La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una forma específica de neumonía intersticial fibrosante de causa desconocida que se caracteriza por una evolución crónica, progresiva e irreversible, lo que conduce a una supervivencia media de sólo 3 a 5 años. La FPI se debe a la proliferación anormal de fibroblastos y la acumulación de colágeno en los pulmones, aunque los mecanismos fisiopatológicos exactos son complejos e involucran citocinas profibrogénicas y estrés oxidativo.

1. ENFER
MEDAD
DEFINICIÓN ETIOLOGÍA FISIOPATOLOGÍA CUADRO CLÍNICO TRATAMIENTO EVIDENCIAS Y
RECOMENDACIONES
Fibro
sis
Pulm
onar
La FPI es una forma
específica de neumonía
intersticial fibrosante de
causa no conocida, la cual
presenta en forma
tradicional una evolución
crónica, progresiva e
irreversible; característica
clínica que le confiere un
pronóstico grave y letal, por
lo que se le considera una
enfermedad devastadora
con supervivencia media
reportada en las diferentes
series de tan sólo 3 a 5
años después de emitirse el
diagnóstico de la misma
La FPI representa una de
las entidades
diagnosticadas más
frecuentes en los centros
de referencia de EPI a nivel
internacional. En México,
este mismo patrón de
presentación se conserva
en el Instituto Nacional de
Enfermedades
Respiratorias (INER), la FPI
es una de las tres causas
más comunes de
morbilidad y mortalidad de
EPI. Aunque es considerada
una entidad poco
Hay
reconocidas
formas
familiares de
la
enfermedad.
Alrededor del
5% de los
casos
corresponderí
a a este tipo,
cuando más
de dos
miembros de
una misma
familia la
padecen. El
resto son
casos
esporádicas y
no hay
diferencias
entre ambas
formas, salvo
que los casos
familiares se
presentan en
edades más
tempranas.
Estudios
genómicos
han sugerido
que ELMOD 2,
que es un gen
La característica esencial de la
FPI es la proliferación de
fibroblastos y la acumulación
anormal de moléculas de la
matriz extracelular,
especialmente fibras
colágenas. Las teorías
fisiopatológicas aceptadas en
el pasado sostenían que un
agente causal desconocido
produciría una inflamación
crónica del parénquima
pulmonar que llevaría con el
tiempo al desarrollo de
fibrosis. Sin embargo, durante
décadas se han administrado
dosis altas de fármacos
antiinflamatorios (corticoides)
e inmunosupresores sin
observarse los beneficios
esperables. Estudios recientes
consideran que la inflamación
constituye un fenómeno
secundario. Las nuevas
hipótesis fisiopatológicas
consideran que el
acontecimiento principal en el
desarrollo de la FPI es la lesión
celular del epitelio alveolar,
que estimula el desarrollo de
la fibrosis(7). Se han implicado
numerosas citocinas en el
desarrollo de fibrosis
pulmonar. Entre ellas cabe
En la clínica, la
FPI presenta una
evolución
insidiosa,
crónica y
progresiva, se
caracteriza por
la presencia de
disnea y tos
seca «irritativa»,
estos síntomas
respiratorios
suelen estar en
forma inicial
asociados al
esfuerzo, pero
con el tiempo
pueden llegar a
incapacitar al
paciente, lo que
se debe a la
declinación de
la función
pulmonar en
forma
progresiva (tabla
1) reduciendo de
esta manera la
calidad de vida
y conduciendo a
la muerte por la
presencia de
insuficiencia
respiratoria.
atamiento clásico de la
FPI Las teorías
fisiopatológicas
clásicas consideraban
que la inflamación
pulmonar crónica era
el paso previo al
desarrollo de fibrosis.
