Abdomen agudo: casos clínicos

1. CIRUGIA

3. QUIEN HIZO LOS AGUJEROS EN EL PATIO? PREGUNTA CLASICA DE EXAMEN NACIONAL

4. ABDOMEN AGUDO RECONOCIMIENTO CLINICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MANEJO MEDICO INICIAL DR. CARLOS MANUEL MORENO MENDOZA CIRUGÍA GASTROINTESTINAL Y LAPAROSCOPIA – CIRUGÍA BARIÁTRICA Y

5. CASO CLINICO #1 •FEMENINO JOVEN CON DOLOR ABDOMINAL SUBITO EN HIPOGASTRIO, INICIO HACE 1 HORA, MUY INTENSO ASOCIADO A SINCOPE TRANSITORIO. A SU INGRESO EN UA OBNUBILADA CON TA 70/50, PALIDA Y CON FC 120. ABDOMEN HIPERESTESICO CON MATIDEZ GENERALIZADA, REBOTE EVIDENTE, PERISTALSIS DISMINUIDA.

6. CASO CLINICO #1 D.- INTERVENCION UNA VEZ QUE SE ESTABILICE PACIENTE B.- LAPAROTOMIA EXPLORADORA DE URGENCIA C.- INICIO DE AMINAS PRESORAS Y PASE A TERAPIA INTENSIVA A.- TRANSFUSION DE 3 PAQUETES GLOBULARES Y OBSERVACION ACTITUD TERAPEUTICA MEJOR INDICADA EN ESTE CASO.- AUXILIAR DIAGNOSTICO CON MENOR INDICACION EN ESTE CASO.- D.- TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN B.- BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA C.- DETERMINACION DE LACTATO SERICO A.- FRACCION BETA DE GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA D.- REBOTE Y MATIDEZ ABDOMINAL B.- SINCOPE E HIPOTENSION C.- DOLOR HIPOGASTRICO SUBITO A.- PALIDEZ Y TAQUICARDIA HALLAZGO CLINICO QUE MEJOR SUGIERE EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO.- Diagnóstico y Tratamiento de Embarazo Tubario, Guías de Practica Clínica 2009.

7. CASO CLINICO #1 D.- INTERVENCION UNA VEZ QUE SE ESTABILICE PACIENTE B.- LAPAROTOMIA EXPLORADORA DE URGENCIA C.- INICIO DE AMINAS PRESORAS Y PASE A TERAPIA INTENSIVA A.- TRANSFUSION DE 3 PAQUETES GLOBULARES Y OBSERVACION ACTITUD TERAPEUTICA MEJOR INDICADA EN ESTE CASO.- AUXILIAR DIAGNOSTICO CON MENOR INDICACION EN ESTE CASO.- D.- TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN B.- BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA C.- DETERMINACION DE LACTATO SERICO A.- FRACCION BETA DE GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA D.- REBOTE Y MATIDEZ ABDOMINAL B.- SINCOPE E HIPOTENSION C.- DOLOR HIPOGASTRICO SUBITO A.- PALIDEZ Y TAQUICARDIA HALLAZGO CLINICO QUE MEJOR SUGIERE EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO.- Diagnóstico y Tratamiento de Embarazo Tubario, Guías de Practica Clínica 2009. ENTENDER LO QUE LA PREGUNTA ME SOLICITA LEER PERFECTAMENTE LA PREGUNTA JUICIO CLINICO Y RESPUESTA CON LOGICA

8. CASO CLINICO #1 D.- INTERVENCION UNA VEZ QUE SE ESTABILICE PACIENTE B.- LAPAROTOMIA EXPLORADORA DE URGENCIA C.- INICIO DE AMINAS PRESORAS Y PASE A TERAPIA INTENSIVA A.- TRANSFUSION DE 3 PAQUETES GLOBULARES Y OBSERVACION ACTITUD TERAPEUTICA MEJOR INDICADA EN ESTE CASO.- AUXILIAR DIAGNOSTICO CON MENOR INDICACION EN ESTE CASO.- D.- TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN B.- BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA C.- DETERMINACION DE LACTATO SERICO A.- FRACCION BETA DE GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA D.- REBOTE Y MATIDEZ ABDOMINAL B.- SINCOPE E HIPOTENSION C.- DOLOR HIPOGASTRICO SUBITO A.- PALIDEZ Y TAQUICARDIA HALLAZGO CLINICO QUE MEJOR SUGIERE EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO.- Diagnóstico y Tratamiento de Embarazo Tubario, Guías de Practica Clínica 2009. ENTENDER LO QUE LA PREGUNTA ME SOLICITA LEER PERFECTAMENTE LA PREGUNTA JUICIO CLINICO Y RESPUESTA CON LOGICA

9. CASO CLINICO #2 •FEMENINO JOVEN SIN ANTECEDENTES, CON DOLOR ABDOMINAL DE PREDOMINIO SUPRAPUBICO, APARICION INSIDIOSA ACTUALMENTE MUY INTENSO. SE ENCUENTRA EN 4TO DIA DE SU MENSTRUACION. MENCIONA HIPERTERMIA. EXPLORACION CON T 39.5, FC 110, TA 100/60, HIPERSENSIBILIDAD MARCADA EN HIPOGASTRIO CON REBOTE LOCALIZADO, SIGNO DE CHANDELIER POSITIVO.

10. USAR RESPUESTAS QUE SE INDICAN EN GUIAS. INTEGRA DIAGNOSTICO CON LO QUE SE TE DA, AUNQUE SEA POCO, SIEMPRE HAY DATO CLAVE. CUIDADO CON LAS PREGUNTAS SERIADAS CASO CLINICO #2 D.- QUISTE DE CHOCOLATE B.- SINDROME DE FITZ HUGH CURTIS C.- ROTURA DE ABSCESO A CAVIDAD A.- ESTERILIDAD COMPLICACION MENOS ESPERADA DE ESTA PATOLOGIA.- TRATAMIENTO MEJOR INDICADO EN ESTA ENTIDAD.- D.- ANALGESICOS Y CONTROL DE PATOLOGIA HORMONAL SUBYACENTE B.- ANTIBIOTICOTERAPIA COMBINADA C.- DRENAJE GUIADO POR ULTRASONIDO A.- LAPAROSCOPIA CON RESECCION D.- APENDICITIS AGUDA B.- SALPINGITIS C.- ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA A.- ENDOMETRIOSIS DIAGNOSTICO MAS APROPIADO SEGUN CLINICA.- Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica en Mujeres Mayores de 14 Años con Vida Sexual Activa, Guía de practica Clínica 2008 SIGNO DE CHANDELIER.- DOLOR MUY INTENSO A LA MOVILIZACION LATERAL DEL CERVIX DURANTE EL TACTO VAGINAL. SE CORRESPONDE CON ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA.

