Trabajo de 1º Detective Privado (2012) de la asignatura de Sociología, en el Instituto de Criminología de la Universidad Complutense de Madrid, España

1. TLP
y
exclusión social
1º Detective Privado
Curso 2010-2011

2. ÍNDICE
1. Introducción I
2. Estado de la cuestión II
3. Objetivos e hipótesis de trabajo V
4. Metodología V
5. Marco teórico VI
6. El TLP y la exclusión social VIII
 Trastorno Límite de la Personalidad VIII
 Exclusión social X
 TLPs excluidos XII
 El trabajo XV
7. Propuestas de intervención y Conclusiones XVII
Anexo

3. I
1
INTRODUCCIÓN
Las personas que padecen trastornos de la personalidad, aunque sea sin diagnosticar,
va en aumento y representan uno de los colectivos más desfavorecidos en cuanto a aten-
ción social y sanitaria.
A nivel social se han de tener en cuenta la valoración y las actitudes que la sociedad en
su conjunto tiene respecto a la condición mental. Hoy por hoy sigue existiendo mucha igno-
rancia y tabúes sobre el enfermo mental. La estigmatización y discriminación que pesa so-
bre los TLPs dificulta su integración socio-laboral, en la medida en que el éxito de ésta de-
pende no sólo la voluntad del TLP para ser acogido sino también de la voluntad de la socie-
dad para acogerlo.
Por un lado en los últimos años nos encontramos con un incremento en el estudio y
análisis de la psique humana y los procesos físico-químicos que en ella se producen, y cier-
tos sectores psiquiátricos clasifican y publican los trastornos mentales observados conjun-
tamente con datos estadísticos. A este respecto existe un manual, ampliamente divulgado
(y no por ello también criticado) cuya última versión acogió algo más de 300 trastornos
mentales patológicos
. Se trata del DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales) publicado por la Aso-
ciación de Psiquiatría Americana (APA, EE.UU.); en su próxima versión, cuyo borrador fue ya
publicado en 2010, este número se ampliará notablemente.
En segundo lugar, se da una dinámica estricta y muy competitiva a nivel laboral que
impide que personas cuyo comportamiento inconsistente e imprevisible (incluso agresivo)
mantengan un puesto de trabajo de forma continuada y estable, y relaciones sociales y la-
borales de forma constante y positiva.
Finalmente, es importante destacar por un lado que el sistema sanitario, en muchas
ocasiones y en concreto en el caso de los ya diagnosticados con Trastorno Límite de la Per-
sonalidad (TLP)*, tiende a ignorarles y rechazarles, con lo que se encuentran en una situa-
ción no poco sugerente, tanto ellos como sus familiares (de haberlos); pues no se debe
olvidar el estigma que supone para el entorno y el propio paciente el diagnóstico de una
enfermedad mental y más si el mismo sistema sanitario proporciona su mejor trato así; y
por otro lado el hecho de que el sistema penitenciario se “responsabilice” de un número
considerable y en aumento de trastornados mentales.
La exclusión que se observa en TLP es variada y numerosa, y esto hace de este tras-
torno un asunto de significativa importancia.
 Los suficientes para tomar como enfermos mentales al 50% de la población norteamericana (Christopher Lane)
* Ver tabla I en anexo

4. II
2
ESTADO DE LA CUESTIÓN
Desde luego la interacción entre exclusión social y salud mental es compleja y no exis-
ten numerosos ni serios estudios al respecto. Pero lo que sí es cierto es que existen ciertas
relaciones y en el caso concreto que nos atañe es un tipo de exclusión concreta la que pro-
voca el TLP y posteriormente éste provoca la exclusión social.
Datos
 Entre el 2 y el 4% de la población general padecería TLP. En España, según estimaciones
del Hospital Clínico San Carlos (Madrid), es el 3% de la población, y de éstos sólo el
20% están diagnosticados1
 Alrededor del 75% de las personas diagnosticadas son mujeres2
 Entre un 20 y un 25% provienen de familias estructuradas2
 Se han realizado amplios estudios3
entre gemelos comprobando que si uno cumplía los
criterios, el otro también lo hacía en aproximadamente un tercio (35%) de los casos;
por tanto, parece que el entorno juega un papel más fuerte en el desarrollo de este
trastorno que la genética
1 http://www.trastornolimite.com/index.php?start=8
2 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Washington D.C., APA, 4th Text Revision
3 TORGERSEN, S., LYGREN S., OIEN P.A. et al, “A twin study of personality disorders”, Compr Psychiatry, nº 41
(2000), 416-25
http://www.journal-news.net/page/content.detail/id/541407.html?nav=5064
Hombres
25%
Mujeres
75%
Prevalencia según género

