Abordaje. José Manuel Leonis

1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
JOSÉ MANUEL LEONIS
MEDICINA INTERNA Y HEMATOLOGÍA

2. Obstrucción de la arteria pulmonar por un émbolo
procedente del sistema venoso profundo de las
extremidades inferiores y en menor frecuencia de
las pélvicas.
Se estima que un poco más de 250,0000 personas
fallecen anualmente en los Estados Unidos de
América a causa de la ETV
317.000 muertes estuvieron relacionadas con la
TEV en seis países de la Unión Europea.
P.L. Sánchez Fernández, et al / Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):10–16

3.  Tercera patología cardiovascular más frecuente.
 Incidencia anual de 100-200/100,000 habitantes.
 Mayores de 80 años de edad, la incidencia puede ser tan elevada como 1/100
habitantes.
 La tasa de mortalidad por EP no diagnosticada puede alcanzar un 30%.
 Alrededor de 8% de los casos de EP diagnosticados y tratados oportunamente culminan
en defunción.
EPIDEMIOLOGIA
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45

4.  La tasa de prevalencia estimada es del 1.5%.
 25% de los casos de EP se presentan como muerte súbita.
 Sin tratamiento, la EP tiene una tasa de mortalidad del 30%, la cual puede reducirse a un
2-8% con un abordaje anticoagulante efectivo.
 La EP se considera la causa evitable de muerte más común en pacientes hospitalizados.
 Se estima que una tercera parte de los individuos con EP presentarán recurrencia en los
10 años siguientes al momento del diagnóstico.
EPIDEMIOLOGIA
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45

5. TEP Agudo. Estratificación de riesgo
Mortalidad
• Riesgo bajo 1 - 4%
(sin disfunción ventricular)
• Riesgo intermedio
(PA conservada con disfunción ventricular y biomarcadores +) 5 a 10 %
• Riesgo elevado
(shock cardiogénico + Pas < 90 mmHg y disfunción ventricular) 30 a 40%
Goldhaber, Kucher. Circulation. 2003; 108: 2191-2198

6.  Oclusión de la arteria pulmonar.
 Se altera la relación (V/Q)
 Se incrementa el espacio muerto
fisiológico.
 Hiperventilación alveolar.
 Broncoconstricción vías aéreas
distales.
 Incremento de la resistencia al flujo
aéreo.
 Disminuye la distensibilidad pulmonar.
Si se ocluye más del 30-50% del área de
sección transversal del lecho arterial
pulmonar, incrementa la presión arterial
pulmonar sistólica (PAPS).
Alrededor del 80% de los pacientes con TEP
presentan (HAP), mientras que un 0.5-4%
desarrollarán hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica.
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45

7. 1856

8. Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

9. Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

10. Fisiopatología

11. Célula endotelial
Trombomodulina
Trombina
Proteína C Proteína C activada
(APC) + Proteína S
Va -------------- Va inactivado
Desactiva al inhibidor del activador
del plasminógeno tisular. (t-PA)
Plasminógeno Plasmina
Desintegra la fibrina
t-PA, u-PA
VIIIa ----------- VIIIa inactivado
Sistema fibrinolítico y su regulación por la proteína C.

12. Trombofilias
Primer episodio antes de los 50 años o episodios recurrentes.
Trombosis en sitios poco usuales. (Mesentérica, senos venosos cerebrales…)
Familiares (de primer grado) con antecedentes de trombosis.
Necrosis cutánea al iniciar tratamiento con dicumarínicos (déficit de proteína C o S)
Trombosis o púrpura fulminante neonatal (déficit de proteína C o S)
Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

13. Aspectos fundamentales :
a)la importancia de realizar una estratificación de riesgo precoz que guíe el tratamiento inicial,
definiendo con mayor precisión a los pacientes con riesgo intermedio.
a)Se ha dejado de recomendar sistemáticamente el uso de trombolisis como primer escalón
terapéutico para pacientes de riesgo intermedio.
c)Las recomendación sobre el uso de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la fase aguda y
también crónica de la EP.
P.L. Sánchez Fernández, et al / Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):10–16

14. Signos y síntomas clínicos inespecíficos
La hipotensión arterial y el shock son presentaciones clínicas
menos frecuentes, aunque importantes, ya que indican TEP
central o una reserva hemodinámica gravemente reducida
ELSELVIER .Thrombosis Research 133 (2014) 139–148ELSELVIER .Thrombosis Research 133 (2014) 139–148

15. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45

16. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45

17. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45

18. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45

19.  Se estima que un 10% de los pacientes en la categoría de baja probabilidad clínica tendrán
EP.
 30% en la categoría de probabilidad moderada
 65% en la categoría de probabilidad alta.
J Intern Med. 2011; 269 (4): 433-440.

20. Mortalidad (%)
Pacientes Disfunción Función
Estudios N VD Normal VD
Goldhaber 101 4.3 0
Kasper 317 12.6 0.9
Ribeiro 126 12.8 0
Grifoni 162 4.6 0
Total 706 9.3 0.4
Impacto de la disfunción ventricular derecha en mortalidad inmediata
Kreit J. Chest 2004; 125: 1539-1545

21. TEP
INDICE DE GRAVEDAD
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45

22. TEP
INDICE DE GRAVEDAD
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45

23. TEP Agudo. Estratificación de riesgo
Eur Heart Journal, 2014

24. Am J Respir Crit Care Med Vol 178. pp 425–430, 2008

25. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45

26. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45

27. Estratificación del riesgo en TEP agudo normotensos.
Managing pulmonary embolism from presentation to extended treatment. ELSELVIER
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart Journal.