11. CASO CLINICO #2 D.- QUISTE DE CHOCOLATE B.- SINDROME DE FITZ HUGH CURTIS C.- ROTURA DE ABSCESO A CAVIDAD A.- ESTERILIDAD COMPLICACION MENOS ESPERADA DE ESTA PATOLOGIA.- TRATAMIENTO MEJOR INDICADO EN ESTA ENTIDAD.- D.- ANALGESICOS Y CONTROL DE PATOLOGIA HORMONAL SUBYACENTE B.- ANTIBIOTICOTERAPIA COMBINADA C.- DRENAJE GUIADO POR ULTRASONIDO A.- LAPAROSCOPIA CON RESECCION D.- APENDICITIS AGUDA B.- SALPINGITIS C.- ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA A.- ENDOMETRIOSIS DIAGNOSTICO MAS APROPIADO SEGUN CLINICA.- Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica en Mujeres Mayores de 14 Años con Vida Sexual Activa, Guía de practica Clínica 2008

12. USAR RESPUESTAS QUE SE INDICAN EN GUIAS. INTEGRA DIAGNOSTICO CON LO QUE SE TE DA, AUNQUE SEA POCO, SIEMPRE HAY DATO CLAVE. CUIDADO CON LAS PREGUNTAS SERIADAS CASO CLINICO #2 D.- QUISTE DE CHOCOLATE B.- SINDROME DE FITZ HUGH CURTIS C.- ROTURA DE ABSCESO A CAVIDAD A.- ESTERILIDAD COMPLICACION MENOS ESPERADA DE ESTA PATOLOGIA.- TRATAMIENTO MEJOR INDICADO EN ESTA ENTIDAD.- D.- ANALGESICOS Y CONTROL DE PATOLOGIA HORMONAL SUBYACENTE B.- ANTIBIOTICOTERAPIA COMBINADA C.- DRENAJE GUIADO POR ULTRASONIDO A.- LAPAROSCOPIA CON RESECCION D.- APENDICITIS AGUDA B.- SALPINGITIS C.- ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA A.- ENDOMETRIOSIS DIAGNOSTICO MAS APROPIADO SEGUN CLINICA.- Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica en Mujeres Mayores de 14 Años con Vida Sexual Activa, Guía de practica Clínica 2008

13. USAR RESPUESTAS QUE SE INDICAN EN GUIAS. INTEGRA DIAGNOSTICO CON LO QUE SE TE DA, AUNQUE SEA POCO, SIEMPRE HAY DATO CLAVE. CUIDADO CON LAS PREGUNTAS SERIADAS CASO CLINICO #2 D.- QUISTE DE CHOCOLATE B.- SINDROME DE FITZ HUGH CURTIS C.- ROTURA DE ABSCESO A CAVIDAD A.- ESTERILIDAD COMPLICACION MENOS ESPERADA DE ESTA PATOLOGIA.- TRATAMIENTO MEJOR INDICADO EN ESTA ENTIDAD.- D.- ANALGESICOS Y CONTROL DE PATOLOGIA HORMONAL SUBYACENTE B.- ANTIBIOTICOTERAPIA COMBINADA C.- DRENAJE GUIADO POR ULTRASONIDO A.- LAPAROSCOPIA CON RESECCION D.- APENDICITIS AGUDA B.- SALPINGITIS C.- ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA A.- ENDOMETRIOSIS DIAGNOSTICO MAS APROPIADO SEGUN CLINICA.- Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica en Mujeres Mayores de 14 Años con Vida Sexual Activa, Guía de practica Clínica 2008 SIGNO DE CHANDELIER.- DOLOR MUY INTENSO A LA MOVILIZACION LATERAL DEL CERVIX DURANTE EL TACTO VAGINAL. SE CORRESPONDE CON ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA.

14. CASO CLINICO #3 •FEMENINO JOVEN CON DOLOR ABDOMINAL DE APARICION RAPIDAMENTE PROGRESIVA 24 HORAS, MUY INTENSO EN CID. EF VOMITOS RECURRENTES, FC100 LPM, MAL HIDRATADA, TA 90-60, T 38.5. RIGIDEZ LOCALIZADA EN FOSA ILIACA DERECHA, SIGNO DE BLUMBERG, HIPERESTESIA E HIPERBARALGESIA. PERISTALSIS DISMINUIDA EN CID. PSOAS, OBTURADOR, DUNPHY DUDOSOS. ANTECEDENTE DE MULTIPLES PAREJAS SEXUALES, SIN PROTECCION. FUM 2 SEMANAS.

15. CASO CLINICO #3 D.- MANEJO QUIRURGICO B.- REPOSICION HIDROELECTROLITICA C.- SONDA NASOGASTRICA A.- ANALGESICOS Y ANTIBIOTICOS IV TRATAMIENTO QUE NO DEBE REALIZARSE DE MANERA INMEDIATA.- MODALIDAD DE ESTUDIO INDICADO SEGUN ALGORITMO DE MANEJO.- D.- FRACCION BETA DE GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA B.- RADIOGRAFIAS DE ABDOMEN Y DE TORAX C.- TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN A.- ULTRASONIDO ABDOMINAL D.- APENDICITIS AGUDA B.- PIOSALPINX DERECHO C.- EMBARAZO ECTOPICO ROTO A.- QUISTE DE OVARIO DERECHO TORCIDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MAS PROBABLE SEGUN INFORMACION DADA.- REVISAR

16. LA PRACTICA DIARIA Y LOS ALGORITMOS NO SIEMPRE VAN DE LA MANO. ANTECEDENTES: ALGUNOS SIRVEN, OTROS SON SOLO PARA CONFUNDIR. NUNCA, JAMAS, OLVIDAR CUADRO CONCOMITANTE CASO CLINICO #3 D.- MANEJO QUIRURGICO B.- REPOSICION HIDROELECTROLITICA C.- SONDA NASOGASTRICA A.- ANALGESICOS Y ANTIBIOTICOS IV TRATAMIENTO QUE NO DEBE REALIZARSE DE MANERA INMEDIATA.- MODALIDAD DE ESTUDIO INDICADO SEGUN ALGORITMO DE MANEJO.- D.- FRACCION BETA DE GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA B.- RADIOGRAFIAS DE ABDOMEN Y DE TORAX C.- TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN A.- ULTRASONIDO ABDOMINAL D.- APENDICITIS AGUDA B.- PIOSALPINX DERECHO C.- EMBARAZO ECTOPICO ROTO A.- QUISTE DE OVARIO DERECHO TORCIDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MAS PROBABLE SEGUN INFORMACION DADA.- EL SIGNO DE DUNPHY CONSISTE EN HACER TOSER AL PACIENTE SOSPECHOSO DE PADECER UNA APENDICITIS AGUDA. EN EL CASO DE QUE SÍ SUFRA UNA APENDICITIS AGUDA, AL TOSER AUMENTA LA PRESIÓN ABDOMINAL Y TENDRÁ DOLOR EN LA FOSA ILÍACA DERECHA (QUE ES LA LOCALIZACIÓN HABITUAL DEL APÉNDICE) REVISAR

17. LA PRACTICA DIARIA Y LOS ALGORITMOS NO SIEMPRE VAN DE LA MANO. ANTECEDENTES: ALGUNOS SIRVEN, OTROS SON SOLO PARA CONFUNDIR. NUNCA, JAMAS, OLVIDAR CUADRO CONCOMITANTE CASO CLINICO #3 D.- MANEJO QUIRURGICO B.- REPOSICION HIDROELECTROLITICA C.- SONDA NASOGASTRICA A.- ANALGESICOS Y ANTIBIOTICOS IV TRATAMIENTO QUE NO DEBE REALIZARSE DE MANERA INMEDIATA.- MODALIDAD DE ESTUDIO INDICADO SEGUN ALGORITMO DE MANEJO.- D.- FRACCION BETA DE GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA B.- RADIOGRAFIAS DE ABDOMEN Y DE TORAX C.- TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN A.- ULTRASONIDO ABDOMINAL D.- APENDICITIS AGUDA B.- PIOSALPINX DERECHO C.- EMBARAZO ECTOPICO ROTO A.- QUISTE DE OVARIO DERECHO TORCIDO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL MAS PROBABLE SEGUN INFORMACION DADA.- EL SIGNO DE DUNPHY CONSISTE EN HACER TOSER AL PACIENTE SOSPECHOSO DE PADECER UNA APENDICITIS AGUDA. EN EL CASO DE QUE SÍ SUFRA UNA APENDICITIS AGUDA, AL TOSER AUMENTA LA PRESIÓN ABDOMINAL Y TENDRÁ DOLOR EN LA FOSA ILÍACA DERECHA (QUE ES LA LOCALIZACIÓN HABITUAL DEL APÉNDICE) REVISAR

