Este documento presenta una plantilla para una historia clínica pediátrica. Incluye secciones para recopilar información sobre el motivo de consulta, antecedentes médicos prenatales, perinatales, neonatales y personales del paciente, historia de alimentación, crecimiento y desarrollo, inmunizaciones, detalles epidemiológicos y familiares, y un examen físico completo. La plantilla guiará al médico en la recolección de datos relevantes para el diagnóstico y tratamiento del paciente.

1. HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
FECHA DE INGRESO:______________NOMBRE Y APELLIDO:______________
EDAD___DIRECCION:_____________________________ LUGAR Y FECHA DE
NACIMIENTO______________________________________________________
REPRESENTANTE:_____________CI_______PARENTESCO_______________
MOTIVO DE CONSULTA: __________________________________________.
ENFERMEDAD ACTUAL: COMIENZO CON PX GENERO, EDAD, PROCEDENCIA
LUEGO TIEMPO DE LA ENFERMEDAD. (LOCALIZACION, CALIDAD -CANTIDAD
O GRAVEDAD CRONOLOGIA “INICIO DE LA ENFERMEDAD SITUACION Y
TRATAMIENTO ESTO SI ES REFERIDA DE UN SITIO LUEGO DEBE DE
PROSEGUIR CON EL ALLICIA PARA CONTINUAR LA EXPLICACION DE LA
ENFERMEDAD) -APLICAMOS ALICIA A: APARICION, L: LOCALIZACION,
I:INTENCIDAD, C: CARACTERISTICAS, I: IRRADIACION A: ATENUANTE
ANTECEDENTES MEDICOS PRENATALES: se evalúa la edad materna, nº de
gesta si tuvo alguna complicación durante el embarazo y cual fue el tratamiento
recibido (ITU IV), hábitos maternos si consumía alcohol o tabaco durante la
gestación) y enfermedades propias desarrolladas durante el embarazo como
diabetes gestacional preeclampsia, hemorragias, HTA, etc)
ANTECEDENTES PERINATALES: complicaciones durante el parto, tipo de parto,
si fue cesárea, fórceps, expulsivo o prolongado, evaluación al momento de nacer si
lloro espontáneamente, el APGAR, SILVERMAN? Si amerito estimulación, PAN
(peso al nacer), TAN (talla al nacer) CC (circunferencia cefálica) CT(circunferencia
toraxica) CA (circuferencia abdominal)

2. ANTECEDENTES NEONATALES: cuidados médicos propios del RN, tiempo de
duración en el área de reten , si posee una ictericia neonatal, hipoglicemia,
hemorragia del RN, etc. Dia de egreso.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: crónicos (asma, alergia,
cardiopatías, etc) hospitalización previa (Estadia y tto recibido), si consume
tratamientos actualmente se debe describir la cantidad y el medicamento. Si a tenido
alguna enfermedad exantemática durante la infancia, ant. Quirurgico, traumatismo,
o si a recibido algún hemocomponente.
HISTORIA DE ALIMENTACION: A. lactancia materna cuanto tiempo, tomas y
frecuencia, (exclusiva solo teta, mixta: pecho y formula, aliementacion
complementaria) la mixta se debe de explicar el tipo de formula, dilusion, Nº de
tomas y frecuencia), si consume alguna vitamina. B. actualmente se debe explicar
el apetitio (nueno, regular, malo) vinculo a la dieta familiar ( frutas 5/7) (verduras 3/7)
(carnes 4/7) (leche 4/7) (huevos 4/7) (cereales 2/7)
CRECIMIENTO Y DESARROLLO: el crecimiento se evalua tallando y junto a los
percentiles se indica si esta adecuadamente. En el desarrollo se evalua cuando
comenzó con la llamada sonrisa social, sosten cefalico, agarre de objetos, roleo,
sedentacion, presión palmar, pinza digital, primeros pasos, primeras palabras,
camino, habla, actualmente si corre, camina, sube escalones, dice frases
completas. En el desarrollo se evalua la parte social el patron de sueño, control de
esfínteres, lenguaje, habitos, disciplina y comportamiento, escolaridad (relación con
sus compañeros y calificaciones) y su personalidad.
INMUNIZACION: numero de vacunas, y cuales.
EPIDEMIOLOGICA: tipo de vivienda ( casa o apartamento), numero de
habitaciones, numero de servicios (agua, luz, gas domestico, recolección de
desechos), nivel educativo y laboral de los padres, ingreso familiar, animales y/o
roedores en la casa, GRAFFAR
ANTECEDENTES FAMILIARES: padre-madre, abuelos maternos y paternos,
hermanos (edad, enf. Crónicas, habitos toxicos, toma de algún tto).
EXAMEN FUNCIONAL: sueño reparador Nº de horas, habito miccional frecuencia
de Nº de veces, cambios de pañales, habitos evacuatorios frecuencia color y olor.
PIEL: (familiar niega o refiere) pigmentaciones, prurito.
CABEZA: (familiar niega o refiere) cefalea, sincope, mareo o trauma.
OJOS: (familiar niega o refiere) anteojos tipo (---) dolor, fotofobia o fotosensibilidad.
OIDOS: (familiar niega o refiere) hipoacusia, otalgia, otorrea, otorragia, tinnitus.