Por este motivo
durante las últimas
décadas el tratamiento
de la FPI se ha basado
en el uso de fármacos
antiinflamatorios
(corticosteroides)
asociados o no a
inmunosupresores
(azatioprina o
ciclofosfamida). Sin
embargo, a pesar de
este tratamiento, la
mayoría de los
pacientes
experimentan un
deterioro clínico
progresivo que les
conduce a la muerte
en un periodo
relativamente corto de
tiempo. El documento
de consenso
elaborado por la ATS y
la ERS en el año 2000
estableció como
La radiografía de
tórax convencional
(RT) muestra
típicamente un
patrón intersticial o
infiltrados
reticulonodulares
de distribución
bibasal y periférica
(subpleural). La
mayoría de los
pacientes
presentan una RT
anormal en el
momento del
diagnóstico. En
ocasiones, cuando
se revisa de forma
retrospectiva RT
antiguas de
pacientes con FPI,
se observa que ya
presentaban
opacidades
reticulares
bibasales incluso
antes de la
aparición de
síntomas. Los
infiltrados
alveolares son raros
y deben sugerir un
diagnóstico
alternativo como

2. frecuente, en la literatura
representa entre 17-86% en
la práctica
neumológica.6-10 En
general, aunque la mayor
cantidad de información
epidemiológica proviene de
Estados Unidos y
Europa,11-14 los datos sobre
incidencia, prevalencia y
mortalidad en FPI son aún
escasos y varían en los
diferentes estudios, por lo
que la incidencia y
prevalencia reales de la
enfermedad se desconocen
pero parece que son
mayores que las reportadas
a nivel mundial, debido a
que se ha observado un
posible aumento en su
identificación en los últimos
años. Sin embargo, aún son
pocos los estudios
enfocados a conocer más
sobre su epidemiología, por
lo que se estima que las
tasas globales de
prevalencia oscilan entre
los 14 y 43 casos por 100,000
habitantes/año, aunque
esta tasa tiende a
incrementarse con la edad,
mientras que las tasas de
incidencia oscilan entre 7 y
16 por 100,000
habitantes/año.15,16 Entre
los datos más confiables
tenemos que en Reino
de función
biológica
desconocida,
localizado en
el cromosoma
4q31, sería un
gen de
susceptibilida
d para la FPI
familiar. La
transmisión
de la
enfermedad
sería
autosómica
dominante
con
penetración
variable. La
mutación del
gen de la
proteína C y
A2 del
surfactante se
han asociado
a la forma
familiar de la
enfermedad.
destacar el factor beta de
transformación de crecimiento
(TGF-β), el factor de necrosis
tumoral alfa (TNF-α), la
interleucina I, el factor de
crecimiento derivado de
plaquetas (PDGF) y, más
recientemente, el factor de
crecimiento del endotelio
vascular (VEGF)(8-10). La
liberación en exceso de estas
citocinas proinflamatorias con
capacidad fibrogenética
conduce a la activación de
focos fibroblásticos y la
subsiguiente fibrosis pulmonar.
El papel de la endotelina I en
la patogenia de la FPI ha sido
demostrado tanto in vitro
como in vivo. Además de su
potente efecto vasoconstrictor,
la endotelina I estimula la
proliferación de fibroblastos y
miofibroblastos, células claves
en la formación de colágeno y
matriz extracelular(11). Las
concentraciones de endotelina
I están elevadas en un gran
número de enfermedades
como la hipertensión arterial
pulmonar, las enfermedades
del colágeno y la fibrosis
pulmonar. La
oxidación/reducción es otro
factor implicado en la
patogénesis de la FPI. La
marcada alteración del
epitelio alveolar que se
produce en la FPI se debe en
Los signos al
examen físico
que apoyan el
diagnóstico son
la presencia de
estertores
crepitantes en
90% de los
pacientes e
hipocratismo
digital en 50%.20
La demora entre
el inicio de la
sintomatología y
el diagnóstico
final es muy
variable y puede
retardarse entre
6 y 24 meses; en
nuestro país se
ha reportado un
promedio de 18
meses para el
envío de un
paciente con
esta patología a
un centro de
referencia para
establecer el
diagnóstico
definitivo de FPI,
lo que conlleva
que el
diagnóstico sea
generalmente en
etapas
avanzadas de la
enfermedad;
recomendación el uso
de corticoides
asociados a
azatioprina o
ciclofosfamida en el
tratamiento de la FPI
(Tabla 3)(28,29). De los
escasos trabajos
publicados, el único
prospectivo con
resultado positivo en
términos de
supervivencia en la FPI
fue el llevado a cabo
por Raghu et al.(30).
