretra.
1. Diagnostico y tratamiento de la hiperplasia prostatica benigna.
(2019). Catalago Maestro de Practica Clinica. [online] Available at:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/176_GP
C_HIPERPLASIA_PROSTATICA/Gpc_hipertrofia_prostatica.pdf
2. Strasser, H., Marksteiner, R., Margreiter, E. et al.: Stem cell therapy in
treatment of urinary incontinence: first clinical results. J Urol, 171: 130.
3. Abordaje de la hiperplasia benigna de próstata. Actuación Atención Primaria-Especializada.
from http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v13n3/colabora.pdf