1. FIEBRE REUMATICA
Guillermo Horacio Cáceres Pallavidino, Santiago Alberto Aceval,
Gabriela Susana Campos, Laura Fanny Ponce de León
Dra. María Florencia Echevarría Avellaneda.
RESUMEN:
Conocida desde la antigüedad, la Fiebre Reumática (FR) ha ido disminuyendo su incidencia a través
de la historia en las diferentes sociedades, siendo inclusive en los países mas desarrollados conside-
rada una enfermedad rarísima; tal vez por los avances médicos en diagnóstico y terapéutica farma-
cológica como la penicilina, lo que no ocurre en los países en vías de desarrollo donde estas cifras
se mantuvieron o bien aumentaron. Es una patología muy común a nivel mundial; bien conocida es
su etiología infecciosa estreptococica, factores de riesgo asociados y patogenia autoinmune, incluso
conocidos son los criterios diagnósticos que desde 1940 no han variado y han sido reafirmados en
2002. Aun así sigue siendo difícil en ocasiones su diagnóstico, el cual se centra en la clínica, sumado
al laboratorio y la serología; todo ello para arribar a un tratamiento preventivo profiláctico intentando
evitar las secuelas en diferentes órganos y sistemas como el cardiaco. Aquí reside la importancia de
la FR como enfermedad crónica, al ser responsable por su capacidad de desarrollar daño valvular
cardiaco por fibrosis; siendo esta la principal causante de muertes por patología cardiaca en pacien-
tes menores de 40 años. Es así que reconocer y tratar adecuadamente esta enfermedad en sus es-
tadios iniciales, mas una terapia profiláctica de por vida, evita el riesgo de desarrollar la enfermedad
y secuelas cardiacas posteriores de manera efectiva.
Palabras claves: Fiebre Reumática, Fiebre Reumática Aguda, Carditis, Corea de Sydenham.
SUMMARY:
Well-known from the antiquity, the Rheumatic Fever (FR) has been diminishing its incidence through
history in the different societies, being including in the countries but developed considered the rarest
disease; perhaps by the medical advances in pharmacological therapeutic diagnosis and like penici-
llin; what it does not happen in the developing countries where these numbers stayed or they increa-
sed. It is a very common pathology at world-wide level; well well-known it is its estreptococica infec-
tious aetiology, factors of associate risk and patogenia autoinmune, even known is the criteria diag-
noses that from 1940 have not varied and have been reaffirmed in 2002. Even so its diagnosis conti-
nues being difficult sometimes, which concentrates in the clinic, added to the laboratory and the sero-
logy; all this to arrive at a prophylactic preventive treatment trying to avoid the sequels in different or-
gans and systems like the cardiac one. Here the importance of the FR like chronic disease resides, to
the responsible being by its capacity to develop damage to valvular cardiac by fibrosis; being this the
main cause of deaths by cardiac pathology in smaller patients of 40 years. It is so to suitably recogni-
ze and to treat this disease in its initial stages, but a prophylactic therapy of by life, avoids the risk of
developing to the disease and later cardiac sequels of effective way.
Key words: Rheumatic fever, Acute Rheumatic Fever, Carditis, Korea de Sydenham.
INTRODUCCION reumática el 0.3% en condiciones endémicas,
[10]
Es una enfermedad inflamatoria, aguda o que aumenta a 3% durante epidemias.
subaguda, no supurativa, sistémica del tejido Aparece tras un intervalo libre de síntomas
conectivo, que aparece como una secuela re- de 1 a 3 semanas, después de una faringitis o
tardada de una infección faringea por Estrepto- amigdalitis, cuando a menudo ya no quedan
cocos beta- hemolíticos del grupo A (EbhA), estreptococos patógenos ni en la faringe ni en
(1,2)
serotipo M (1,3,5,6,1418,19,24) , en perso- ningún otro órgano. Por esto se la considera
nas con predisposición genética a la enferme- una enfermedad meta-estreptococica de pato-
dad (aunque esto no esta aceptado universal- genia inmunológica. Afecta las articulaciones,
mente, se ha tratado de establecer la existen- el cerebro, el tejido celular subcutáneo, la piel,
[10]
cia de un marcador genético que permite reco- y el corazón . En este último, puede afectar el
(3, 4, 5, 6)
nocer la supuesta “sensibilidad”.) pericardio (pericarditis), el miocardio (miocardi-
La puerta de entrada se reconoce en un alto tis), o el endocardio (endocarditis) por lo que
porcentaje de los casos el antecedentes de en- en la fase aguda produce una pancarditis que
fermedad estreptocócica, bajo la forma de fa- deja secuelas en las válvulas cardíacas (valvu-
[7] [8]
ringoamigdalitis y/o piodermitis , por estrepto- lopatía reumática) en la fase crónica.
