La paciente de 8 años fue transferida al hospital por enfermedad renal hipertensiva e insuficiencia renal crónica. Presenta cifras tensionales elevadas, edema facial y de extremidades. Se colocó un catéter de Tenckhoff para diálisis peritoneal, pero tuvo que ser recolocado quirúrgicamente. Exámenes muestran riñones pequeños e hiperecogénicos. Fue diagnosticada con ureteroceles bilaterales. Actualmente se encuentra estable clínica y bioquímicamente bajo tratamiento.

1. CASO CLÍNICO
CARLOS LLIGUISACA
ERIK SUAREZ

2. Nombre: HILLARY YULIETH CUMBICOS
VERA
HC: 0931043681
 Sexo: Femenino.
 Edad: 8 años.
 PESO REAL 23KG
 Fecha de nacimiento: 15/12/2009
 Lugar de Residencia: MARCABELI EL ORO
 Área hospitalaria: Sala 3, cama 10.
Fecha de ingreso: 30/05/2018

3. MOTIVO DE CONSULTA: TRANSFERIDA DESDE HOSPITAL
DEL IESS CEIBOS POR ENFERMEDAD RENAL HIPERTENSIVA-
HEMATURIA

4. Evolución de Enfermedad
■ Padre refiere cuadro clínico de 1 semana aproximadamente de evolución caracterizado por edema de ambas
extremidades inferiores en ascenso hasta su cara, madre lleva a medico particular en el cantón de piñas quien
recomienda hospitalización y acude por sus propios medios al hospital del IESS CEIBOS por datos de aseguramiento
paterno con ingreso hospitalario el 25/05/18 hasta la actualidad con datos clínicos de insuficiencia renal e hipertensión
arterial
■ De difícil manejo con uso de antihipertensivos del tipo nifedipino 5mg vo cada 6horas, hidralazina 10mg iv cada
8horas, furosemida 10mg iv cada 6horas, nitroprusiato de sodio, solución dextrosa con bicarbonato de sodio,
gluconato de calcio 10cc cada 6horas, epo 4000ui, sus controles reportan un us abdominopelvico 26/05/18 con no
discriminación de relación corteza-medula, 29/05/18 urea 224 creat 13.13 ca 7 gasometría arterial en equilibrio ac/ba
hto 20.3 hb 6.6 plq 179.000
■ Al momento en condiciones clínicas de vigilancia, delicada, de cuidados, despierta, conectada con el entorno, sin
apoyo de oxigeno suplementario, cardiorespiratorio suficiente, edematizada, hipertensa, afebril, tolera vía oral,
hidratada,uresis presente, emuntorios presentes.

5. Signos vitales:
■ FRECUENCIA CARDIACA 116LPM
■ FRECUENCIA RESPIRATORIA 28RPM
■ SPO2 99%
■ Tº 36.5ºC
■ TENSION ARTERIAL 150/108MMHG

6. Antecedentes perinatales
■ Prematura 34 semanas
■ Cesárea
Antecedentes patológicos y quirúrgicos personales:
 Enfermedad renal hipertensiva
 Catarros a repetición
 vacunas completas
 Quirúrgicos: no refiere
Antecedentes patológicos familiares:
■ Diabetes (Bisabuelo)
Hábitos y encuesta social:
■ Vivienda de cemento – 2 pisos
■ Viven 3 personas
Alimentación:
■ Balanceada, 3 vcs al día

7. Examen Físico
■ CABEZA: NORMOCEFALO, FASCIE PALIDA, EDEMATOSA, PUPILAS ISOCORICAS
REACTIVAS BILATERAL 2- 3 MM DIAMETRO, MUCOSAS SECAS.
■ CUELLO: SIMETRICO, MOVIL, SIN ADENOPATIAS
■ TORAX: SIMETRICO, CSPS VENTILADOS, RSCS RITMICOS
■ ABDOMEN: GLOBULOSO, HORIZONTALIZACION DE CICATRIZ UMBILICAL, BLANDO,
DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA, RUIDOS HIDROAEREOS
PRESENTES, NO PALPO MEGALIAS.
■ EXTREMIDADES: SIMETRICAS, PULSOS PERIFERICOS PALPABLES, LLENADO CAPILAR
3 SEGUNDOS. EDEMA DE AMBAS PIERNAS, SE OBSERVA LESIONES CICATRIZALES
CRONICAS.

