TERAPIA FAMILIAR Y ESQUIZOFRENIA. ESTUDIO DE CASO.pdf

De Familias y Terapias Nº 44 Agosto 2018 49
Lucio Chávez Igor1
María Eugenia Meneses2
Luis Dueñas Moreno3
TERAPIA FAMILIAR Y ESQUIZOFRENIA. ESTUDIO DE
CASO
FAMILY THERAPY AND SCHIZOPHRENIA. CASE
STUDY
1 Psicólogo Clínico. Unidad Infanto Juvenil Hospital Psiquiátrico del Salvador de Valpa-
raíso. psluciochavez@gmail.com
2 Psicóloga Clínica. Unidad Infanto Juvenil Hospital Psiquiátrico del Salvador de Valpa-
raíso. marueugen@gmail.com
3 Médico Psiquiatra Infanto Juvenil. Universidad de Valparaíso. drdueñasm@gmail.com
Recibido: 19-4-18
Corregido: 29-5-18
Aceptado: 30-6-18
Resumen
El texto busca describir la comprensión sistémica de la esquizofrenia, a través de
la revisión de algunos aspectos históricos y técnicos, además de señalar el aporte clínico y
psicosocial que la terapia sistémica realiza en el trabajo con familias que tienen un miembro
esquizofrénico, por medio de la descripción de un caso clínico donde una familia debe
aprender a vivir de una forma distinta con esta grave enfermedad.
Palabras clave: Terapia familiar, esquizofrenia, enfoque sistémico, vulnerabilidad biológica,
psicosocial.
Abstract
The text seeks to describe the systemic understanding of schizophrenia,
through the review of some historical and technical aspects, in addition to pointing
out the clinical and psychosocial contribution that systemic therapy makes in working
with families that have a schizophrenic member, by means of the description of a
clinical case where a family must learn to live in a different way with this serious disease.
Keywords: Family therapy, schizophrenia, systemic approach, biological vulnerability,
psychosocial.
Doi: https://doi.org/10.29260/DFYT.2018.44C

De Familias y Terapias Nº 44 Agosto 2018
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El término esquizofrenia fue acu-
ñado por Bleuler (1857-1939) y representa
el problema de salud mental más para-
digmático y el trastorno psiquiátrico más
devastador (Montes y Saiz, 1982). La Or-
ganización Mundial de la Salud la define
como una enfermedad mental caracteri-
zada por la distorsión del pensamiento,
percepciones, emociones, el lenguaje, la
conciencia de sí mismo y la conducta; que
afectaría a más de 21 millones de perso-
nas en todo el mundo (OMS, 2018).
SOBRE LA ESQUIZOFRENIA
La prevalencia de esta enferme-
dad en la vida es variable. Los estudios
muestran una distribución uniforme en
el mundo con un promedio ligeramente
inferior a 1 caso por cada 100 habitantes
(APA, 1997). Los estudios epidemiológi-
cos a nivel mundial han mostrado tasas de
incidencia comparativamente bajas, apro-
ximadamente 15,2 por 100.000 habitantes
al año (Minsal, 2009). En Chile, la preva-
lencia es de 1,4 a 4,6 personas por cada
mil habitantes, siendo la incidencia de 12
casos nuevos por cada cien mil habitantes
por año (Goldner, Hsu y Somers, 2002).
No obstante, es uno de los proble-
mas de salud que más contribuye a la car-
ga global de enfermedades producto de su
inicio a edades tempranas y del alto por-
centaje de personas afectadas que mantie-
nen alguna sintomatología a lo largo de su
vida (Pérez, 2009).
Las diferencias de género en la
clínica de la enfermedad y sus consecuen-
cias han sido largamente reconocidas.
Dos meta análisis realizados corroboran
que los hombres tienen un riesgo mayor
que las mujeres de desarrollar esquizofre-
nia alguna vez en la vida (Aleman, Kahn
y Selten, 2003 y McGrath & Susser, 2009).
Puede considerarse que la edad de
comienzo de la esquizofrenia sería la ado-
lescencia tardía o en el comienzo de la edad
adulta (Bellack, Buchanan y Gold, 2001),
siendo en general, la edad de comienzo de
la enfermedad entre los hombres es 15 y
los 25 años de edad y en las mujeres es en-
tre los 25 y 35 años. El comienzo de la es-
quizofrenia antes de los 10 años y después
de los 50 años de edad es extremadamente
raro (Silva, 2000).
En Chile, la esquizofrenia y otras
psicosis serían responsables del 1,87% del
total de años de vida perdidos por muerte
prematura y discapacidad (Minsal, 1996).
Las personas con esquizofrenia tienen
entre 2 y 2,5 veces más probabilidades de
morir a una edad temprana que la pobla-
ción general, comúnmente, debido a en-
fermedades físicas cardiovasculares, me-
tabólicas e infecciosas. (OMS, 2018).
Pese al avance logrado en el tra-
tamiento de los síntomas positivos de este
trastorno, gracias a la incorporación de
antipsicóticos desde la década del 50, el
abordaje de los síntomas negativos per-
manece como un desafío terapéutico,
dado su impacto en la evolución y calidad
de vida del paciente y su familia (Harvey,
James, Shields, 2016).
Se estima que el 50% de los es-
quizofrénicos no recibirían una atención
apropiada (OMS, 2018). A esto se suma
que las personas con esquizofrenia son
menos proclives a solicitar asistencia que
el resto de la población y suelen sufrir
estigmatización, discriminación y la vio-
lación de sus derechos humanos. (OMS,
2018).
ENFOQUE SISTÉMICO Y
ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia hizo nacer la te-
rapia familiar en 1956, para observar ese
tipo de conductas y, además, generó una
epistemología que se desarrolló como el
modelo de la complejidad (Barbagelata,
1999).
Desde los primeros años, ya no
importaban tanto los síntomas asocia-
dos al diagnóstico de un sujeto, sino las

relaciones con su familia (Barbagelata,
1999). De la observación de estas interac-
ciones se constató un tipo de comunica-
ción verbal que contradecía la no verbal.
Bateson (1976) la definió como doble
vínculo, y sostuvo que estaría presente en
muchas familias que tienen un miembro
con esquizofrenia (Barbagelata, 1999).