3. NARIZ: (familiar niega o refiere) rinorrea, obstruccion, epitaxis.
BOCA: (familiar niega o refiere) gingivorragia, caries dental en insicivos o molares
derecho y izquierdo, halitosis.
GARGANTA: (familiar niega o refiere) disfagia o dolor.
RESPIRATORIO: (familiar niega o refiere) tos, esputo, hemoptisis.
CARDIOVASCULAR: (familiar niega o refiere) mareos, parestesia, varicosidades.
GASTROINTESTINAL: (familiar niega o refiere) una evacuación diaria tipo bristol 3,
hemorroides, diarrea (liquido con contenido alimenticio, sangre o moco) vomito o
emesis en cantidad de 3 veces en 2 horas con contenido fecaloide, alimenticio, bilis,
etc… etc.
GENITOURINARIO: (familiar niega o refiere) hematuria, piuria, ulceras. Refiere 3/7
micciones en 24hrs. (3dia/7noche)
OSTEOMUSCULAR: (familiar niega o refiere) artralgia y mialgia en región o zona,
ubicado en miembro derecho o izquierdo
EXAMEN FISICO:
(signos vitales) TA: /FC: /FR: /T: /SaOTO2:
(medidas antropométrica) PESO: /TALLA: /CC: /CT: /CA:
INSPECCION GENERAL:
PIEL Y FAENAS (coloración, humedad, sensibilidad, temperatura local y
generalizada lesiones primarias o secundarias donde tiene cicatriz localización,
tamaño, color, secreción, olor, si posee dermatitis, eritema nodoso, se observa
ombligo y ano) depende de como te pidan la descripción del color del piel depende
del sitio: algunas literaturas la describen como blanco, moreno o negro. Y también
se describe como fototipo según Fitzpatrick. Se sigue describiendo: tugor y
elasticidad conservada se observa lesión descamativa en región lumbar de 6x5cm,
en tercio medio distal porterior del muslo.
CABEZA Y CUELLO (cc, implantación de ojos, orejas, nariz, boca deformidad en el
cuello si presenta adenopatías, si presenta celulitis periorbitaria, Recordar que el
cuello del lactante es corto, observar simetría, presencia de masas, palpar pulsos,
buscar adenopatías. Explorar motilidad del cuello)

4. OJOS: ojos simetrico, móviles, parpados simétricos sin lesiones, pupilas isocoricas
normoreactiva a la luz, conjuntiva y esclerotiva sin alteraciones
OIDOS: simétricos (si son simétricos, si se encuentra regulares o inclinados hacia
delante o pegadas hacia el cráneo) pabellón auricular completo sin lesiones
aparentes, conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica indemne.
NARIZ: simétrica, fosa nasales permeables, tabique nasal centrado, mucosa oral
humeda, rosada sin lesiones.
BOCA: labios simétricos, mucosa oral indemne rosada y humeda, lengua móvil
regular, uvula central.
TORAX: (se examina se realiza la inspección, percusión y auscultación. Se debe de
evaluar los ruidos del corazón buscar ruidos cardiacos, soplos, si presenta apnea
respiratoria, como se encuentran los ruidos respiratorios en los pulmones si se
encuentran disminuidos o abolidos, si presenta crepitantes, subilantes o roncus. A
la palpación debe estar mate, si presenta tiraje, si presenta alguna alteración que
ocaciona deformidad que limite la capacidad respiratoria como el pectus excavatum)
ABDOMEN (se debe inspeccionar, auscultar, palpar y percutir, se debe evaluar
dividimos el abdomen en cuadrantes y regione, se examina los órganos que se
encuentran en la pared anterior -higado, bazo y ruidos hidoaereos- y la región de la
pared posterior donde encontramos los riñones. Como vamos a explorar el neonato
o infante se debe encontrar relajado para poder examinarlo el abdomen se debe
encontrar redondeado y prominente debe tener poco desarrollo de la musculatura
abdominal, si se encuentra muy prominente o distendido lo más probable es que se
encuentre distendido por meteorismo, visceromegalia o ascitis.

5. (se debe observar si hay presencia de hernias adyacentes las cuales se
manifestaran como una protrusión abdominal la presencia de esta siempre es
anormal de esta se evalúa dónde protuye, tamaño, consistencia y contenido aparte
si presenta signos inflamatorios o reductibilidad, después evaluamos el cordón
umbilical el número de vasos sanguíneos, desecación y desprendimiento del cordón
umbilical, si presenta eritema o induración.)
(se debe evaluar los ruidos hidroaéreos, la frecuencia y tonalidad esto se evalúa al
menos durante un minuto, si los RHA se encuentran aumentados o disminuidos -
eso en la auscultación- luego prosigue lo que es la percusión esta se realiza en
forma comparativa que podremos encontrar timpanismo (como sonido
predominante en vísceras hueca con contenido de aire y liquido) y matidez (sonido
de una víscera solida como hígado y bazo) se puede indicar hallazgos para indicar
si son normales o no, para percutir el bazo se debe de realizar de arriba y de adentro
hacia afuera, la palpación corresponde al ultimo procedimiento verificamos si tiene
algún dolor se buscan los signos de dolor como el Blumberg, Rovsing, o cualquier
otro signo apendicular.
Genitales masculinos: no evaluable
Recto: no evaluable.
Extremidades: asimétricas se evidencia acortamiento en miembro inferior derecho
y botín anti-rotatorio funcional y tolerable en pierna derecha. Pulsos periféricos
presentes, llenado capilar < 3 segundos. Limitación de rangos articulares de cadera
derecha. O simétrica, eutrófica, sin edema ni varices. (Recuerda que al describir un
edema debes describir en que miembro o que clasificación es el GRADO )