9. ■ LT: VIA
■ OMEPRAZOL 1MG/KG/DIA
■ NIFEDIPINO
■ HIDRALAZINA
■ FUROSEMIDA 1MG/KG/DOSIS
■ GLUCONATO DE CALCIO 1CC/KG/DOSIS
■ EPO
■ PARACETAMOL 10MG/KG/DOSIS
■ CONTROLES

10. ■ MONITORIZACION CONTINUA
■ CSV CADA TURNO
■ CONTROL GLASGOW Y REFLEJO PUPILAR CADA 4HORAS
■ BALANCE HIDRICO ESTRICTO Y DIURESIS HORARIA
■ MANTENER EUTERMIA
■ REGISTRAR CURVA FEBRIL
■ MEDIR PERIMETRO ABDOMINAL CADA TURNO
■ MANTENER SATURACION >92%
■ OXIGENO POR CANULA NASAL 3LT PRN
■ CABECERA ELEVADA 30 GRADOS
■ ASEO DIARIO Y LIMPIEZA BUCAL
■ PESO DIARIO
■ MANIPULACION GENTIL Y MINIMA
■ CONTROL DE SANGRADOS Y NOTIFICAR
■ CUIDADOS DE ENFERMERIA

11. ■ DEXTROSA 5% 50CC INTRAVENOSO CADA 8HORAS
■ OMEPRAZOL 20MG INTRAVENOSO CADA DIA
■ NIFEDIPINO 5MG VIA ORAL CADA 6HORAS
■ HIDRALAZINA 10MG INTRAVENOSO CADA 8HORAS
■ FUROSEMIDA 10MG INTRAVENOSO CADA 6HORAS
■ GLUCONATO DE CALCIO 10CC + AGUA DESTILADA 10CC
INTRAVENOSO CADA 8HORAS, LENTO Y CONTROL DE FRECUENCIA
CARDIACA
■ EPO 4000UI SUBCUTANEA CADA SEMANA
■ PARACETAMOL 250MG VIA ORAL PRN

12. ■ RECABAR BHC, TP, TPT, PCR, PCT, IONOGRAMA, AZOADOS, PROTEINAS T/P, EGO
■ GASOMETRIA ARTERIAL DEFICIT INSTITUCIONAL
■ PASE A NEFROLOGIA

13. ■ QUIMICA
GLUCOSA EN AYUNAS 81.00mg/dL 74 - 106
CREATININA 14.11mg/dL 0.55 - 1.3
COLESTEROL TOTAL 180mg/dL 50 - 200
FOSFATASA ALCALINA 171.00U/L 35 - 104
ALBUMINA EN SUERO. 2.9 3.4 - 5
PCR 0.30mg/L 0 - 0.9
BILIRRUBINA TOTAL 0.30mg/dL 0.2 - 1
BILIRRUBINA DIRECTA 0.10mg/Dl 0 - 0.2
BILIRRUBINA INDIRECTA 0.2mg/dL 0.21 -
0.8
Na 132.0meq/L 136 - 145
K 3.30meq/L 3.5 - 5.1
Cl 93 mEq/L 98 - 107
(TGO) 73.00mlU/ml 12 - 37
(TGP) 38.00mlU/ml 12 - 78
■ HEMATOLOGIA
LEUCOCITOS 6.00/mm3 4 - 10
NEUTROLIFOS % 64.50% 31 - 51
LINFOCITOS % 29.30% 38 - 42
MONOCITOS % 0.50% 0 - 10
EOSINOFILOS % 5.50% 0 - 5
BASOFILOS % 0.20% 0 - 2
ERITROCITOS 2.62/mm3 3.8 - 5.8
HEMOGLOBINA 7.90g/dL 11.5 - 16
HEMATOCRITO 24.20% 37 - 47
PLAQUETAS 119.00/mm3 150 - 500
■ INMUNOLOGIA
PROCALCITONINA 2.01ng/ml.
■ HEMOSTASIA
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) 14.9seg.
RIN 1.31
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA (TTP) 48.9seg.

14. Actualmente paciente luce en delicadas condiciones
generales, hipertensa, con cifras tensionales por encima del
percentil 90 para la edad, presión arterial 150/83 mmHg, con
edema facial, cardiopulmonar sin signos de dificultad
respiratoria, ruidos respiratorios presentes disminuidos en
ambas bases, abdomen distendido, con gasto urinario de
300ml/12 horas, con horizontalizacion de cicatriz umbilical,
extremidades con edema, genitales sin lesiones, neurológico
consciente, Glasgow 15/15 paraclínicos que reportan
ecografía renal con alteración corticomedular y riñones de 5
cm creatinina 14