18. ¿TIENE ABDOMEN AGUDO? ¿SE OPERA O NO SE OPERA? ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO NO QUIRURGICO INMEDIATO NO INMEDIATO HORAS DIAS SANGRADO ISQUEMIA PERFORACION

19. SITUACIÓN “COMÚN” EN CIRUGÍA…. Lo opero o no lo opero? Tendrá idea de lo que tengo? Hospital civil nuevo de Guadalajara, Urgencias adultos. “SABER RECONOCER EL ABDOMEN AGUDO CONSTITUYE LA ESENCIA DEL CIRUJANO”

20. IMPORTANCIA DEL TEMA •TIEMPO DE RETRASO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO ES DIRECTAMENTE PROPORCIONAL A MORBI MORTALIDAD.

21. DEFINICIONES DE RELEVANCIA •DOLOR ABDOMINAL NO ES ABDOMEN AGUDO. ABDOMEN AGUDO NO ES SINONIMO DE CIRUGIA. ALTERACIONES AGREGADAS SON MAS URGENTES.

22. AL MENOS, DICE LA ESTADÍSTICA… • 20% URGENCIAS SON POR “SX DOLOROSO ABDOMINAL”. • 2/3 DE PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO SON QUIRURGICOS. • 1/3 DE PACIENTES PRESENTAN CUADROS CLINICOS ATIPICOS. ACS Surgery principles and practice: acute abdominal pain, 2012 Surgical clinics of North America 90, 2012 481-503

23. SOY FEMENINO DE 20 AÑOS CON DOLOR EN FOSA ILIACA DERECHA DE 20.5 HORAS DE EVOLUCION, MUY INTENSO Y PUNZANTE, TENGO RETRASO MENSTRUAL DE 1 MES, ERA REGULAR, NO USO ANTICONCEPTIVOS, SOLO COITUS INTERRUPTUS. AL EXPLORARME VAS A ENCONTRAR REBOTE LOCALIZADO Y AUSENCIA DE PERISTALSIS. PIDEME UNA B HCG, UNA BHC Y UN ECO PELVICO, ES MAS, CREO QUE SOY QUIRURGICA DOCTOR ….. CONSULTA QUIRURGICA TIPICA WTF??

24. ABDOMEN AGUDO ATIPICO F ARMACOS I NMUNOCOMPROMETIDOS N EUROPATIAS A NCIANOS D IABETES MELLITUS O BESIDAD MORBIDA CURSO DE DR HUITRON 2018, CIRUGIA GENERAL, DR CARLOS MORENO MENDOZA LAPAROTOMÍA Y/O LAPAROSCOPIADIAGNOSTICA EN EL MANEJO DE ABDOMEN AGUDO QUIRURGICODEL ADULTO, GRR, 2011 CLINICA HABITUAL MODIFICADA SI EXISTE ALGUNO DESCONFIAR SIEMPRE

25. CASO CLINICO “ESTILO EXAMEN NACIONAL” •Masculino 15 años que padece parálisis cerebral infantil. Cursa con irritabilidad y fiebre 24 horas. EF taquicardia, T 39 grados. Abdomen distendido, timpánico en su totalidad, Signo de Jobert evidente, rígido a la palpación generalizada, sin perístalsis. Se aprecia en pañal evacuación diarreica muy fétida con moco. Cuenta con radiografía de abdomen en decúbito únicamente. D.- Tomografia computada de abdomen B.- Radiografia de abdomen decubito y bipedestacion C.- Radiogafia tangencial de abdomen A.- Ultrasonido abdominal Estudio de imagen confirmatorio que debe solicitarse en este caso.- Hallazgo proporcionado que apoya mejor el diagnostico.- D.- Timpanismo generalizado B.- Evacuaciones diarreicas con moco C.- Rigidez de abdomen A.- Estudio de imagen con datos caracteristicos D.- Perforacion de viscera hueca etiologia incierta B.- Apendicitis aguda C.- Diverticulitis de meckel clasica A.- Gastroenteritis por salmonella Diagnostico mas apropiado segun clinica.-

26. CASO CLINICO “ESTILO EXAMEN NACIONAL” •Masculino 15 años que padece parálisis cerebral infantil. Cursa con irritabilidad y fiebre 24 horas. EF taquicardia, T 39 grados. Abdomen distendido, timpánico en su totalidad, Signo de Jobert evidente, rígido a la palpación generalizada, sin perístalsis. Se aprecia en pañal evacuación diarreica muy fétida con moco. Cuenta con radiografía de abdomen en decúbito únicamente. D.- Tomografia computada de abdomen B.- Radiografia de abdomen decubito y bipedestacion C.- Radiogafia tangencial de abdomen A.- Ultrasonido abdominal Estudio de imagen confirmatorio que debe solicitarse en este caso.- Hallazgo proporcionado que apoya mejor el diagnostico.- D.- Timpanismo generalizado B.- Evacuaciones diarreicas con moco C.- Rigidez de abdomen A.- Estudio de imagen con datos caracteristicos D.- Perforacion de viscera hueca etiologia incierta B.- Apendicitis aguda C.- Diverticulitis de meckel clasica A.- Gastroenteritis por salmonella Diagnostico mas apropiado segun clinica.- LA DESAPARICIÓN DE LA MATIDEZ HEPÁTICA, REEMPLAZADA POR TIMPANISMO, EN DECÚBITO DORSAL, CONSTITUYE EL SIGNO DE JOBERT Y SE ENCUENTRA CUANDO EXISTE NEUMOPERITONEO POR PERFORACIÓN DE VÍSCERA HUECA.

27. DEFINICION DE ABDOMEN AGUDO “Síndrome que engloba todo dolor abdominal de instauración reciente (horas - días) con repercusión del estado general, que requiere diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que sea susceptible de tratamiento quirúrgico urgente ”. “Cuadro de inicio agudo, de duración menor a 7 días (típicamente menos de 48 hr) de causa intra peritoneal, que cursa con rápido deterioro y requiere manejo urgente” “Cualquier dolor abdominal de inicio repentino, que presente signos de irritación peritoneal, siendo imprescindibles ambos datos para diagnostico” Laparotomía y/Laparoscopia Diagnóstica en Abdomen Agudo no Traumático en el Adulto, GPC, 2011 Sabiston textbook of surgery, principles and practice: acute abdominal pain, 2012 Manual CTO medicina general , aparato digestivo y cirugía general 2015, pp.. 95

28. DEFINICION DE ABDOMEN AGUDO “Síndrome que engloba todo dolor abdominal de instauración reciente (horas - días) con repercusión del estado general, que requiere diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que sea susceptible de tratamiento quirúrgico urgente ”. “Cuadro de inicio agudo, de duración menor a 7 días (típicamente menos de 48 hr) de causa intra peritoneal, que cursa con rápido deterioro y requiere manejo urgente” “Cualquier dolor abdominal de inicio repentino, que presente signos de irritación peritoneal, siendo imprescindibles ambos datos para diagnostico” Laparotomía y/Laparoscopia Diagnóstica en Abdomen Agudo no Traumático en el Adulto, GPC, 2011 Sabiston textbook of surgery, principles and practice: acute abdominal pain, 2012 Manual CTO medicina general , aparato digestivo y cirugía general 2015, pp.. 95 DOLOR ABDOMINAL DE INTENSIDAD VARIABLE, DE INSTAURACION AGUDA, USUALMENTE MAYOR A 6 HORAS, QUE SE ACOMPAÑA DE SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO SIEMPRE QUIRURGICO.

