El documento resume las guías del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP) para el tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV) durante el embarazo y puerperio. Las guías recomiendan el uso de heparina subcutánea de bajo peso molecular o heparina no fraccionada como tratamiento inicial, monitoreando los niveles en la sangre. Describe las dosis recomendadas y ajustes durante el embarazo, parto y periodo posparto, así como la duración mínima del tratamiento.

1. TRATAMIENTO DE
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
(TEV)

2. ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA VENOSA
(TEV)
Trombosis venosa profunda
(TVP)
Embolismo pulmonar
(TEP)
El embarazo y el puerperio son factores de riesgo bien
establecidos para trombosis venosa profunda y embolismo
pulmonar, que en conjunto son denominados como
enfermedad tromboembólica venosa (TEV).
Bagaria SJ, Bagaria VB. Strategies for Diagnosis and Prevention of Venous Thromboembolism during Pregnancy. J
Pregnancy [Internet]. Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3159016/

3. • La warfarina generalmente no se usa , en particular en el
primer trimestre , debido a que puede ser teratogénico.
• Pentasacáridos de heparina sintéticos (fondaparinux ,
idraparinux ) se evitan por escasez de datos sobre su
seguridad.
• El monitoreo de la actividad anticoagulante tiende a
ser más vigilante, porque se sabe menos acerca de la dosis
apropiada de anticoagulantes durante el embarazo.
•
Toyoda K. Antithrombotic therapy for pregnant women. Neurol Med Chir (Tokyo). 2013;53(8):526-30.
•
Bates S, Greer I, Middeldorp S, Veenstra P, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, Thrombophilia,
Antithrombotic Therapy, and Pregnancy. Chest. febrero de 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.

4. ENFOQUE GENERAL
El tratamiento inicial del tromboembolismo
venoso (TEV) depende de:
El grado de sospecha clínica de embolismo pulmonar agudo.
Si existen contraindicaciones para la anticoagulación.
Si el tromboembolismo pulmonar (TEP) y la trombosis
venosa profunda (TVP), o ambos son sospechados.
Bagaria SJ, Bagaria VB. Strategies for Diagnosis and Prevention of Venous Thromboembolism during Pregnancy. J
Pregnancy [Internet]. Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3159016/

5. Sospecha clínica de TEP agudo
Sospecha clínica alta
Sospecha baja o moderada
Tratamiento
anticoagulante
empírico
El tratamiento se determina
sobre una evaluación del caso
individual
DESCONTINUAR TRATAMIENTO SI
SE EXCLUYE EL DX DE
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Si la
anticoagulación
está
contraindicada
Se debe acelerar
la evaluación
diagnóstica
Si TEV es
confirmado
Está indicada la terapia
independiente de
coagulación.
Ej. Filtro de
vena cava
inferior
Chunilal SD, Bates SM. Venous thromboembolism in pregnancy: diagnosis, management and prevention.
Thromb Haemost. 2009;101(3):428-38.

6. Chunilal SD, Bates SM. Venous thromboembolism in pregnancy: diagnosis, management and prevention.
Thromb Haemost. 2009;101(3):428-38.

7. Si hay sospecha de TVP sola
Retener terapia
anticoagulante hasta
confirmar TEV (TVP + TEP)
y si el Dx se puede realizar
en el momento oportuno.
Chunilal SD, Bates SM. Venous thromboembolism in pregnancy: diagnosis, management and prevention.
Thromb Haemost. 2009;101(3):428-38.

8. ANTICOAGULACIÓN
El siguiente enfoque es consistente con la guía
clínica sobre TEV y embarazo del Colegio
Americano de Médicos del Tórax 2012 (ACCP,
Amercan college of Chest Physicians)
Bates S, Greer I, Middeldorp S, Veenstra P, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic
Therapy, and Pregnancy. Chest. febrero de 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.

9. Colegio americano de médicos del tórax (ACCP)
ANTICOAGULACIÓN
Si la
anticoagulación
está indicada
 Heparina subcutánea de bajo peso molecular
(HBPM SC), o
INICIAR
 Heparina no fraccionada intravenosa (IV HNF), o
 Heparina no fraccionada subcutánea ( SC HNF )
En un meta-análisis de 22 ensayos, la heparina subcutánea redujo la
mortalidad y la trombosis recurrente. También tuvo alta probabilidad
de reducir el trombo y menos probabilidades de causar hemorragia.
Erkens PM, Prins MH. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins versus adjusted dose
unfractionated heparin for venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(9):CD001100.

