1. Jorge Osvaldo Cáneva
Jefe del Servicio de Neumonología
Miembro del Grupo de Hipertensión Pulmonar y Trasplante Intratorácico
Hospital Universitario. Fundación Favaloro
Hospital Universitario
FUNDACIÓN FAVALORO
Buenos Aires - Argentina
www. fundacionfavaloro.org Mar del Plata . Octubre 2014
Tromboembolismo Pulmonar Agudo
Tratamiento médico
42º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria
2. TEP Agudo. Estratificación de riesgo
Goldhaber, Kucher. Circulation. 2003; 108: 2191-2198
Mortalidad
• Riesgo bajo 4%
(sin disfunción ventricular)
• Riesgo intermedio
(PA conservada con disfunción ventricular y biomarcadores +) 5 a 10 %
• Riesgo elevado
(shock cardiogénico + Pas < 90 mmHg y disfunción ventricular) 30 a 40%
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
3. Mortalidad (%)
Pacientes Disfunción Función
Estudios N VD Normal VD
Goldhaber 101 4.3 0
Kasper 317 12.6 0.9
Ribeiro 126 12.8 0
Grifoni 162 4.6 0
Total 706 9.3 0.4
Impacto de la disfunción ventricular derecha en mortalidad inmediata
Kreit J. Chest 2004; 125: 1539-1545
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
5. TEP Agudo
Con compromiso hemodinámico Sin compromiso hemodinámico
Terapia de remoción activa
Farmacológica / mecánica / quirúrgica
Ecocardiograma Doppler
Biomarcadores
+ -
Anticoagulación convencional
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
6. Cualquier combinación de tamaño de los émbolos y estado
cardiopulmonar que genere un deterioro hemodinámico significativo
Tromboembolismo pulmonar agudo mayor
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
Wood K. Chest 2002; 121: 877-905
7. Objetivos de tratamiento
A corto plazo:
Reducir la mortalidad
Prevenir la extensión del trombo
Prevenir nueva embolia pulmonar
Mejorar los síntomas
A largo plazo
Evitar la recurrencia
Preservar la vasculatura pulmonar
Wells. Hematology 2013
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
8. Cómo tratar al TEP?
Anticoagulación antes de disponer test diagnóstico
Dependerá de probabilidad de TEP, demora en realizar el test dx,
estado clínico y riesgo de sangrado
Aproximación pragmática: anticoagular si……
1. Probabilidad clínica pre-test (PCPT) alta
2. PCPT moderada y demora en el test diagnóstico > 4 horas
3. PCPT baja y demora en el test diagnóstico > 24 hs
Lapner. BMJ 2013
Kearon C. Chest 2012. ACCP Guidelines
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
9. Panorama
Terapia inicial convencional
Heparina no fraccionada (HNF)
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
Terapia inicial con antivitamínicos K como monoterapia es inaceptable
Brandjer. NEJM 1992; 327: 1485-1489
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
10. Panorama
Las HBPM han cambiado el escenario de la TVP y del TEP permitiendo
practicidad en el manejo de la anticoagulación
la anticoagulación a largo plazo en poblaciones donde los antivitamínicos K son
menos efectivos, son inefectivos o están contraindicados
tratamiento domiciliario
Mucha evidencia para el tratamiento del TEP y de la TVP proximal
Escasa evidencia para TVP distal
Wells. Hematology 2013
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
12. Estándar actual de inicio:
HBPM ajustada por peso hasta que se llegue al RIN terapéutico con antivitamínicos K
(aproximadamente de 5 a 10 días)
Se desconoce si 2 veces al día es mejor que 1 vez al día
Metanálisis muestra que 2 veces al día vs 1 vez al día, posee:
Menor índice de hemorragia y menor recurrencia pero el IC 95% del odds ratio cruzó el 1.0
Panorama
Van Dongen. Cochrane Database Syst Rev 2005; 3: CD 003074
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
13. HBPM. Paciente ambulatorio
Panorama
Rodger. Thromb Res 2003; 112: 13-18
En TVP es seguro y efectivo mejorando calidad de vida y costos
En TEP es controvertido. Canadá es rutina desde hace más de 15 años
Wells. Arch Intern Med 1998; 158: 1809-1812
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
14. Tratamiento a largo plazo
ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S
Antivitamínicos K son muy efectivos para prevención a largo plazo de la recurrencia
Nuevos anticoagulantes orales pueden ser usados
La duración del tratamiento depende del riesgo y se puede dividir en 5 escenarios
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
Eur Heart Journal, 2014
Eur Heart Journal, 2014
16. 1er Escenario
ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S
Enfermedad tromboembólica con factor de riesgo transitorio (cirugía o trauma)
Bajo riesgo de recurrencia = anticoagulación como mínimo 3 meses
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
17. 2° Escenario
ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S
Pacientes con cáncer
Mayor riesgo de recurrencia de ETE y sangrado por la anticoagulación
HBPM son de elección porque son:
Prácticas y efectivas
Disminuyen el riesgo de recurrencia
No aumentan el riesgo de sangrado
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
18. 2° Escenario
ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S
Pacientes con cáncer
Riesgo de recurrencia de ETE: 3:1 cáncer vs no cáncer
Sugerencia: tratamiento al menos 6 meses con HBPM, lo que facilita el manejo de procedimientos y
para pacientes con trombocitopenia por QT
Tiempo?