5. III
 Más del 70% de los que padecen TLP sufrieron abusos (verbales, emocionales, psicológi-
cos, físicos, y/o sexuales) en su infancia4
 Alrededor del 50% de los diagnosticados muestran antecedentes de TDAH (trastorno por
déficit de atención con hiperactividad)5
 Alrededor del 80% de los pacientes con TLP pueden cursar con depresión endógena, o
bien con depresión mayor6
 Entre un 50 y un 70% de los pacientes psiquiátricos con TLP cumplen el criterio de un
trastorno por abuso de sustancias psicoactivas7
 Un 73% de las personas que sufren TLP tendrá al menos 1 intento de muerte voluntaria a
lo largo de su vida (Soloff 1994)8
 En torno al 90% de los intentos de autoeliminación en personas mayores de 18 años tiene
de trasfondo un TLP9
 Son el 15% de los pacientes ingresados en psiquiatría10
, que podría ser 20% y en aumento;
suponen el 50% de los ingresados por TP11
 Se estima12
que en España, alrededor de un 20% de los reclusos padecería TLP, la mayoría
de las veces sin diagnosticar. Sin embargo otras fuentes dan esta misma cifra para
TP en general, predominando el Trastorno Antisocial de la Personalidad13
4 MULLEN, P., MARTIN, J., ANDERSON J, ROMANS S, HERBISON P. “Childhood sexual abuse and mental health
in adult life”, British Journal Psychiatry, nº 163 (1993), 721-732 [continua en página siguiente]
PSIQUIATRÍA PÚBLICA, Vol. 10, nº 6; noviembre-diciembre 1998
Caso clínico: Abusos sexuales en la infancia y toxicomanía (http://www.dinarte.es/salud-
mental/pdf106/106caso2.pdf)
JACOBSON, A., RICHARDSON, B., “Assault experiences of 100 Psychiatric inpatients: evidence of the need for
routine inquiry”, Am J Psychiatry, nº 144 (1987), 908-913
GEORGE, R., BROWN, MD., BRADLEY, A., “Psychiatric morbidity in adult inpatients with childhood histories of
sexual and phisical abuse”. Am J Psychiatry, nº 148 (1991), 55-61
WINFIELD, I., GEORGE, L., SWARTZ, M., BLAZER, D., “Sexual assault and psychiatric disorders among a
community sample of women”, Am J Psychiatry, nº 147 (1990), 335-341
http://www.journal-news.net/page/content.detail/id/541407.html?nav=5064
Ciertos datos apuntan a que 8 de cada 10 pre-mujeres han tenido contacto con pederastas o violadores
(soyborderline.com)
5 BOHUS, M. et al, “Attention-deficit hyperactivity disorder as a potentially aggravating factor in borderline personality
disorder”, The British Journal of Psychiatry, nº 192 (2008), 118-123
6 http://es.wikipedia.org/wiki/Trastorno_l%C3%ADmite_de_la_personalidad
7 GREGORY, R., “Clinical challenges in co-occurring Borderline Personality and Substance Use Disorders”, Psychiatric
Times (2006), XXIII
8 http://www.aapel.org/bdp/borderlineUS.html
9 http://www.eee.eldia.es/2010-05-08/sociedad/12-pacientes-acuden-Atencion-Primaria-sufren-realidad-trastorno-limite-
personalidad.htm
10 http://www.journal-news.net/page/content.detail/id/541407.html?nav=5064
11 Estadísticas de pacientes hospitalizados en DSM-IV
12 http://www.trastornolimite.com/index.php?start=8
13 http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1575-06202007000200003&script=sci_arttext

6. IV
 Su nivel de inteligencia suele ser normal o superior, llegando en ocasiones a la
superdotación
 Han tenido casi todos una escolarización normal, no detectándose problemas serios
durante los primeros años
 Alto grado de abandono y cambios en los estudios:
La mayoría abandona los estudios antes de acabar el bachillerato de manera a
veces repentina e incomprensible para la familia
Un 27 % comienza estudios universitarios (de los cuales sólo un 11% los acaba)
El 15% comienza algún tipo de formación profesional
 A nivel laboral:
El 100% en edad laboral ha trabajado alguna vez. Suelen empezar a trabajar relati-
vamente pronto en trabajos esporádicos y de corta duración
El 63% no trabaja en la actualidad
El 43% desempeña trabajos no cualificados
Un 44% se ha mantenido más de un año en un mismo lugar de trabajo (sin contar
los funcionarios o los que trabajan en una empresa propia o familiar)
Sólo un 17% ha solicitado el certificado de discapacidad laboral
<18 años
3%
18-30 años
70%
>30 años
27%
Prevalencia según edades

7. V
3
OBJETIVOS E HIPÓTESIS DE TRABAJO
Los objetivos que enmarcan este trabajo son:
Estudiar los problemas más frecuentes de la persona que experimenta TLP en el
ámbito social y laboral
Analizar las relaciones que se pueden dar entre enfermedad mental (TLP en con-
creto) y exclusión social
Observar los tipos de exclusión que se pueden dar antes y después del trastorno
Como hipótesis de trabajo señalaremos:
En 20 años habrá aumentado la prevalencia de este trastorno en un 15% aprox
En 10 años se observarán considerables mejoras en cuanto a efectividad de las
psicoterapias
Alrededor del 2035 la asistencia sanitaria pública será prácticamente nula para es-
tos pacientes
4
METODOLOGÍA
Para este trabajo se utilizarán técnicas cuantitativas (estadísticas) y cualitativas (entre-
vistas en profundidad y entrevistas indirectas)
Las entrevistas realizadas constaron de las siguientes preguntas:
1. ¿Cuál ha sido su formación académica?
2. ¿Recuerda su primer trabajo? ¿Desde entonces cuántos puestos ha tenido?
3. ¿Cómo es un día cualquiera de su vida? ¿Qué es lo que hace desde que se levanta?
4. ¿En qué hobbies emplea su tiempo libre?
5. ¿Cómo se relacionas con su entorno? ¿familia, amistades, compañeros de clase o tra-
bajo, terapeuta, vecinos, conocidos? ¿por qué es así esta relación?
6. ¿Tiene pareja o hijos? ¿Cómo es la relación con ellos?
7. ¿Cómo ha afectado la diagnosticación de su trastorno a su vida social?