10. Colegio americano de médicos del tórax (ACCP)
ANTICOAGULACIÓN
• Se prefiere IV HNF (heparina no fraccionada intravenosa) en pacientes con
alto riesgo de hemorragia o hipotensión persistente por TEP. Debido
a su vida media corta y reversión casi completa con protamina que permiten
interrumpir el tratamiento en caso de hemorragia o para realizar algún
procedimiento.
• HNF (heparina no fraccionada) ( ya sea IV o SC ) se prefiere sobre SC HBPM
(heparina subcutánea de bajo peso molecular) en pacientes que tienen
insuficiencia renal grave.
Bates S, Greer I, Middeldorp S, Veenstra P, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic
Therapy, and Pregnancy. Chest. febrero de 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.

11. Colegio americano de médicos del tórax (ACCP)
ANTICOAGULACIÓN
Existe poca información acerca de la dosis apropiada de
anticoagulantes durante el embarazo.
Por ello se sugiere precaución en la dosis ajustada al peso y en el
seguimiento de la actividad anticoagulante.
• Independientemente del régimen , la terapia anticoagulante
debe continuar a través del embarazo.
Bates S, Greer I, Middeldorp S, Veenstra P, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic
Therapy, and Pregnancy. Chest. febrero de 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.

12. Colegio americano de médicos del tórax (ACCP)
DOSIFICACIÓN
HBPM
(HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR)
Dosis iniciales razonables de SC HBPM incluyen:
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•
•
•
Dalteparina 200 unidades / kg una vez al día ,
Tinzaparina 175 unidades / kg una vez al día ,
Dalteparina 100 unidades / kg cada 12 horas o
Enoxaparina 1 mg /kg cada 12 horas.
La dosis se valora a continuación, a un nivel de anti-Xa de 0,6 a 1,0 UI / ml
para la administración dos veces al día , o de 1 a 2 UI / ml para la
administración una vez al día.
La infusión se valora cada seis horas para lograr un tiempo terapéutico de
tromboplastina parcial activada ( TTPa ) , definido como el TTPa que
corresponde a un nivel de anti-Xa de 0,3 a 0,7 U.
Bates S, Greer I, Middeldorp S, Veenstra P, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic
Therapy, and Pregnancy. Chest. febrero de 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.

13. Colegio americano de médicos del tórax (ACCP)
DOSIFICACIÓN
HNF IV
• La dosificación inicial consiste en un HNF IV en bolo de 80 unidades / kg ,
seguido de una infusión continua de 18 unidades / kg por hora.
• La infusión se valora cada seis horas para lograr un tiempo terapéutico de
tromboplastina parcial activada ( TTPa ) , definido como el TTPa que
corresponde a un nivel de anti-Xa de 0,3 a 0,7 U. El rango de TTPa objetivo
será laboratorio - específica .
• Una vez que se consigue el nivel de TTPa objetivo , debe volverse a
comprobar una vez o dos veces al día .
•
IV HNF puede ser la transición a SC HNF o HBPM SC si la terapia anticoagulante a
largo plazo o externa está prevista.
Bates S, Greer I, Middeldorp S, Veenstra P, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic
Therapy, and Pregnancy. Chest. febrero de 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.

14. Colegio americano de médicos del tórax (ACCP)
DOSIFICACIÓN
SC HNF
Una dosis inicial razonable de SC HNF es 17.500 unidades cada
12 horas.
• La dosis se titula entonces hasta alcanzar un aPTT terapéutico,
definido como el TTPa que corresponde a un nivel de anti-Xa
de 0,3 a 0,7 U. El rango de TTPa objetivo será laboratorio –
específica.
• La primera TTPa se mide generalmente seis horas después de
la segunda dosis . La mayoría de los ajustes deben ser un
aumento o una disminución del 10 al 30 por ciento
Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, et al. Evidence-Based Management of
Anticoagulant Therapy. Chest. febrero de 2012;141(2 Suppl):e152S-e184S.

15. Colegio americano de médicos del tórax (ACCP)
DOSIFICACIÓN
• Muchos médicos prefieren comenzar con HNF
IV y, luego pasar a SC HNF para conseguir un
efecto terapéutico rápido. Generalmente pasa
luego que el paciente ha recibido IV HNF
durante 5 a 10 días.
• La primera TTPa se puede evaluar seis horas
después de la primera dosis de SC HNF y luego
seis horas después de cada ajuste de dosis.
Bates S, Greer I, Middeldorp S, Veenstra P, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic
Therapy, and Pregnancy. Chest. febrero de 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.