Recomendación: hasta que el cáncer se perciba inactivo y no sea elevado el riesgo de recurrencia
Se sugiere seguir hasta 6 meses posteriores a la definición de cura o remisión completa.
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
19. 3° Escenario
ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S
Trombofilia: Déficit de proteína S, C, antitrombina III
Mutación del gen de la protrombina 20210
Déficit factor V de Leyden
Aumento factor VIII
Per se no impacta en la duración del tratamiento anticoagulante……
……salvo que tengan defectos homocigotas o combinados o historia familiar de ETE
Pacientes con anticuerpos antifosfolípidos tienen riesgo 2:1 de recurrencia dentro de los 4 años
después de suspender la anticoagulación, por eso debe ser por tiempo indeterminado.
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
20. 4° Escenario
ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S
Después de un 2° evento ETE el riesgo es mayor si sólo se anticoagula en forma oral por 6 meses
Por eso, la anticoagulación es por tiempo indefinido pero con visitas más frecuentes para evaluar el
riesgo de sangrado.
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
21. 5° Escenario
ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S
Primer ETE en ausencia de factor de riesgo temporario o identificable:
Anticoagulación por tiempo indefinido
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
22. Intensidad de la anticoagulación
NEJM 2003; 349: 1133-1138
Con antivitamínicos K: RIN = 2.00 a 3.00
Anticoagulación de alta intensidad?
En pacientes con anticuerpos antifosfolipídicos 2 dosis diferentes fueron iguales
Ergo, anticoagulación de alta intensidad no se recomienda para ningún paciente con ETE
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
23. Intensidad de la anticoagulación
NEJM 2003; 349: 631-639
Anticoagulación de baja intensidad? RIN 1,5-1,9
Para prevenir recurrencia y disminuir el riesgo de sangrado
Estudio randomizado: menos efectivo y no disminuyó el riesgo de sangrado
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
24. TEP Agudo
Con compromiso hemodinámico Sin compromiso hemodinámico
Terapia de remoción activa
Farmacológica / mecánica / quirúrgica
Ecocardiograma Doppler
Biomarcadores
+ -
Anticoagulación convencional
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
25. Trombolisis farmacológica
Trombolisis farmacológica sistémica: fuerte evidencia en acelerar la reducción
de la embolia
Incierta la capacidad para
reducir la mortalidad
reducir el deterioro cardiopulmonar a largo plazo
Dong. Cochrane Database 2006
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
29. Estudio PEITHO (n: 1006). El tenecteplase en el TEP submasivo, redujo el punto final
combinado de muerte y colapso hemodinámico dentro de los 7 días.
Estudio PEITHO
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
30. Remoción activa: trombolisis farmacológica y mecánica
Cuando indicarlas?
Remoción activa reservada para ptes con TEP + hipotensión (PASs < 90 mmHg + signos
shock). TEP con compromiso cavidades derechas/biom. +
Jaff. Circulation 2011. Kearon. Chest 2012
Alternativamente y con experiencia:
Bajas dosis de fibrinolíticos intratrombo
Fragmentación con aspiración por catéter
Uso de ambas modalidades combinadas
Embolectomía quirúrgica. Jaff. Circulation 2011. Kearon.Chest 2012. Kuo. J Vasc Interv Radiol 2009
Preferidas cuando… Kearon. Chest 2012
Alto riesgo de sangrado
Pobre respuesta a fibrinolíticos sistémicos
Preocupación de que el paciente fallezca antes que los fibrinolíticos hagan efecto
Embolectomía quirúrgica si inminente embolismo paradojal: evidencia de defecto septal
Kearon. Chest 2012
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
31. TEP recurrente a pesar de una adecuada ACO
Contraindicación de ACO
Filtro vena cava inferior. Indicaciones en TEP agudo
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico
Eur Heart Journal, 2014
32. Conclusiones
1. HBPM-Antagonistas vit K : primera línea de tratamiento
2. Pacientes sin cáncer: AVK > HBPM (menos costos, evitan inyecciones)
3. Pacientes con cáncer: HBPM > AVK (más efectivos, más flexibles)
4. Opinión del paciente
5. Nuevos anticoagulantes orales: rivaroxabán, dabigatrán
Lapner. BMJ 2013
Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Tratamiento médico