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DR. RENATO CASANOVA MENDOZA
MÉDICO NEUMÓLOGO
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
MIEMBRO SPN – ALAT- ATS- ERS
SARSCoV2
Matthew Zirui Tay, Chek Meng Poh, Laurent Rénia, Paul A. MacAry and Lisa F. P. Ng. The Trinity of COVID – 19:immunity inflammation and intervention.
Nature reviews Inmunology. 28 abril 2020. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0311-8.
Matthew Zirui Tay, Chek Meng Poh, Laurent Rénia, Paul A. MacAry and Lisa F. P. Ng. The Trinity of COVID – 19:immunity inflammation and
intervention. Nature reviews Inmunology. 28 abril 2020. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0311-8.
Dañar
Destruye
PAMPs
DAMPs
Matthew Zirui Tay, Chek Meng Poh, Laurent Rénia, Paul A. MacAry and Lisa F. P. Ng. The Trinity of COVID – 19:immunity inflammation and
intervention. Nature reviews Inmunology. 28 abril 2020. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0311-8.
Daño alveolar difuso,
descamación de células
alveolares, formación de
membrana hialina y
edema pulmonar
FASES DE LA INFECCIÓN POR EL SARSCoV02 (COVID 19)
Síndrome de liberación de citoquinas
Alexander Shimabukuro-Vornhagen ,Philipp Gödel ,Marion Subklewe ,Hans Joachim Stemmler ,Hans Anton Schlößer ,Max Schlaak ,Matthias Kochanek ,Boris Böll yMichael S. von Bergwelt-Baildon
Journal for ImmunoTherapy of Cancer volumen 6 , Número de artículo: 56 ( 2018 )
EL COVID19 ES
UNA ENFERMEDD
MULTISISTÉMICA
Tucker, N. R., Chaffin, M., Bedi, K. C., Papangeli, I., Akkad, A.-D., Arduini, A., Ellinor, P. T. (2020). Myocyte Specific
Upregulation of ACE2 in Cardiovascular Disease: Implications for SARS-CoV-2 mediated myocarditis. MedRxiv,
2020.04.09.20059204. https://doi.org/10.1101/2020.04.09.20059204
Los investigadores evaluaron las respuestas inmunológicas individuales de 163 personas. De ellas, 90
eran pacientes hospitalizados; 29 personas no ingresadas y 44 donantes sanos. Se identificaron
"patrones inmunológico o INMUNOTIPOS.
El primer inmunotipo mostró una "robusta actividad" de células T CD4+, con una "modesta
activación" de células T CD8+ y linfocitos de sangre periférica. Los CD4+ y CD8+ actúan como
las principales células inmunes inflamatorias que trabajan para eliminar los virus.
El segundo se caracterizó principalmente por un subconjunto de células T CD8+ conocidas
como EM y EMRA y una modesta activación de otras células T CD8+, linfocitos B de
memoria y linfocitos de sangre periférica.
En cuanto al tercer inmunotipo, mostró "poca o ninguna evidencia de una respuesta
inmune a la infección".
El primer inmunotipo se relacionaba con una enfermedad más grave, que incluía inflamación,
insuficiencia orgánica y enfermedad renal aguda. El segundo no se correlacionaba con la gravedad de la
enfermedad, sino con la inmunosupresión preexistente, mientras el tercero, que no tenía activación
inmunológica, no se asociaba con síntomas específicos o características clínicas
Deep immune profiling of COVID-19 patients reveals patient heterogeneity and distinct immunotypes with implications for therapeutic interventions
John Wherry and col.
Institute for Immunology, University of Pennsylvania Perelman School of Medicine. bioRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.20.106401
INMUNOTIPOS EN COVID19
Hipercoagulación en covid19
Miriam Merad; Jerome Martin. Pathological inflammation in patients with COVID 19: a key role for monocytes and macrophages. Nature reviews Inmunology. 6 mayo
2020. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0331-4.
Síndrome de liberación de citoquinas
Alexander Shimabukuro-Vornhagen ,Philipp Gödel ,Marion Subklewe ,Hans Joachim Stemmler ,Hans Anton Schlößer ,Max Schlaak ,Matthias Kochanek ,Boris Böll yMichael S. von Bergwelt-Baildon
Journal for ImmunoTherapy of Cancer volumen 6 , Número de artículo: 56 ( 2018 )
Chest Computed Tomography and Clinical Follow-Up of Discharged
Patients with COVID-19 in Wenzhou City, Zhejiang, China.
Liu, Ye, Xia, et al.: Follow-Up of COVID-19 Patients
Ann Am Thorac Soc Vol 17, No 10, pp 1231–1237, Oct 2020
¿COMO ES EL DAÑO PRODUCIDO POR
EL SARSCoV2 EN LOS PULMONES?
¿EL DAÑO PRODUCIDO POR EL
SARSCoV2 SE LÍMITA A LOS
PULMONES?
Hallazgos histopatológicos y tropismo viral en pacientes del
Reino Unido con COVID-19 severo FATAL: un estudio post-
mortem
 Estudio descriptivo de los hallazgos histopatológicos y el tropismo viral
en pacientes que fallecieron por COVID 19 severo.
 10 necropsias (09 Completas y 01 limitada) de pacientes mayores de 18
años con diagnóstico premorten de ARDS por COVID19 severo (causa
principal atribuible de muerte).
 La Hipertensión (cuatro [40%] pacientes) y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (tres [30%]) fueron los factores contribuyentes más
comunes a la muerte. La mayoría fueron obesos.
 Los diez pacientes desarrollaron fiebre y tenían al menos dos síntomas o
signos respiratorios (tos, disnea, saturación de oxigeno reducida o
dolor torácico pleurítico) durante su presentación inicial.
 Todos tenían biomarcadores inflamatorios elevados.
Hallazgos patológicos pulmonares en pacientes con
COVID-19
A. Hemorragia petequial subpleural macroscópica
en un varón de 24 años (PM6).
B. Membranas hialinas indicativas de daño alveolar
difuso en fase exudativa en una mujer de 79 años
(PM9) con un aumento de 20x.
C. Tinción inmunohistoquímica de CD61 que indica
microtrombosis rica en plaquetas en capilares
alveolares.
D. Metaplasia escamosa en un hombre de 61 años
(PM1) con daño alveolar difuso en fase exudativa
en Aumento de 40 ×.
E. Células gigantes multinucleadas intersticiales en
un hombre de 79 años (PM7) con fase
organizativa daño alveolar difuso a 40 aumentos.
F. Tinción de Schiff con ácido periódico que indica
hifas anchas, irregulares, aseptadas y en forma de
cinta con ángulo abierto ramificación y patrón
vasculocéntrico indicativo de mucormicosis en
un hombre de 22 años (PM5); el inserto es un
Tinción de plata Grocott que resalta la
mucormicosis con un aumento de 20x.
 Las características trombóticas fueron observadas en al menos un
órgano principal en todas las autopsias completas,
predominantemente en el pulmón (ocho [89%] de nueve pacientes),
corazón (cinco [56%]) y riñón (cuatro [44%]).
 El daño alveolar difuso fue el hallazgo pulmonar mas consistente
(100% de los casos).
 Se observó tejido de organización en el parénquima pulmonar en
pacientes con un curso clínico más prolongado.
 Se documento depleción linfocitaria (particularmente células T CD8+)
en órganos hematológicos y se evidencio hemofagocitosis.
Hallazgos histopatológicos y tropismo viral en pacientes del Reino
Unido con COVID-19 severo FATAL: un estudio post-mortem
Características trombóticas identificadas en la autopsia en
pacientes con COVID-19
A. Trombosis macroscópica de coronaria derecha (flecha)
en un hombre de 61 años (PM1) con daño alveolar y
fase exudativa difusa
B. Tromboembolia pulmonar macroscópica (flecha) en
un hombre de 97 años.
C. Trombo en el pulmón de una mujer de 79 años en
tinción con hematoxilina y eosina a 20X; el inserto
muestra inmunohistoquímica de CD61 que indica una
tinción moderada de plaquetas.
D. Trombo rico en plaquetas en los vasos de tamaño
mediano que rodean el corazón en un hombre de 61
años; el inserto muestra una fuerte tinción de CD61
para las plaquetas. T
E. Tinción de ácido periódico de Schiff que muestra un
microaneurisma glomerular (flecha, E).
F. Microtrombos dentro de los bucles capilares
glomerulares indicativos de microangiopatía
trombótica en un hombre de 97 años.
G. Infarto macroscópico esplénico en un varón de 22
años.
H. Infarto macroscópico hepático en un varón de 22 años.
Otros hallazgos notables de la
autopsia en pacientes con COVID-19
A. Disección aórtica contenida (flecha verde) y
pericarditis fibrinosa (flecha roja) en un varón
de 22 años.
B. Microinfartos adrenocorticales en una mujer
de 79 años.
