historia clinica

1. HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Datos Generales
Nombre completo:
Edad: años,meses, y días
Sexo:
Raza:
Lugar y fecha de nacimiento:
Lugar de residencia actual:
Lugar de procedencia:
Religión:
Escolaridad:
Fecha y hora de ingreso:
Teléfono:
Canal de Tv o Radioemisora (en caso de no tener teléfono).
Informante:
Credibilidad:
# de expediente
Sala:
Cama:
Historiador:nombrecompleto, año que cursa,teléfono, Universidad
Motivo de consulta: entre comillas, y no necesariamente es en términos médicos.
Síntoma Principal: es el síntoma o signo que para el médico es lo más importante, no diagnostico,
pueden ser hasta tres síntomas principales,y en algunas ocasiones puedeser igual al motivo de
consulta.Ej.Si el paciente es llevado por fiebre y diarrea,el síntoma principal es igual al motivo de
consulta,el síntoma principal es en términos médicos.
Historia de la enfermedad actual
Cronología,sitio,irradiación,comienzo,tipo, características,comparación,intensidad,frecuencia y
numero, periodicidad,duración,volumen,extensión, grado, deterioro de la función,factores
desencadenantes y atenuantes,
Síntomas y signos acompañantes,sedesarrollan igual al o los síntomas principales,además tratamiento
recibido,dosis,nombrey duración,y si hubo mejoría o no, y luego negar algunos signos y síntomas que
pueden estar relacionados con la enfermedad actual.

2. Funciones orgánicas generales (FOG)
Antes Durante Relación
Apetito cuantas veces
Sed cuantas veces
Defecación Cuantas veces
Micción Cuantas veces
Sueño cuantas horas
Interrogatorio por órganos aparatos y sistemas: los síntomas y signos que estén dentro de los días de
la enfermedad actual a menos que alguno esté relacionado con la historia de la enfermedad actual.. Y
son los relacionados con la edad pediátrica. No se escriben diagnosticos.
Cabeza: Traumas, masas,endostosis,ectoparásitos,cefalea,convulsiones,tics, tiña,etc.
Ojos:escotomas, fosfenos,uso de lentes, fotofobia, lagrimeo,secreciones,dolor,diplopía,cataratas,
prurito,sensación decuerpo extraño,
Oídos: otalgia,otorrea,otorragia,tinitus,vértigo,acufenos, otorraquia,trauma,acufenos,hipoacusia
Nariz: epistaxis,rinitis,cacosmia,anosmia, obstrucción nasal,rinorrea,prurito,trauma,rinorraquia,etc.
Orofaringe:caries,uso de prótesis,gingivorragia,odinofagia, disfonía,halitosis,queilitis,queilosis,
disfagia,ulcerasen la boca,muguet, lengua geográfica, estridor laríngeo
Cuello.Rigidez, dolor ingurgitación yugular,dolor,rigidez,masas,adenopatías.
Respiratorio:dificultad respiratoria,disnea,tos seca, húmeda, hemoptisis,cianosis,sibilancias,
estertores, roncus,
Cardiovascular:dolor precordial,palpitaciones,edema, soplos,taquicardia,cianosis,
Mamas: trauma, secreciones,masas,cambios decoloración,asimetría,ginecomastia,prurito
Digestivo: Anorexia,hiporexia,polifagia,pirosis,ictericia, vómitos,diarrea,nauseas,hematemesis, dolor
abdominal,melena, meteorismo, estreñimiento, eructos, prolapso rectal,acolia, coluria,ascitis,gases
excesivos.
Genitourinario:poliuria,anuria,oliguria,polaquiria, disuria,hematuria,amenorrea,dismenorrea,
incontinencia urinaria,dolor lumbar,priapismo,masa inguinales,priapismo, criptorquidia.
Piel y Faneras:cambio de pigmentación, equimosis,petequias,prurito,dermatosis,palidez,alteraciones
en las uñas,cicatrices,
Linfoganglionar:adenopatías,dolor ,viceromegalias,masa,
Osteomuscular:artralgias,rigidez,mialgias,artralgias,fracturas,deformaciones articulares,alteraciones
en el tono y fuerza.
Hematológico: palidez,hemorragias,transfusiones,cianosis,hematomas,fragilidad capilar,etc.