16. Colegio americano de médicos del tórax (ACCP)
DOSIFICACIÓN
• Una vez que se alcanza una dosis estable de
SC HNF , el TTPA puede ser inicialmente
verificado una o dos veces al día durante tres
o cuatro días y luego cada dos semanas
Bates S, Greer I, Middeldorp S, Veenstra P, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic
Therapy, and Pregnancy. Chest. febrero de 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.

17. Colegio americano de médicos del tórax (ACCP)
TRABAJO DE PARTO Y PARTO
• El tratamiento con HBPM SC debe ser
interrumpido al menos 24 horas antes, si es
que se puede predecir.
• Es importante para los pacientes que desean
la anestesia neuroaxial, para disminuir el
riesgo de hematoma espinal.
Bates S, Greer I, Middeldorp S, Veenstra P, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic
Therapy, and Pregnancy. Chest. febrero de 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.

18. Colegio americano de médicos del tórax (ACCP)
TRABAJO DE PARTO Y PARTO
• Pero un período de 24 a 36 horas sin
tratamiento anticoagulante no es deseable en
mujeres con alto riesgo de TEV recurrente.
• Estas pacientes se benefician de un cambio a
HNF IV. Puede interrumpirse 4 a 6 horas antes
de la entrega. Y si el TTPa vuelve a la
normalidad puede colocarse catéter
neuroaxial.
Bates S, Greer I, Middeldorp S, Veenstra P, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic
Therapy, and Pregnancy. Chest. febrero de 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.

19. Colegio americano de médicos del tórax (ACCP)
TRABAJO DE PARTO Y PARTO
• Si no es aceptable un intervalo sin tratamieno
(p.e. embolia pulmonar). Se puede insertar un
filtro temporal en la vena cava inferior.
Bates S, Greer I, Middeldorp S, Veenstra P, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic
Therapy, and Pregnancy. Chest. febrero de 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.

20. Colegio americano de médicos del tórax (ACCP)
Tto anticoagulante a largo plazo
• Las opciones incluyen HBPM SC , HNF SC , o un
antagonista oral de la vitamina K (p.e.warfarina)
 Si se elige warfarina , el paciente debe recibir
warfarina y heparina por al menos 5 días.
 La heparina no debe interrumpirse si el INR no
está dentro del rango terapéutico (2 a 3) por
dos días consecutivos .
 La warfarina se considera seguro durante la
lactancia porque no se acumula en la leche
materna en un grado sustancial.
Bates S, Greer I, Middeldorp S, Veenstra P, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic
Therapy, and Pregnancy. Chest. febrero de 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.

21. Colegio americano de médicos del tórax (ACCP)
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
• El Tto generalmente continúa durante al menos seis
semanas después del parto, según la experiencia
clínica.
• La duración total de la terapia anticoagulante
(embarazo más el período de posparto) debe ser de
al menos seis meses para las mujeres cuyos factores
de riesgo de TEV fueron transitorios.
Bates S, Greer I, Middeldorp S, Veenstra P, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic
Therapy, and Pregnancy. Chest. febrero de 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.

22. Colegio americano de médicos del tórax (ACCP)
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
• En un ensayo, 897 pacientes no embarazadas
fueron asignadas al azar para recibir seis
meses o seis semanas de un anticoagulante
oral (warfarina y dicumarol).
Los pacientes que recibieron anticoagulantes orales durante
seis meses tuvieron menos episodios de TEV recurrente que
los pacientes que recibieron anticoagulantes orales durante
seis semanas (9,5 frente a 18,1 por ciento).
Bates S, Greer I, Middeldorp S, Veenstra P, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic
Therapy, and Pregnancy. Chest. febrero de 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.

23. Colegio americano de médicos del tórax (ACCP)
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
• Los pacientes con factores de riesgo de TEV
persistentes pueden requerir una mayor
duración de la terapia.
Bates S, Greer I, Middeldorp S, Veenstra P, Prabulos A-M, Vandvik PO. VTE, Thrombophilia, Antithrombotic
Therapy, and Pregnancy. Chest. febrero de 2012;141(2 Suppl):e691S-e736S.