[8]
coco beta hemolítico del grupo A , como único Aunque la denominación “reumática” (del grie-
responsable; ya que los del grupo C y G son go, rheo: correr) se refiere a la afectación arti-
capaces de producir respuesta inmunológica cular, que es la más llamativa, la gravedad de
[9]
pero no FR. De los individuos afectados por la enfermedad depende, sin duda, de la fre-
[3]
una faringitis estreptocócica desarrolla fiebre cuente afectación cardiaca.
14 Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 194 – Agosto 2009

2. [11]
Es una patología muy común a nivel mun- predisposición genetica . No hay diferencias
[11]
dial, responsable de muchos casos de daño en en relación con la raza o con el sexo ; sin
las válvulas cardiacas. El saber reconocer y embargo, cuando se presenta como Corea de
tratar una Fiebre Reumática en sus estados Sydenham las mujeres son las más frecuente-
[3, 7,12]
iniciales es importante para evitar estas secue- mente afectadas. Su distribución geográ-
las posteriores. fica es similar a la observada para las infeccio-
nes por Estreptococos del grupo A: es favore-
OBJETIVOS cida por factores climáticos (humedad, frío,
Realizar una investigación bibliográfica ex- etc.) y socio- económicos (hacinamiento, po-
ploratoria a cerca del tema Fiebre Reumática. breza, etc), los cuales persisten en los países
Centrar la búsqueda básicamente en: dia- subdesarrollados y determinan la alta inciden-
gnóstico, tratamiento y profilaxis de la misma; cia de FR, que en algunos casos es superior a
ya que es una patología muy común en el ám- los 150 casos anuales por 100.000 habitan-
[4]
bito mundial, y es la responsable de muchos tes.
casos de daño en las válvulas cardiacas. En Estados Unidos, la incidencia de fiebre
reumática era de 100-200 casos por 100.000
MATERIAL Y METODO habitantes de población en 1900 y de 50 por
Para la realización del presente trabajo se 100.000 en 1940. Hasta la década de 1980
utilizó la metodología de revisión bibliográfica, hubo una disminución considerable llegando a
contando para ello con: Literatura clásica de 0,5 por 100.000, con algunos brotes aisla-
[13]
Clínica Médica y Pediatría, artículos originales dos . En Europa, también se ha producido la
y revisiones bibliográficas que se obtuvieron en misma disminución llegando a ser una enfer-
la Hemeroteca de la Facultad de Medicina de medad rarísima. Sin embargo, en los países
la UNNE. Consulta a ensayos clínicos contro- subdesarrollados o en vías de desarrollo como
lados, randomizados, estudios multicéntricos y el nuestro, continúa siendo endémica, siendo
doble ciego; los mismos fueron extraídos de la causa más importante de enfermedad car-
buscadores electrónicos como Google, Altavis- díaca adquirida en jóvenes adultos. Los facto-
ta, Medmark, Medhunt y la base de datos Med- res implicados en la disminución de la inciden-
line de la Biblioteca Nacional de Medicina del cia de fiebre reumática continúan siendo des-
Centro Nacional de Información Biotecnológi- conocidos aunque puede ser atribuido a los
ca; utilizando sus buscadores Pubmed y MeSH avances en el diagnostico y la terapéutica, co-
[2]
Browser. También consultas a otros sitios elec- mo a la mejoría en las condiciones de vida. A
trónicos como Fisterra.com, Fundación Coch- esto , el que niños en condición socioeconómi-
rane, Fundación HON, Organización Mundial ca media o alta hayan desarrollado la enfer-
de la Salud (WHO), Organización Panamerica- medad en los últimos años, señala que el pro-
na de la Salud (PAHO), y a sitios electrónicos blema no es privativo de los estratos socioeco-
[6,14]
de revistas como: The New England Journal of nómicos bajos. La disminución de la inci-
Medicine (NEJM), British Medical Journal dencia de fiebre reumática antes del descubri-
(BMJ), Journal American Medical Association miento de la penicilina continúa sin explicación.