3. Sistema nervioso central:mareos, alucinaciones,convulsiones,paresias,parestesias,ansiedad,vértigo,
labilidad emocional,sincope,lipotimia,temblor,depresión, temblor.
Algún otro síntoma o signo que se considereimportante y que no esté consignado en este formato.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Antecedentes Prenatales
Nombre completo de la madre
Edad
Duración del embarazo
G = P= A= HV= HM= O= C=
Enfermedades durante el embarazo, en que trimestre y tratamiento recibido
Control del embarazo y donde
Vitaminas y acido fólico en el embarazo
Pruebas realizadas(VIH,VDRL, VACUNAS DEL TETANOS) TIPO Y RH.
Si algún hijo murió y de qué y si tiene que ver con la patología que cursa el pacienteactual.
Antecedentes natales
Lugar del nacimiento:
Tipo : parto o cesárea….En caso deser cesárea porque fue la cesárea…
Duración del parto
Ruptura de membranas
Episiotomía
Atendido por
Reanimación
APGAR
Peso al nacer talla perímetro cefálico
Tipo y RH
Antecedentes postnatales
Enfermedades del recién nacido de o hasta los 28 días
Convulsiones,ictericia,dificultad respiratoria,cianosis,palidez,hospitalizacionescuantos días y porque?
Vómitos, reflujo,llanto excesivo,distención, cuando secayó el ombligo etc., o cualquier síntoma y signo
contribuyente

4. Historia Alimentaria y nutricional
Primer alimento ofrecido: lactanciamaterna:cuanto tiempo y cada cuanto?
Alimentación con biberones (· # de biberones, cucharadasdeformula, agua, vasos,tazas,como la
prepara)
Inicio dealimentación complementaria: edad , y con que alimento y como lo preparodx
Destete
Adaptación a los alimentos
Dieta actual:que come en un día normal
Desayuno
Almuerzo
Cena
Cuantas veces a la semana carnes rojas,blancas,verduras,frutas,
Vitaminas.
Datos de crecimiento y desarrollo
Se pregunta de adelante hacia atrás,según corresponda con la edad del paciente
Motor fino:agarra el sonajero (3 meses), prensión palmar (desaparecea los 4 meses)
Objetos de una mano a otra (4-5 meses) prensión con pulgar (8 meses), hace garabatos (13meses)
Vuelve las páginas deun libro (12 meses) etc.
Motor Grueso: alza la cabeza(2 meses) control de la cabeza( 2 meses)se sienta sin apoyo(6 meses) gira
sentado( 6 meses), camina( 12 ) corre( 16 meses) etc.
Comunicación y lenguaje: reacción al ruido (0.5 –1 mes) se vuelve a la voz (4-6 meses) balbuceo 2
silabas(6-8 meses) 1 palabra con significado (9-12 meses) entiende ordenes (11-13 meses)4-6 palabras
(15 meses) 10-15 palabras(18 meses) frases de 2 palabras(19 meses).Sonrisa social (1.5-2 meses) bebe
en taza (12-15 meses) control de esfínteres diurnos (30 meses), control de esfínteres nocturnos (4 y 5
años) # de dientes, y cuales aparecieron primero. Año que cursa, cuando aprendió a leer y escribir.
Aparición y desarrollo delos dientes.
Antecedentes inmunobiologicos: copiar el esquema de vacunación tal y como esta en el carnet que
anda la madre, sino lo porta escribir madreno porta carnet, pero refiere que le ha aplicado todas las
vacunas para la edad.Y no escribir cuales lehacen falta.
Interrogar sobre reacciones adversasdevacunas (locales, sistémicas,alérgicas)

5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
Enfermedades anteriores: asma,varicela,sarampión,rubeola,poliomielitis,dengue, amigdalitis,
hepatitis,neumonía, las enfermedades frecuentes en los niños.
Enfermedades de trasmisión vertical: obesidad,diabetes,hipertensión arterial, cardiopatías,asma,
cáncer,hemofilia,etc.
Enfermedades de transmisión horizontal: tuberculosis,hepatitis,fiebre,neumonía, etc.
Antecedentes hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos: cuando, donde, cuantos días hospitalizado,y
que tratamiento recibió.
Antecedentes inmunoalérgicos: medicamentos, alimentos,sustancias, ambiente
Hábitos y personalidad: hábitos higiénicos
Hábitos de dormir
Hábitos indeseables
Ajuste social
Antecedentes Ginecológicos: Si procede por la edad del paciente.
Menarquía, ciclos menstruales,dismenorrea, fecha de ultima menstruación,cantidad.
Datos socioeconómicos:
Nombre del padre y de la madre
Grado de educación padrey madre
Trabajo u oficio padrey madre
Ingreso mensual padre y madre
Estado civil deambos
Quien cuida al niño
Medio ambiente (métodos de necesidades básicas insatisfechas)
Vivienda propia o alquilada.Tren de aseo. Deposición deexcretas, tren de aseo,cocina con fogón o
estufa dentro o fuera de la casa,agua potable, techo, paredes, piso,ventanas , número de personas
que habitan,cuantas habitacionesy cuantos cuartos,hacinamiento o no, niños en edad escolar que
asistan a la escuela.animales domésticos cuántos y cuáles?