Sin embargo, con los años la investigación
sobre esquizofrenia y familia fue gradual-
mente desapareciendo de publicaciones
internacionales4
. La terapia familiar co-
menzó a ser superada por la esquizofrenia
(Barbagelata, 1999).
A diferencia de lo que ocurría
hace cuarenta años, cuando muchos tera-
peutas familiares se negaban a aceptar los
desaciertos del enfoque en esta patología,
ya no es posible reducir la esquizofrenia
solo a consideraciones psicológicas. Hoy
se asume que la esquizofrenia es una en-
fermedad donde la vulnerabilidad biológi-
ca juega un rol primordial (Erazo, 2003).
El paradigma biológico de los desórdenes
psiquiátricos mayores ya no se encuentran
en duda, debiendo replantearse la relevan-
cia de la terapia familiar en este trastorno
(Erazo, 2003), donde los factores sociales
cobran un papel relevante.
Los factores psicosociales serían
determinantes en la evolución, curso y
pronóstico de la enfermedad, deman-
dando un rol activo en las intervenciones
terapéuticas en familias afectadas por en-
fermedades psiquiátricas graves, crónicas
e invalidantes (Erazo, 2003), favorecien-
do una mejora del ajuste social (Pérez,
2015). La terapia familiar tendría como
efecto principal el retardar la recaída y el
reingreso al hospital (Anderson, Hogarty
y Reiss, 2001).
La terapia familiar, junto con las
contribuciones de las intervenciones psi-
coeducativas (Mayoral et al., 2015) y la
psiquiatría comunitaria (Loubat, Lobos y
Carrasco, 2017), ha aportado un saber-ha-
cer terapéutico original en su concepción,
poderoso en sus resultados y flexible en su
aplicación práctica (Erazo, 2003).
MODELOS SISTÉMICOS EN
ESQUIZOFRENIA
Considerando los primeros traba-
jos sobre la familia del esquizofrénico (Ba-
teson, Jackson, Haley y Weakland, 1956)
y aplicando la Teoría General de Sistemas
(Von Bertalanffy, 1968), la teoría de la co-
municación humana (Watzlawick, 1991)
y la teoría de los tipos lógicos de Russel
y Whitehead (1910, 1963), algunos mo-
delos se han ocupado de trabajar con
pacientes esquizofrénicos. Revisaremos
algunas ideas de las escuelas estratégica,
estructural, grupo de Milán y de diálogo
abierto.
MODELO ESTRATÉGICO
Haley incluye a los esquizofréni-
cos en el grupo de los jóvenes excéntricos,
caracterizados por varios aspectos (Haley,
1980; Madanes, 1981, en Espina, 1991):
• Problemassociales(deemancipación).
• Problemas de comunicación (con-
ducta desordenada y anómala).
• Se atribuyen dos funciones a estas con-
ductas. Una social, estabilizando al
grupo familiar y, otra metafórica, co-
municando al grupo y al exterior que
existe un conflicto familiar no explici-
tado. Haley, (1980, en Espina, 1991)
señala que el problema reside en el
funcionamiento anómalo de la orga-
nización, que demanda una conducta
4 A excepción de Stierlin (1984), Selvini (1986) y Cancrini (1996) que continúan investigan-
do el tema, el texto Los juegos psicóticos en las familias, fue la obra más importante de este
período en los años ochentas y noventas (Barbagelata, 1999).

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comunicativa y pensamiento peculia-
res. El fallo organizacional consistiría
en un problema conyugal no afron-
tado (Haley, 1980, en Espina, 1991),
que lleva a que los padres se alíen con
el hijo trastornado contra el otro cón-
yuge impidiendo su independencia.
Las premisas de la intervención
serían (Haley, 1980, en Espina y Pumar,
1996).
1. La jerarquía familiar es confu-
sa y el estancamiento de la pa-
reja es más grave de lo usual.
2. La persona problemática es orgánica-
mente sana e inteligente, aunque no lo
manifieste. Si está fracasando, lo hace
comounmododeprotegerasufamilia.
3. La emancipación es una amenaza
para la familia.
Con esta visión de la esquizofre-
nia, Haley (1980, en Espina, 1999) propo-
ne como objetivo terapéutico desligar al
hijo de la familia haciendo que los padres
no lo necesiten como vehículo de su co-
municación y éste pueda hacer su vida.
La intervención busca que los
padres funcionen como coterapeutas ha-
ciéndose cargo de la conducta del hijo,
y para ello deben fijar metas para el hijo
utilizando refuerzos para su consecución.
Los padres deben consensuar las tareas
que debe hacer el hijo y los refuerzos que
aplicarán (Haley, 1980 en Espina, 1991).
Si ambos padres funcionan como sistema
parental se restablece la jerarquía, se mar-
can límites entre subsistemas y, finalmen-
te, al acompañar sus órdenes de premios
y castigos, envían mensajes congruentes
que romperán la comunicación paradóji-
ca (Haley, 1980, en Espina, 1991).
Este abordaje sería eficaz con
adolescentes problemáticos y es posible
que sea efectivo con esquizofrénicos jóve-
nes de buen pronóstico (Espina, 1991).
modelo estructural.
Cuando en una familia alguien
es diagnosticado como esquizofrénico, se
consideran casi nulas las probabilidades
de que esa persona se integre a su familia
y a la sociedad de manera plausible, es-
perándose un impacto negativo en el fun-
cionamiento emocional, laboral y fami-
liar de los miembros de la familia. Desde
este modelo, los problemas psicológicos
se analizan de manera familiar, no indivi-
dual (Soria, Montalvo y Herrera, 1998).
Minuchin (1986 en Barker, 1983)
señala que la familia es un sistema abierto
y su totalidad la conforman las relaciones
entre sus miembros. Como sistema se
autorregula, se relaciona con otros siste-
mas, se conforma de subsistemas; y en su
interior sus miembros interactúan entre
sí, afectándose mutuamente (Minuchin,
1974, en Espina y Pumar 1996). Los con-
flictos familiares aparecen cuando existe
una disfunción en las interrelaciones que
establecen los miembros de la familia; es
decir, un conflicto individual sería la ma-
nifestación de un conflicto familiar.