8. VI
8. ¿Sería positiva la divulgación pública para lograr un mayor conocimiento de los
trastornos de personalidad y evitar así la marginación social?
9. ¿Qué se podría hacer, a su juicio, para prevenir el desarrollo y avance de este tras-
torno?
10. ¿Según su experiencia qué mejoras introduciría en el sistema sanitario español a nivel
de atención primaria y salud mental?
5
MARCO TEÓRICO
Según lo visto hasta ahora la teoría que mejor enmarcaría el origen del trastorno sería
la Teoría del Conflicto, donde (muy muy resumidamente) la tónica es la discordia y el con-
senso se daría vía coacción; la familia es un factor represor del individuo, siendo tomada
como pilar básico de la sociedad en la cual “se da una lucha por el estatus, valores, poder y
recursos escasos, donde los oponentes desean hacer daño, neutralizar o eliminar a sus
rivales” (Lewis A. Coser)
Dentro de este enfoque encontramos dos puntos de vista, a saber:
Moderados: piensan que el conflicto es fuente de innovación y evolución cultural
Radicales: el conflicto conduciría a abusos de poder, y dependiendo del caso, re-
vueltas y revoluciones.
Veremos este punto reflejado en el trato recibido por el individuo que abusa de otro en
base a su posición de autoridad o superioridad (macho dominante, ventaja cronológica o
supuesto tutor, educador, encargado, pariente natural o político, etc…)
Igualmente hemos de observar a las sociologías de género, puesto que tanto antes del
trastorno, como durante y después del mismo, se dan relaciones “no naturales” entre el
individuo con TLP (recordemos que una amplísima mayoría son mujeres) y las personas de
su entorno (amistades, parejas)
También hemos de añadir que la sociedad en la que se enmarca el trastorno estudiado
para este trabajo se encuentra dentro de un enfoque estructural-funcionalista, en el cual
cuando el individuo desempeña un rol no deseado ni reconocido (latente), tarde o
temprano acaece lo que Robert K. Merton denomina “disfunciones” (comportamientos

9. VII
sociales que rompen con los patrones sociales vigentes y que ponen en riesgo el equilibrio y
la seguridad del grupo social). Ante estas circunstancias, el sistema recurre al empleo de
mecanismos de control que pueden ser de diversa índole, pues van desde las sanciones
jurídicas, incluido el centro penitenciario, la presión de la opinión pública (controles exter-
nos), hasta la inducción de sentimientos de culpa y vergüenza (controles internos)

10. VIII
6
EL TLP Y LA EXCLUSIÓN SOCIAL
Empezaremos dando una descripción breve del trastorno en concreto y una definición
de exclusión social, para luego exponerlos en conjunto.
Trastorno Límite de la Personalidad
El TLP es un trastorno de la personalidad que se suele manifestar por regla general en
la infancia, adolescencia y/o adultez temprana (siempre antes de los 25 años) con algunas
de las siguientes características: la desregulación emocional, la impulsividad caótica, el pen-
samiento extremadamente polarizado y las relaciones interpersonales caóticas. También
incluye inestabilidad del estado de ánimo, de la autoimagen y de la conducta, así como del
sentido de identidad, que puede incluso llevar a fases de disociación [ver tabla II en anexo]
 Han aprendido formas desadaptativas como la manipulación, la autodestrucción y la
evasión para reaccionar ante la frustración y las dificultades o bien para resolver
sus problemas.
 Pueden abusar del alcohol y/u otras sustancias psicoactivas, tanto si es debido a la
impulsividad o más bien a un mecanismo para soportar otros síntomas o ambos a la
vez.
 Habitualmente padecen sentimientos de destructividad y/o autodestructividad
(llegando en muchas ocasiones a la autolesión (síntoma relacionado con el trauma,
considerado tal síntoma como un modo de obtener el control) e incluso a tentativas
de suicidio)
 En cuanto a su relación con la Administración de los Cuerpos
*
, suelen contar con un
largo historial clínico con numerosos profesionales, terapias y medicaciones.
Dentro de las causas etiológicas que se han propuesto hasta ahora podemos encontrar
las de tipo externo al individuo (familia, sociedad) y las de tipo interno (fisiológicas, genéti-
cas); los especialistas tienden a pensar que una persona desarrolla TLP por la interacción de
estos factores, pero ciertos estudios sobre gemelos y las estadísticas refieren al entorno
como desencadenante primario más probable del TLP; en el caso que nos afecta, se trata de
abusos sexuales en la infancia o adolescencia, muchas veces con el consentimiento tácito
por parte de la familia (normalmente de la madre)
* Sanidad pública

11. IX
Es básico señalar en este punto una característica particular del trastorno que han
dado en llamar comorbilidad*
. Ésta se define como la coexistencia del trastorno con uno o
más trastornos diferentes. Es más, se ha llegado a señalar al TLP como “paradigma de la
comorbilidad” puesto que se presenta asociado con una variedad de trastornos como el
Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), Trastorno por Déficit de Atención con Hiperac-
tividad (TDAH), Depresión en todas sus variantes, Trastorno por Abuso de Sustancias, an-
siedad, Trastorno Afectivo, Trastorno Bipolar, Trastorno Narcisista, trastornos de la alimen-
tación, afecciones psicosomáticas, etc. En los casos más graves se ha conseguido distinguir
una comorbilidad con hasta 7 trastornos distintos (Loranger et al 1994, Bronisch 2005)14
.
En cuanto a terapias es preciso un terapeuta especial, y parece que las técnicas que
mejor funcionan son la Terapia Dialéctica Conductual (variante cognitivo-conductual), la
Terapia enfocada a la Trasferencia (relación paciente-terapeuta) y la Terapia Cognitiva Focal
de Esquemas, quedando descartado el psicoanálisis por la evocación de experiencias pasa-
das muy dolorosas; también se suele intentar aplicar farmacoterapia para aliviar los sínto-
mas comórbidos pero la tasa de abandono es sumamente alta15
debido a la acusada
sensibilidad química del individuo y los efectos secundarios de la medicación y sus excipien-
tes.
Según el psiquiatra Alfredo Martínez: “El tratamiento es largo y difícil. Junto a los me-
dicamentos estabilizantes es preciso ofrecer a los pacientes un ámbito estable y continuado
de psicoterapia y apoyo psicológico. Si existen estos recursos, el pronóstico a largo plazo es
favorable y se consiguen eliminar los problemas asociados como el consumo de drogas o
las disfunciones graves en las relaciones familiares”.
* Morbo: enfermedad; morboso: que es indicio o efecto de enfermedad; también dícese de las acciones humanas de fondo
anormal, enfermizo o decadente.
14 "http://es.wikipedia.org/wiki/Trastorno_l%C3%ADmite_de_la_personalidad"
15 AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2001), “Practice Guideline for the Treatment of Patients With
Borderline Personality Disorder”, Am J Psychiatry