C. Endocarditis marantica resaltado con tinción
con hematoxilina y eosina (abajo a la
izquierda a 10x aumento)
D. Pancreatitis hemorrágica necrotizante en un
hombre de 22 años con COVID-19 y un
Infección pulmonar secundaria por hongos.
E. Lesiones indicativas de necrosis tubular
aguda en un hombre de 24 años.
F. Pancreatitis aguda microscópica con
hematoxilina y tinción con eosina en un
hombre de 97 años (aumento de 20X).
A. Depleción de células T en el bazo de una mujer de
79 años (PM9) con COVID-19: tinción con
hematoxilina y eosina del bazo con un aumento de
10X.
B. Tinción CD20 del bazo que indica la presencia de
células B (B; aumento de 10X), mostrando el
inserto la misma región a mayor aumento
(aumento de 20X);
C. Tinción CD3 de bazo que indica el agotamiento de
las células T (C; aumento de 10X), mostrando el
inserto la misma región a mayor aumento
(aumento de 20X).
D. Médula ósea con hemofagocitosis en un hombre
de 97 años (PM8) con COVID-19: tinción con
hematoxilina y eosina de una médula ósea bien
conservada, con una flecha que indica la presencia
de fagocitosis (D; aumento de 40X).
E. Tinción con CD68-PGM1 de la médula ósea que
indica la presencia de fagocitosis (aumento de
20X)
F. Con aumento de 40x.
Tropismo tisular del SARS-CoV-2 en muestras
post-mortem
Se recolectaron tejidos frescos de un subconjunto de
exámenes post-mortem y Carga viral cuantificada
mediante el uso de qRT-PCR dirigida al gen E viral
(A). Detección del ARN viral se verificó mediante el
uso de qRT-PCR contra el gen de la polimerasa viral.
Los tejidos se analizaron adicionalmente para
detectar transcripcionesARN viral subgenómico.
(B). Las líneas punteadas indican el límite de
detección determinado por control negativo. Se
incluyen datos para un hombre de 61 años (PM1), un
hombre de 64 años hombre (PM2), una mujer de 69
años (PM3), un hombre de 78 años (PM4) y un Varón
de 22 años (PM5).
qRT-PCR = RT-PCR cuantitativa. SARS-CoV-2 = grave
síndrome respiratorio agudo coronavirus 2.
 En dicho estudio analizaron las muestras de tejido pulmonar de 38 pacientes
que murieron por Covid-19.
 Todas las muestras analizadas mostraron características de las fases exudativa y
proliferativa del daño alveolar difuso, incluyendo congestión capilar (en todos
los casos), necrosis de neumocitos (en todos los casos), membranas
hialinas (en 33 casos), edema intersticial e intraalveolar (en 37 casos),
hiperplasia de neumocitos tipo 2 (en todos los casos), metaplasia
escamosa con atipia (en 21 casos) y trombos de plaquetas y fibrina (en 33
casos).
 La microscopía electrónica reveló que las partículas virales se encontraban
predominantemente en los neumocitos.
Carsana, Luca et al. “Pulmonary post-mortem findings in a series of COVID-19 cases from northern Italy: a
two-center descriptive study.” The Lancet. Infectious Diseases, 8 Jun. 2020.
El análisis del tejido pulmonar resulta clave para
comprender más exhaustivamente esta patología.
(A, B) La microscopía electrónica de tejido renal muestra cuerpos de inclusión viral en un espacio peritubular y partículas virales en
células endoteliales de los bucles capilares glomerulares.
(C) Muestra de resección de intestino teñida con hematoxilina y eosina. Las flechas señalan los infiltrados de células mononucleares
dominantes dentro de la íntima a lo largo del lumen de muchos vasos. Los patrones de tinción fueron consistentes con la apoptosis de
células endoteliales y células mononucleares.
(D) La muestra de pulmón post-mortem por COVID-19, teñida con hematoxilina y eosina, mostró septos pulmonares engrosados,
incluido un gran vaso arterial con infiltración mononuclear y neutrofílica (flecha en el recuadro superior). El recuadro inferior muestra
una tinción inmunohistoquímica de caspasa 3 en la misma muestra de pulmón; estos patrones de tinción fueron consistentes con la
apoptosis de células endoteliales y células mononucleares.
Endothelial cell infection and endothelitis in COVID-19
Zsuzsanna Varga and col.
Published Online April 15, 2020 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30917-X
¿QUÉ FENÓMENOS
FISIOPATOLÓGICOS AFECTAN AL
APARATO RESPIRATORIO
CONDICIONANDO SECUELAS?
La injuria pulmonar en COVID19
Es debida a:
 El accionar destructivo del SARSCoV2.
 El fenómeno tromboembólico de la vasculatura
pulmonar.
 El efecto de los free radicals por el uso de oxigeno en
altas concentraciones.
 Lesión inducida por la ventilación mecánica.
 La hiperinflamación.
 El efecto de mediadores proinflamatorios como la
Angiotensina II, IL6, etc.
 Las sobreinfecciones, la medicación inapropiada, etc.
Moisés Selman Lama. 2010. Neumopatía Intersticiales Difusas.
ESQUEMA DE LAS PRINCIPALES
CAUSAS DE EPID
INFECCIONES:
VIRUS
 El coronavirus se dirige a las células epiteliales alveolares y la evidencia
los implica en la patogenia de la fibrosis pulmonar.
 Los cambios celulares que ocurren con el envejecimiento, como la
inestabilidad genómica, la disfunción mitocondrial y la
modificación epigenética, podrían reducir la capacidad de estas
células alveolares para responder de manera efectiva al encuentro viral,
desencadenando vías que promueven tanto la reparación
desregulada como la fibrosis.
Complicaciones respiratorias a largo plazo del covid-19
BMJ 2020 ; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3001 (Publicado el 3 de agosto de 2020)
Citar esto como: BMJ 2020; 370: m3001
EL RIESGO DE FIBROSIS ES MAYOR EN LAS
PERSONAS DE MAYOR EDAD.
Mucosal Immunol. 2009 March ; 2(2): 103–121.
doi:10.1038/mi.2008.85.
EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA (RAS)
EN HOMEOSTASIS PULMONAR Y
LA PATOGÉNESIS DE LA FIBROSIS PULMONAR POSTCOVID19
 El sistema renina-angiotensina (RAS) es un sistema endocrino
involucrado en la regulación cardiovascular y el equilibrio hídrico.
 Los patogenia de la hipertensión, el infarto de miocardio, la insuficiencia
cardiaca, la diabetes y enfermedad pulmonar inflamatoria implican una
activación anormal de RAS
 En los pacientes con exacerbación aguda de la fibrosis pulmonar se ha
encontrado niveles plasmáticos elevados de Angiotensina II que
podría desencadenar la producción de TGF-b1 y la deposición al deposito
de colágeno
SARS-CoV-2 Pathogenesis: Imbalance in the Renin-Angiotensin System Favors Lung Fibrosis
M. Victoria Delpino and Jorge Quarleri
Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. www.frontiersin.org 1 June 2020. Volume 10. Article 340
SARS-CoV-2 Pathogenesis: Imbalance in the Renin-Angiotensin System Favors Lung Fibrosis
M. Victoria Delpino and Jorge Quarleri
Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. www.frontiersin.org 1 June 2020. Volume 10. Article 340
Ang1–7 ha demostrado tener efectos antitrombóticos, antiproliferativos, antifibróticos,
y propiedades antiinflamatorias.
EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA (RAS)
EN HOMEOSTASIS PULMONAR Y
LA PATOGÉNESIS DE LA FIBROSIS PULMONAR POSTCOVID19
 La Angiotensina II promueve la producción de citocinas proinflamatorias
como IL-6, y IL-8 por macrófagos, la producción de derivados reactivos del
oxígeno.
 Induce apoptosis entre las células epiteliales alveolares infectadas.
 Estimula la proliferación, migración y diferenciación de fibroblastos a
miofibroblastos capaces de sintetizar alfa-actina en el músculo liso (a-SMA) y
favorecer la producción de matriz extracelular (rica en colágeno y
fibronectina) a través de una mecanismo mediado por la trans-activación
autocrática de TGF-b en el propio fibroblasto.
 Es vasoconstrictora, lo que favorece el desarrollo del fenómenos
protrombóticos.
SARS-CoV-2 Pathogenesis: Imbalance in the Renin-Angiotensin System Favors Lung Fibrosis
M. Victoria Delpino and Jorge Quarleri
Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. www.frontiersin.org 1 June 2020. Volume 10. Article 340
Existe una alta probabilidad de que los pacientes con COVID-19 desarrollen
potencialmente fibrosis pulmonar, pero no está claro cómo la infección conduce
a la fibrosis.