La meta de la terapia estructural
es establecer cambios en la interacción fa-
miliar de manera que ésta sea funcional
(Barker, 1983; Martínez, 1986). Señala
Minuchin (1986) que los miembros de
una familia se relacionan de acuerdo a
ciertas reglas que constituyen la estructura
familiar a la cual define como un conjun-
to invisible de demandas funcionales que
organizan los modos en que interactúan
los miembros de una familia. El terapeu-
ta pasa a ser un definidor de límites para
abrir los rígidos y cerrar los difusos, cam-
biando la estructura familiar disfuncional
(Siurana, 2010).
Estas familias mantendrían una estructu-
ra familiar disfuncional antes de la apari-
ción del síntoma del paciente identificado,
estando claro que la aparición de una en-
fermedad tan devastadora como la esqui-
zofrenia afecta cualquier estructura y la
perpetúa como disfuncional (Siurana,

2010). Así, la clave para abordar una fa-
milia con transacciones psicóticas implica
poner los diferentes subsistemas en su lu-
gar, con límites adecuados y precisos.
Esta escuela, aunque no se pro-
puso abordar directamente la esquizofre-
nia, realizó importantes aportaciones a
la comprensión de funcionamiento y or-
ganización del sistema familiar y generó
técnicas útiles para corregir las disfuncio-
nes familiares. Aunque su aplicación pre-
matura puede favorecer un alto estrés en
familias con un miembro esquizofrénico,
son de gran ayuda en fases avanzadas de
la enfermedad (Minuchin, 1974, en Espi-
na y Pumar 1996).
GRUPO DE MILÁN
Aunque el trabajo con la esquizo-
frenia sería fruto más bien del trabajo de
Selvini, como grupo, hicieron importan-
tes contribuciones al respecto. En 1975,
proponían intervenciones que modifi-
caban la interacción disfuncional de fa-
milias de transacción esquizofrénica, las
cuales se caracterizaban por un conflicto
en la pareja que les llevaba a una escalada
simétrica negada, con mutuas desconfir-
maciones y sin poder definir su relación
(Selvini, Boscolo, Cecchin y Prata 1975,
en Espina, 1991). El esquizofrénico parti-
ciparía de ese conflicto en el que, frecuen-
temente, estaría involucrada la familia ex-
tensa.
Esta descripción de la familia del
esquizofrénico se basa en la teoría del Doble
Vínculo y la esquizofrenia sería el producto
de ese juego relacional en el que los partici-
pantes comunican, continuamente a los de-
más, la demanda paradójica de cambiar una
relación que no ha sido definida (Selvini et
al., 1975, en Espina, 1991).
La terapia busca detectar la función
del síntoma dentro de las transacciones
familiares y dar instrucciones paradójicas
que rompan ese juego relacional, para que
las relaciones familiares se normalicen y
no sea necesaria la conducta anormal.
Posteriormente, Selvini y Prata (1983, en
Espina, 1991), en vez de intentar descu-
brir el juego de cada familia para estruc-
turar la intervención, propusieron utilizar
una prescripción única para todas las fa-
milias.
En 1988, Selvini (citado en Espi-
na,1991)hacehincapiéeneljuegofamiliar
describiendo varios tipos de juegos sucios
en los que la pareja implica a un hijo en su
pelea recurriendo a maniobras desleales y
enmascaradas. Describe 3 tipos de juegos:
1. Embrollado: La conducta psicóti-
ca aparece cuando el hijo se siente
traicionado por el padre cercano.
2. Estrategia basada en el síntoma: Uno
de los padres boicotea la mejoría del
hijo favoreciendo su cronificación.
3. Instigación: Un padre empuja al pa-
ciente contra el otro cónyuge y, es a la
vez también instigado por éste y por
un tercero (Selvini, Cirillo, Selvini y
Sorrentino, 1990).
La estrategia terapéutica se basa
en tres momentos. Primero, el terapeuta
evita ser absorbido por el juego; segundo,
utiliza su influencia para invitar a la fami-
lia a jugar otro juego; y tercero, se revela
el juego de la pareja.
Esta escuela fascinó como terapia
milagro para la esquizofrenia, pero el tiem-
po ha ido demostrando que para la esqui-
zofrenia no existen curaciones mágicas y
las intervenciones milagrosas pueden oca-
sionar graves daños a la familia y paciente
(Anderson 1987, en Espina, 1991). Ello no
invalida las técnicas desarrolladas por los
autores que pueden ser útiles en el abor-
daje de diferentes patologías, siempre que
se usen con prudencia y sin confiar en que
una técnica puede curar la esquizofrenia
(Espina, 1991).

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MODELO DE DIÁLOGO
ABIERTO
Este es un modelo socioconstruc-
cionista finlandés reciente que ha provo-
cado un cambio estructural en la atención
a los problemas de salud mental en los
servicios públicos, disminuyendo las tasa
de incidencia más altas que había en el
mundo de personas diagnosticadas de es-
quizofrenia (Abad y Toledano, 2015).
El modelo se ha organizado a tra-
vés de procesos recursivos de investigación
yacción(SeikkulayTrimble,2005),lascua-
les revelarían que hay siete principios que
se repiten en los procesos con óptimo de-
sarrollo (Seikkula y Arnkil, 2006), a saber:
Respuesta inmediata: La primera
reunión de tratamiento se organiza den-
tro de las primeras 24 horas tras el primer
contacto. Consideran que la crisis es un
momento de desconcierto que permite ha-
blar de temas que más tarde se hace difícil
introducir. Si el equipo consigue crear una
atmósfera lo suficientemente segura como
para dilatar la necesidad de encontrar so-
luciones inmediatas, se abre la posibilidad
de que las situaciones y emociones que
produjeron la crisis puedan ser elaboradas.
Flexibilidad y movilidad: Flexibili-
dad significa garantizar la adaptación de
la respuesta terapéutica a las necesida-
des cambiantes de cada caso, utilizando
los encuadres, herramientas y estrategias
más pertinentes en cada momento. No se
necesita el mismo dispositivo durante los
primeros 10-12 días de una crisis, que el
que se necesita 6 meses después. La mo-
vilidad se refiere a que el lugar donde reu-
nirse se selecciona cuidadosamente, dan-
do preferencia a contextos naturales como
la casa del paciente, porque los recursos
de la familia están más recuperados en su
propio entorno.