29. IRRITACION PERITONEAL • Rigidez involuntaria músculos pared abdominal. (defensa involuntaria). • Disminución o ausencia de ruidos peristálticos. • Dolor a la descompresión brusca de pared abdominal. • Hiperestesia en pared abdominal. Washington school of medicine, manual of surgery, 5th edition, pp 252. Laparotomía y/o laparoscopia diagnostica en el manejo de abdomen agudo no quirurgico del adulto, GRR, 2011

30. TIPOS DE ABDOMEN AGUDO Laparotomía y/o laparoscopia diagnostica en el manejo de abdomen agudo no quirurgico del adulto, GRR, 2011 PERFORATIVO OCLUSIVO VASCULAR (H-I) INFLAMATORIO

34. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ACS Surgery principles and practice: acute abdominal pain, 2012 ESTIMULOS MECANICOS ESTIMULOS QUIMICOS DOLOR LINEA MEDIA: ES INICIAL O DE COMPROMISO GENERALIZADO

35. DOLOR POR CUADRANTES ACS Surgery principles and practice: acute abdominal pain, 2012 ESTIMULO DESDE REGION SUBYACENTE

36. CAUSAS ABDOMEN AGUDO GINECOLOGICO Q U E F R E S A!! QUISTE, URINARIA, ENDOMETRIOSIS, FOLICULO, ROTURA DE ECTOPICO, EPI, SALPINGITIS, APENDICITIS. CURSO DE DR HUITRON 2018, CIRUGIA, DR CARLOS MORENO HIGADO Y VIAS BILIARES PATOLOGIA ESPLENICA ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA Y PANCREAS COLON, RECTO URETER IZQUIERDO INTESTINO DELGADO APENDICE, MECKEL URETER DERECHO

37. CASO CLINICO #5 •MASCULINO 35 AÑOS QUIEN SE QUEJA DE DOLOR ABDOMINAL DE APARICION SUBITA. SE ENCUENTRA EN FOSA ILIACA DERECHA, MUY INTENSO CON IRRADIACION A CARA INTERNA DE MUSLO DERECHO. NAUSEA Y VOMITO EN 2 OCASIONES. EF FC 110, FR 26, T 36, TA 130/90, DIAFORETICO, PALIDO, ANSIOSO, NO TOLERA LA PALPACION DE FID, SIN REBOTE APARENTE, PERISTALSIS PRESENTE, NORMAL. SIGNO DE GIORDANO DUDOSO.

38. CASO CLINICO #5 D.- INTERVENCION QUIRURGICA DE URGENCIA B.- ADMINISTRACION DE AINES C.- URO TOMOGRAFIA COMPUTADA A.- ESPASMOLITICOS Y US RENAL MEDIDA QUE DEBERA IMPLEMENTARSE EN ESTE PACIENTE.- ESTUDIO DE LABORATORIO QUE ORIENTA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO.- D.- ELECTROLITOS URINARIOS B.- ELECTROLITOS SERICOS C.- EXAMEN GENERAL DE ORINA A.- BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA D.- INFECCION DE VIAS URINARIAS B.- COLICO URETERAL C.- HERNIA INGUINAL DERECHA A.- APENDICITIS AGUDA DIAGNOSTICO MAS APROPIADO SEGUN CLINICA.- Guias de Practica Clinica, Abordaje y Manejo de Colico renoureteral 2014

39. CASO CLINICO #5 D.- INTERVENCION QUIRURGICA DE URGENCIA B.- ADMINISTRACION DE AINES C.- URO TOMOGRAFIA COMPUTADA A.- ESPASMOLITICOS Y US RENAL MEDIDA QUE DEBERA IMPLEMENTARSE EN ESTE PACIENTE.- ESTUDIO DE LABORATORIO QUE ORIENTA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO.- D.- ELECTROLITOS URINARIOS B.- ELECTROLITOS SERICOS C.- EXAMEN GENERAL DE ORINA A.- BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA D.- INFECCION DE VIAS URINARIAS B.- COLICO URETERAL C.- HERNIA INGUINAL DERECHA A.- APENDICITIS AGUDA DIAGNOSTICO MAS APROPIADO SEGUN CLINICA.- Guias de Practica Clinica, Abordaje y Manejo de Colico renoureteral 2014

40. CASO CLINICO #5 D.- INTERVENCION QUIRURGICA DE URGENCIA B.- ADMINISTRACION DE AINES C.- URO TOMOGRAFIA COMPUTADA A.- ESPASMOLITICOS Y US RENAL MEDIDA QUE DEBERA IMPLEMENTARSE EN ESTE PACIENTE.- ESTUDIO DE LABORATORIO QUE ORIENTA DIAGNOSTICO ETIOLOGICO.- D.- ELECTROLITOS URINARIOS B.- ELECTROLITOS SERICOS C.- EXAMEN GENERAL DE ORINA A.- BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA D.- INFECCION DE VIAS URINARIAS B.- COLICO URETERAL C.- HERNIA INGUINAL DERECHA A.- APENDICITIS AGUDA DIAGNOSTICO MAS APROPIADO SEGUN CLINICA.- SIGNO DE GIORDANO.- DOLOR QUE VARIA EN INTENSIDAD AL REALIZAR PERCUSION MANUAL EN REGION LUMBAR AFECTADA. COMUNMENTE OBERVADA EN PATOLOGIA RENAL, PIELONEFRITIS, LITIASIS RENAL. Guias de Practica Clinica, Abordaje y Manejo de Colico renoureteral 2014

41. DOLOR REFERIDO ACS Surgery principles and practice: acute abdominal pain, 2012

42. ABDOMEN AGUDO: DX CLINICO SEMIOLOGIA DEL DOLOR: INICIO, Duración, Intensidad, Localización, Tipo, IRRADIACIÓN, Factores que mejoran o empeoran dolor, medicamentos, otros síntomas. BRUSCO RAPIDAMENTE PROGRESIVO GRADUAL I-O I- I P-R-I-C Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice 19th Ed.2012

43. DIAGNOSTICO LABORATORIAL • EL ESTUDIO DE LABORATORIO NO HACE EL DIAGNOSTICO. Laparotomía y/Laparoscopia Diagnóstica en Abdomen Agudo no Traumático en el Adulto, GPC, 2011.