(JAMA) y The Lancet; y textos especializados En la última década, la incidencia y la preva-
en el tema, utilizando las palabras claves: Fie- lencia de esta enfermedad han continuado
bre Reumática, Fiebre Reumática Aguda, Car- disminuyendo así como la mortalidad. Los fac-
ditis, Corea de Sydenham; que fue de gran uti- tores que han contribuido pueden estar en re-
lidad, a la hora de conseguir información mo- lación con el huésped, con el medio ambiente
[15]
derna o actualizada. o con el germen .
La búsqueda se restringió a artículos publica- En 1994 se estimó que 12 millones de indi-
dos en el período 1995-2008. viduos sufrían de FR y de cardiopatía reumáti-
El método empleado fue el estilo de Van- ca en el mundo y que al menos tres millones
couver 2000 para publicaciones de revisiones fueron hospitalizados por insuficiencia cardía-
bibliográficas. ca. Aproximadamente 90 mil personas mueren
[11]
anualmente por esta enfermedad , siendo la
DESARROLLO principal causa de muerte por afección cardía-
[1]
EPIDEMIOLOGÍA: ca en menores de 45 años.
La Fiebre Reumática puede aparecer a
cualquier edad, pero predomina en la edad pe- PATOGENIA
diátrica entre los 5 y 15 años (10,3 años en A pesar de todas las investigaciones epi-
[7]
nuestra población) , siendo excepcional antes demiológicas y clínicas, la patogenia de la fie-
de los 5 años y rara después de los 30; ade- bre reumática continúa siendo desconocida.
más, a partir de los 15 años apenas afecta el Algunos autores favorecen la teoría que la fie-
corazón y el sistema nervioso. El 20 % de los bre reumática es una enfermedad autoinmune
casos ocurre en los adultos, existiendo cierta
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 194 – Agosto 2009 15

3. [18]
después de una reacción inmunológica como culaciones más afectadas . Estudios interna-
[16]
respuesta a la infección por estreptococo . cionales recientes documentan la artritis mo-
Toda la información disponible, sugiere que noarticular como un modo de presentación de
[19]
el estreptococo reumatogénico es el causante la FR aguda . En 2000, el Jones Criteria
[20]
de la fiebre reumática. El estreptococo beta Working Group reconoció la importancia de
hemolítico del grupo A, representa el estímulo la artritis monoarticular en pacientes en países
antigénico a través de la proteína M de su subdesarrollados, sin embargo este diagnósti-
membrana, que al ponerse en contacto con el co no ha sido aceptado de forma universal co-
monocitomacrófago, lo activa; los productos de mo criterio mayor en los países desarrollados.
degradación del estreptococo son absorbidos y Carditis: es una pancarditis que afecta mio-
actúan como antígeno, con capacidad molecu- cardio, pericardio y endocardio. La intensidad
lar de imitación en diferentes tejidos humanos. es variable; en su forma más grave puede pre-
Esos productos son identificados por los ma- sentarse la muerte por insuficiencia cardiaca.