12. X
Exclusión social
Etimológicamente excluir proviene del verbo latino excludere, significando “cerrar
fuera”.
La exclusión social es un concepto originariamente francés (Les Exclus, Lenoir (1974))
donde se habla de grupos de personas como “problemas sociales”. Este concepto se podría
definir hoy en día como un PROCESO estructural16
y dinámico cuyo carácter es
multidimensional y supone una acumulación de barreras (que no afectan por igual a todos
los colectivos sociales sino que se multiplican en determinados grupos de población sobre
los que se acumulan carencias de todo tipo) que se interponen en la autonomía personal e
impiden la participación en la vida social mayoritaria.
La exclusión, por otro lado, no puede ser definida sin hacer referencia al concepto de in-
clusión (Karsz, 2000), pues ambos conceptos forman parte de un continuo indisociable en
el que intervienen variables de carácter laboral, económico, social, familiar, etc. Los dos son
conceptos opuestos que se van construyendo y reconstruyendo socialmente. En concreto,
son las prácticas, actitudes y políticas del contexto social las que generan las barreras que
obstaculizan o las ayudas que favorecen el acceso y la participación en los ámbitos educati-
vos, sociales, económicos, etc.
Es necesario además tener en cuenta, aparte de los factores cuantitativos y objetivos
(carencia de recursos económicos, ausencia de protección social, tasa de fracaso escolar,
etc.), los factores cualitativos y subjetivos, es decir cómo perciben sus propias experiencias
las personas afectadas por las desigualdades.
No existe una única forma de exclusión, sino que puede hablarse de diversos grados que
pueden conducir a vivencias personales e historias sociales diferentes. La exclusión, pues,
puede ser completa o parcial, permanente o transitoria; es muy difícil salir de la exclusión
pero no imposible, es decir, no es un proceso irreversible: en función de las condiciones y
oportunidades del contexto social, económico, formativo o laboral en el que se encuentre
una persona en un momento concreto, puede tener un carácter transformable.
Se ha señalado17
la probablidad de que el nivel socioeconómico tenga bastante
importancia a la hora de determinar el que una persona (independientemente de su
predisposición biológica a padecer una enfermedad mental) quede excluida socialmente;
16 En la mayoría de las ocasiones, la exclusión social es el resultado de políticas ineficaces y las personas excluidas son
víctimas del sistema [ver tabla III, factores de exlusión]
17 http://www.neurologia.tv/web/wiki/index/-
/wiki/Main/Salud+mental+y+exclusi%C3%B3n+social;jsessionid=36AAD37C622033A7F35113EB4FBDF56E

13. XI
de hecho, las personas que pertenecen a familias de mayor nivel socioeconómico al
poderse permitir el acceso a unos tratamientos psiquiatricos y a una medicación muy
costosa así como a un empleo protegido (por ejemplo un negocio familiar) y una vivienda
propia, tienen mucha menos probabilidad de quedar excluidas socialmente que otras que
carecen de recursos (a igualdad de predisposición biológica para la condición mental)
También es interesante la tipología que señala Castel (2004) en cuanto a las prácticas
que conducen a la exclusión:
Una primera forma de exclusión se realiza mediante una separación completa de la
comunidad: por la deportación (caso de los judíos), por el destierro (expulsión
del territorio) o por la matanza (de herejes, criminales, etc…)
Un segundo conjunto de prácticas de exclusión consiste en construir espacios cerra-
dos en el seno de una comunidad, pero separados de ésta, e introducir en ellos a
determinados individuos. Los centros penitenciarios, reformatorios y centros de
educación especial ilustran este tipo de prácticas
Un último tipo de exclusión es privar a determinadas personas y colectivos de cier-
tos derechos básicos y de su participación en el entramado social
Estos 3 tipos están presentes en la suciedad actual, aunque el último es el más fre-
cuente, en el cual se entiende la exclusión como la negación de derechos fundamentales;
implica que ciertos ciudadanos no sean considerados miembros de pleno derecho de la so-
ciedad.
La explicación de la magnitud y la estructura de la exclusión puede relacionarse con
una serie de cambios sociales que suceden desde hace algunos años, entre los cuales voy a
destacar:
a) Sociedad sectorizada:
1. el primer sector lo ocupa la clase social dominante, tanto económica como polí-
tica, principal beneficiaria de los logros del sistema
2. clase media: a los trabajadores asalariados bien cualificados y con puestos de
trabajo seguros que consiguen participar de las ventajas de una economía cre-
ciente
3. el último sector de la sociedad corresponde a una población en aumento, entre
la que se encuentran, además de los pobres endémicos –atrapados ya en el
círculo vicioso de la pobreza–, la población activa en paro de larga duración, los
que carecen de subsidio por desempleo, los jóvenes sin trabajo, muchos pen-
sionistas y jubilados, etc

14. XII
b) Sociedad sin pleno empleo: el pleno empleo es una realidad cada vez menos fre-
cuente en las sociedades occidentales. La economía postindustrial ha provocado
unas estadísticas de desempleo alarmantes. Además, un porcentaje importante de
parados de larga duración sufre una situación de precariedad en sus condiciones
laborales (horarios de trabajo no conciliables con la vida familiar, retribuciones
económicas inferiores a la media, alta temporalidad en el empleo, etc). En materia
de desempleo sobresale, asimismo, una serie de colectivos: mujeres, jóvenes, ma-
yores de 45 años, discapacitados, etc. Estos grupos son vulnerables y están más
expuestos a sus efectos.
c) “Estado del bienestar” menos inclusivo: la exclusión de la Seguridad Social de
determinados grupos, el fracaso de los sistemas educativos o el carácter segrega-
dor del mercado del suelo, son ejemplos de cómo las políticas clásicas del “Estado
del bienestar” no atraviesan por sus mejores momentos.
TLPs excluidos
Es complicado saber si el trastorno mental (genérico) ha causado la exclusión o al
revés, y muy probablemente habrá casos de ambos tipos; pero en este caso concreto de
TLP lo que encontramos es una relación causal exclusiónTLPexclusión social; asimismo
también encontramos relación entre los dos últimos tipos de exclusión esgrimidos por Cas-
tel.
Exclusión primaria
(abusos)
TLP
Exclusión
social