Compararon la
asociación de
azatioprina y
prednisona frente al
tratamiento con
prednisona. Aunque la
muestra fue pequeña,
consiguieron
demostrar un aumento
ligero de la
supervivencia en el
subgrupo de
azatioprina, cuando se
ajustaba por edad. La
azatioprina es más
utilizada que la
ciclofosfamida debido
a su mejor
tolerabilidad y menor
número de efectos
secundarios. Una vez
iniciado el tratamiento
deben realizarse
controles analíticos
neumonía
organizada
criptogenética
(NOC) o neumonía
intersticial
descamativa (NID).
La afectación
pleural y las
adenopatías no son
hallazgos comunes
en la FPI. A pesar de
sus limitaciones, la
RT sigue teniendo
utilidad en la
evaluación inicial y
en el seguimiento.
Ante un deterioro
clínico del paciente,
puede poner de
manifiesto un
empeoramiento
radiológico o
identificar
complicaciones
como infecciones o
tumores
sobreañadidos. La
tomografía axial
computarizada de
alta resolución
(TACAR) se ha
convertido en la
prueba de imagen
fundamental al ser
una técnica más
sensible y específica
que la radiología
convencional(19).
Los hallazgos

3. Unido se reporta una
incidencia anual
aproximada de 8 a 9 casos
por 100,000 habitantes, lo
que representaría más de
5,000 casos nuevos por
año.17 En México y
Latinoamérica no
contamos con información
epidemiológica que nos
permita estimar la
magnitud del problema, lo
más cercano a nuestra
población son los datos
reportados en 2013 por la
normativa española para el
diagnóstico y tratamiento
de la FPI, donde estimaron
para ese año que la FPI
afecta a unas 7,500
personas en España
parte a la liberación de
radicales libres (oxidantes) por
las células inflamatorias(12). En
efecto, la FPI se caracteriza por
un estrés oxidativo excesivo en
el tracto respiratorio
inferior(13). Además de este
aumento de la oxidación, en la
FPI existe un déficit de
glutatión
(L-gamma-glutamyl-L-cysteinyl
-glycine, GSH) el mayor
componente del sistema de
defensa antioxidante del
pulmón humano
una limitante
que se ha
identificado a
través de
encuestas a
neumólogos es
el no identificar
suficientes áreas
de apoyo
diagnósticas
como radiólogos
y patólogos
expertos en EPI
periódicos con
medición de las
enzimas hepáticas
(transaminasas) dado
el riesgo de
hepatotoxicidad. Los
corticoides presentan
una gran morbilidad.
Pueden producir, entre
otros, osteoporosis,
ganancia de peso,
hiperglucemia y
cataratas.
característicos de la
FPI en la TACAR de
tórax consisten en
imágenes
reticulares,
engrosamientos de
septos,
bronquiectasias por
tracción e imágenes
en “panal de abejas”
de distribución
bibasal y subpleural
(Figs. 1 y 2)(20). Estas
alteraciones
características se
consideran criterio
diagnóstico. La
sensibilidad
diagnóstica de esta
técnica en la FPI
oscila en torno al
90%. El patrón en
vidrio deslustrado
suele ser mínimo o
estar ausente. L
Referencias:
1. https://www.neumomadrid.org/wp-content/uploads/monogxii_3._fibrosis_pulmonar_idiopatica.pdf
2. https://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2016/nt161e.pdf
3.