crófagos y presentados a los receptores de cé- Afecta las válvulas mitral y aórtica, así como
lulas T, produciendo citocinas las cuales acti- las cuerdas tendinosas de la válvula mitral. La
van las células B y producen inmunoglobulinas. insuficiencia mitral es el signo más característi-
Los anticuerpos contra el estreptococo pueden co y se manifiesta por un soplo sistólico regur-
tener reacciones cruzadas con el corazón, el gitante, audible con mayor intensidad en los
cerebro y/o las articulaciones, provocando car- focos de la punta, acompañado de un retumbo
[2,3,4]
ditis, corea o artritis . Los linfocitos T acti- funcional por hiperreflujo, el cual se denomina
vados se han encontrado en gran cantidad en retumbo de Carey-Coombs. Cuando cede la
las válvulas cardíacas de sujetos con fiebre fase aguda, la cicatrización va convirtiendo la
reumática activa, en su mayoría T4, los cuales insuficiencia en estenosis mitral. Se pueden
son capaces de generar linfocinas con capaci- combinar ambos mecanismos.
dad de activar sistemas proinflamatorios, que La taquicardia es el signo más temprano de
al parecer son los causantes de la inflamación miocarditis. También hay inflamación de la su-
valvular (valvulitis) durante el ataque agudo. perficie visceral y parietal del pericardio y apa-
.
[1] rece pericarditis.
ACTIVIDAD REUMATICA Corea de Sydenham: ocurre en 20% de los
• AGUDA (Primer mes) pacientes. La manifestación del ataque agudo
• SUBAGUDA ( De 1 A 6 meses ) en el sistema nervioso central es la lesión de
• CRONICA (Más de 6 meses ) los ganglios basales y del núcleo caudado, un
fenómeno tardío en la fiebre reumática. Por lo
CUADRO CLÍNICO: general aparece entre 2 y 3 meses luego del
En general se presenta como un cuadro fe- inicio de la infección estreptocócica. Se carac-
bril, de evolución más o menos insidiosa, los teriza por movimientos involuntarios, falta de
síntomas se inician con malestar general, as- coordinación muscular y labilidad emocional.
tenia, adinamia, mialgias, artralgias, hiporexia y Afecta sobre todo los músculos de la cara y las
fiebre de predominio vesperal, que usualmente extremidades; el habla puede tornarse explosi-
no es muy alta y no sobrepasa los 38,5° ConC. va y difícil.
este cuadro pueden asociarse cualquiera de Nódulos subcutáneos: son firmes, indoloros,
[4,6,17]
las siguientes manifestaciones: se desplazan con facilidad y llegan a medir
Artritis: es el signo principal, pero el menos hasta 2 cm; aunque rara vez aparecen, su pre-
específico. Casi siempre afecta grandes articu- sencia debe hacer sospechar carditis. Por lo
laciones en forma asimétrica y migratoria (rodi- regular se presentan en la cara extensora de
llas, codos, muñecas, tobillos). La artritis es las articulaciones, en particular de codos, rodi-
benigna y no ocasiona deformidad permanen- llas y muñecas.
[21]
te, si se exceptúa una forma muy poco fre- Eritema marginado: se observa en menos de
cuente llamada artritis de Jaccoud, que por 5% de los pacientes. Es una erupción evanes-
persistencia de la inflamación erosiona las ca- cente, macular no pruriginoso, de centro pálido
bezas de los metacarpianos y termina en de- y circular, de bordes serpiginosos, fugaz, de
formidades típicas de los dedos. Los signos ca- corta duración. Su localización ocurre en el
racterísticos de inflamación, más no de infec- tronco, glúteos y la región proximal de las ex-
ción, se ven en el líquido sinovial. En los casos tremidades, pero no en la cara. También es
en que no se recibe tratamiento, el cuadro más común en los casos con carditis.
[21]
puede durar 2 a 3 semanas. Un signo notable
[18]
es su marcada respuesta a los salicilatos . DIAGNOSTICO:
En el pasado, la poliartritis migratoria con El diagnóstico se realiza en base a la clíni-
fiebre era el signo inicial de fiebre reumática en ca, mas la serología, sumado al laboratorio
aproximadamente el 75 % de los pacientes, ac- [1,3,4,5)
; se hace cuando se presentan dos crite-
tualmente es mucho más rara. Las rodillas, los rios mayores o uno mayor y dos menores (Ta-
tobillos, los codos y las muñecas, eran las arti-
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4. bla 1), está basado en criterios clínicos y pue- que son inespecíficos. El Cultivo del Exudado
de ser difícil de establecer dada la rareza de la Faringeo es el principal procedimiento para
[3,4,5]
enfermedad y la ausencia de signos patogno- demostrar etiología estreptocócica .
mónicos en los exámenes de laboratorio. Se puede solicitar, también un Electrocar-
Estos criterios deben utilizarse solamente diograma como parte de la evaluación cardia-
[3,5,17,24]
en la fase aguda de la enfermedad. Los prime- ca.