Responsabilidad: No se llega por
derivación. Lo único que tiene que hacer
cualquier persona que necesite ayuda es
llamar por teléfono. El profesional que
recibe la llamada asume la responsabili-
dad de organizar el primer encuentro y de
invitar a los participantes y acompañará,
junto con algún otro miembro del equipo,
todo el proceso. Consideran que todo lo
que se necesita para una buena respuesta
está en el sistema de tratamiento que for-
man el paciente, su red social y el equipo
móvil de intervención en crisis. Todas las
decisiones se toman ahí, sin autoridades
externas ni jerarquías.
Garantizar continuidad psicológica:
El equipo asume desde el inicio la respon-
sabilidad del tratamiento por el tiempo
que sea necesario, incluso cuando se apli-
can otros recursos de intervención. Esto
significa que todas las instancias que su-
pongan recursos para el tratamiento se in-
corporan a las reuniones del sistema. Por
ejemplo, puede invitarse a un psiquiatra
consultor si es preciso medicación, o a un
psicoterapeuta individual, o a un recurso
de rehabilitación, así el sistema de trata-
miento integra a los diferentes recursos y
se va modificando con la participación de
nuevos actores.
Perspectiva de la red social: Las re-
des sociales son fundamentales para de-
terminar los problemas y deben incluirse
en el proceso de tratamiento porque un
problema deja de serlo si todos los que lo
habían definido como tal dejan de verlo
así.
Tolerancia a la incertidumbre: El pri-
mer reto de una intervención en crisis es au-
mentar la seguridad de la situación, lo que
se consigue construyendo un sentimiento
de confianza en un proceso compartido
que garantice que todo el mundo será es-
cuchado y cuyo objetivo es movilizar los
recursos psicológicos del paciente y su red
social, disminuyendo la necesidad de dar
respuestas rápidas, como los psicofárma-
cos. Por eso, nunca emplean la medicación
desde el principio, puesto que entienden
que su uso precipitado puede obstaculizar
la movilización de recursos personales.

Dialogismo: Se entiende como
una posición epistemológica (Seikkula
y Arnkil, 2006), donde todas las voces
presentes en la reunión participan en la
construcción de significados. En un diá-
logo, el mensaje de un hablante cobra sig-
nificado sólo en el momento en que otro
lo escucha, ya que para que las palabras
tengan sentido necesitan de una respuesta
(Bajtin, 1986). De ahí que la manera de
responder sea fundamental en la técnica,
pues se trata de hacerse cargo de lo que el
otro dice. El eje fundamental de las reu-
niones es instalar una comunicación dia-
lógica dentro del sistema.
Este modelo entiende la psicosis como
una alienación radical y temporal de las
prácticas comunicativas compartidas, una
tierra de nadie donde las experiencias
emocionales intensas no tienen palabras
y, por tanto, el paciente no tiene voz ni
capacidad de acción genuina (Seikkula y
Olsen, 2003).
El objetivo terapéutico del mode-
lo de Diálogo Abierto es desarrollar un
lenguaje común para experiencias que de
otro modo permanecerían atrapadas en el
discurso psicótico privado de la persona,
en sus voces internas y en sus alucinacio-
nes, favoreciendo un proceso dialógico en
el sistema de tratamiento ayuda a conte-
ner emocionalmente al grupo durante el
tiempo necesario para que aquello que no
puede expresarse encuentre su voz con la
ayuda de las personas relevantes de la red
social.
TRATAMIENTO DE FAMILIAS CON
MIEMBRO QUE PRESENTA
ESQUIZOFRENIA
Lo siguiente son ideas rescatadas
de los modelos sistémicos expuestos, que
podríanconsiderarseparaeltratamientode
familias con un miembro esquizofrénico:
En primer lugar, sería relevante
considerar que el enfoque sistémico se ofre-
ce como una herramienta para clarificar
un diagnóstico y orientar el tratamiento
(Alonso, Ortega, Morer, Sanz, Martí-
nez, 2016), intentando introducir la en-
fermedad en una totalidad comprensiva
del desarrollo evolutivo del ser humano,
una comprensión del sufrimiento ligada
al contexto (Abad y Toledano, 2015). De
la misma forma, busca ofrecer una visión
más amplia de la historia del problema,
indagando soluciones intentadas, reac-
ciones de cada miembro del sistema, así
como tratamientos y actores implicados
en el curso que ha seguido la dificultad
hasta convertirse en problema. Esta his-
toria del abordaje del trastorno habla de
la cosmovisión, del conjunto de interac-
ciones y de sistemas que han estado ali-
mentando los diferentes patrones patolo-
gizantes y que, muchas veces, mantienen
el problema (Aguilar, 2012).
En segundo lugar, considerar que
la esquizofrenia ha sido indicación fre-
cuente para la terapia familiar. Los mo-
tivos los encontramos en los patrones de
interacción que los pacientes construyen
con sus familias y el tipo de comunicación
que emerge en estos sistemas (Aguilar,
2012), generando vínculos de dependen-
cia, exacerbados como consecuencia de
la enfermedad; además de las necesidades
de apoyo de las propias familias ante la
tensión que crea el desarrollo del trastor-
no (García, 2008). El brote esquizofréni-
co cristaliza una situación familiar a modo
de catástrofe en el mundo del paciente,
produciendo patrones de interacción dis-
funcionales que los pacientes construyen
con sus familias (Aguilar, 2012), haciendo
disminuir los feedback correctores y, don-
de en estas circunstancias, no es posible
seguir diferenciándose.
De este modo, el tratamiento sis-
témico buscará corregir distorsiones, erro-
res preceptivos, pautas de comunicación
anómalas, para permitir desarrollo de una
persona más autónoma y activa. La per-
sona lanza un mensaje a toda la familia
de su malestar, a través del síntoma, de

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las comunicaciones confusas, como ca-
racterísticas repetitivas y constantes que
aparecen en las familias en las que existe
este fenómeno (Hinojosa y Linares, 2017).