15. ■ En vista de presentar insuficiencia renal crónica kdoqi v secundaria a hipoplasia renal preparar
para colocación de catéter de tenckhoff para inicio de terapia sustitutiva renal
■ Por estar hipertensa se indica asociar enalaprilato a 0,02 mg/kg cada 12 horas con ajuste en
base a dosis respuesta, mantener con nitroprusiato a 1,5 mcg/ kg /min y furosemida a
4mg/kg/dia cada 6 horas, con controles estricto de presión arterial y anotar , suspender
eritropoyetina hasta normalizar cifras tensionales
■ Restricción hídrica a 400ml/kg/dia + diuresis
■ Realizar gasometría venosa, urea, creatinina, electrolitos, tiempos de coagulación
■ Valoración cardiovascular
■ Ecosonograma abdominal con énfasis renal
■ Cobertura antibiótica con ceftriaxone la cual no se ajusta por ser de metabolismo hepático
■ Valoración por cirugía para colocación de catéter de diálisis
■ COLOCAR SOPORTE DE BICARBONATO DE SODIO A 2 mEq/KG/DIA CON CONTROL
GASOMETRICO

16. ■ Ecocardiograma reporta: hipertrofia de ventrículo izquierdo
con función conservada.
■ Y sugiere manejo en ucip, nitroprusiato sódico iv,
enalaprilato

17. ■ Exámenes de anticuerpos.
■ Asto, exudado faríngeo. VDRL, electrolitos, ca fosforo, magnesio

18. Se valora en conjunto con cardiología a paciente con enfermedad renal crónica
actualmente con crisis hipertensiva registrando TA 204/ 150; se sugiere control de
presión arterial con los siguientes fármacos:
■ Nitroprusiato de sodio a dosis respuesta hasta máximo de 4 mcg/kg/min
■ Enalapril 0.1 mg/kg max 2 mg iv cada 6 horas
■ Captopril 12. 5m g x vo cada 8 horas
■ En caso necesario propanolol 10 mg vía oral cada 8 horas.
■ Urgente diálisis peritoneal.
■ Exámenes solicitados por nefrología y reumatología

19. La cual da los siguientes diagnósticos :
■ 1.-HEMORRAGIA SUBRETINIANA EN OD
■ 2.- RETINOPATIA HIPERTENSIVA GII AO
■ 3.- SEGMENTO ANTERIOR NORMAL AO
Plan :
■ 1.- CONTROLAR PATOLOGIA DE BASE
■ 2.- ALTA POR OFTALMOLOGIA.

20. COLOCACION DE CATETER DE TENCKHOFF:
01/06/2018 18:10:14

21. Paciente quien se encuentra en condiciones clínicas de cuidado, en su tercer dia de plan
largo, con mejoría del edema, persiste hipertensa pero con discreto descenso, afebril,
diuresis presente, fascie sin edema, cardiopulmonar estable, abdomen doloroso a la
palpación de flanco izquierdo a nivel de área quirúrgica, extremidades sin edema,
neurológico conservado
■ Pendiente
- realizar ecografía abdominal con énfasis renal
- Valoración por cirugía pediátrica para remoción de catéter de tenckhoff por estar fuera de
lugar con ultra filtrados bajos
- Iniciar terapia dialítica de 12 horas con volumen de infusión 600ml , ciclos 8

22. ■ LEUCOCITOS 5.00 /mm3 4 - 10
■ NEUTROLIFOS % 68.10 % 31 - 51
■ LINFOCITOS % 26.50 % 38 - 42
■ MONOCITOS % 2.20 % 0 - 10
■ EOSINOFILOS % 2.80 % 0-5
■ BASOFILOS % 0.40 % 0-2
■ ERITROCITOS 3.23 /mm3 3.8 - 5.8
■ HEMOGLOBINA 9.90 g/dL 11.5 - 16
■ HEMATOCRITO 30.30 % 37 - 47
■ PLAQUETAS 159.00 /mm3 150 - 500
■ TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) 13.6 seg.
■ RIN 1.19
■ TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA (TTP) 39.3 seg.

23. ■ Se le realizo a la paciente una laparotomia exploratória + recolocación de cateter
de tenckhoff + omentectomia parcial
■ Sin complicación el catéter queda permeable.

24. Paciente quien se encuentra en condiciones clínicas estables, con mejoría de cifras
tensionales, afebril, diuresis presente, fascie sin edema, cardiopulmonar estable,
abdomen no doloroso a la palpación con escaso sangrado a través de herida quirúrgica,
extremidades sin edema, neurológico conservado
■ Pendiente
Se realiza ecografía que reporta riñones pequeños e hiperecogenicos , con vejiga urinaria
de bordes regulares y pared fina
Se recaban perfil inmunológico negativo por lo cual se descarta patología de origen
inmunológico tipo vasculitis
En vista de que paciente se le realizo recolocación de catéter y fue manipulada en dos
ocasiones en quirófano por lo cual se indica antibiótico profiláctico dosis stat
intraperitoneal con control de citoquimico para el lunes

25. La uretrocistografia de Hillary se observa reflujo vesicoureteral que llega a cálices
renales, pelvis. Reporta imágenes de aspecto ofido que la corroboran con us
impresionándoles como ureteroceles bilaterales como origen del reflujo
■ Se Ic a urología.