[22]
ros criterios fueron establecidos por Jones Los indicadores de inflamación aguda, eri-
en 1940; han habido varias revisiones, la últi- trosedimentación y proteínas C reactiva, miden
[8,18,23]
ma en 1992 . En 2000, la American Heart la actividad y la evolución de la enfermedad.
Association decidió que había datos insuficien- A todas estas manifestaciones, desde 1954 y
tes para hacer una revisión de los Criterios de según la American Heart Association, hay que
Jones y reafirmó las directivas dadas en añadir, obligatoriamente, la demostración de
[20]
1992 Aunque criticado por varios autores y una infección estreptocócica previa evidencia-
no aceptados por todo el mundo. da por: elevación de las antiestreptolisinas O u
Los Estreptococos patógenos afectan en otros antigenos estreptocócicos; cultivo farin-
cualquier latitud del mundo y le causan al geo + para estreptococo del grupo A (“estándar
hombre diversos cuadros clínicos. Debido a las de oro”); o Escarlatina reciente.
diversas manifestaciones de la enfermedad, no El diagnóstico se establece si existen, como
existe una prueba especifica para establecer mínimo, dos criterios mayores o bien un criterio
un diagnostico definitivo. mayor y dos menores en presencia de infec-
[3,4,5,8,25,26]
Además de un examen físico cuidadoso en ción estreptocócica reciente.
el que se preste atención a los ruidos cardia-
cos, a la piel y las articulaciones, se pueden EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO:
tomar muestras de sangre como parte de la La enfermedad es autolimitada y la duración
[8]
evaluación, estas incluyen pruebas para infec- promedio es de alrededor de 8 semanas. La
ciones recurrentes por estreptococo (ASO o recurrencia de la fiebre reumática es relativa-
anti ADNasa B), con un Titulo de Antiestrepto- mente común, si no se realiza un mantenimien-
lisina O elevados (mas de 333 U Todd en niños to con bajas dosis de antibióticos, especial-
y 250 U Todd en adultos); es el procedimiento mente durante los 3 a 5 años después del pri-
laboratorio más accesible y de menor costo. La mer episodio de esta enfermedad. Las compli-
estreptolisina O desencadena en el huésped la caciones cardiacas pueden ser severas y a
producción de anticuerpos no específicos de- largo plazo, particularmente si hay compromiso
nominados antiestreptolisinas O (ASO), que de las válvulas del corazón.
permiten documentar el contacto con el estrep- Los episodios de FR tienden a remitir es-
[3,4,5]
tococo . pontáneamente: un 75% antes de 6 semenas y
un 90% antes de 12 semanas. Sin embargo un
Tabla 1: Criterios de Jones
5% se prolonga más de 6 meses. La mortali-
CRITERIOS MAYORES
• Carditis
dad es baja (menor al 1%) y se debe a casos
• Policarditis de carditis grave.
• Corea (mas frecuente en sexo femenino) Alrededor del 30% de los pacientes jóvenes
• Eritema Marginado o niños terminan con daño valvular permanen-
• Nódulos Subcutáneos te, es decir con enfermedad Cardiaca reumáti-
CRITERIOS MENORES ca crónica. Las lesiones en orden de frecuen-
• Fiebre cia son: estenosis mitral (23%), insuficiencia
[7]
• Artralgias mitral (19%) , doble lesión mitral (53%), doble
[8]
• Malestar General lesión aortica y estenosis tricuspidea.