15. XIII
Como ya se adelantó en el punto 2 se da una exclusión inicial de tipo 3 en la clasifica-
ción de Castel al no respetar los derechos básicos de una persona, por lo general menor de
edad (artículo 15 de la Constitución española: “todos tienen derecho a la vida y a la integri-
dad física y moral, sin que, en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tra-
tos inhumanos o degradantes”) cuando es sometida a abusos psíquicos o físicos. El Código
Penal español tipifica este tipo de agresiones y/o abusos a menores desde su artículo 178 al
183 con penas de prisión de 2 a 15 años. Por tanto hay ya, en el seno primario de la sociedad
que es la familia, un contacto prematuro con la delincuencia y con las relaciones interperso-
nales “no naturales”, equivocadas o desviadas.
Repetidos estudios y con amplias muestras afirman que el abuso sexual en la infancia con-
tribuye de modo directo a la psicopatología adulta18
.
Posteriormente y debido a comportamientos impulsivos, cambiantes, manipulación,
agresividad, explosiones de ira o furia, malos entendidos en la comunicación o interpreta-
ciones erróneas, rápidos cambios de humor etcétera, desadaptación en general, acaece la
exclusión social propiamente dicha (identificada también con el tipo 3 de Castel, empero
provocada por la exclusión primaria), que se ve reflejada en:
Desprecio y crueldad de los compañeros de clase en el colegio e instituto
Expulsiones sistemáticas de colegios, institutos, asociaciones, etc; los centros priva-
dos lo hacen sin miramientos mientras que los públicos los agrupan, equipa-
rando trastorno mental, marginación y delincuencia. La misma enfermedad les
dificulta en gran parte la capacidad de estudio y asimilación, lo que no les per-
mite seguir con los programas educativos reglamentarios; cuando no son su-
perdotados y sienten frustración (base de la agresividad) porque las materias
avanzan muy lentamente
Las familias de los que experimentan TLP tienden a sobreimplicarse o desenten-
derse. Si se sobreimplican, su existencia se convierte en un vía crucis: los
comportamientos impulsivos (el ahorro negativo, promiscuidad sexual, abuso
de sustancias psicoactivas), las conductas autodestructivas-manipulativas (au-
toagresividad e intentos de automuerte) y los estallidos de violencia pueden
18 MULLEN, P., MARTIN, J., ANDERSON J, ROMANS S, HERBISON P. “Childhood sexual abuse and mental health
in adult life”, British Journal Psychiatry, nº 163 (1993), 721-732
PSIQUIATRÍA PÚBLICA, Vol. 10, nº 6; noviembre-diciembre 1998
Caso clínico: Abusos sexuales en la infancia y toxicomanía (http://www.dinarte.es/salud-
mental/pdf106/106caso2.pdf)
JACOBSON, A., RICHARDSON, B., “Assault experiences of 100 Psychiatric inpatients: evidence of the need for
routine inquiry”, Am J Psychiatry, nº 144 (1987), 908-913
GEORGE, R., BROWN, MD., BRADLEY, A., “Psychiatric morbidity in adult inpatients with childhood histories of
sexual and phisical abuse”. Am J Psychiatry, nº 148 (1991), 55-61
WINFIELD, I., GEORGE, L., SWARTZ, M., BLAZER, D., “Sexual assault and psychiatric disorders among a
community sample of women”, Am J Psychiatry, nº 147 (1990), 335-341

16. XIV
llegar a desquiciar a los familiares, y los esfuerzos frustrados de éstos por en-
cauzar al individuo por el camino de la “normalidad” terminan minando la salud
física, mental y económica de la familia. Suelen ser frecuentes entre los familia-
res los sentimientos de culpa, impotencia, vergüenza, frustración e incluso de-
presiones y familias rotas. Si se desentienden el paciente queda excluido del
pilar básico de la sociedad y a merced de su propio ímpetu emocional
Las relaciones de amistad y de pareja, ya en la adultez, son complicadas y dificulto-
sas (cuando no rápidas e intensas) debido a los cambios bruscos de ánimo y
pasar rápidamente de idealizar a una persona a desvalorizarla por completo
Habitualmente son discriminados de programas de atención social o sanitaria por su
dificultad y conflictividad. Tampoco existen recursos humanos instruidos lo su-
ficiente y apropiadamente para abordar esta problemática. Estos pacientes lle-
van trayectorias de años cancaneando por clínicas y hospitales donde suelen
ser la “patata caliente”19
Es muy difícil para una persona diagnosticada con TLP encontrar plaza en residen-
cias especializadas o en pisos protegidos, principalmente porque todos los re-
cursos están orientados a la atención de otros trastornos mentales (esquizo-
frenia o bipolar). Luego también se habla20
de algunos pisos terapéuticos en los
que se dan casos de nulo contacto con el mundo exterior (incluso confiscando
el teléfono móvil) al menos durante los primeros 15 días de “residencia”, prohi-
bición de mención o alusión a abusos sexuales en edades tempranas o sobre-
administración de fármacos sedantes y paralizantes
Se estima21
que en España, alrededor de un 20% de los reclusos padecería TLP, la ma-
yoría de las veces sin diagnosticar. Es habitual que por sus impulsividades, con-
sumo de sustancias psicoactivas, ataques de ira, juicio pobre a la hora de elegir
estilos de vida, compañeros y amistades, agresiones a personas y aislamiento
social, entre otros, se vean involucrados en delitos, tanto como víctima como
autor de los hechos, y se vean “a la sombra” durante algún tiempo (2º tipo de
exclusión social de Castel), cosa que muy de lejos mejora la situación o ayuda a
la posible recuperación o rehabilitación del TLP. Dentro del centro penitencia-
rio el ambiente de desconfianza y agresividad, aislamiento afectivo, la falta de
espacio y movilidad, el fácil acceso a sustancias psicoactivas ilegales y alcohol
junto con la falta de una adecuada atención psicológica y/o farmacológica, ter-
minan provocando alteraciones importantes de la conducta, brotes psicóticos y
crisis graves y un incremento en el estrés laboral del personal sanitario y de se-
guridad penitenciarios [ver tabla IV]
19 http://tlptratamientos.com/eltlp.htm
20 Soyborderline.com
21 http://www.trastornolimite.com/index.php?start=8