TGF-β es una citocina que promueve el desarrollo de fibrosis. El TGF-β activo regula
el nivel de proteínas ECM, que son factores importantes implicado en la
remodelación tisular y la fibrosis.
CTGF es otra citocina involucrada en el proceso de remodelación y la inducción de
fibrosis pulmonar.
Las transcripciones de ARNm de TGFB1 y CTGF son significativamente
superiores en las células epiteliales alveolares después de la infección por
SARS-CoV-2.
FN es una de las principales proteínas de ECM que tiene funciones en la
remodelación tisular y la fibrosis.
En este estudio, encontramos que la infección por SARS-CoV-2 indujo la expresión
del gen FN1 en las células epiteliales alveolares, que indica la inducción temprana de
procesos fibróticos.
SARS-CoV-2 induces transcriptional signatures in human lung epithelial cells that promote lung fibrosis
Jincheng Xu1, Xiaoyue Xu2,3, Lina Jiang , Kamal Dua, Philip M. Hansbro and Gang Liu
Respiratory Research (2020) 21:182
https://doi.org/10.1186/s12931-020-01445-6
Respiratory Research (2020) 21:182
https://doi.org/10.1186/s12931-020-01445-6
La infección por SARSCoV-2 y su interacción con los ACE2, se asocia con aumentos de
la transcripción de genes relacionados con la fibrosis que induce la fibrosis pulmonar.
TMPRSS2,ADAM17,TIMP3,AGT,TGFB1, CTGF,VEGF y FN interactúan con ACE2, y sus
proteínas se expresan en el tejido pulmonar. SARSCoV-2 incrementa genesACE2,TGFB1,
 La endotelitis por COVID-19 podría explicar la función
microcirculatoria deficiente sistémica en diferentes
lechos vasculares y sus secuelas clínicas en pacientes
con COVID-19.
 Esta estrategia podría ser particularmente relevante para
pacientes vulnerables con disfunción endotelial
preexistente, que se asocia con sexo masculino,
tabaquismo, hipertensión, diabetes, obesidad y
enfermedad cardiovascular establecida, todos los
cuales están asociados con resultados adversos en COVID-
19.
Endothelial cell infection and endothelitis in COVID-19
Zsuzsanna Varga and col.
Published Online April 15, 2020 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30917-X
¿QUÉ PROBLEMAS
RESPIRATORIOS AFECTAN AL
PACIENTE POST COVID19?
 La guía recientemente publicada por el NHS establece las
posibles necesidades de cuidados posteriores de pacientes
que se recuperan de covid-19 e identifica posibles
problemas respiratorios:
 Tos crónica.
 Enfermedad pulmonar fibrótica.
 Bronquiectasias.
 Enfermedad vascular pulmonar.
 La evidencia de estas posibles secuelas se deriva en gran
medida de manifestaciones agudas de covid-19, junto con
extrapolaciones del brote de 2003 del síndrome respiratorio
agudo severo (SRAS) y datos sobre el síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA)
Complicaciones respiratorias a largo plazo de Covid-19
https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=96522
Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19
Angelo Carfì, MD, Roberto Bernabei, MD, Francesco Landi, MD, PhD
for the Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group
Published Online: July 9, 2020. doi:10.1001/jama.2020.12603
N:143
Persistent Symptoms in Patients After
Acute COVID-19
Angelo Carfì, MD, Roberto Bernabei,
MD, Francesco Landi, MD, PhD
for the Gemelli Against COVID-19 Post-
Acute Care Study Group
Published Online: July 9, 2020.
doi:10.1001/jama.2020.12603
Persistent Symptoms in Patients
After Acute COVID-19
Angelo Carfì, MD, Roberto
Bernabei, MD, Francesco Landi,
MD, PhD
for the Gemelli Against COVID-19
Post-Acute Care Study Group
Published Online: July 9, 2020.
doi:10.1001/jama.2020.12603
Disnea del paciente post COVID19
La disnea de los pacientes post COVID19 se fundamenta por:
 Compromiso de la membrana alveolocapilar (fibrosis y
cambios regenerativos).
 Compromiso en las vías aéreas: hiperreactividad
bronquial, post intubación (estenosis, granulomas),
bronquiectasias.
 Compromiso vascular capilar pulmonar: microtrombosis.
 Compromiso muscular ventilatorio: hipotonía, secundario
a medicación o ventilación mecánica.
 Compromiso Cardiovascular.
 Compromiso neurológico.
 Compromiso psiquiátrico.
¿SE PRESENTA FIBROSIS
PULMONAR EN EL PACIENTE
POST COVID19 CONDICIONANDO
ENFERMEDAD PULMONAR
INTERSTICIAL SECUELAR?
Secuelas post COVID19 en el
aparato respiratorio
 Los pacientes que desarrollaron un cuadro clínico grave de COVID-19
tienen como principal secuela el desarrollo de fibrosis pulmonar.
 Durante la fase aguda de la infección por SARSCoV-2, el daño
pulmonar causa edema, desprendimiento alveolar de células
epiteliales y depósito de material hialino en las membranas
alveolares.
 Durante la siguiente fase de la infección, que usualmente ocurre
entre las segunda y quinta semana, los pulmones muestran signos
de fibrosis, con el depósito de fibrina y la infiltración de células
inflamatorias y fibroblastos cerca de las células epiteliales, en los
espacios alveolares.
 Durante la etapa final, entre la sexta y octava semanas, el tejido
pulmonar se vuelve fibrótico.
OPS Alerta Epidemiológica
Complicaciones y secuelas por COVID-19
12 de agosto de 2020
Otros VIRUS asociados a EPID (FPI):
• Herpesvirus.
• Epstein-Barr (EBV).
• Adenovirus.
• Citomegalovirus humano (HCMV).
• Hepatitis C (VHC).
• Influenza A (H1N1).
Se ha podido determinar que se desarrolla
después de la aparente recuperación de la
infección.
Follow-up study of the pulmonary function and related physiological
characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery
Yu-miao Zhaoa. / EClinicalMedicine 25 (2020) 100463
Estudio de seguimiento de la función pulmonar y características
funcionales relacionadas en los sobrevivientes de COVID-19 tres
meses después de la recuperación
Los síntomas que se presentaron en los pacientes postCOVID19 a los 03 meses del
seguimiento fueron:
• Síntomas gastrointestinales : (30,91%).
• Dolor de cabeza: (18,18%).
• Fatiga: (16,36%).
• Disnea de esfuerzo: (14,55%).
• Tos y esputo: (1,81%).
De los 55 pacientes, 06 pacientes con COVID-19 experimentaron disfunciones
olfativas y gustativas durante el período de infección. Aunque hubo un mejora
significativa en la autoevaluación de la severidad olfativa y pérdida gustativa, 02
pacientes mujeres todavía experimentaron una disminución de la sensación de
sabor durante el período de seguimiento.
Follow-up study of the pulmonary function and related physiological
characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery
Yu-miao Zhaoa and col. / EClinicalMedicine 25 (2020) 100463
Estudio de seguimiento de la función pulmonar y características
funcionales relacionadas en los sobrevivientes de COVID-19 tres
meses después de la recuperación
Follow-up study of the pulmonary function and related physiological
characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery
Yu-miao Zhaoa and col. / EClinicalMedicine 25 (2020) 100463
Follow-up thin-section CT imaging of 63-year-old man with confirmed COVID-19 pneumonia with dry cough. (A) First thin-
section chest CT in hospital on February 2, 2020 (7 days after symptoms onset). CT imaging shows GGO associated with
smooth interlobular and intralobular septal thickeing (crazy paving). (B) Crazy paving with some consolidations were
observed over 7 days. (C) On March 4, 2020, scans showed that the previous lesion was absorbed and parenchymal bands
with residual GGO were observed. (D) On May 2, 2020, intenstitial thickeing and residual GGO were observed. CXR: chest
radiograph
 Tres meses después del alta, se detectaron diversos grados de
alteraciones radiológicas (TACAR) en 39 pacientes (70,91%).
 En la mitad de los pacientes (54,55%), estaban afectados 1 a 3
segmentos.
 Trece pacientes (23,64%) mostraron afectación bilateral en el
tórax.
 El lóbulo inferior derecho estuvo afectado en 23 pacientes
(41,82%), mientras que el lóbulo inferior izquierdo y el lóbulo
superior izquierdo estaban involucrados en 12 pacientes
(21,82%) y 11 pacientes (20%), respectivamente.
Follow-up study of the pulmonary function and related physiological
characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery
Yu-miao Zhaoa and col. / EClinicalMedicine 25 (2020) 100463
 Las características típicas como GGO (Ground glass
opacifity) puro y el crazy paving o empedrado estaban casi
resueltos.
 Se evidencia fibrosis, como engrosamiento intersticial.
 Se encontró en las exploraciones de TCAR de los pacientes de
seguimiento después del alta:
 GGO puro (7 de 55, 7,27%).