44. DIAGNOSTICO LABORATORIAL • EL ESTUDIO DE LABORATORIO NO HACE EL DIAGNOSTICO. Laparotomía y/Laparoscopia Diagnóstica en Abdomen Agudo no Traumático en el Adulto, GPC, 2011. ESTUDIO LABORATORIO SIGNIFICADO CLINICO Hemoglobina  Pérdidas agudas o crónicas de sangre Deshidratación Leucocitos  Patologías Inflamatorias (No necesariamente Infecciosas)  Normalmente embarazo Urea y electrolitos ↓Na ↓K = Vómitos, pérdidas gastrointestinales, sondas. Fósforo ↑ = Isquemia Intestinal ↑Urea y Cr↑= Falla renal x deshidratación o IRC Glucosa Descartar CAD

45. DIAGNOSTICO LABORATORIAL • EL ESTUDIO DE LABORATORIO NO HACE EL DIAGNOSTICO. Laparotomía y/Laparoscopia Diagnóstica en Abdomen Agudo no Traumático en el Adulto, GPC, 2011. ESTUDIO LABORATORIO SIGNIFICADO CLINICO Hemoglobina  Pérdidas agudas o crónicas de sangre Deshidratación Leucocitos  Patologías Inflamatorias (No necesariamente Infecciosas)  Normalmente embarazo Urea y electrolitos ↓Na ↓K = Vómitos, pérdidas gastrointestinales, sondas. Fósforo ↑ = Isquemia Intestinal ↑Urea y Cr↑= Falla renal x deshidratación o IRC Glucosa Descartar CAD ESTUDIO LABORATORIO SIGNIFICADO CLINICO Amilasa, Lipasa ↑3 veces normal = Pancreatitis También ↑ en perforación e isquemia mesentérica. PFH Patrón Colestásico, Inflamatorio o Mixto. HCG b Embarazo ectópico, SIEMPRE ante mínima sospecha. Gases arteriales ↓pH +↑ Lactato= acidosis metabólica por sepsis, pancreatitis, isquemia intestinal Orina Leucocituria= IVU (Procesos apendiculares 40%) Hematuria= Litiasis renoureteral Cilindruria= Falla renal aguda NTA

46. CASO CLINICO #6 •FEMENINO ADULTO MAYOR CON CUADRO DE APARICION GRADUAL, DOLOR ABDOMINAL EN MESOGASTRIO DE MODERADA INTENSIDAD, DISTENSION, NAUSEA Y VOMITOS INCONTROLABLES DE COLOR CAFÉ OSCURO, FETIDOS. NO EVACUA NI CANALIZA GASES. SV NORMALES, ABDOMEN DISTENDIDO Y TIMPANICO, NO REBOTE, NO RIGIDEZ, PERISTALSIS CON RUIDOS METALICOS. HISTERECTOMIA HACE 5 AÑOS POR CANCER.

47. CASO CLINICO #6 D.- ULTRASONIDO ABDOMINAL B.- RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN EN BIPEDESTACION C.- COLONOSCOPIA A.- TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN ESTUDIO DE GABINETE RECOMENDADO SEGUN ALGORITMO DE MANEJO.- MEDIDA QUE DEBE SER IMPLEMENTADA DE MANERA INICIAL.- D.- COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA B.- ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA A.- REALIZACION DE ESTUDIOS DE IMAGEN D.- SINDROME DE OBSTRUCCION INTESTINAL B.- SINDROME DE ABDOMEN AGUDO OCLUSIVO C.- SINDROME VASCULAR ABDOMINAL A.- SINDROME MALABSORTIVO DIAGNOSTICO SINDROMATICO QUE PUEDE INTEGRARSE.- C.- ADMINISTRACION DE ANALGESICOS Y ANTIEMETICOS Obstruccion mecanica de intestino delgado y de colon, Mes Crin N Am 2008 575-597

48. CASO CLINICO #6 D.- ULTRASONIDO ABDOMINAL B.- RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN EN BIPEDESTACION C.- COLONOSCOPIA A.- TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN ESTUDIO DE GABINETE RECOMENDADO SEGUN ALGORITMO DE MANEJO.- MEDIDA QUE DEBE SER IMPLEMENTADA DE MANERA INICIAL.- D.- COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA B.- ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILACTICA A.- REALIZACION DE ESTUDIOS DE IMAGEN D.- SINDROME DE OBSTRUCCION INTESTINAL B.- SINDROME DE ABDOMEN AGUDO OCLUSIVO C.- SINDROME VASCULAR ABDOMINAL A.- SINDROME MALABSORTIVO DIAGNOSTICO SINDROMATICO QUE PUEDE INTEGRARSE.- C.- ADMINISTRACION DE ANALGESICOS Y ANTIEMETICOS Obstruccion mecanica de intestino delgado y de colon, Mes Crin N Am 2008 575-597

49. QUE OTRO NOMBRE RECIBE EL GAS INTRAMURAL EN INTESTINO? QUE OTRO NOMBRE RECIBE EL GAS EN VIAS BILIARES? NEUMATOSIS INTESTINAL= NECROSIS NEUMOBILIA= AIRE EN VIA BILIAR DIAGNOSTICO POR IMAGEN DEBE SER GUIADA POR DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES RX ABDOMEN DE PIE Y DECUBITO: MAS ECONOMICO Y ACCESIBLE, BAJA SENSIBILIDAD, VALORAR PERFORACION DE VISCERA HUECA, OBSTRUCCION INTESTINAL, LITIASIS URINARIA, GAS INTRAMURAL INTESTINAL O EN VIAS BILIARES. Laparotomía y/Laparoscopia Diagnóstica en Abdomen Agudo no Traumático en el Adulto, GPC, 2011.

52. DIAGNOSTICO POR IMAGEN ULTRASONOGRAFIA: ACCESIBLE, BARATO, NO INVASIVO, OPERADOR DEPENDIENTE, LIMITANTE EN OBESOS, ABUNDANTE AIRE INTESTINAL. USO EN HIGADO Y VIA BILIAR S:95%, INFLAMACION VESICULAR, ABSCESO HEPATICO, DILATACION VIAS BILIARES, APENDICITIS, GINECOLOGICO. Laparotomía y/Laparoscopia Diagnóstica en Abdomen Agudo no Traumático en el Adulto, GPC, 2011.

55. CASO CLINICO #7 •ANCIANO OBESO, DIABETICO, HIPERTENSO, CON IAM PREVIO, QUE CURSA CON DOLOR ABDOMINAL DE 6 HORAS DE APARICION. ES UN DOLOR MAL LOCALIZADO EN MESOGASTRIO, DE INTENSIDAD CONSIDERABLE. PACIENTE OBESO GRADO IV, ANSIOSO, DXTX 160MG, TA 140-90, FC 90, EN POSICION DE GATILLO, ABDOMEN SIN RIGIDEZ, PERISTALSIS AUSENTE, REBOTE NO PRESENTE. MURPHY, JOBERT, ROVSING, DUNPHY, BLUMBERG, GIORDANO, AUSENTES.

56. CASO CLINICO #7 D.- ULTRASONIDO ABDOMINAL B.- RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN EN BIPEDESTACION C.- RESONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEN A.- TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN CONTRASTADA ESTUDIO DE GABINETE RECOMENDADO SEGUN ALGORITMO DE MANEJO.- D.- HALLAZGOS DE AUSCULTACION ABDOMINAL B.- SIGNOS VITALES EN RANGOS AUNQUE LIMITROFE C.- PACIENTE ANSIOSO CON CAMBIOS EN POSICION A.- DOLOR ABDOMINAL MAL LOCALIZADO PERO MUY INTENSO HALLAZGO CLINICO QUE MAS LLAMA LA ATENCION EN ESTE PACIENTE.- FACTOR DE RIESGO MAS IMPORTANTE PARA SU DIAGNOSTICO PROBABLE.- D.- OBESIDAD GRADO IV B.- INFARTO AL MIOCARDIO PREVIO A.- DIABETES MELLITUS 2 HIPERTENSION C.- PACIENTE ANCIANO