• Eritrosedimentación Elevada
• Proteínas C reactiva + Criterios de actividad reumática
[1]
• Leucocitosis • Artritis
• Intervalo PR prolongado • Nuevos soplos
• Evidencia de Infección estreptocócica • Cardiomegalia en aumento
a_ Aumento de Anticuerpos contra estrep- • Insuficiencia cardíaca
tococos: antiestreptolisina y otros.
• Nódulos subcutáneos
b_ Cultivo Faringeo + para estreptococos
grupo A. • temperatura rectal de 38 G
c_ Escarlatina reciente. • FC > de 100 lpm durante el sueño
• Reactante de fase aguda positivo
También se puede utilizar otros métodos
serológicos, como Recuento Sanguíneos DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Completos y Tasa de Sedimentación (ESR). La Fiebre Reumática es una enfermedad
Normalmente hay importante elevación de la caracterizada por la variabilidad en las mani-
velocidad de la sedimentación globular (ESG) y festaciones clínicas. En niños, principalmente
positividad de la proteína C reactiva, hallazgos
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5. con procesos febriles, la evolución y la apari- moderada y tiene menos de tres semanas de
ción del cuadro típico hacen él diagnostico. Lo duración (con la esperanza de reducir la gra-
mismo podría decirse de la diferenciación con vedad de la posterior carditis reumática cróni-
la artritis reumatoidea juvenil del tipo de co- ca), en la carditis grave (por suponer que redu-
mienzo agudo sistémico y en adultos con las ce la mortalidad) y en la pericarditis, por que
artritis reactivas cuya evolución es mucho más suele estar asociada a endo y miocarditis im-
[28]
crónica. Tanto en adultos como en niños la rá- portantes. El AAS se administra en dosis
pida respuesta a los salicilatos, aun cuando fraccionadas cada 4 hs. después dé las comi-
sea no patognomónica, es muy característica. das, vigilando la salicilemia, si es posible, de
En adultos el diagnostico diferencial debe manera que se sitúe entre 25 y 35 mg/dl. El
hacerse con: tratamiento. se mantiene 4-6 semanas para
• Artritis reactiva, específicamente a Yersi- que coincida con la duración espontánea de un
nia Enterocolitica. brote reumático, que ni el AAS ni la prednisona
• Coexistencia de fiebre reumática aguda y acorta. Al suspender el AAS pueden aparecer
Endocarditis Bacteriana. “fenómenos de rebote”, en general. Mucho
• Artritis Séptica. más leves que tras el tratamiento con predni-
• Anemia de Celulas Falciformes. sona, que obligan a reinstaurar la terapéutica
• Lupus Eritematoso sistémico. otras 2-4 semanas. Cuando la terapéutica se
• Enfermedad del suero. prolonga hasta 8 semanas, no suelen aparecer
• Enfermedad de Still, de comienzo en el “rebotes”. El efecto clínico del AAS es especta-
adulto.
[27] cular y en 24-72 hs. ceden la fiebre y la artritis.
La normalización de los datos biológicos es
TRATAMIENTO: más lenta. Tiene el inconveniente de que pue-
Se basa en: de producir gastritis, acufenos y sordera transi-
Tratamiento Antiinfeccioso: El antibiótico de toria, además de hiperpnea con posible alcalo-
elección es la Penicilina. Basta una inyección sis respiratoria por estimulo del centro respira-
de Penicilina Benzatinica (600.000 U en niños torio. La prednisona se administra a dosis ele-
y 1.200.000 U en adolescentes y adultos) para vadas (1-2 mg/Kg./dia) hasta que se consigue
conseguir el objetivo. Cuando hay alergia a la la desaparición de las manifestaciones inflama-
penicilina, se recurre a la eritromicina a dosis torias, lo que suele ocurrir en unos 4 días.
de 250 mg. Cada 6 hs. durante 10 días. Luego se va reduciendo paulatinamente la do-
Tratamiento Antiinflamatorio: Se practica, sis hasta conseguir la mínima eficaz. El trata-
fundamentalmente, con ácido acetilsalicílico miento. Suele durar 4-6 semanas y algunos au-
(AAS) y prednisona. Esta ultima tiene la venta- tores aconsejan seguir con AAS unas cuantas
ja sobre otros glucocorticoides que no requiere semanas más; que tendría por objeto evitar el
una dieta asodica y con suplementos de pota- “efecto rebote” que aparece luego de la utiliza-
sio. Hay autores que defienden que, a dosis ción de prednisona.