 Engrosamiento intersticial (15 de 55, 27,27%).
 Crazy paving (3 de 55, 5,45%)
Follow-up study of the pulmonary function and related physiological
characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery
Yu-miao Zhaoa and col. / EClinicalMedicine 25 (2020) 100463
Lesiones
pulmonares a las
01 y 02 semanas.
Lesiones
pulmonares a las
03 y 04 semanas.
Follow-up study of the pulmonary function and related physiological
characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery
Yu-miao Zhaoa and col. / EClinicalMedicine 25 (2020) 100463
Neumonía
COVID19
leve
Neumonía
COVID19
severa con
progresión
a EPID.
Neumonía
COVID19
severa con
progresión
a ARDS.
Cambios evolutivos en la TEM de tórax
Paciente 48 años con neumonía COVID19
Admisión Al alta 02 semanas 04 semanas
Chest Computed Tomography and Clinical Follow-Up of Discharged
Patients with COVID-19 in Wenzhou City, Zhejiang, China.
Liu, Ye, Xia, et al.: Follow-Up of COVID-19 Patients
Ann Am Thorac Soc Vol 17, No 10, pp 1231–1237, Oct 2020
Prediction of the Development of Pulmonary Fibrosis Using Serial Thin-Section CT and Clinical Features in
Patients Discharged after Treatment for COVID-19 Pneumonia. Minhua Yu, MD and col.
Korean J Radiol 2020. eISSN 2005-8330. https://doi.org/10.3348/kjr.2020.0215
N: 32 pacientes
Prediction of the Development of Pulmonary Fibrosis Using Serial Thin-Section CT and Clinical Features in
Patients Discharged after Treatment for COVID-19 Pneumonia. Minhua Yu, MD and col.
Korean J Radiol 2020. eISSN 2005-8330. https://doi.org/10.3348/kjr.2020.0215
Prediction of the Development of Pulmonary Fibrosis Using Serial Thin-Section CT and Clinical Features in
Patients Discharged after Treatment for COVID-19 Pneumonia. Minhua Yu, MD and col.
Korean J Radiol 2020. eISSN 2005-8330. https://doi.org/10.3348/kjr.2020.0215
 Las pautas publicadas por la British Thoracic Society
recomiendan la radiografía o tomografía de tórax tres
meses después del alta para todos los pacientes
ingresados en el hospital con Covid-19.
 Aquellos con antecedentes de enfermedad moderada o
grave, con síntomas persistentes o con anormalidades
radiológicas, requieren revisión clínica e investigación
adicional.
¿QUÉ PROBLEMAS FUNCIONALES
RESPIRATORIOS AFECTAN AL
PACIENTE POST COVID19?
 Se evaluaron 55 pacientes. A pesar que la mayoría de los pacientes estaban
libres de síntomas respiratorios se detectaron alteraciones en la
función pulmonar en el seguimiento.
 Se detectaron anomalías en 14 pacientes (25,45%).
 Las anomalías encontradas fueron:
 Disminución del FEV1 en 06 pacientes (10,91%).
 Disminución del FVC en 06 pacientes (10,91%).
 Disminución del DLCO en 09 pacientes (16,36%).
 Alteración en la función de las vías aéreas pequeñas en 07 pacientes
(12,73%).
 Las anomalías DLCO fueron el síntoma más común que apareció
Follow-up study of the pulmonary function and related physiological
characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery
Yu-miao Zhaoa and col. / EClinicalMedicine 25 (2020) 100463
Estudio de seguimiento de la función pulmonar y características
funcionales relacionadas en los sobrevivientes de COVID-19 tres
meses después de la recuperación
Follow-up study of the pulmonary function and related physiological
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Yu-miao Zhaoa and col. / EClinicalMedicine 25 (2020) 100463
N: 55 pacientes
Mo X, Jian W, Su Z, et al. Abnormal pulmonary function in COVID-19 patients at
time of hospital discharge. Eur Respir J 2020; 55: 2001217
[https://doi.org/10.1183/13993003.01217-2020].
Follow-up study of the pulmonary function and related physiological
characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery
Yu-miao Zhaoa and col. / EClinicalMedicine 25 (2020) 100463
¿QUÉ ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS
SE ESTAN ENSAYANDO PARA EL
MANEJO DE LAS SECUELAS EN EL
PACIENTE POST COVID19?
ANTIFIBRÓTICOS EN FIBROSIS POST
COVID19
 Se están ensayando antifibróticos actualmente, su uso en
pacientes con riesgo al desarrollo de fibrosis post COVID19
 El problema es que estos medicamentos no abordan la
desregulación inmune de la infección por SARS-CoV-2, ni
atenúan los aspectos protrombóticos de este complejo
proceso patógeno.
 Si la terapia antifibrótica va a tener un papel, es probable
que se adopte dentro de los regímenes en combinación
con eficaces antiinflamatorios.
Pulmonary fibrosis and COVID-19: the potential role for antifibrotic therapy
Peter M George, Athol U Wells, R Gisli Jenkins
www.thelancet.com/respiratory Published online May 15, 2020
https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30225-3
 La pirfenidona es una piridona con un mecanismo de
acción poco conocido y nintedanib es un inhibidor de
la tirosina quinasa.
 Aunque ambas drogas tienen efectos pleiotrópicos,
ninguno es inmunosupresor per se, por lo que no hay
justificación para su interrupción en el frente a
una infección viral o bacteriana.
 Son efectivos en los casos de las exacerbaciones agudas
de la fibrosis pulmonar.
ANTIFIBRÓTICOS EN PACIENTES CON FPI QUE
DESARROLLAN COVID19
Pulmonary fibrosis and COVID-19: the potential role for antifibrotic therapy
Peter M George, Athol U Wells, R Gisli Jenkins
www.thelancet.com/respiratory Published online May 15, 2020
https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30225-3
Medical Hypotheses 144 (2020) 110005
 Las terapias antifibróticas, tanto con Pirfenidona como con Nintedanib pueden estar
asociados con hepatotoxicidad, y la disfunción hepática es común en pacientes infectados
con SARS-CoV-2.
 El otro problema es que estas drogas vienes en presentación de administración oral.
 Actualmente se está estudiando una formulación inhalada de Pirfenidona en pacientes
con COVID-19 (NCT04282902) con el objetivo de evaluar su capacidad para inhibir la
apoptosis, regular negativamente expresión de los receptores de ECA, disminuir la
inflamación, mejorar el estrés oxidativo y por lo tanto disminuir la lesión pulmonar por esta
enfermedad.
Pulmonary fibrosis and COVID-19: the potential role for antifibrotic therapy
Peter M George, Athol U Wells, R Gisli Jenkins
Lancet Respir Med 2020 Published Online May 15, 2020 https://doi.org/10.1016/ S2213-2600(20)30225-3
Pirfenidone: A novel hypothetical treatment for COVID-19. Seifirad S. Medical Hypotheses, 2020. 144, 110005. Doi:
10.1016/j.mehy.2020.110005
ANTIFIBRÓTICOS EN PACIENTES CON COVID19
SECUELAR
NUEVAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
 INHIBIDORES de EGFR
 Inhibidores de la Tirosina Quinasa (ERLOTINIB)
 MODULADORES de la INDUCCIÓN y SEÑALIZACIÓN de
TGF-b
 LOSARTAN y PIRFENIDONA.
 ADALIMUMAB y INFLIXIMAB
 Inihbidores de activación de receptores JAK
 RUXOLITINIB, BARICITINIB
Antiviral Research 143 (2017) 142e150
Virol. 2017; 91 (12): e00182-17. https://doi.org/10.1128/JVI.00182-17.
• CORTICOIDES. La justificación de su uso es disminuir la respuesta
inflamatoria del huésped que podría conducir al desarrollo de lesión
pulmonar aguda y SDRA. La evidencia en COVID-19 es muy limitada.
• Espironolactone.
• Activador del plasminógeno tisular (tpa).
• Antivirales (remdesivir, favipiravir, etc).
• Cloroquina / hidroxicloroquina.
• Ivermectina.
• Plasma de convalescientes,
• Tocilizumab.
• Acetilcisteina.
J. Clin. Med. 2020, 9, 1917. doi:10.3390/jcm9061917
• Uso en el
contexto de
ensayo clínico.
• Al momento
resultados poco
alentadores.
J. Clin. Med. 2020, 9, 1917. doi:10.3390/jcm9061917
 Falta mucho por conocer y comprender sobre la enfermedad
secuelar postcovid19.
 En curso múltiples ensayos para determinar un tratamiento
eficaz no solo para el Covid19 sino para sus secuelas
 Se necesitan mayores evidencias en la medidas de prevención y
en el manejo de la fibrosis pulmonar y el deterioro funcional
respiratorio postCovid19.
 La importancia fundamental de la rehabilitación cardio
respiratoria y muscular.