57. CASO CLINICO #7 D.- ULTRASONIDO ABDOMINAL B.- RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN EN BIPEDESTACION C.- RESONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEN A.- TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN CONTRASTADA ESTUDIO DE GABINETE RECOMENDADO SEGUN ALGORITMO DE MANEJO.- D.- HALLAZGOS DE AUSCULTACION ABDOMINAL B.- SIGNOS VITALES EN RANGOS AUNQUE LIMITROFE C.- PACIENTE ANSIOSO CON CAMBIOS EN POSICION A.- DOLOR ABDOMINAL MAL LOCALIZADO PERO MUY INTENSO HALLAZGO CLINICO QUE MAS LLAMA LA ATENCION EN ESTE PACIENTE.- FACTOR DE RIESGO MAS IMPORTANTE PARA SU DIAGNOSTICO PROBABLE.- D.- OBESIDAD GRADO IV B.- INFARTO AL MIOCARDIO PREVIO A.- DIABETES MELLITUS 2 HIPERTENSION C.- PACIENTE ANCIANO

58. DIAGNOSTICO POR IMAGEN TOMOGRAFIA COMPUTADA: PRUEBA DE ELECCION EN PACIENTES CON DOLOR ABDOMINAL INEXPLICABLE, CASOS QUE REQUIEREN DESCARTAR OTRA PATOLOGIA. MAYOR COSTO, MEDIO DE CONTRASTE, RADIACION. SENSIBILIDAD DE HASTA 98% EN ALGUNAS PATOLOGIAS (APENDICITIS AGUDA, DIVERTICULITIS, LESIONES TUMORALES, ABCESOS, PANCREATITIS, ISQUEMIA MESENTERICA, OBSTRUCCION INTESTINAL). Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice 19th Ed.2012

59. PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO - AYUNO. - HIDRATACION Y REPOSICION - AINES HASTA VALORACION - ANTIBIOTICOS CON FOCO - SONDA NASOGÁSTRICA - LABORATORIOS COMPLETOS - ESTUDIO DE IMAGEN ACORDE Laparotomía y/o laparoscopia diagnostica en el manejo de abdomen agudo no quirurgico del adulto, GRR, 2011 “NIÑO DOCTOR”

60. Laparotomía y/o laparoscopia diagnostica en el manejo de abdomen agudo no quirurgico del adulto, GRR, 2011 MANEJO QUIRURGICO SEGÚN GUIAS

61. CASO CLINICO #8 •FEMENINO JOVEN, CURSA CON DOLOR INTERMITENTE EN HIPOCONDRIO DERECHO. DIA DE HOY SE VUELVE MAS INTENSO Y LIMITA ACTIVIDADES DE PACIENTE. SE ACOMPAÑA DE NAUSEAS. PACIENTE INTRANQUILA, CON LLANTO, POSICION ANTIALGICA, SV TAQUICARDIA. EF MURPHY MUY EVIDENTE. RESTO NORMAL.

62. CASO CLINICO #8 D.- ESTABILIZAR Y REALIZAR COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA A LA BREVEDAD. B.- ENVIAR A DOMICILIO TRAS MEJORAR EL DOLOR, CITA A LA CONSULTA EXTERNA. C.- COLECISTECTOMIA ABIERTA URGENTE A.- ENFRIAR EL CUADRO, ANALGESICOS Y ANTIBIOTICOS INTRAVENOSOS. MEDIDA MAS RECOMENDADA SEGUN ALGORITMO DE MANEJO.- ESTUDIO DE IMAGEN QUE DEBE SOLICITARSE.- D.- COLANGIORESONANCIA MAGNETICA B.- GAMMAGRAMA VESICULAR CON TC 99 HIDA A.- TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN D.- SINDROME DE MIRIZZI B.- PANCREATITIS AGUDA C.- COLECISTITIS AGUDA A.- COLICO BILIAR DIAGNOSTICO MAS PROBABLE SEGUN INFORMACION DADA.- C.- ECOSONOGRAMA DE HIGADO Y VIAS BILIAES

63. CASO CLINICO #8 D.- ESTABILIZAR Y REALIZAR COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA A LA BREVEDAD. B.- ENVIAR A DOMICILIO TRAS MEJORAR EL DOLOR, CITA A LA CONSULTA EXTERNA. C.- COLECISTECTOMIA ABIERTA URGENTE A.- ENFRIAR EL CUADRO, ANALGESICOS Y ANTIBIOTICOS INTRAVENOSOS. MEDIDA MAS RECOMENDADA SEGUN ALGORITMO DE MANEJO.- ESTUDIO DE IMAGEN QUE DEBE SOLICITARSE.- D.- COLANGIORESONANCIA MAGNETICA B.- GAMMAGRAMA VESICULAR CON TC 99 HIDA A.- TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN D.- SINDROME DE MIRIZZI B.- PANCREATITIS AGUDA C.- COLECISTITIS AGUDA A.- COLICO BILIAR DIAGNOSTICO MAS PROBABLE SEGUN INFORMACION DADA.- C.- ECOSONOGRAMA DE HIGADO Y VIAS BILIARES

64. CASO CLINICO #8 D.- ESTABILIZAR Y REALIZAR COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA A LA BREVEDAD. B.- ENVIAR A DOMICILIO TRAS MEJORAR EL DOLOR, CITA A LA CONSULTA EXTERNA. C.- COLECISTECTOMIA ABIERTA URGENTE A.- ENFRIAR EL CUADRO, ANALGESICOS Y ANTIBIOTICOS INTRAVENOSOS. MEDIDA MAS RECOMENDADA SEGUN ALGORITMO DE MANEJO.- ESTUDIO DE IMAGEN QUE DEBE SOLICITARSE.- D.- COLANGIORESONANCIA MAGNETICA B.- GAMMAGRAMA VESICULAR CON TC 99 HIDA A.- TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN D.- SINDROME DE MIRIZZI B.- PANCREATITIS AGUDA C.- COLECISTITIS AGUDA A.- COLICO BILIAR DIAGNOSTICO MAS PROBABLE SEGUN INFORMACION DADA.- C.- ECOSONOGRAMA DE HIGADO Y VIAS BILIARES EL CESE ABRUPTO DE LA INSPIRACION FORZADA AL REALIZAR PALPACION PROFUNDA DEL HIPOCONDRIO DERECHO SE DENOMINA SIGNO DE MURPHY Y ES ALTAMENTE SENSIBLE EN EL DIAGNOSTICO DE PATOLOGIA INFLAMATORIA DE VESICULAR BILIAR, ENCONTRANDOSE CASI EN EL 90% DE LOS EVENTOS AGUDOS.

65. CASO CLINICO #8 D.- ESTABILIZAR Y REALIZAR COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA A LA BREVEDAD. B.- ENVIAR A DOMICILIO TRAS MEJORAR EL DOLOR, CITA A LA CONSULTA EXTERNA. C.- COLECISTECTOMIA ABIERTA URGENTE A.- ENFRIAR EL CUADRO, ANALGESICOS Y ANTIBIOTICOS INTRAVENOSOS. MEDIDA MAS RECOMENDADA SEGUN ALGORITMO DE MANEJO.- ESTUDIO DE IMAGEN QUE DEBE SOLICITARSE.- D.- COLANGIORESONANCIA MAGNETICA B.- GAMMAGRAMA VESICULAR CON TC 99 HIDA A.- TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN D.- SINDROME DE MIRIZZI B.- PANCREATITIS AGUDA C.- COLECISTITIS AGUDA A.- COLICO BILIAR DIAGNOSTICO MAS PROBABLE SEGUN INFORMACION DADA.- C.- ECOSONOGRAMA DE HIGADO Y VIAS BILIARES EL CESE ABRUPTO DE LA INSPIRACION FORZADA AL REALIZAR PALPACION PROFUNDA DEL HIPOCONDRIO DERECHO SE DENOMINA SIGNO DE MURPHY Y ES ALTAMENTE SENSIBLE EN EL DIAGNOSTICO DE PATOLOGIA INFLAMATORIA DE VESICULAR BILIAR, ENCONTRANDOSE CASI EN EL 90% DE LOS EVENTOS AGUDOS.

