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1. Ingreso. Datos Maternos:
Fecha de ingreso: ____/____/_____
Hora de ingreso: ____/____/______
ARO ( ) L y P ( )
Nombres y Apellidos:
_________________________________
_________ Edad: _____ Exp: ________
Procedencia:
_________________________________
Estado Civil: _____________________
Tipo Rh: _________
Escolaridad: __________________
Antecedentes patológicos personales:
________________________________
________________________________
Antecedentes G/O: G ___ P ___ C____
A ___ Hijos Muertos: ______
Causas: _________________________
FUP: ____/_____/_____
FUM: ____/_____/_____
FPP: ____________ SG: _____X______
N° CPN: ____ T.T. _____
Patologías durante la Gestación:
I Trimestre: _____________________
II Trimestre: _____________________
III Trimestre: _____________________
Esquema de maduración Pulmonar:
Si ( ) No ( ) SG: ____
D: ___cms B: ___% AUF: ____cms
Peso por Jonson: _________
RPM: _____ hrs
Medicamentos actuales: ____________
________________________________
Datos del BB.
FN: _____/_____/____
HN: ______am ( ) pm ( )
Via: vaginal ( ) cesarea ( )
Sexo: M ( ) F ( )
Peso: _________ grs
Talla: _________ cms
PC: ___________ cms
Apgar: ___/____/____
Capurro: ( ) Ballard ( )
SA: _____ pts
Líquido amniótico ____________
Circular: ____ Micción ( ) Meconio ( )
Examen físico al ingreso:
FC ____ FR ____ T ____ LLcap ___
SO2 _____% PA ___/___
Ventilatorio: ______________________
________________________________
________________________________
Hemodinámico: ___________________
________________________________
TGI: ____________________________
________________________________
Infeccioso: _______________________
________________________________
Metabólico: ______________________
________________________________
Neurológico: ______________________
Moro ( ) búsqueda ( ) succión ( )
Dx: ______________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Planes Ingreso:
1. ___________________________
2. ___________________________
3. ___________________________
4. ___________________________
5. ___________________________
6. ___________________________
7. ___________________________
8. ___________________________
Exámenes de laboratorio:
BHC FECHA GASOMETRIA FECHA
Gb pH
Linf PCO2
Seg PO2
Hto HCO3
Hg DB
Plaq KIRBY
Shunt
QUIMICA FECHA Hto
Glucosa Na
Creat K
Ca Ca
BT Lactato
PCR A/a
Tipo Rh ______
TP ________
TPT _________
INR _________

2. Evolución Medica.
Fecha _____/_____/_____
Nombre: ________________________
DEH: ____ EDAD: _____ SGC: ______
Dx: _____________________________
________________________________
________________________________
________________________________
S: ______________________________
O: FC: ___ FR: ___ T: ___ PA: ___/___
LLcap ____ SO2 ___% SA ___pts
BH: ____cc DH: ____cc/kg/hr
Ventilatorio: ______________________
________________________________
________________________________
Hemodinámico: ___________________
________________________________
TGI: ____________________________
________________________________
Infeccioso: _______________________
________________________________
Metabólico: ______________________
________________________________
Neurológico: _____________________
________________________________
Tratamiento actual:
1. ___________________________
2. ___________________________
3. ___________________________
4. ___________________________
5. ___________________________
6. ___________________________
7. ___________________________
8. ___________________________
9. ___________________________
10. ___________________________
Cambios en el tratamiento:
1. ___________________________
2. ___________________________
3. ___________________________
4. ___________________________
5. ___________________________
Eventualidades:
1. ___________________________
2. ___________________________
3. ___________________________
4. ___________________________
Exámenes de laboratorio:
BHC Valor GASOMETRIA Valor
Gb pH
Linf PCO2
Seg PO2
Hto HCO3
Hg DB
Plaq KIRBY
Shunt
QUIMICA Valor Hto
Glucosa Na
Creat K
Ca Ca
BT Lactato
PCR A/a
TP _________
TPT _________
INR _________