 La importancia de manejo sintomático y del stress post
traumático.
 La importancia del manejo integral de la enfermedad
multisistémica secuelar post covid19 (manejo
multidisciplinario con el desarrollo de unidades Covid19).
CONCLUSIONES FINALES
SERVICIO DE NEUMOLOGÍA HNDM – SALA SANTA ROSA III –
CUIDADOS INTERMEDIOS COVID19
Gracias por vuestra atención
neumovida@hotmail.com
https://es.slideshare.net/ALDORENATO

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Complicaciones pulmonares post Covid19. Dr. Casanova

  • 1. DR. RENATO CASANOVA MENDOZA MÉDICO NEUMÓLOGO HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO MIEMBRO SPN – ALAT- ATS- ERS
  • 3.
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7. Matthew Zirui Tay, Chek Meng Poh, Laurent Rénia, Paul A. MacAry and Lisa F. P. Ng. The Trinity of COVID – 19:immunity inflammation and intervention. Nature reviews Inmunology. 28 abril 2020. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0311-8.
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  • 9.
  • 10.
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  • 13. Matthew Zirui Tay, Chek Meng Poh, Laurent Rénia, Paul A. MacAry and Lisa F. P. Ng. The Trinity of COVID – 19:immunity inflammation and intervention. Nature reviews Inmunology. 28 abril 2020. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0311-8. Dañar Destruye PAMPs DAMPs
  • 14. Matthew Zirui Tay, Chek Meng Poh, Laurent Rénia, Paul A. MacAry and Lisa F. P. Ng. The Trinity of COVID – 19:immunity inflammation and intervention. Nature reviews Inmunology. 28 abril 2020. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0311-8. Daño alveolar difuso, descamación de células alveolares, formación de membrana hialina y edema pulmonar
  • 15. FASES DE LA INFECCIÓN POR EL SARSCoV02 (COVID 19)
  • 16.
  • 17. Síndrome de liberación de citoquinas Alexander Shimabukuro-Vornhagen ,Philipp Gödel ,Marion Subklewe ,Hans Joachim Stemmler ,Hans Anton Schlößer ,Max Schlaak ,Matthias Kochanek ,Boris Böll yMichael S. von Bergwelt-Baildon Journal for ImmunoTherapy of Cancer volumen 6 , Número de artículo: 56 ( 2018 ) EL COVID19 ES UNA ENFERMEDD MULTISISTÉMICA
  • 18. Tucker, N. R., Chaffin, M., Bedi, K. C., Papangeli, I., Akkad, A.-D., Arduini, A., Ellinor, P. T. (2020). Myocyte Specific Upregulation of ACE2 in Cardiovascular Disease: Implications for SARS-CoV-2 mediated myocarditis. MedRxiv, 2020.04.09.20059204. https://doi.org/10.1101/2020.04.09.20059204
  • 19.
  • 20. Los investigadores evaluaron las respuestas inmunológicas individuales de 163 personas. De ellas, 90 eran pacientes hospitalizados; 29 personas no ingresadas y 44 donantes sanos. Se identificaron "patrones inmunológico o INMUNOTIPOS. El primer inmunotipo mostró una "robusta actividad" de células T CD4+, con una "modesta activación" de células T CD8+ y linfocitos de sangre periférica. Los CD4+ y CD8+ actúan como las principales células inmunes inflamatorias que trabajan para eliminar los virus. El segundo se caracterizó principalmente por un subconjunto de células T CD8+ conocidas como EM y EMRA y una modesta activación de otras células T CD8+, linfocitos B de memoria y linfocitos de sangre periférica. En cuanto al tercer inmunotipo, mostró "poca o ninguna evidencia de una respuesta inmune a la infección". El primer inmunotipo se relacionaba con una enfermedad más grave, que incluía inflamación, insuficiencia orgánica y enfermedad renal aguda. El segundo no se correlacionaba con la gravedad de la enfermedad, sino con la inmunosupresión preexistente, mientras el tercero, que no tenía activación inmunológica, no se asociaba con síntomas específicos o características clínicas Deep immune profiling of COVID-19 patients reveals patient heterogeneity and distinct immunotypes with implications for therapeutic interventions John Wherry and col. Institute for Immunology, University of Pennsylvania Perelman School of Medicine. bioRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.20.106401 INMUNOTIPOS EN COVID19
  • 21. Hipercoagulación en covid19 Miriam Merad; Jerome Martin. Pathological inflammation in patients with COVID 19: a key role for monocytes and macrophages. Nature reviews Inmunology. 6 mayo 2020. https://doi.org/10.1038/s41577-020-0331-4.
  • 22.
  • 23.
  • 24. Síndrome de liberación de citoquinas Alexander Shimabukuro-Vornhagen ,Philipp Gödel ,Marion Subklewe ,Hans Joachim Stemmler ,Hans Anton Schlößer ,Max Schlaak ,Matthias Kochanek ,Boris Böll yMichael S. von Bergwelt-Baildon Journal for ImmunoTherapy of Cancer volumen 6 , Número de artículo: 56 ( 2018 )
  • 25. Chest Computed Tomography and Clinical Follow-Up of Discharged Patients with COVID-19 in Wenzhou City, Zhejiang, China. Liu, Ye, Xia, et al.: Follow-Up of COVID-19 Patients Ann Am Thorac Soc Vol 17, No 10, pp 1231–1237, Oct 2020
  • 26.
  • 27. ¿COMO ES EL DAÑO PRODUCIDO POR EL SARSCoV2 EN LOS PULMONES? ¿EL DAÑO PRODUCIDO POR EL SARSCoV2 SE LÍMITA A LOS PULMONES?
  • 28. Hallazgos histopatológicos y tropismo viral en pacientes del Reino Unido con COVID-19 severo FATAL: un estudio post- mortem  Estudio descriptivo de los hallazgos histopatológicos y el tropismo viral en pacientes que fallecieron por COVID 19 severo.  10 necropsias (09 Completas y 01 limitada) de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico premorten de ARDS por COVID19 severo (causa principal atribuible de muerte).  La Hipertensión (cuatro [40%] pacientes) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (tres [30%]) fueron los factores contribuyentes más comunes a la muerte. La mayoría fueron obesos.  Los diez pacientes desarrollaron fiebre y tenían al menos dos síntomas o signos respiratorios (tos, disnea, saturación de oxigeno reducida o dolor torácico pleurítico) durante su presentación inicial.  Todos tenían biomarcadores inflamatorios elevados.
  • 29. Hallazgos patológicos pulmonares en pacientes con COVID-19 A. Hemorragia petequial subpleural macroscópica en un varón de 24 años (PM6). B. Membranas hialinas indicativas de daño alveolar difuso en fase exudativa en una mujer de 79 años (PM9) con un aumento de 20x. C. Tinción inmunohistoquímica de CD61 que indica microtrombosis rica en plaquetas en capilares alveolares. D. Metaplasia escamosa en un hombre de 61 años (PM1) con daño alveolar difuso en fase exudativa en Aumento de 40 ×. E. Células gigantes multinucleadas intersticiales en un hombre de 79 años (PM7) con fase organizativa daño alveolar difuso a 40 aumentos. F. Tinción de Schiff con ácido periódico que indica hifas anchas, irregulares, aseptadas y en forma de cinta con ángulo abierto ramificación y patrón vasculocéntrico indicativo de mucormicosis en un hombre de 22 años (PM5); el inserto es un Tinción de plata Grocott que resalta la mucormicosis con un aumento de 20x.
  • 30.  Las características trombóticas fueron observadas en al menos un órgano principal en todas las autopsias completas, predominantemente en el pulmón (ocho [89%] de nueve pacientes), corazón (cinco [56%]) y riñón (cuatro [44%]).  El daño alveolar difuso fue el hallazgo pulmonar mas consistente (100% de los casos).  Se observó tejido de organización en el parénquima pulmonar en pacientes con un curso clínico más prolongado.  Se documento depleción linfocitaria (particularmente células T CD8+) en órganos hematológicos y se evidencio hemofagocitosis. Hallazgos histopatológicos y tropismo viral en pacientes del Reino Unido con COVID-19 severo FATAL: un estudio post-mortem
  • 31. Características trombóticas identificadas en la autopsia en pacientes con COVID-19 A. Trombosis macroscópica de coronaria derecha (flecha) en un hombre de 61 años (PM1) con daño alveolar y fase exudativa difusa B. Tromboembolia pulmonar macroscópica (flecha) en un hombre de 97 años. C. Trombo en el pulmón de una mujer de 79 años en tinción con hematoxilina y eosina a 20X; el inserto muestra inmunohistoquímica de CD61 que indica una tinción moderada de plaquetas. D. Trombo rico en plaquetas en los vasos de tamaño mediano que rodean el corazón en un hombre de 61 años; el inserto muestra una fuerte tinción de CD61 para las plaquetas. T E. Tinción de ácido periódico de Schiff que muestra un microaneurisma glomerular (flecha, E). F. Microtrombos dentro de los bucles capilares glomerulares indicativos de microangiopatía trombótica en un hombre de 97 años. G. Infarto macroscópico esplénico en un varón de 22 años. H. Infarto macroscópico hepático en un varón de 22 años.
