El formulario solicita información sobre los síntomas de COVID-19 de una alumna y una declaración de que no ha estado expuesta al virus recientemente. El representante familiar debe comprometerse a notificar sobre cualquier síntoma o exposición futura y autoriza a la alumna a entrenar siguiendo los protocolos de seguridad COVID-19.

1. FORMULARIO DE ANTECENDENTES COVID-19
(Formulario para representante familiar)
Nombre completo (Alumna): ___________________________________________________
Carnet de Identidad:_________________ Fecha de nacimiento: ______________________
Mediante el presente documento DECLARO:
- Conocer el PROTOCOLO DE SEGURIDAD COVID-19 implementado por el CLUB CHACO
PETROLERO para el desarrollo de actividades deportivas.
- Que mi hija NO presenta en el momento actual signos o síntomas respiratorios compatibles
con el virus COVID-19 y que NO ha sido expuesta a personas con la enfermedad, síntomas
o signos del virus en los últimos 14 días.
SIGNOS Y/O SÍNTOMAS COVID-19, por favor marque la respuesta correspondiente
SI NO
¿Tuvo pérdida del sentido del olfato y del gusto?
¿Tuvo fiebre?
¿Tuvo dolor de cabeza?
¿Tuvo dolores musculares?
¿Tuvo tos?
Otros (especifique)
____________________________________________
Me comprometo a hacer cumplir los protocolos establecidos y a notificar a la entidad en caso de
que mi hija presente síntomas y/o haber tenido contacto estrecho con personas que hayan
contraído COVID-19, así como también cualquier situación sospechosa que se presente.
Por lo que, AUTORIZO que mi hija empiece a entrenar en instalaciones del CLUB CHACO PETROLERO
con las medidas de seguridad y con el debido cumplimiento de los protocolos autorizados por la
sociedad Deportológica de Bolivia.
OBS. Si su hija sufre alguna patología ya sea respiratoria o cardiaca, por favor informar en el presente
formulario
Nombre completo del firmante: ___________________________________________________
Carnet de Identidad: _______________________________________
Relación de parentesco con la alumna: _________________________
Teléfono: __________________
Firma
La Paz, ____ / ____ / _____