26. Se la conoce hace 1 mes por presentar nitrogenados elevados y descompensación clínica que
amerito diálisis peritoneal.
Al momento esta estable clínica y bioquímicamente.
La ecografía renal reporto riñones hipoplasicos e hiperecogenicos, sin observarse ectasias,
uréteres no dilatados, vejiga normal
Uretrocistografia con repleción total de la vejiga, sin reflujo espontaneo a nivel uretral, y luego
de la micción se aprecia reflujo hasta el sistema excretor, pelvis y cálices renales con eversión
de los cálices por reflujo grado 3, que se mantiene hasta la segunda micción con vaciamiento
total de la vejiga.
Radiólogo observo imágenes que le impresionan como ureteroceles bilaterales como origen de
reflujo.
Se solicita valoración por la especialidad para viabilizar la vía para estudio retrasplante renal

27. ■ Hillary esta estable hemodinámicamente normotensa sin datos de distress respiratorio, auscultación
pulmonar es normal, abdomen con orificio de salida costroso por cuff externalizado sin secreción,
neurológico activa. El citológico de liquido peritoneal no muestra aumento de celularidad .Sin edema,
abdomen es blando a la palpación, no doloroso, sin masas palpables. Tiene rvu grado 3 en espera de
videourodinamia de parte de urología.
■ El catéter peritoneal se movió por el estreñimiento.
■ La ultrafiltración 648cc
■ Valoración cardiológica refiere cardiopatía hipertensiva sistémica. Hipertrofia ventricular izquierda de
moderada a severa. Función sistólica del vi y fevi normales
■ Se mantiene terapia dialítica
■ Se mantiene suspendido epo, hierro, acido fólico por elevación de hto y hb.
■ Se recuerda que Hillary presentaba ultrafiltraciones bajas por lo que se indico dianeal hipertónica,
■ Aumentando 1 funda y quedando 12 horas de tiempo total. LA DIURESIS CAE igual QUE LA UF
CUANDO SE DEJA DIANEAL AL 1.5%.
■ Continua con solución dialítica alternada en concentración

28. ■ TRIGLICERIDOS 260 MG
■ UREA 149 MG
■ CALCIO 9.10 MG
■ FOSFORO 5.2 MG
■ ACIDO URICO 4.22 MG
■ HTO 51.8% HB 17-6 G
■ PTH 332 PG/ML

29. ■ CUIDADOS DE ENFERMERIA
■ MANTENER EUTERMIA
■ BALANCE HIDRICO POR TURNO
■ DIURESIS HORARIA
■ PESO DIARIO
■ CONTROL DE PRESION ARTERIAL
■ ASEO DIARIO
■ CURACION DIARIA DEL ORIFICIO DE SALIDA DE CATETER
■ DIETA HIPOSODICA ACORDE CON LA EDAD

30. ■ GLUCONATO DE CALCIO IV SUSPENDIDO
■ MAGALDRATO CON SIMETICONA 8 ML CADA 8 HORAS VIA ORAL
■ LOSARTAN 25 MG EN LA MAÑANA Y 50 MG EN LA NOCHE VIA ORAL
■ ENALAPRIL 10 MG CADA 12 HORAS VIA ORAL SUSPENDIDO
■ FUROSEMIDA 20 MG CADA 8 HORAS VIA ORAL
■ CARBONATO DE CALCIO 500MG VIA ORAL CADA 8 HORAS LEJOS DEL DESAYUNO
ALMUERZO Y MERIENDA
■ COMPLEJO B 1 TABLETA VIA ORAL CADA DIA
■ ACIDO FOLICO 5 MG. DIA VO SUSPENDIDO
■ HIERRO 50 MG CADA 12 HORAS SUSPENDIDO
■ VITAMINA C 500 MG AL DIA VO
■ CALCITRIOL 1 CAPSULA DE 0.5 MCG EN LA NOCHE VO
■ ERITROPOYETINA 4000 U CADA 3 DIAS SC SUSPENDIDO

31. ■ DIANEAL 1,5% 1 FUNDA Y 2.5% 1 FUNDAS
■ VOLUMEN TOTAL 6500 ML
■ VOLUMEN INFUSION 1000 ML
■ TIEMPO PERMANENCIA 1H 43 MINUTOS
■ TIEMPO TOTAL 12HORAS
■ CICLOS 6

32. ■ - INSUFICIENCIA RENAL CRONICA SECUNDARIA A HIPOPLASIA RENAL BILATERAL
■ - HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA SECUNDARIO A INSUFICIENCIA RENAL
■ - HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA SECUNDARIO A HIPERTENSION
ARTERIAL