  • 32. Otros hallazgos notables de la autopsia en pacientes con COVID-19 A. Disección aórtica contenida (flecha verde) y pericarditis fibrinosa (flecha roja) en un varón de 22 años. B. Microinfartos adrenocorticales en una mujer de 79 años. C. Endocarditis marantica resaltado con tinción con hematoxilina y eosina (abajo a la izquierda a 10x aumento) D. Pancreatitis hemorrágica necrotizante en un hombre de 22 años con COVID-19 y un Infección pulmonar secundaria por hongos. E. Lesiones indicativas de necrosis tubular aguda en un hombre de 24 años. F. Pancreatitis aguda microscópica con hematoxilina y tinción con eosina en un hombre de 97 años (aumento de 20X).
  • 33. A. Depleción de células T en el bazo de una mujer de 79 años (PM9) con COVID-19: tinción con hematoxilina y eosina del bazo con un aumento de 10X. B. Tinción CD20 del bazo que indica la presencia de células B (B; aumento de 10X), mostrando el inserto la misma región a mayor aumento (aumento de 20X); C. Tinción CD3 de bazo que indica el agotamiento de las células T (C; aumento de 10X), mostrando el inserto la misma región a mayor aumento (aumento de 20X). D. Médula ósea con hemofagocitosis en un hombre de 97 años (PM8) con COVID-19: tinción con hematoxilina y eosina de una médula ósea bien conservada, con una flecha que indica la presencia de fagocitosis (D; aumento de 40X). E. Tinción con CD68-PGM1 de la médula ósea que indica la presencia de fagocitosis (aumento de 20X) F. Con aumento de 40x.
  • 34. Tropismo tisular del SARS-CoV-2 en muestras post-mortem Se recolectaron tejidos frescos de un subconjunto de exámenes post-mortem y Carga viral cuantificada mediante el uso de qRT-PCR dirigida al gen E viral (A). Detección del ARN viral se verificó mediante el uso de qRT-PCR contra el gen de la polimerasa viral. Los tejidos se analizaron adicionalmente para detectar transcripcionesARN viral subgenómico. (B). Las líneas punteadas indican el límite de detección determinado por control negativo. Se incluyen datos para un hombre de 61 años (PM1), un hombre de 64 años hombre (PM2), una mujer de 69 años (PM3), un hombre de 78 años (PM4) y un Varón de 22 años (PM5). qRT-PCR = RT-PCR cuantitativa. SARS-CoV-2 = grave síndrome respiratorio agudo coronavirus 2.
  • 35.  En dicho estudio analizaron las muestras de tejido pulmonar de 38 pacientes que murieron por Covid-19.  Todas las muestras analizadas mostraron características de las fases exudativa y proliferativa del daño alveolar difuso, incluyendo congestión capilar (en todos los casos), necrosis de neumocitos (en todos los casos), membranas hialinas (en 33 casos), edema intersticial e intraalveolar (en 37 casos), hiperplasia de neumocitos tipo 2 (en todos los casos), metaplasia escamosa con atipia (en 21 casos) y trombos de plaquetas y fibrina (en 33 casos).  La microscopía electrónica reveló que las partículas virales se encontraban predominantemente en los neumocitos. Carsana, Luca et al. “Pulmonary post-mortem findings in a series of COVID-19 cases from northern Italy: a two-center descriptive study.” The Lancet. Infectious Diseases, 8 Jun. 2020. El análisis del tejido pulmonar resulta clave para comprender más exhaustivamente esta patología.
  • 36. (A, B) La microscopía electrónica de tejido renal muestra cuerpos de inclusión viral en un espacio peritubular y partículas virales en células endoteliales de los bucles capilares glomerulares. (C) Muestra de resección de intestino teñida con hematoxilina y eosina. Las flechas señalan los infiltrados de células mononucleares dominantes dentro de la íntima a lo largo del lumen de muchos vasos. Los patrones de tinción fueron consistentes con la apoptosis de células endoteliales y células mononucleares. (D) La muestra de pulmón post-mortem por COVID-19, teñida con hematoxilina y eosina, mostró septos pulmonares engrosados, incluido un gran vaso arterial con infiltración mononuclear y neutrofílica (flecha en el recuadro superior). El recuadro inferior muestra una tinción inmunohistoquímica de caspasa 3 en la misma muestra de pulmón; estos patrones de tinción fueron consistentes con la apoptosis de células endoteliales y células mononucleares. Endothelial cell infection and endothelitis in COVID-19 Zsuzsanna Varga and col. Published Online April 15, 2020 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30917-X
  • 37. ¿QUÉ FENÓMENOS FISIOPATOLÓGICOS AFECTAN AL APARATO RESPIRATORIO CONDICIONANDO SECUELAS?
  • 38. La injuria pulmonar en COVID19 Es debida a:  El accionar destructivo del SARSCoV2.  El fenómeno tromboembólico de la vasculatura pulmonar.  El efecto de los free radicals por el uso de oxigeno en altas concentraciones.  Lesión inducida por la ventilación mecánica.  La hiperinflamación.  El efecto de mediadores proinflamatorios como la Angiotensina II, IL6, etc.  Las sobreinfecciones, la medicación inapropiada, etc.
  • 39. Moisés Selman Lama. 2010. Neumopatía Intersticiales Difusas. ESQUEMA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE EPID INFECCIONES: VIRUS
  • 40.  El coronavirus se dirige a las células epiteliales alveolares y la evidencia los implica en la patogenia de la fibrosis pulmonar.  Los cambios celulares que ocurren con el envejecimiento, como la inestabilidad genómica, la disfunción mitocondrial y la modificación epigenética, podrían reducir la capacidad de estas células alveolares para responder de manera efectiva al encuentro viral, desencadenando vías que promueven tanto la reparación desregulada como la fibrosis. Complicaciones respiratorias a largo plazo del covid-19 BMJ 2020 ; 370 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m3001 (Publicado el 3 de agosto de 2020) Citar esto como: BMJ 2020; 370: m3001 EL RIESGO DE FIBROSIS ES MAYOR EN LAS PERSONAS DE MAYOR EDAD.
  • 41. Mucosal Immunol. 2009 March ; 2(2): 103–121. doi:10.1038/mi.2008.85.
  • 42. EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA (RAS) EN HOMEOSTASIS PULMONAR Y LA PATOGÉNESIS DE LA FIBROSIS PULMONAR POSTCOVID19  El sistema renina-angiotensina (RAS) es un sistema endocrino involucrado en la regulación cardiovascular y el equilibrio hídrico.  Los patogenia de la hipertensión, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca, la diabetes y enfermedad pulmonar inflamatoria implican una activación anormal de RAS  En los pacientes con exacerbación aguda de la fibrosis pulmonar se ha encontrado niveles plasmáticos elevados de Angiotensina II que podría desencadenar la producción de TGF-b1 y la deposición al deposito de colágeno SARS-CoV-2 Pathogenesis: Imbalance in the Renin-Angiotensin System Favors Lung Fibrosis M. Victoria Delpino and Jorge Quarleri Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. www.frontiersin.org 1 June 2020. Volume 10. Article 340
  • 43. SARS-CoV-2 Pathogenesis: Imbalance in the Renin-Angiotensin System Favors Lung Fibrosis M. Victoria Delpino and Jorge Quarleri Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. www.frontiersin.org 1 June 2020. Volume 10. Article 340 Ang1–7 ha demostrado tener efectos antitrombóticos, antiproliferativos, antifibróticos, y propiedades antiinflamatorias.