66. RECORDAR SIEMPRE… •UN EXCELENTE CIRUJANO SABE CUANDO NO OPERAR. “ NO SE QUE ES LO QUE TIENE, SOLO SE QUE SE DEBE OPERAR”

67. K 35 APENDICITIS AGUDA DR. CARLOS MANUEL MORENO MENDOZA CIRUGÍA GASTROINTESTINAL Y LAPAROSCOPIA– CIRUGÍA BARIÁTRICA Y METABÓLICA

68. CASO CLINICO #1 •MASCULINO JOVEN, ACUDE REFIRIENDO 24 HORAS CON DOLOR DE APARICION GRADUAL EN MESOGASTRIO EL CUAL SE HACE MAS INTENSO EN FOSA ILIACA DERECHA. COMENTA HABER VOMITADO, NO FIEBRE, SIN APETITO. EF CON SV NORMALES, ABDOMEN CON DOLOR A LA PALPACION EN FID, REBOTE PRESENTE, SUMNER, ROVSING Y SIGNO PSOAS PRESENTE DE IGUAL MANERA. BHC CON LEUCOS 12,000, NEUTROS 85%.

69. CASO CLINICO #1 D.- 8 PUNTOS - SE SUGIERE REALIZACION DE TOMOGRAFIA B.- 7 PUNTOS – DIAGNOSTICO PROBABLE, INTERVENCION JUSTIFICADA C.- 9 PUNTOS – APENDICITIS ALTAMENTE PROBABLE POR CLINICA A.- 6 PUNTOS – SE DETERMINA REALIZACION DE ESTUDIO DE IMAGEN PUNTAJE DE ESCALA DE ALVARADO ASIGNADO EN ESTE CASO.- ACTITUD MAS RECOMENDADA EN ESTE CASO SEGUN ALGORITMO DE MANEJO.- D.- COMPLETAR ESTUDIOS CON RADIOGRAFIAS DE ABDOMEN B.- REALIZACION DE ULTRASONIDO ABDOMINAL C.- USO DE ANTIBIOTICOS Y ANALGESICOS UNICAMENTE A.- PASAR A QUIROFANO TRAS ESTABILIZAR D.- APENDICITIS AGUDA B.- INFECCION DE VIAS URINARIAS C.- DIVERTICULITIS AGUDA A.- ADENITIS MESENTERICA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL QUE NO DEBE SER INCLUIDO.-

70. CASO CLINICO #1 D.- 8 PUNTOS - SE SUGIERE REALIZACION DE TOMOGRAFIA B.- 7 PUNTOS – DIAGNOSTICO PROBABLE, INTERVENCION JUSTIFICADA C.- 9 PUNTOS – APENDICITIS ALTAMENTE PROBABLE POR CLINICA A.- 6 PUNTOS – SE DETERMINA REALIZACION DE ESTUDIO DE IMAGEN PUNTAJE DE ESCALA DE ALVARADO ASIGNADO EN ESTE CASO.- ACTITUD MAS RECOMENDADA EN ESTE CASO SEGUN ALGORITMO DE MANEJO.- D.- COMPLETAR ESTUDIOS CON RADIOGRAFIAS DE ABDOMEN B.- REALIZACION DE ULTRASONIDO ABDOMINAL C.- USO DE ANTIBIOTICOS Y ANALGESICOS UNICAMENTE A.- PASAR A QUIROFANO TRAS ESTABILIZAR D.- APENDICITIS AGUDA B.- INFECCION DE VIAS URINARIAS C.- DIVERTICULITIS AGUDA A.- ADENITIS MESENTERICA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL QUE NO DEBE SER INCLUIDO.-

71. CASO CLINICO #1 D.- 8 PUNTOS - SE SUGIERE REALIZACION DE TOMOGRAFIA B.- 7 PUNTOS – DIAGNOSTICO PROBABLE, INTERVENCION JUSTIFICADA C.- 9 PUNTOS – APENDICITIS ALTAMENTE PROBABLE POR CLINICA A.- 6 PUNTOS – SE DETERMINA REALIZACION DE ESTUDIO DE IMAGEN PUNTAJE DE ESCALA DE ALVARADO ASIGNADO EN ESTE CASO.- ACTITUD MAS RECOMENDADA EN ESTE CASO SEGUN ALGORITMO DE MANEJO.- D.- COMPLETAR ESTUDIOS CON RADIOGRAFIAS DE ABDOMEN B.- REALIZACION DE ULTRASONIDO ABDOMINAL C.- USO DE ANTIBIOTICOS Y ANALGESICOS UNICAMENTE A.- PASAR A QUIROFANO TRAS ESTABILIZAR D.- APENDICITIS AGUDA B.- INFECCION DE VIAS URINARIAS C.- DIVERTICULITIS AGUDA A.- ADENITIS MESENTERICA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL QUE NO DEBE SER INCLUIDO.- SIGNO DE SUMNER.- SE REFIERE A LA RIGIDEZ DE LOS MUSCULOS DE LA PARED ABDOMINAL QUE APARECE DE MANERA INVOLUNTARIA AL EXPLORAR AREA CON IRRITACION PERITONEAL SUBYACENTE, COMO EN APENDICITIS AGUDA.

72. IMPORTANCIA DEL TEMA • PATOLOGIA QUIRURGICA URGENTE MAS COMUN. 6-8%. 25% • PRESENTE EN TODAS LAS EDADES, ADULTO MAYOR MENOS COMUN (10%). • MULTIPLES CONDICIONES MODIFICAN SU CLINICA HABITUAL. • MORTALIDAD ESTIMADA MENOR A 1%. (ANCIANOS, NIÑOS) • RELACION HOMBRE/MUJER 1.4/1 Guía de Practica Clínica Consejo mexicano de Cirugía General A.C. Apendicitis Aguda, 2014

73. DEFINICION DE APENDICITIS • INFLAMACION DE APENDICE CECAL O VERMIFORME, QUE INICIA TRAS EVENTO OBSTRUCTIVO DE LA LUZ APENDICULAR. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice 19th Ed.2012 GPC Apendicitis Aguda, 2008

74. ETIOLOGIA DE APENDICITIS • LITO FECAL • HIPERTROFIA LINFOIDE • BARIO • SEMILLAS • PARASITOS • TUMORES (CARCINOIDE) Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice 19th Ed.2012 Guía de Practica Clínica Consejo mexicano de Cirugía General A.C. Apendicitis Aguda

75. ETIOLOGIA DE APENDICITIS • LITO FECAL • HIPERTROFIA LINFOIDE • BARIO • SEMILLAS • PARASITOS • TUMORES (CARCINOIDE) Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice 19th Ed.2012 Guía de Practica Clínica Consejo mexicano de Cirugía General A.C. Apendicitis Aguda

76. CASO CLINICO #2 •ANCIANO DIABETICO CON CUADRO CONFUSIONAL AGUDO, ASOCIADO A MOLESTIA MAL LOCALIZADA EN ABDOMEN, 2 DIAS EVOLUCION. EF TEMP 35.5 GRADOS, FC 110, NORMOTENSO. DISTENSION DE ABDOMEN CON DOLOR A LA PALPACION DE CUADRANTES INFERIORES, NO SE ENCUENTRA REBOTE, LIGERA RIGIDEZ EN FOSA ILIACA DERECHA. LABORATORIOS LEUCOCITOS 18,000MM3, NEUTROS 85%, PROCALCITONINA 10ng, FIBRINOGENO 700, LACTATO 6MMOL, PCR 40ng, PH 7.30, HCO3 15.