Esto incluye enfrentar el patrón desconfir-
mador recurrente (tú no existes) que las fa-
milias suelen mostrar (Hinojosa y Linares,
2017) y que favorece la desintegración o
alteración de la identidad (Linares, 2017).
Esto es importante, porque la explicación
de los síntomas psicóticos de un miembro
no puede reducirse a justificaciones bio-
lógicas que solo hablen de enfermedad y
que acaben aislando al individuo del lazo
social.
En tercer lugar, hay que conside-
rar que para una familia es casi imposible
discriminar qué conducta pertenece a la
enfermedad y qué conducta es propia del
individuo (Barbagelata, 1999). Por ello,
sería recomendable iniciar un proceso de
terapia lo más pronto posible, evitando
que la familia se organice alrededor del
síntoma y, por ende, que el tejido de pa-
trones patologizantes sea tan fuerte que
las intervenciones para modificar el tejido
relacional sea más difícil (Aguilar, 2012).
El desafío está en las primeras crisis, don-
de está la oportunidad para que la inter-
vención facilite que no se consolide una
esquizofrenia deteriorante y que se siga
estimulando a que la persona diagnos-
ticada y su familia continúen su vida de
la mejor manera (Aguilar, 2012). Es de
suma importancia favorecer la destriangu-
lación (ayudarle a no ser triangulado) y la
reconfirmación del paciente (ayudarlo a
creer en sí mismo). Los pacientes sufren
un bloqueo en su participación en las es-
cenas relacionales de manera activa ya sea
porque ha sido ignorado en las interaccio-
nes, olvidado sin un espacio confirmatorio
o utilizado como mensajero involuntario
de tramas relacionales que no protagoniza
(Linares, 2017). Este momento es crucial,
pues si no se logra que el paciente sea res-
ponsable de sus comportamientos, la en-
fermedad se encumbrará jerárquicamente
dentro del sistema familiar y será la que
determine, en gran parte, la conducta de
todos los miembros del sistema (Barbage-
lata, 1999).
En cuarto lugar, es posible que el
deterioro post brote lleve a la psiquiatriza-
ción del paciente y su cronificación, pero
también es probable que nuestras accio-
nes como profesionales sean importantes
en el desarrollo del sujeto para inclinar la
balanza hacia un lado (cronificación) u
otro (recuperación) (Barbagelata, 1999).
Por ello, debemos centrarnos no solo el
nivel individual y familiar de los consul-
tantes, sino también en el nivel social y
las diferentes redes de apoyo con las que
cuenta tanto la familia como la persona
diagnosticada (Aguilar, 2012), tal como lo
propone el modelo finlandés (Seikkula y
Arnkil, 2006) donde el principal foco es
incorporar las múltiples voces que definen
el problema. En este sentido, hay cuadros
esquizofrénicos diferentes y que, precisa-
rán distintos abordajes, dado que se busca
la reintegración social del paciente. En
los que no han producido un deterioro
importante, en menos de cuatro años y
medio, será preferible un tratamiento psi-
cofarmacológico y terapia familiar, mien-
tras que donde el cuadro haya sido muy
deteriorantes de entrada o tengan una
evolución de más de cuatro años y medio,
serán recomendables la psicofarmacolo-
gía y psicoeducación.
Como dicen Rakkólainen y Le-
htinen (1997, citado en Barbagelata,
1999), el problema de la esquizofrenia es
el problema de una vida a desarrollarse
y tal complejidad necesita un equipo de
profesionales que se dediquen a la psi-
cosis específicamente y que mantengan
el tratamiento como un acompañante a
distancia que esté flexible para intervenir
allí donde se le solicite. En este sen-
tido, los profesionales han de flexi-
bilizar su rol de experto privilegiado
para ocupar un papel de experto bien
informado y empático (Olson, Seikkula,

Ziedonis, 2014) en la articulación de re-
des de personas que pueden comunicarse
y cuidarse y que, gracias a eso, mejoran,
evitando que el diagnóstico se convierte
en una herramienta de poder que tiene el
efecto de calmar la incertidumbre en un
primer momento, pero que obstaculiza la
emergencia de otros significados y recur-
sos posibles (Abad y Toledano, 2015).
Por último, a pesar de lo difícil
que puede ser para las personas y las fami-
lias tener un miembro con esquizofrenia,
y por más complejas que sean las diná-
micas interaccionales, en todas las fami-
lias hay un enorme potencial de cambio
y transformación (Aguilar, 2012). Mu-
chas veces tratamos de imponer nuestras
soluciones frente a aquellas que las redes
podrían movilizar si considerásemos que
las personas tienen recursos propios más
allá de los que les ofrecemos como siste-
ma de salud mental (Abad y Toledano,
2015), por ende y considerando un siste-
ma que cada vez produce más individuos
enfermos, debemos ir modificando nues-
tro lugar, creando redes que nos ayuden
a habitar la incertidumbre, abrirnos a la
posibilidad de nuevos significados ligados
al contexto, porque la salud mental no
solo es terapéutica, sino también política.
(Abad y Toledano, 2015).
CASO CLÍNICO
Hemos seleccionado este caso por ser
descriptivo de dinámicas y narrativas fa-
miliares que se van tejiendo a través de la
historia familiar, limitando la capacidad
de redefinirse, perpetuando temores y fan-
tasmas acerca de la patología mental.
UN CAMINO CONOCIDO
Johan tiene 12 años, es el menor
de dos hermanos, quien, luego de un tra-
tamiento anterior es derivado a la Unidad
Infanto Juvenil del Hospital del Salvador.
Desde la etapa preescolar lo
han acompañado síntomas de ansie-
dad de separación. Los padres refieren
preocupación por conductas de balan-
ceo, incapacidad de dormir solo, unido
a múltiples temores e ideas catastróficas
acerca de la familia, tales como “nos
dice que va a perder su familia”. Rela-
tan que presenta dificultades en tener
amigos, por eso ellos lo acompañan al
colegio y no lo dejan ir a otras casas.
T: Porque ahora deciden consultar
M: Johan siempre ha sido muy nervioso…
pero ahora siempre preocupado por nosotros y
más retraído que antes… pasa como asustado
T: Johan que me puedes contar tú?