  • 44. EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA (RAS) EN HOMEOSTASIS PULMONAR Y LA PATOGÉNESIS DE LA FIBROSIS PULMONAR POSTCOVID19  La Angiotensina II promueve la producción de citocinas proinflamatorias como IL-6, y IL-8 por macrófagos, la producción de derivados reactivos del oxígeno.  Induce apoptosis entre las células epiteliales alveolares infectadas.  Estimula la proliferación, migración y diferenciación de fibroblastos a miofibroblastos capaces de sintetizar alfa-actina en el músculo liso (a-SMA) y favorecer la producción de matriz extracelular (rica en colágeno y fibronectina) a través de una mecanismo mediado por la trans-activación autocrática de TGF-b en el propio fibroblasto.  Es vasoconstrictora, lo que favorece el desarrollo del fenómenos protrombóticos. SARS-CoV-2 Pathogenesis: Imbalance in the Renin-Angiotensin System Favors Lung Fibrosis M. Victoria Delpino and Jorge Quarleri Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. www.frontiersin.org 1 June 2020. Volume 10. Article 340
  • 45. Existe una alta probabilidad de que los pacientes con COVID-19 desarrollen potencialmente fibrosis pulmonar, pero no está claro cómo la infección conduce a la fibrosis. TGF-β es una citocina que promueve el desarrollo de fibrosis. El TGF-β activo regula el nivel de proteínas ECM, que son factores importantes implicado en la remodelación tisular y la fibrosis. CTGF es otra citocina involucrada en el proceso de remodelación y la inducción de fibrosis pulmonar. Las transcripciones de ARNm de TGFB1 y CTGF son significativamente superiores en las células epiteliales alveolares después de la infección por SARS-CoV-2. FN es una de las principales proteínas de ECM que tiene funciones en la remodelación tisular y la fibrosis. En este estudio, encontramos que la infección por SARS-CoV-2 indujo la expresión del gen FN1 en las células epiteliales alveolares, que indica la inducción temprana de procesos fibróticos. SARS-CoV-2 induces transcriptional signatures in human lung epithelial cells that promote lung fibrosis Jincheng Xu1, Xiaoyue Xu2,3, Lina Jiang , Kamal Dua, Philip M. Hansbro and Gang Liu Respiratory Research (2020) 21:182 https://doi.org/10.1186/s12931-020-01445-6
  • 46. Respiratory Research (2020) 21:182 https://doi.org/10.1186/s12931-020-01445-6 La infección por SARSCoV-2 y su interacción con los ACE2, se asocia con aumentos de la transcripción de genes relacionados con la fibrosis que induce la fibrosis pulmonar.
  • 47. TMPRSS2,ADAM17,TIMP3,AGT,TGFB1, CTGF,VEGF y FN interactúan con ACE2, y sus proteínas se expresan en el tejido pulmonar. SARSCoV-2 incrementa genesACE2,TGFB1,
  • 48.
  • 49.  La endotelitis por COVID-19 podría explicar la función microcirculatoria deficiente sistémica en diferentes lechos vasculares y sus secuelas clínicas en pacientes con COVID-19.  Esta estrategia podría ser particularmente relevante para pacientes vulnerables con disfunción endotelial preexistente, que se asocia con sexo masculino, tabaquismo, hipertensión, diabetes, obesidad y enfermedad cardiovascular establecida, todos los cuales están asociados con resultados adversos en COVID- 19. Endothelial cell infection and endothelitis in COVID-19 Zsuzsanna Varga and col. Published Online April 15, 2020 https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)30917-X
  • 50. ¿QUÉ PROBLEMAS RESPIRATORIOS AFECTAN AL PACIENTE POST COVID19?
  • 51.
  • 52.  La guía recientemente publicada por el NHS establece las posibles necesidades de cuidados posteriores de pacientes que se recuperan de covid-19 e identifica posibles problemas respiratorios:  Tos crónica.  Enfermedad pulmonar fibrótica.  Bronquiectasias.  Enfermedad vascular pulmonar.  La evidencia de estas posibles secuelas se deriva en gran medida de manifestaciones agudas de covid-19, junto con extrapolaciones del brote de 2003 del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) y datos sobre el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) Complicaciones respiratorias a largo plazo de Covid-19 https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=96522
  • 53. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19 Angelo Carfì, MD, Roberto Bernabei, MD, Francesco Landi, MD, PhD for the Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group Published Online: July 9, 2020. doi:10.1001/jama.2020.12603 N:143
  • 54. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19 Angelo Carfì, MD, Roberto Bernabei, MD, Francesco Landi, MD, PhD for the Gemelli Against COVID-19 Post- Acute Care Study Group Published Online: July 9, 2020. doi:10.1001/jama.2020.12603
  • 55. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19 Angelo Carfì, MD, Roberto Bernabei, MD, Francesco Landi, MD, PhD for the Gemelli Against COVID-19 Post-Acute Care Study Group Published Online: July 9, 2020. doi:10.1001/jama.2020.12603
  • 56. Disnea del paciente post COVID19 La disnea de los pacientes post COVID19 se fundamenta por:  Compromiso de la membrana alveolocapilar (fibrosis y cambios regenerativos).  Compromiso en las vías aéreas: hiperreactividad bronquial, post intubación (estenosis, granulomas), bronquiectasias.  Compromiso vascular capilar pulmonar: microtrombosis.  Compromiso muscular ventilatorio: hipotonía, secundario a medicación o ventilación mecánica.  Compromiso Cardiovascular.  Compromiso neurológico.  Compromiso psiquiátrico.
  • 57. ¿SE PRESENTA FIBROSIS PULMONAR EN EL PACIENTE POST COVID19 CONDICIONANDO ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL SECUELAR?
  • 58. Secuelas post COVID19 en el aparato respiratorio  Los pacientes que desarrollaron un cuadro clínico grave de COVID-19 tienen como principal secuela el desarrollo de fibrosis pulmonar.  Durante la fase aguda de la infección por SARSCoV-2, el daño pulmonar causa edema, desprendimiento alveolar de células epiteliales y depósito de material hialino en las membranas alveolares.  Durante la siguiente fase de la infección, que usualmente ocurre entre las segunda y quinta semana, los pulmones muestran signos de fibrosis, con el depósito de fibrina y la infiltración de células inflamatorias y fibroblastos cerca de las células epiteliales, en los espacios alveolares.  Durante la etapa final, entre la sexta y octava semanas, el tejido pulmonar se vuelve fibrótico. OPS Alerta Epidemiológica Complicaciones y secuelas por COVID-19 12 de agosto de 2020
  • 59. Otros VIRUS asociados a EPID (FPI): • Herpesvirus. • Epstein-Barr (EBV). • Adenovirus. • Citomegalovirus humano (HCMV). • Hepatitis C (VHC). • Influenza A (H1N1). Se ha podido determinar que se desarrolla después de la aparente recuperación de la infección.
  • 60. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery Yu-miao Zhaoa. / EClinicalMedicine 25 (2020) 100463 Estudio de seguimiento de la función pulmonar y características funcionales relacionadas en los sobrevivientes de COVID-19 tres meses después de la recuperación
  • 61. Los síntomas que se presentaron en los pacientes postCOVID19 a los 03 meses del seguimiento fueron: • Síntomas gastrointestinales : (30,91%). • Dolor de cabeza: (18,18%). • Fatiga: (16,36%). • Disnea de esfuerzo: (14,55%). • Tos y esputo: (1,81%). De los 55 pacientes, 06 pacientes con COVID-19 experimentaron disfunciones olfativas y gustativas durante el período de infección. Aunque hubo un mejora significativa en la autoevaluación de la severidad olfativa y pérdida gustativa, 02 pacientes mujeres todavía experimentaron una disminución de la sensación de sabor durante el período de seguimiento. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery Yu-miao Zhaoa and col. / EClinicalMedicine 25 (2020) 100463 Estudio de seguimiento de la función pulmonar y características funcionales relacionadas en los sobrevivientes de COVID-19 tres meses después de la recuperación
  • 62. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery Yu-miao Zhaoa and col. / EClinicalMedicine 25 (2020) 100463 Follow-up thin-section CT imaging of 63-year-old man with confirmed COVID-19 pneumonia with dry cough. (A) First thin- section chest CT in hospital on February 2, 2020 (7 days after symptoms onset). CT imaging shows GGO associated with smooth interlobular and intralobular septal thickeing (crazy paving). (B) Crazy paving with some consolidations were observed over 7 days. (C) On March 4, 2020, scans showed that the previous lesion was absorbed and parenchymal bands with residual GGO were observed. (D) On May 2, 2020, intenstitial thickeing and residual GGO were observed. CXR: chest radiograph
  • 63.  Tres meses después del alta, se detectaron diversos grados de alteraciones radiológicas (TACAR) en 39 pacientes (70,91%).  En la mitad de los pacientes (54,55%), estaban afectados 1 a 3 segmentos.  Trece pacientes (23,64%) mostraron afectación bilateral en el tórax.  El lóbulo inferior derecho estuvo afectado en 23 pacientes (41,82%), mientras que el lóbulo inferior izquierdo y el lóbulo superior izquierdo estaban involucrados en 12 pacientes (21,82%) y 11 pacientes (20%), respectivamente. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery Yu-miao Zhaoa and col. / EClinicalMedicine 25 (2020) 100463
  • 64.  Las características típicas como GGO (Ground glass opacifity) puro y el crazy paving o empedrado estaban casi resueltos.  Se evidencia fibrosis, como engrosamiento intersticial.  Se encontró en las exploraciones de TCAR de los pacientes de seguimiento después del alta:  GGO puro (7 de 55, 7,27%).  Engrosamiento intersticial (15 de 55, 27,27%).  Crazy paving (3 de 55, 5,45%) Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery Yu-miao Zhaoa and col. / EClinicalMedicine 25 (2020) 100463
  • 67. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery Yu-miao Zhaoa and col. / EClinicalMedicine 25 (2020) 100463
  • 69. Cambios evolutivos en la TEM de tórax Paciente 48 años con neumonía COVID19 Admisión Al alta 02 semanas 04 semanas Chest Computed Tomography and Clinical Follow-Up of Discharged Patients with COVID-19 in Wenzhou City, Zhejiang, China. Liu, Ye, Xia, et al.: Follow-Up of COVID-19 Patients Ann Am Thorac Soc Vol 17, No 10, pp 1231–1237, Oct 2020
  • 70. Prediction of the Development of Pulmonary Fibrosis Using Serial Thin-Section CT and Clinical Features in Patients Discharged after Treatment for COVID-19 Pneumonia. Minhua Yu, MD and col. Korean J Radiol 2020. eISSN 2005-8330. https://doi.org/10.3348/kjr.2020.0215 N: 32 pacientes
  • 71. Prediction of the Development of Pulmonary Fibrosis Using Serial Thin-Section CT and Clinical Features in Patients Discharged after Treatment for COVID-19 Pneumonia. Minhua Yu, MD and col. Korean J Radiol 2020. eISSN 2005-8330. https://doi.org/10.3348/kjr.2020.0215
  • 72. Prediction of the Development of Pulmonary Fibrosis Using Serial Thin-Section CT and Clinical Features in Patients Discharged after Treatment for COVID-19 Pneumonia. Minhua Yu, MD and col. Korean J Radiol 2020. eISSN 2005-8330. https://doi.org/10.3348/kjr.2020.0215
  • 73.