6. Examen físico.
Apariencia general:como observa al niño en este momento, apariencia o no de enfermedad, aguda o
crónica,estado nutricional,biotipo asténico o pícnico,estado de conciencia,facies, está acompañado
con algún familiar. etc.
Signos vitales Antropometría
Presión arterial peso
Frecuencia cardiaca talla
Frecuencia respiratoria perímetro cefálico:<de 2 años
Pulso perímetro abdominal y perímetro torácico si el paciente
Temperatura lo amerita.
IMC=
Cabeza: inspección, palpación
Ojos: inspección,
a) Parpados:inspección,palpación.
b) Conjuntivas,cornea,cristalino,esclerótica,eiris.
c) Reflejos pupilares
d) Campos visuales
e) Agudeza visual
f) Fondo de ojo
Oídos: inspección
a) pabellones aurículas:inspección,palpación
b) conducto auditivo externo
c) oído medio( característicasdela membrana timpánica)
d) pruebas audio métricas
Nariz: inspección,palpación.Cornetes,y palpación desenos para nasales.
Oro faringe: inspección:lengua,cuantos dientes tiene, cuantos con caries,si faltaalguna pieza dental y
cuál? Faringey amígdalas. Paladar duro y blando.
Cuello: inspección,palpación y auscultación. Glándulatiroides.
TORAX: inspección,forma,expansibilidad,choquede punta etc.
Mamas: inspección,palpación.
Pulmones: palpación:vibraciones vocales,percusión:vibraciones vocales,sonoridad pulmonar.Y
auscultación:ruidos normales y adventicios.

7. Corazón: inspección, palpación,percusión y auscultación:focos cardiacos.
Abdomen: inspección,auscultación,percusión y palpación.
Genitourinario: Genitales femeninos. Inspección,
Genitales masculinos: inspección y palpación
Extremidades: inspección,palpación,pulsos periféricos
Osteomuscular: inspección,palpación y movimientos de articulaciones
Piel y faneras: inspección y palpación,características delas lesiones
Linfático: inspección y palpación decadenas ganglionares normales.
Neurológico:
 Conciencia y estado mental; lenguaje, memoria: reciente, remota e inmediata,
Atención,
 Pares craneales de1 al XII par craneal.
 Motor:
Movimiento (función motora, caminata,equilibrio y postura
Fuerza
Tono muscular
Reflejos osteotendinosos
 Sensibilidad
Facial
General
Especial
Signos meníngeos
DIAGNOSTICOS:
1.-ETARIO masculino o femenino. Ej. Lactante menor masculino
0-72 horas:recién nacido
3-28 días.Neonato
1 mes a 11meses 29 días:lactantemenor
12 meses-23 meses y 29 días: lactantemayor
24 meses-5 años y 29 días:pre-escolar
6 años-12 años:escolar
10-13 años:preadolescente -------Taner 1-2
14-16 años:adolescencia media-----Taner 3-5

8. 17- 20 años:adolescencia tardía---Taner 5
2.-NUTRICIONAL: Según el método que haga la evaluación nutricional waterlow (eutrófico,desnutrición
aguda o crónica) O desviación estándar(puntajeZ)
Waterlow: al percentil 50. Tablas del CDC
Desnutrición aguda:
Peso real/ peso para la tallax 100%
91-100%-----------------------------------normal
90-81%----------------------------------------------------------------Grado I (déficitde 10 a 20%)
80-70%----------------------------------------------------------------Grado II (déficitde 20 a 30%)
<70%------------------------------------------------------------------Grado III
Desnutrición Crónica:
Talla real/ talla ideal parala edad x 100%
Normal----------------------------------------95-10% (déficitde 5%)
Grado I------------------------------------------90-95% (déficitde 5-10%)
Grado II---------------------------------------85-90% (déficitde 10-15 %)
Grado III----------------------------------------menor a 85% (déficitde 15%)
Desviaciones estándar: tablas: ver tablas de desviaciones estándar.
longitud/ talla para laedad
Peso para la edad
IMC
Por encima de 3 = obesidad
Por debajo de -3 = emaciación
Por encima de 1, 0 y -1= eutrófico
Por encima de 2= sobrepeso
Por debajo de -2=bajo peso
3.-INMUNOLOGICO: esquema de vacunación completo para leedad según PAI, O esquema de
vacunación incompleto para la edad según PAI (falta la vacuna)
Si no porta carnet se escribe indeterminado porque madre no porta carnet.

9. 4.-SOCIOECONOMICO: según método de necesidades básicas insatisfechasdel INE
No pobre= 0 NBI
Bajo la línea de Pobreza= 2NBI
Pobreza= 3-4 NBI Extrema pobreza o indigente = 5 o más NBI
Necesidades básicasinsatisfechas:
Acceso a vivienda
Acceso a servicios sanitarios
Acceso a educación
Capacidad económica
5.-PATOLOGICO. Puede ser diagnostico sindromatico o no.