J: No sé… a veces siento cosas raras… como
que algo va a pasar…
T: nos podrías explicar un poco más?
J: No sé… No sé cómo decirlo… Así
como en el cuerpo (mira a la mamá).
Los padres perciben e interpretan
estos síntomas y conductas como simila-
res a los que presentó el hijo mayor, cuan-
do tenía la misma edad, reviviendo una
historia conocida.
LOS MIEDOS COMO LENTES DE
LA EXPERIENCIA
Los malestares de Johan, de “no
tener amigos y tener miedo a la noche”, pre-
ocupan a los padres, quienes aún duermen
con él. La madre está siempre alerta, inter-
pretando su cara, sus gestos y sus emociones.
Esto fue alimentando el temor de que le
vaya a pasar lo mismo de su hermano:
M: porque él era igual… callado ,,, de pocos
amigo y después se enfermó (mencionándolo
en voz baja y con cautela).
T: ¿observa ud alguna relación con lo que le
sucede a Johan?
M: es como estar esperando que tenga el primer
brote.
P: Lo hemos hablado y estamos preocupados…
lo miramos… cuando le duele el pecho. Pone
caras raras, …Por eso preferimos estar cerca

58
de él por si pasa algo.
Frente a la realidad descrita, se su-
giere ver el caso en Terapia Familiar con la
idea de ampliar la perspectiva de análisis
y de intervención frente a lo que parecía
la crónica de una enfermedad anunciada.
¿SERÁ POSIBLE USAR OTROS
LENTES?
Se invita a toda la familia para
conocer sus necesidades y ampliar el foco
de trabajo, favoreciendo que Johan dejara
el rol de paciente índice. La convocatoria
fue exitosa, todos asistieron.
Nos encontramos con una fa-
milia simultánea, donde sólo Johan es
hijo de ambos padres. Sus dos hermanos
son por línea materna. Los hijos mayo-
res de 20 y 21 años estudian. El mayor,
Sergio, con problemas de adaptación
por su trastorno psiquiátrico y su her-
mana, Estela, estudiante de carrera téc-
nico profesional, con buen desempeño,
presenta recurrentes episodios de crisis
de pánico. Los padres plantean la preo-
cupación por la autonomía de los hijos.
T: Aceptaron venir… ¿Qué les preocupa de la
familia?
P: De verdad… es como que siempre tenemos
que preocuparnos de ellos…
M: Siempre pasan cosas... no puedo trabajar
para… si no es uno, es otro… siempre hay cri-
sis con alguno.
En contrapartida, los hijos muestran estar
preocupados de la salud de sus padres. En
su estilo narrativo nos impresiona, una fa-
milia hiperalerta, en especial con Sergio
y sus crisis, las que explican desde creen-
cias científicas y esotéricas. Todos rela-
tan episodios extraños en su vida. Entre
estas, la vivencia traumática de la familia
cuando Sergio tuvo sus primeras crisis.
M: Fue terrible!… cuando le pasó eso a Ser-
gio…. Gritaba en la noche él decía que veía el
demonio, no podíamos dormir…
P: Yo trataba de tranquilizarlos y no podía…
Johan se asustaba… Así que preferíamos que
durmiera con nosotros.
E: A mí me daba mucho susto… a veces tenía
que cuidarlo…
J: Eran gritos fuertes… Ahora cuando anda
raro...Y le sigo la onda para que no le pase
nada…
S: Yo me siento bien… Creo que igual se pre-
ocupan mucho… Por lo que pienso y no es
que yo quiera, yo tomo los remedios cuando
me siento mal,… Pero ahora ya estoy bien.
Todos atemorizados, porque
“Como era un adolescente de buen ren-
dimiento y normal, al principio pensa-
ron que le habían hecho un mal, o que
había tenido un trauma y que se le pasa-
ría”. Después decidieron iniciar un trata-
miento psiquiátrico, el que actualmente
es llevado por el adolescente de manera
irregular, considera que lo enlentecen
en sus estudios, reapareciendo los sín-
tomas. Se muestra lo difícil que es tan-
to para los padres como para los hijos
crecer con tantas experiencias difíciles.
DE LA PATOLOGÍA
PSIQUIÁTRICA AL
DESARROLLO EVOLUTIVO
En las sesiones posteriores, se re-
toma eltemadelcrecimientoylaautonomía.
Aparecen en los padres y en los hijos discur-
sos y acciones ambivalentes frente a la inde-
pendencia, así, se refleja en algunas áreas de
la vida cotidiana ansias de autonomía e
independencia y en otros, deseos de man-
tener los cuidados parentales. La madre es
quien se muestra más alerta a las necesi-
dades de sus hijos. Aparece un discurso
paradójico. Padres que quieren dejar cre-
cer a los hijos y se sobreinvolucran; hijos
que quieren crecer y se infantilizan, dan-
do una serie de ejemplos de esta dinámica.
P: Tenemos preocuparnos de todo… No cola-
boran… Sergio no sigue el tratamiento y está

mal, Johan llora y se queja de sus compañe-
ros… Estela no va clases por sus crisis.
M: Estoy cansada… De andar detrás de
ellos… Pienso que les pueden pasar co-
sas más graves… Cuando no los veo.
Los hijos se quejan de que los pa-
dres son muy controladores.
LO TRANSGENERACIONAL SE
REEDITA EN LOS PADRES
Se decide indagar el sistema pa-
rental y sus historias para comprender
la postura de los padres. Con ellos re-
construimos sus historias de hijo/a y de
padres. Sus relatos nos muestran cómo
la preocupación tan angustiante por
sus hijos, se instala en la crianza tradu-
ciéndose en un discurso ambivalente.
La madre relata una crianza en un con-
texto familiar caótico, siendo expues-
ta a reiteradas vulneraciones, además
de la preocupación por sus hermanos
que desarrollaron problemas psiquiá-
tricos, atribuidas a los traumas vividos.
T: A la edad de Johan ¿Cómo era ud.?