suficientes, el AAS es tan eficaz como la pred- Reposo en cama: se aconseja que el paciente
nisona, además de ser mucho mas barato y de realice reposo total las primeras 2-4 semanas.
presentar efectos secundarios más tolerables, Si hay carditis, el reposo debe extremarse y
por lo tanto preconizan el uso de aquel. Otros, mantenerse 8-10 semanas, aunque esto es
por el contrario, tienen la impresión de que la muy individualizado para cada paciente.
prednisona es mucho más eficaz que el AAS Otras medidas: si hay insuficiencia cardiaca
cuando hay carditis y, en consecuencia, en congestiva, se controlara la dieta asódica, ad-
presencia de esta prefieren prednisona. Para ministración de digitálicos y diuréticos e inclu-
[3,5,26]
decidir la administración de un medicamento u so, implantación de prótesis valvulares.
otro, Nuget propuso clasificar a la carditis en Un enfermo reumático puede cursar con
leve, moderada y grave. Carditis leve es aque- los criterios mayores mas la Corea de Sy-
lla en la que se ausculta un soplo de Carey denham o bien, exclusivamente con Corea.
Coombs o de insuficiencia mitral (grado 2/6 o En la primera situación, al tratamiento de la
menos) en ausencia de cardiomegalia. En la Carditis o de la Artritis se deberá agregar el
carditis grave hay cardiomegalia e insuficiencia especifico para Corea que es a base de:
cardiaca congestiva. La carditis moderada es Fenobarbital a la dosis de 3mg. /kg./día,
de intensidad intermedia entre las dos anterio- en tres tomas por vía bucal, durante el
res y no se acompaña de insuficiencia cardiaca tiempo que sea necesario para que des-
congestiva. Dicho autor recomienda adminis- aparezcan los movimientos (1,5 - 3 me-
trar AAS a dosis de 100 mg./kg./dia cuando no ses.)
hay carditis (solo poliartritis), la carditis es leve Casos muy severos que no ceden con
o se halla carditis moderada mas de tres se- Fenobarbital, se pueden agregar Diaze-
manas de duración. En cambio, utiliza predni- pam a la dosis de 0,5 mg /kg. Sin pasar
sona, a dosis de 1-2mg/Kg./dia, si la carditis es de 15mg. /día por vía bucal.
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6. En el empleo de Haloperidol no se tiene Entonces la prevención secundaria debe
experiencia, por que en todos los pacien- seguirse durante años, dependiendo de:
tes el cuadro se ha resuelto con los me- • Edad del paciente.
dicamentos descriptos. Además debe- • Gravedad y numero de episodios de FR.
mos recordar que es muy toxico en ni-
[10,29]
• Tiempo transcurrido sin nuevos episo-
ños. dios.
• Presencia de valvulopatias.
[6,7,12,31]
PREVENCION Y PROFILAXIS:
Otra forma de lograr una prevención, sería
El éxito de cualquier programa de preven- mediante el establecimiento de una vacuna an-
ción se basa fundamentalmente en la educa- tiestreptococica, que por el momento no ha
ción de los individuos en riesgo, de sus familia-
dado resultados deseados, pues los compo-
res cercanos, del personal de la Salud y de la
nentes del estreptococo, y aún la proteína M
población en general. La prevención de la Fie-
aislada como antígenos, no provocan suficien-
bre Reumática esta en función del tratamiento [32]
te inmunidad y sí ocasiona hipersensibilidad.
adecuado de las infecciones respiratorias es- Prevención terciaria: Es la profilaxis de la en-
treptocócicas producidas por el estreptococo docarditis infecciosa en pacientes con secuelas
[30]
del grupo A. [32]
de cardiopatía reumática.