  • 74.  Las pautas publicadas por la British Thoracic Society recomiendan la radiografía o tomografía de tórax tres meses después del alta para todos los pacientes ingresados en el hospital con Covid-19.  Aquellos con antecedentes de enfermedad moderada o grave, con síntomas persistentes o con anormalidades radiológicas, requieren revisión clínica e investigación adicional.
  • 75. ¿QUÉ PROBLEMAS FUNCIONALES RESPIRATORIOS AFECTAN AL PACIENTE POST COVID19?
  • 76.  Se evaluaron 55 pacientes. A pesar que la mayoría de los pacientes estaban libres de síntomas respiratorios se detectaron alteraciones en la función pulmonar en el seguimiento.  Se detectaron anomalías en 14 pacientes (25,45%).  Las anomalías encontradas fueron:  Disminución del FEV1 en 06 pacientes (10,91%).  Disminución del FVC en 06 pacientes (10,91%).  Disminución del DLCO en 09 pacientes (16,36%).  Alteración en la función de las vías aéreas pequeñas en 07 pacientes (12,73%).  Las anomalías DLCO fueron el síntoma más común que apareció Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery Yu-miao Zhaoa and col. / EClinicalMedicine 25 (2020) 100463 Estudio de seguimiento de la función pulmonar y características funcionales relacionadas en los sobrevivientes de COVID-19 tres meses después de la recuperación
  • 77. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery Yu-miao Zhaoa and col. / EClinicalMedicine 25 (2020) 100463 N: 55 pacientes
  • 78. Mo X, Jian W, Su Z, et al. Abnormal pulmonary function in COVID-19 patients at time of hospital discharge. Eur Respir J 2020; 55: 2001217 [https://doi.org/10.1183/13993003.01217-2020].
  • 79. Follow-up study of the pulmonary function and related physiological characteristics of COVID-19 survivors three months after recovery Yu-miao Zhaoa and col. / EClinicalMedicine 25 (2020) 100463
  • 80. ¿QUÉ ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS SE ESTAN ENSAYANDO PARA EL MANEJO DE LAS SECUELAS EN EL PACIENTE POST COVID19?
  • 81. ANTIFIBRÓTICOS EN FIBROSIS POST COVID19  Se están ensayando antifibróticos actualmente, su uso en pacientes con riesgo al desarrollo de fibrosis post COVID19  El problema es que estos medicamentos no abordan la desregulación inmune de la infección por SARS-CoV-2, ni atenúan los aspectos protrombóticos de este complejo proceso patógeno.  Si la terapia antifibrótica va a tener un papel, es probable que se adopte dentro de los regímenes en combinación con eficaces antiinflamatorios. Pulmonary fibrosis and COVID-19: the potential role for antifibrotic therapy Peter M George, Athol U Wells, R Gisli Jenkins www.thelancet.com/respiratory Published online May 15, 2020 https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30225-3
  • 82.  La pirfenidona es una piridona con un mecanismo de acción poco conocido y nintedanib es un inhibidor de la tirosina quinasa.  Aunque ambas drogas tienen efectos pleiotrópicos, ninguno es inmunosupresor per se, por lo que no hay justificación para su interrupción en el frente a una infección viral o bacteriana.  Son efectivos en los casos de las exacerbaciones agudas de la fibrosis pulmonar. ANTIFIBRÓTICOS EN PACIENTES CON FPI QUE DESARROLLAN COVID19 Pulmonary fibrosis and COVID-19: the potential role for antifibrotic therapy Peter M George, Athol U Wells, R Gisli Jenkins www.thelancet.com/respiratory Published online May 15, 2020 https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30225-3
  • 83. Medical Hypotheses 144 (2020) 110005
  • 84.  Las terapias antifibróticas, tanto con Pirfenidona como con Nintedanib pueden estar asociados con hepatotoxicidad, y la disfunción hepática es común en pacientes infectados con SARS-CoV-2.  El otro problema es que estas drogas vienes en presentación de administración oral.  Actualmente se está estudiando una formulación inhalada de Pirfenidona en pacientes con COVID-19 (NCT04282902) con el objetivo de evaluar su capacidad para inhibir la apoptosis, regular negativamente expresión de los receptores de ECA, disminuir la inflamación, mejorar el estrés oxidativo y por lo tanto disminuir la lesión pulmonar por esta enfermedad. Pulmonary fibrosis and COVID-19: the potential role for antifibrotic therapy Peter M George, Athol U Wells, R Gisli Jenkins Lancet Respir Med 2020 Published Online May 15, 2020 https://doi.org/10.1016/ S2213-2600(20)30225-3 Pirfenidone: A novel hypothetical treatment for COVID-19. Seifirad S. Medical Hypotheses, 2020. 144, 110005. Doi: 10.1016/j.mehy.2020.110005 ANTIFIBRÓTICOS EN PACIENTES CON COVID19 SECUELAR
  • 85. NUEVAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS  INHIBIDORES de EGFR  Inhibidores de la Tirosina Quinasa (ERLOTINIB)  MODULADORES de la INDUCCIÓN y SEÑALIZACIÓN de TGF-b  LOSARTAN y PIRFENIDONA.  ADALIMUMAB y INFLIXIMAB  Inihbidores de activación de receptores JAK  RUXOLITINIB, BARICITINIB Antiviral Research 143 (2017) 142e150 Virol. 2017; 91 (12): e00182-17. https://doi.org/10.1128/JVI.00182-17.
  • 86.
  • 87.
  • 88. • CORTICOIDES. La justificación de su uso es disminuir la respuesta inflamatoria del huésped que podría conducir al desarrollo de lesión pulmonar aguda y SDRA. La evidencia en COVID-19 es muy limitada. • Espironolactone. • Activador del plasminógeno tisular (tpa). • Antivirales (remdesivir, favipiravir, etc). • Cloroquina / hidroxicloroquina. • Ivermectina. • Plasma de convalescientes, • Tocilizumab. • Acetilcisteina. J. Clin. Med. 2020, 9, 1917. doi:10.3390/jcm9061917 • Uso en el contexto de ensayo clínico. • Al momento resultados poco alentadores.
  • 89. J. Clin. Med. 2020, 9, 1917. doi:10.3390/jcm9061917
  • 90.
  • 91.  Falta mucho por conocer y comprender sobre la enfermedad secuelar postcovid19.  En curso múltiples ensayos para determinar un tratamiento eficaz no solo para el Covid19 sino para sus secuelas  Se necesitan mayores evidencias en la medidas de prevención y en el manejo de la fibrosis pulmonar y el deterioro funcional respiratorio postCovid19.  La importancia fundamental de la rehabilitación cardio respiratoria y muscular.  La importancia de manejo sintomático y del stress post traumático.  La importancia del manejo integral de la enfermedad multisistémica secuelar post covid19 (manejo multidisciplinario con el desarrollo de unidades Covid19). CONCLUSIONES FINALES
  • 92. SERVICIO DE NEUMOLOGÍA HNDM – SALA SANTA ROSA III – CUIDADOS INTERMEDIOS COVID19
  • 93. Gracias por vuestra atención neumovida@hotmail.com https://es.slideshare.net/ALDORENATO