M: Yo era muy reservada en el senti-
do de sociabilidad…… tenía pocas ami-
gas… una compañera... con la que me
juntaba … me costaba tener amigas…
Por otra parte, se instala la culpa
de no haber podido estar presente en la
crianza de sus hijos mayores, por su tra-
bajo, quedando expuestos a vulneracio-
nes, las que explicarían la enfermedad de
sus hijos. El padre por su parte, de poca
vida social, circunscrita a la vida familiar.
T: A la edad de Johan ¿Cómo era ud.?
P: Nosotros salíamos a jugar con mi her-
mana…. Y mi hermano mayor se pa-
raba al lado (muestra la postura de bra-
zos cruzados) y nos cuidaba en todo
momento… Yo no me preocupaba de nada.
En este proceso el padre mostró
una baja diferenciación, saliendo del ho-
gar materno a los 40 años, y cursando
una depresión profunda al momento de la
muerte de su madre, donde experimento
experiencias paranormales o alteraciones
en la sensopercepción durante el proceso
de duelo.
Para él, el rol de la madre es fun-
damental en la crianza, lo que explica la
importancia que da a lo que piensa y hace
su esposa. De sus narraciones se identifi-
can las lealtades y las deudas que se per-
petúan en sus historias transgeneraciona-
les, tal como describe B. Nagy, deteniendo
el proceso de desarrollo de los miembros
de la familia, condenados a repetir las his-
torias, “ahora nos podemos cuidar y si es-
tamos unidos no pasará nada”.
QUIEN NADA SABE, NADA TEME
Cuando se cita solo a los hijos
Johan y Estela, no asiste Sergio. La di-
námica es distendida, relatan lo que ha-
cen y como resuelven sus problemas.
T: ¿Cómo definirían actualmente sus problemas?
E: No son problemas, es nuestra forma
de ser, no son enfermedades, no tenemos
grandes problemas, solo necesitamos ser-
tralina, a veces (y ríen con su hermano).
Nos enteramos que también el tra-
tamiento farmacológico de Johan y Estela
se llevaba de manera inconstante, autoadmi-
nistrado por la adolescente y, según la situa-
ción emocional que presentara Johan.
LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
REQUIERE ACUERDOS
Se presenta el caso al resto del
equipo, mostrando la pauta recursiva que
se está presentando en la familia, donde
los síntomas angustiosos comprensibles
desde el estrés familiar al momento del
inicio del cuadro psicótico de Sergio, se
han mantenido a través del tiempo por una
ambivalencia en el proceso de autonomía,

60
con una pauta de dependencia v/s inde-
pendencia y que se replica en el mismo
equipo.
Frente a esto se acuerda ordenar
y diferenciar el tratamiento de los hijos,
Sergio quien se encuentra descompensa-
do por un tratamiento psiquiátrico irregu-
lar, por ser adulto será derivado a la Uni-
dad de Trastornos Psiquiátricos Severos
del Hospital, donde tendrá un programa
de tratamiento acorde a sus necesidades
y supervisado por un equipo. En tanto
Estela y Johan seguirán el tratamiento
farmacológico de manera ordenada y su-
pervisada por los padres. El proceso de te-
rapia familiar va promoviendo que cada
integrante de la familia retome las tareas
de su etapa evolutiva.
REDEFINIENDO EL CUIDADO DE
LOS HIJOS
En reunión con los padres, se re-
fuerza la jerarquía parental, planteando lo
analizado en reunión clínica, mostrando
que la mejor manera de proteger a los hi-
jos es lograr un ambiente familiar menos
caótico, para que todos se sientan tranqui-
los, lo que hace imprescindible integrar a
Sergio a un tratamiento ordenado. Debido
a su descompensación, fue necesaria una
hospitalización. La madre se mostró teme-
rosa de la reacción de su hijo, por quebrar
la lealtad y tomar distancia de él. Siendo
muy importante el apoyo del padre para
fortalecer la decisión.
RETOMANDO CAMINOS PROPIOS,
SIN DEJAR DE SER FAMILIA
El contexto familiar ha cambia-
do, la madre asiste sola, todos están más
dedicados a sus tareas, el padre en el tra-
bajo, Estela en sus estudios, Sergio en su
hospitalización y Johan más preocupa-
do por la familia y sus mascotas, siendo
comprensible que las ansiedades hayan
aumentado. La madre está haciendo un
curso de capacitación porque desea reini-
ciar la vida laboral, hechos que marcan
hitos en esta diferenciación.
En sesiones posteriores, Johan y
sus padres nos hablan de menor ansiedad
y logros familiares, Johan aprueba su cur-
so con rendimiento sobresaliente y buen
ánimo. Aún no duerme solo, por lo que
se desafía el temor de los padres a favore-
cer el crecimiento.
T: ¿Cómo han estado en este tiempo?
M: No ha habido muchas novedades con res-
pecto a Johan, le ha costado mucho salir de la
cama de nosotros…Bueno yo tampoco he pues-
to mucho esfuerzo… En ningún momento de la
vida me he puesto dura con él (mientras la ma-
dre dice esto, Johan se acurruca en el regazo del
padre, quien lo mira y abraza afectuosamente).
P: Yo tampoco…Jeje
T: Parece que todos son un poco cómplices?
M: Si somos un poco cómplices…. En relación
al colegio de Johan, no hemos estado muy bien,
tuve que ir a hablar con la profesora, porque ha
tenido problemas con los compañeros…él dice
que no lo quieren y que lo encuentran raro, por
la personalidad que tiene.
J: Me dejan a un lado…. (madre interrumpe
y explica lo que le pasaría a Johan, el padre
mantiene silencio) Mientras la madre habla
Johan le acaricia el pelo… el hombro buscando
el contacto.
T: Que nos podrías contar tu Johan
J: (cambia actitud , se sienta más erguido)
Bueno.. Lo que pasa que no me invitan… Yo
siempre soy la última opción para trabajar en
grupo… Una vez faltaba una persona y no
había nadie mas y aún así no me aceptaban,
incluso una compañera quería pero los otros se
oponían.
T: Esto es diferente al año pasado
J: No…
M: Siempre ha sido igual, a él le va bien en las
notas pero socialmente no
J: A mí me va bien en las pruebas pero en el cole-
gio me perjudican con los trabajos grupales.