28. Inestable para ser trasladado a la sala de
radiología o está ocupada) (recomendación I C).
Adaptación de los protocolos diagnósticos y terapéuticos a
la situación hemodinámica del paciente.
Inestables Hemodinámicamente
EP
Angiotomografía computarizada Ecocardiograma transtorácico a pie de cama
TODOS ANTICOAGULACION INMEDIATA
CONFIRMACION URGENTE PARA DETERMINAR TERAPIA
TOMBOLITICA
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45

29. Dímero D ajustado a la edad (edad × 10 en mayores de 50 años). Esta
estrategia reduce la petición de pruebas de imagen y es igual de segura
que la que usa un punto de corte fijo de dímero D (> 500 ng/dl).
Juicio clínico y las reglas de predicción de
la probabilidad clínica
Probabilidad
Intermedia - Alta Baja
Dímero D negativo
Excluye
Tratamiento anticoagulante inmediato a la espera de la
realización de las pruebas diagnósticas
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45

30. Problema: uso indiscriminado en pacientes con síntomas torácicos.
No se debería solicitar su determinación sin antes haber establecido un diagnóstico de
sospecha basado en el juicio clínico y las escalas clínicas establecidas en guías.
Dímero D
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45

31. Riesgo elevado de muerte a corto plazo, y terapéuticas, ya que marcan la indicación
para la terapia de reperfusión
(recomendación I B).
Evaluación Pronóstica
La disfunción del ventrículo derecho (VD)
Hipotensión
arterial
persistente.
Shock cardiogénico
Principal determinante de complicaciones adversas en la EP.
ALTO RIESGO
Péptidos Natriuréticos
Troponina
Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1–e45

32. Tromboembolismo pulmonar agudo mayor
Wood K. Chest 2002; 121: 877-905

33. Objetivos de tratamiento
A corto plazo:
Reducir la mortalidad
Prevenir la extensión del trombo
Prevenir nueva embolia pulmonar
Mejorar los síntomas
A largo plazo
Evitar la recurrencia
Preservar la vasculatura pulmonar
Wells. Hematology 2013

34. Cómo tratar al TEP?
Anticoagulación antes de disponer test diagnóstico
Dependerá de probabilidad de TEP, demora en realizar el test
dx, estado clínico y riesgo de sangrado
Anticoagular si:
1.Probabilidad clínica pre-test (PCPT) alta
2.PCPT moderada y demora en el test diagnóstico > 4 horas
3.PCPT baja y demora en el test diagnóstico > 24 hs
Lapner. BMJ 2013Kearon C. Chest 2012. ACCP Guidelines

35. Tratamiento médico
Eur Heart Journal, 2014

37. Ann Intern Med 2016; 144 (9), 673-684
El pico de los niveles de Anti Xa medidos de 4 horas después de una
inyección SC fue mayor en pacientes con DrCr <30ml/min vs
>30ml/min en los estudios que utilizaron una dosis terapéutica
estándar de enoxaparina pero no en los estudios que en forma
empírica se ajustó la dosis (p <0.05)

38. Tratamiento a largo plazo
ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S
 Antagonistas de la vitamina K siguen siendo efectivos para prevención a largo plazo de la recurrencia.
 Nuevos anticoagulantes orales pueden ser usados
 La duración del tratamiento depende del riesgo.
Tratamiento médico
Eur Heart Journal, 2014

39. Tratamiento médico
Eur Heart Journal, 2014

41. Pacientes con Insuficiencia Renal
Los nuevos anticoagulantes orales se eliminan parcialmente por vía renal.
No todos se eliminan en la misma medida por esta vía.
Eliminación en
forma activa
Vía renal
Rivaroxaban* Apixaban Endoxaban
33% 25% 35%
Manejo potencial mediante ajustes de dosis
Dabigatran
80%
Contraindicado en insuficiencia
renal grave
* 33% adicional excretado por vía renal tras degradación
metabólica en forma de fármaco inactivo.
Eriksson Bl et al, 2011.

42. n e f r o l o g i a. 2 0 1 7;3 7(3):244–252

43. Contraindicaciones para el uso de los
AOD
Compromiso hepático (Child-Pugh)
Rivaroxabán : B
Apixaban : C
Dabigatrán: C

44. nengl j med 377;5 nejm.org August 3, 2017

45. ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S
Factor de riesgo transitorio (cirugía o trauma)
 Bajo riesgo de recurrencia.
 Anticoagulación como mínimo 3 meses.
Tratamiento médico

46. ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S
Tratamiento médico

47. ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S
Tratamiento médico

48. ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S
Trombofilia: Déficit de proteína S, C, antitrombina III
Mutación del gen de la protrombina 20210
Déficit factor V de Leyden.
Per se no impacta en la duración del tratamiento anticoagulante.
Salvo que tengan defectos homocigotas o combinados o historia familiar de ETE.
Pacientes con anticuerpos antifosfolípidos tienen riesgo 2:1 de recurrencia dentro de
los 4 años después de suspender la anticoagulación, por eso debe ser por tiempo
indeterminado.
Tratamiento médico

49. ACCP. Chest 2012; 141 (2 Suppl) e419S-e494S
Después de un 2° evento ETE el riesgo es mayor si sólo se anticoagula en forma oral por 6
meses.
Tratamiento médico
La anticoagulación es por tiempo indefinido pero con visitas más frecuentes para
evaluar el riesgo de sangrado.
Primer ETE en ausencia de factor de riesgo temporario o identificable:
Anticoagulación por tiempo indefinido ?

50. Pregrado de Hematología, 4.ª edición. © 2017, Sociedad Española de Hematología y Hematoterapia

51. TEP recurrente a pesar de una adecuada ACO
Contraindicación de ACO
Filtro vena cava inferior. Indicaciones en TEP agudo
Eur Heart Journal, 2014

52. GRACIAS POR SU ATENCIÓN…