17. XV
Al mismo tiempo tendremos en cuenta que la exclusión social comporta un acreci-
miento del deterioro en la ya desgastada salud mental del individuo diagnosticado de TLP,
amén del riesgo de muerte voluntaria, con lo que el individuo se ve sumido en un “agujero
negro” del que es muy complicado escapar.
Por otro lado también se sabe que las personas en exclusión social tienen muchos pro-
blemas para acceder a la red normalizada de salud y a los cuidados sanitarios, muchas veces
los problemas tienen que ver con los trastornos mentales propios.
El trabajo
A nivel económico, en España22
, dos aspectos han de destacarse: la precariedad laboral
que afecta en general a todos los colectivos pero especialmente a:
mujeres
personas con menor formación
colectivos con algún tipo de minusvalía psíquica o física
aquellos en situación de exclusión social
y la existencia de políticas económicas restrictivas en el ámbito de la salud mental que se ha
traducido en un desarrollo escaso, errático y desigual de la red de servicios comunitarios de
integración y rehabilitación social; a efectos TLP, prácticamente la mayoría de los
dignosticados cumple todos los criterios arriba mencionados.
Las personas que tienen un trastorno límite de la personalidad son en general inteli-
gentes, potencialmente capaces de ejercitar una tarea responsable, a menudo con ganas de
22 http://www.acai-tlp.com/reinsercion_l.htm

18. XVI
trabajar o estudiar, pero su intensa inestabilidad emocional les impide mantener la constan-
cia personal necesaria para poder desenvolverse con éxito en el mundo laboral.
En general el lugar de trabajo les enfrenta directamente con sus limitaciones, les exige
una tolerancia y una estabilidad y serenidad que no tienen, y una capacidad de autocontrol
que aún es precaria.
Es frecuente que “mantengan el tipo” durante la búsqueda de trabajo, y también que
“funcionen” durante las primeras semanas en su empleo, pero a medida que pasan las se-
manas aparecen los primeros roces y a partir de ese momento se va desencadenando todo
lo demás.
Aspectos positivos Aspectos negativos
Son personas inteligentes y con una gran
intuición que les permite adelantarse mu-
chas veces a lo que otras personas pien-
san y sienten.
Pueden ser grandes comunicadores y mani-
festar una buena interacción social
Dificultades de adaptabilidad al ambiente
laboral, reflejado sobre todo en proble-
mas de relaciones con compañeros y su-
periores debido a malos entendidos o
impulsividad, ansiedad por un exceso de
perfeccionismo, baja tolerancia a la per-
cepción de éxito o de fracaso, ansiedad
por hiper-responsabilidad o sentimientos
de no ser capaz de mantener el empleo,
dificultades para tomar decisiones, priori-
zar tareas, etc.
Son creativos e imaginativos y poseen
habilidades artísticas: arte, escritura,
teatro etc.
Falta de estabilidad y equilibrio en sus
rendimientos: pueden quemarse muy
rápido haciendo más de lo que les co-
rresponde o dejan de cumplir, incluso
normas básicas.
A su manera pueden estar muy motivados
y son ambiciosos en sus metas. Les gusta
hacer las cosas bien.
Al cabo de un tiempo se pueden sentir
injustamente tratados, poco valorados y
reaccionar desproporcionadamente al
menor incidente.
22%
16%
8%
10%
Relaciones Normas y horarios Rendimiento Crisis
Problemas en el trabajo

19. XVII
Muchos TLP's cambian frecuentemente de trabajo, dándose una involución laboral
hacia empleos cada vez más esporádicos, menos cualificados y menos vinculantes para
ellos; esto se traduce en un impedimento para consolidar un currículo coherente y adquirir
experiencia y categoría profesional. Pocos de ellos consiguen mantenerse en un empleo de
responsabilidad y bien remunerado, sobretodo cuando el inicio de su trastorno les impidió
acceder a una formación adecuada.
Se ha señalado, por otro lado, que cuando aumenta el índice de desempleo, se incre-
menta la predisposición a terminar en un proceso de exclusión social.
7
Propuestas de intervención y Conclusiones
El esfuerzo en contabilizar, clasificar y analizar fenómenos y conductas humanas no es
en absoluto en vano, aunque sólo es el primer paso de un largo camino de plantear y probar
posibles terapias eficaces que mitiguen el deterioro ocasionado en personas con TLP.
Amén de que parece evidente la importancia de un abordaje del trastorno y sus posi-
bles comorbilidades de manera personalizada y global, nunca estandar; sin olvidar la parti-
cipación de la familia y/o entorno más cercano del diagnosticado en las sesiones terapéuti-
cas. Este plan terapéutico, conjuntamente con una dedicación apropiada y ajustada al
tiempo necesario de consultas por parte de personal médico (ni qué decir tiene que el pa-
ciente ha de colaborar) conllevan a una mejoría sustancial del paciente.
Por un lado, y como era de esperar, siempre todo es muy mejorable y en este sentido y
en este caso concreto de TLP, y aunque ya se han promovido considerables mejoras a día
de hoy desde ciertas asociaciones, queda bastante camino por recorrer en cuanto a:
educación sexual adaptada a la mentalidad y edad de los niños/as
percibimiento de los primeros abusos en un niño/a y acción inmediata enfocada a
la protección del menor
formación humana, teórica y práctica (multidisciplinar y continua) de profesionales
sanitarios, docentes y penitenciarios
tratamiento en unidades TLP antes que ingreso en prisión