M: Nosotros estamos claros que no está acostum-
brado a juntarse con amigas, donde vivimos no

hay niños de su edad… No tiene roce de jugar a
la pelota… Brusco y que lo empujen…
Se invita a Johan a participar en
taller de pre adolescentes, y al aceptar se
comienza a normalizar su proceso de es-
tablecer relaciones con pares, con desafíos
y aciertos. En el hogar persiste, con me-
nos intensidad, la ambivalencia. Se anali-
za con los padres y Johan las desventajas
del cambio, los riesgos de crecer y se de-
safía al sistema si están preparados para
esto.
Los padres se muestran cada vez
más relajados, la madre retoma la vida
laboral, Johan inicia salidas con amigos,
también logra quedarse solo en casa du-
rante la tarde. Sergio estable y Estela en su
práctica profesional. Persiste en la madre,
aunque en menos intensidad, el temor al
brote. Pero a diferencia de sesiones an-
teriores, el padre normaliza el proceso
de su hijo, “a veces se pone muy regalón,
más con la mamá”, logrando calmar las
culpas de la madre “él ha ido aprendiendo
de a poco a resolver sus problemas”. Se
refuerzan las distinciones en las explica-
ciones que los padres se dan frente a las
preocupaciones de sus hijos.
En última sesión, los padres y Jo-
han, nos hablan de buen ánimo. La madre
explicita su necesidad de estar cerca de Jo-
han, ya no por temor a que se presente un
brote psicótico, plantea una nueva expli-
cación: “Es que somos de piel”.
desaparece la sombra y el estigma.
En control psiquiátrico de enero
de 2015, la psiquiatra tratante anota en
ficha clínica: “Johan pasó a 8° Básico
con promedio 6,5. Sacó varios premios.
Se va solo al colegio. La madre lo sigue
atendiendo y sirviendo en la casa, cuan-
do está, ya que consiguió trabajo en una
empresa. Sergio ayudando en el trabajo
del padrastro”. Se indica disminución de
fármacos antidepresivos de manera pro-
gresiva hasta ser dado de alta.
En seguimiento, sólo se registran
atenciones de salud dental en el hospital
general. A sus 16 años no ha vuelto a con-
sultar en Programas de Salud Mental de
la red de salud. Sergio se mantiene inte-
grado en su tratamiento psiquiátrico.
CONCLUSIONES
Para finalizar, decir que, si bien
en esta familia existen bajas posibilida-
des de desarrollar esquizofrenia; la edad,
el género, la sintomatología y los antece-
dentes familiares, sumado a lo devastador
que suele presentarse en quien lo padece,
hicieron comprensible que se desarrolla-
ra una expectación altamente catastrófica
para el futuro de Johan.
Por ello, lo central de este caso fue
observar cómo la experiencia traumática
del brote esquizofrénico de Sergio generó
efectos cristalizantes en la familia, donde
la angustia paraliza su proceso evolutivo,
quedando sus miembros en un estado de
indiferenciación, temerosos de la auto-
nomía. Esta detención fue perpetuando
patrones interaccionales de dependencia
y un funcionamiento aglutinado, que va
incapacitando a los miembros para asu-
mir las tareas del desarrollo. La emanci-
pación de los hijos va quedando detenida
y la responsabilización por el propio bien-
estar se va dejando de lado.
La terapia familia amplió la visión
del problema de Johan al contexto e histo-
ria de la familia y sus generaciones, asocia-
da a la vivencia de la esquizofrenia entre
sus miembros. Se amplía la explicación
biológica de la enfermedad, que favorecía
el aislamiento social y desadaptación de
sus miembros, y se devuelve a la familia la
posibilidad de retornar a su ciclo vital fa-
miliar respecto de los estudios, el trabajo y
amistades; la hermana concluye sus estu-
dios, Johan hace amigos fuera del colegio,
la madre retorna al trabajo y Sergio co-
mienza a acompañar a su padrastro en ac-
tividades laborales. En este sentido, evitar
la psiquiatrización y cronificación de la
conducta de los hermanos, especialmente

62
la de los varones, fue un gran objetivo de
la terapia.
Los aportes de la escuela estra-
tégica, de diálogo abierto y las conside-
raciones para familias con un miembro
esquizofrénico permiten observar la re-
levancia de abordar en terapia familiar a
jóvenes con esquizofrenia, evitando la psi-
quiatrización prematura de su condición,
impidiendo que con sus síntomas se ele-
ven en la jerarquía familiar, promoviendo
la responsabilización en su tratamiento.
En el caso de Sergio, que pese a que tuvo
que ser hospitalizado, cuando salió de
alta, retorno a una organización familiar
diferente.
La explicación dada a la patolo-
gía psiquiátrica de Johan, ya sea la he-
rencia genética, lo traumático, lo mágico,
entre otros, impedía, aceptarla, por tanto,
se establece una relación ambigua y/o
ambivalente, donde todos y nadie está o
puede estar enfermo. Esto colaboró para
no poder distinguir cuáles actitudes co-
rrespondían a síntomas de la enfermedad
y cuáles no, transformando a la enferme-
dad en una sombra que cubrió a toda la
familia. La familia tuvo que aprender a
distinguir conductas psicóticas y no psicó-
ticas en el hijo mayor, que se ampliaban a
Johan, teniendo que diferenciarlas de las
ansiosas para no confundirlas con la futu-
ra psicosis.
Por último, los terapeutas en po-
sición más informada y empática, no de
expertos, orientaron el trabajo hacia la
reorganización de los subsistemas fami-
liares y aprovechando la ausencia de con-
flicto conyugal entre los padres, pudieron
observar mejor los recursos de esta familia
como un sistema capaz de continuar con
su vida por sí misma, con menos apoyos
profesionales, mayor integración a su red
social y más deseos de vivir lejos del mie-
do a la psicosis.
Al centrarse en quitar el velo de
la enfermedad psiquiátrica y volver la
humanidad al ser diario, la familia pudo
construir una nueva identidad en sus inte-
racciones cotidianas, potenciando su desa-
rrollo e integrando a su condición de salud
mental una organización familiar alejada
de la oscuridad de la esquizofrenia.
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