Se sabe que el riesgo de recurrencia de la
enfermedad reumática es mayor durante los CONCLUSION
primeros 3 a 5 años después del primer brote; La FR reviste no solo interés clínico sino
sin embargo, está demostrado el riesgo de re- también desde el punto de vista sanitario, es-
infección en el adulto y anciano por lo que se
pecialmente en los países en vías de desarro-
recomienda el tratamiento profiláctico de por
llo, afecta a grupos de población que entre sus
vida.
mayores problemas no puede acceder todavía
El objetivo más importante es el de prevenir
a la atención médica.
su aparición (prevención primaria) o recurren- Esta enfermedad tiene un efecto limitante y
cia (prevención secundaria). Algunos autores duradero sobre el estilo de vida y el trabajo de
también hablan de una prevención terciaria.
los pacientes.
Prevención primaria: Consiste en el trata-
Lo más importante todavía es que mu-
miento adecuado de todas las faringoamigdali- chos de los primeros ataques y la mayoría
tis estreptocócicas (o sospechosas de estrep- de las recidivas podrían prevenirse.
tocócicas) con Penicilina Benzatina o Eritromi- Para comenzar y en conclusión es impor-
cina durante 10 días. Depende también, del co- tante tener en cuenta que los criterios menores
rrecto diagnostico de las infecciones faringoa-
son muy inespecíficos y es muy conveniente
migdalares.
que el diagnostico de Fiebre Reumática se es-
Prevención secundaria: Consiste en la pre-
tablezca siempre con base en los criterios ma-
vención de recaídas tras un primer ataque de
yores.
FR aguda. Se basa en el uso prolongado de En cuanto al tratamiento, evidentemente, el
Penicilina Benzatina (PNC) -1.200.000 U cada mejor es evitar que se produzca la enferme-
30 días – o Sulfadiazina – 1gr /dia en casos de
dad; pero llegado al caso, éste estará en fun-
alergia a PNC – para prevenir la reaparición de
ción del fenómeno inflamatorio y la duración
infecciones estreptocócicas. Existe disparidad
del mecanismo dependerá de la manifestación
de criterios respecto a cual debe ser la dura- predominante, pero también, se considerara la
[31, 32]
ción de este tratamiento. Pero también presencia de otros signos y síntomas, por
precisa de un programa continuado de profi-
ejemplo la presencia de Carditis, Artritis y/o Co-
laxis:
rea de Sydenham.
FÁRMACO DOSIS VÍA Se ha comprobado así mismo, que la pre-
PNC-Benzatina 1.200.000U/3sem i.m vención penicilínica de las amigdalitis estrepto-
PNC V 250mg./12 hs. Oral cócicas reduce drásticamente la frecuencia de
Eritromicina 250mg. /12hs. Oral la enfermedad cuanto más precoz y eficaz sea
Sulfadicina 0,5g. /24hs. (-30kg.) el tratamiento antibiótico de aquellas, que me-
1g. /24 hs. (+30kg.) Oral nos a menudo van seguidas de Fiebre Reumá-
DURACIÓN: sin carditis, 5 años desde él ultimo brote tica. Es conocido, también, que frecuentemen-
o hasta los 20-25 años (con independencia de la edad te no se cumplen con los esquemas de erradi-
en que ocurrió el primer brote). Con carditis, toda la
cación de estreptococo por diversos motivos,
vida (ya que se han comprobado brotes de FR con
carditis en pacientes de edad adulta.)
[ 3,5,7,24]
La dura- como el dolor que ocasiona la penicilina (PNC),
ción de la prevención secundaria dependerá de: el costo del tratamiento, la suspensión del es-
Presencia de carditis y valvulopatía residual mínimo quema con PNC oral al mejorar la sintomatolo-
10 años y hasta los 40 años gía el paciente.
Presencia de carditis sin valvulopatía residual mínimo Por lo tanto, el médico tratante debe elegir
[31]
10 años y hasta los 21 años el esquema de erradicación primaria, de
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina. N° 194 – Agosto 2009 19

7. acuerdo a las características del cuadro clínico, evitar las secuelas posteriores y el fracaso mé-
del paciente, del familiar responsable y de la dico.
condición socioeconómica de la familia, para
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