20. XVIII
preparación y sensibilización de jueces, abogados y fiscales; tanto como revisión
de leyes de protección a TLP e Incapacitación
tiempo, infraestructuras, centros y medios apropiados de atención, asistencia,
acogida, educación y empleo
información y apoyo a familias
traducciones de material monográfico al castellano
Además también sería interesante:
intensificar la comunicación e interacción entre el área de salud y el sector social y
asegurar también la implicación y participación de las personas con problemas
de salud mental y sus familias en el diseño de políticas.
evitar que las personas con problemas de salud mental acaben sin hogar y pro-
porcionar apoyo económico a las ONG y a otros proveedores de soluciones en
temas de vivienda, como las viviendas protegidas
prestar una especial atención a las personas que viven en áreas rurales con un
limitado acceso al transporte público
la reducción de precio en eventos sociales y culturales y apoyar el establecimiento
de grupos de autoayuda y clubes sociales
creación de lugares para ofrecer asesoramiento legal a las personas con proble-
mas de salud mental y que estas conozcan sus derechos.
adoptar los principios de enfoque en el individuo, en su independencia, en su
empoderamiento y orientación dentro de la comunidad y luchar contra el
estigma a través de mensajes realistas en los medios de comunicación
Y por otro lado la inserción laboral de las personas con TLP es posible siempre y cuando
se realice un esfuerzo adicional y se superen una serie de deficiencias y barreras:
La infraestructura existente en nuestro país respecto a rehabilitación psicosocial
en general, que aunque ha mejorado mucho respecto a su punto de partida, en
general es precaria y exigua
Los intentos de incluir a pacientes TLP en medidas o dispositivos de ayuda a la
reinserción laboral no han dado buenos resultados porque están más bien
pensadas para personas con disminuciones de tipo físico, intelectual o
trastornos psicóticos graves. Los TLP no se adaptan a estos grupos porque se

21. XIX
sienten fuera de lugar y pueden aparecer conflictos interpersonales debido a la
superioridad del TLP en muchos aspectos
La existencia de los prejuicios sociales y la ignorancia respecto a la enfermedad
mental en general que hace que el enfermo mental crónico sea visto bajo el
prisma de la “anormalidad” que hace hincapié sobre todo en sus deficiencias y
por tanto dificulta su integración social y laboral
La existencia de un modelo organizativo empresarial que considera al trabajo bási-
camente como un medio de producción y enriquecimiento económico donde
se potencia la competitividad, más que como una forma de desarrollo y enri-
quecimiento humano
Algunas mutuas y seguros sanitarios (sobre todo los concertados por la Seguridad
Social) no favorecen ni promueven la rehabilitación cuando están ejerciendo
presión para que pacientes con bajas laborales por trastornos supuestamente
“crónicos” cojan incapacidades permanentes bajo el falso argumento: “esto no
tiene cura, ya llevas mucho tiempo y no estás mejor”
Hay una gran inflexibilidad que dificulta a personas con bajas o incapacidades
temporales reintroducirse paulatinamente en el trabajo sin perder la paga
La rehabilitación socio-laboral no está integrada como parte de los planes
terapéuticos de las unidades psiquiátricas o Centros de Salud Mental. Es difícil
encontrar la figura del Terapeuta ocupacional o ergoterapeuta como parte de
los equipos interdisciplinarios.
Por tanto hay que creer en la capacidad de recuperación y mejora del TLP, pero
también en sus dificultades, desechar mitos y prejuicios y no caer en la pasivi-
dad, negligencia e ignorancia negando un derecho a este colectivo
Habría diferentes vias para favorecer la reinserción del TLP al mundo laboral:
La creación de dispositivos de inserción laboral –tal y como están contemplados
en la Ley General de Sanidad 14/1986– que sean flexibles y específicos, es decir,
adaptados a las situaciones y necesidades de cada TLP y la inclusión del “inser-
tor laboral”, especializado y formado en la problemática del TLP, en los equipos
interdisciplinares que intervienen a nivel psicológico, psiquiátrico y social.
Es necesario además que dicha rehabilitación esté basada en un conocimiento
amplio del trastorno, que se entienda como un proceso dinámico y que tenga
como objetivo desplazar al TLP del rol de “enfermo” hacia un rol “normali-
zado”. Hay que informar ampliamente tanto al paciente como a la familia de

22. XX
qué aspectos hay que tener en cuenta en su caso basándose en la elaboración
de una especie de “perfil laboral” exhaustivo
Desarrollar políticas económicas que favorezcan la creación de las empresas soli-
darias que generen iniciativas de empleo para enfermos mentales con tras-
tornos de personalidad
Implantar campañas informativas que ayuden a reducir tabúes y prejuicios que pe-
san sobre la enfermedad mental crónica. El objetivo es que llegue a ser vista
bajo la óptica de la “diferencia” en un mundo en el que todos lo somos, lo cual
permitiría valorar qué competencias y habilidades posee la persona y cómo po-
nerlas al servicio de la sociedad
Legalmente la persona con TLP puede obtener el certificado de discapacidad y
acogerse a las medidas de contratación de minusválidos en las empresas
ordinarias

23. Anexo
Tabla I
Trastornos de la personalidad
Grupo A
(extraños o excéntricos)
Grupo B
(dramáticos-emocionales)
Grupo C
(temerosos, ansiosos)
Paranoide Antisocial Evitación
Esquizoide Límite Dependencia
Esquizotípico Histriónico Obsesivo-compulsivo
Narcisista
Tabla II
Criterios diagnósticos según el DSM-IV
Síntomas
afectivos
1.- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de
ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad,
que suelen durar unas horas y rara vez unos días)
2.- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (muestras
frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas
recurrentes)
3.- Sentimientos crónicos de vacío o inutilidad
Síntomas
impulsivos
4.- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o
comportamiento de automutilación
5.- Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas
caracterizado por extremos de idealización y devaluación
6.- Impulsividad en al menos dos áreas que es potencialmente dañina
para sí mismo (gastos excesivos, sexo, abuso de sustancias,
conducción temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los
comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en
el criterio 4
Síntomas
interpersonales
7.- Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota:
no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que
se recogen en el criterio 4
8.- Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo
acusada y persistentemente inestable
Síntomas
cognitivos
9.- Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas
disociativos graves

24. Tabla III
Factores de exclusión
Ámbitos Factores
Económico
• Ingresos por debajo de la línea de pobreza (pobreza económica)(1)
• Dificultades financieras (retraso en el pago de servicios básicos del hogar, desahucios por impago, inca-
pacidad de ahorro)
• Dependencia de prestaciones sociales (pensiones y subsidios contributivos y asistenciales, medidas de
protección –como las RAI–)(2)
• Sin protección social, careciendo de ingresos
• Percepción de la propia situación económica
Laboral
• Desempleo (sufrir desempleo endémico, de muy larga duración)
• Subempleo y precariedad laboral (por ejemplo, no cotizar a la seguridad social, remuneración muy baja,
alta temporalidad)
• Ausencia de cualificación profesional
• Extranjeros sin permiso de trabajo o residencia
• Percepción de la propia situación laboral
Formativo-
educativo
• No estar escolarizado y sin acceso a la educación obligatoria
• Malos resultados (analfabetismo, trayectoria de fracaso escolar, bajo nivel de cualificación, abandono
prematuro del sistema educativo)
• Formación ocupacional y continua insuficiente o inexistente
• Percepción de la propia situación formativa
Sanitario
• No tener acceso al sistema sanitario
• Acceso deficitario a los sistemas sanitarios
• Malos resultados (enfermedades graves, desnutrición)
• Esperanza de vida al nacer
• Adicciones y enfermedades relacionadas con estas
• Enfermedades infecciosas
• Trastorno mental, enfermedades crónicas que provocan dependencia
• Percepción del propio estado de salud
Social (redes
sociales
familiares)
• Familias en situación de riesgo (monoparentalidad, familias mixtas, etc.)
• Familias con problemas de desestructuración o relación convivencial deteriorada (malos tratos, abusos)
• Escasez o debilidad de redes familiares (soledad, aislamiento, etc.)
• Percepción de la propia situación familiar
Social (redes
sociales
comunitarias)
• Escasez o debilidad de redes sociales
• Aislamiento
• Rechazo o estigmatización social
• Percepción de la propia situación social
Ambiental
• Vivienda (personas sin techo, sin vivienda propia, vivienda deteriorada o con carencias graves en el
equipamiento, malas condiciones de habitabilidad –como hacinamiento–, etc.)
• Barrio deteriorado económica y socialmente (espacio urbano degradado, con deficiencias y carencias
básicas)
• Estigmatización del territorio
• Área o región al margen del dinamismo económico y social del resto de las regiones
• Percepción de la propia situación ambiental
Institucional
• Sistema legal que establece diferencias en el disfrute de derechos entre autóctonos y extranjeros
• Limitaciones en el acceso a los servicios públicos por discriminación o por desconocimiento de los
recursos
• Limitaciones en la participación política y social
• No tener acceso o acceso restringido a la ciudadanía
• Privación de derechos por proceso penal
• Percepción de la propia situación institucional
Personal
• Dependientes de variables de:
– Género femenino como factor potenciador de la exclusión
– Grupo étnico o cultural minoritario: dificultades por la condición de extranjeros extracomunitarios,
pertenencia a minorías étnicas, pertenencia a grupos de “rechazo”
– Edad: mayor riesgo en personas mayores o jóvenes
(1)
De acuerdo con la Unión Europea, se consideran pobres a todas aquellas familias y personas que se sitúan económicamente por debajo del
umbral del 50% de la renta media disponible en el conjunto del Estado.
(2)
Las RAI son rentas activas de inserción. El objetivo del Programa de renta activa de inserción, regulado por el Real Decreto 1369/2006, de
24 de noviembre, es incrementar las oportunidades de retorno al mercado de trabajo de determinados colectivos de trabajadores desemplea-
dos con especiales necesidades económicas y dificultad para encontrar empleo. Dichos colectivos son los desempleados mayores de 45 años, los
emigrantes retornados, las personas con discapacidad y las víctimas de violencia de género. Este programa combina la percepción de una renta
(equivalente al 80% del salario mínimo interprofesional) con la búsqueda activa de empleo.

25. Tabla IV
Prisonización
(proceso de adaptación al medio penitenciario)
Niveles de
afectación
SÍNTOMAS
1
Comportamiento regresivo, inmaduro, ansioso e
inestable desde el punto de vista afectivo.
2
Comportamientos agresivos (auto o
heteroagresividad), deterioro afectivo depresivo o
presencia de episodios relacionados con trastornos
de ansiedad en diferentes manifestaciones
(somatizadoras o episodios agudos de ansiedad)
3
Patología mental severa, brotes psicóticos,
trastornos afectivos severos, reacciones vivenciales
anormales o graves crisis de ansiedad e
inadaptación a la prisión.