77. CASO CLINICO #2 D.- PROCALCITONINA ELEVADA. B.- ACIDOSIS METABOLICA C.- LEUCOCITOSIS 18,000MM3 A.- HIPERLACTATEMIA CUAL ES UN BUEN INDICADOR SEROLOGICO DE SEPSIS ABDOMINAL.- ESTUDIO LABORATORIAL MAS SENSIBLE PARA EL DIAGNOSTICO.- D.- LEUCOCITOSIS >12,000MM3 B.- PROCALCITONINA ELEVADA A.- FIBRINOGENO SERICO ELEVADO > 500 D.- COLONOSCOPIA B.- ULTRASONIDO ABDOMINAL C.- RADIOGRAFIAS DE ABDOMEN Y DE TORAX A.- TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN ESTUDIO DE IMAGEN QUE DEBE SOLICITARSE SEGUN ALGORITMO DE MANEJO.- C.- PROTEINA C REACTIVA

80. MANIFESTACIONES CLINICAS • DOLOR ABDOMINAL 1A • ANOREXIA 1A • NAUSEA – VOMITOS 1A • IRRADIACION DEL DOLOR 1A FIEBRE DOLOR GENERALIZADO DISTENSION, METEORISMO AUMENTO DE VOLUMEN Guía de Practica Clínica, Diagnostico de Apendicitis Aguda, 2009 “ APARICION DEL DOLOR ANTES QUE EL VOMITO O LA NAUSEA.” “ MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA NO EMBARAZADAS CON DOLOR SIN MIGRACION, BILATERAL Y SIN NAUSEA O VOMITO: 99% OTRO DX.” Guía de Practica Clínica Consejo mexicano de Cirugía General A.C. Apendicitis Aguda, 2014

81. MANIFESTACIONES CLINICAS • DOLOR ABDOMINAL 1A • ANOREXIA 1A • NAUSEA – VOMITOS 1A • IRRADIACION DEL DOLOR 1A FIEBRE DOLOR GENERALIZADO DISTENSION, METEORISMO AUMENTO DE VOLUMEN Guía de Practica Clínica, Diagnostico de Apendicitis Aguda, 2009 “ APARICION DEL DOLOR ANTES QUE EL VOMITO O LA NAUSEA.” “ MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA NO EMBARAZADAS CON DOLOR SIN MIGRACION, BILATERAL Y SIN NAUSEA O VOMITO: 99% OTRO DX.” Guía de Practica Clínica Consejo mexicano de Cirugía General A.C. Apendicitis Aguda, 2014

82. SIGNO DE CHUTRO SIGNO DE LLAMBIAS SIGNO DE MUSSY SIGNO DE HORN TRIADA DE DIEULAFOY MANIFESTACIONES CLINICAS: SIGNOS SIGNO DE ROVSING SIGNO DE OBTURADOR SIGNO DE ILIOPSOAS SIGNO TALOPERCUSION SIGNO DE DUNPHY SIGNO DE COPE SIGNO DE CAPURRO Guía de Practica Clínica Diagnostico de Apendicitis Aguda, 2009

83. SIGNO DE CHUTRO SIGNO DE LLAMBIAS SIGNO DE MUSSY SIGNO DE HORN TRIADA DE DIEULAFOY MANIFESTACIONES CLINICAS: SIGNOS • PUNTO DE MCBURNEY • PUNTO DE MORRIS (RI) • PUNTO DE LECENE (RC) • PUNTO DE LANZ (P) • SIGNO DE SUMNER • SIGNO DE BLUMBERG SIGNO DE ROVSING SIGNO DE OBTURADOR SIGNO DE ILIOPSOAS SIGNO TALOPERCUSION SIGNO DE DUNPHY SIGNO DE COPE SIGNO DE CAPURRO Guía de Practica Clínica Diagnostico de Apendicitis Aguda, 2009

84. ESTUDIOS DE LABORATORIO • BHC – Leucocitosis (90%) (12,000-18,000/ml) (A-2) • Neutrofilia • Bandemia • Exámen General de Orina • Normal • Puede haber leucocitos (20xC) y/o eritrocitos (35-40%) • GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA B • TIEMPOS DE COAGULACION • PRUEBA TRIPLE: PCR (8MCG) LEUCOS (11,000MM3) NEUTROS (75%) • Guía de Practica Clínica Diagnostico de Apendicitis Aguda. 2008 “LEUCOCITOSIS NO HACE EL DIAGNOSTICO”

85. ESTUDIOS DE LABORATORIO • BHC – Leucocitosis (90%) (12,000-18,000/ml) (A-2) • Neutrofilia • Bandemia • Exámen General de Orina • Normal • Puede haber leucocitos (20xC) y/o eritrocitos (35-40%) • GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA B • TIEMPOS DE COAGULACION • PRUEBA TRIPLE: PCR (8MCG) LEUCOS (11,000MM3) NEUTROS (75%) • Guía de Practica Clínica Diagnostico de Apendicitis Aguda. 2008 “LEUCOCITOSIS NO HACE EL DIAGNOSTICO”

86. FASES DE APENDICITIS • EDEMATOSA - FOCAL AGUDA – CATARRAL - CONGESTIVA • OBSTRUCCION EN ASA CERRADA PRESION INTRALUMINAL FIBRAS AFERENTES AUTONOMAS FLORA BACTERIANA CAPILARES VENOSOS Y LINFATICOS NAUSEA Y VOMITOS REFLEJOS Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice 19th Ed.2012

87. FASES DE APENDICITIS • EDEMATOSA - FOCAL AGUDA – CATARRAL - CONGESTIVA • OBSTRUCCION EN ASA CERRADA PRESION INTRALUMINAL FIBRAS AFERENTES AUTONOMAS FLORA BACTERIANA CAPILARES VENOSOS Y LINFATICOS NAUSEA Y VOMITOS REFLEJOS Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice 19th Ed.2012

88. FASES DE APENDICITIS • SUPURATIVA – PURULENTA - FLEMONOSA • • • • • • • • MAYOR PRESION INTRALUMINAL OCLUSION ARTERIAL PROGRESIVA TRANSLOCACION BACTERIANA MECANISMOS DEFENSA CELULAR LIQUIDO INFLAMATORIO Y FIBRINA ESTIMULO NERVIOSO PARIETAL RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA IRRITACION PERITONEAL EVIDENTE Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice 19th Ed.2012

89. FASES DE APENDICITIS • SUPURATIVA – PURULENTA - FLEMONOSA • • • • • • • • MAYOR PRESION INTRALUMINAL OCLUSION ARTERIAL PROGRESIVA TRANSLOCACION BACTERIANA MECANISMOS DEFENSA CELULAR LIQUIDO INFLAMATORIO Y FIBRINA ESTIMULO NERVIOSO PARIETAL RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA IRRITACION PERITONEAL EVIDENTE Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice 19th Ed.2012

90. FASES DE APENDICITIS • GANGRENOSA LABORATORIALES INFLAMATORIOS COLECCIÓN PURULENTA FLUJO BACTERIANO LIBRE INFARTOS BORDE ANTIMESENTERICO NECROSIS HEMORRAGICA Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice 19th Ed.2012

91. FASES DE APENDICITIS • GANGRENOSA LABORATORIALES INFLAMATORIOS COLECCIÓN PURULENTA FLUJO BACTERIANO LIBRE INFARTOS BORDE ANTIMESENTERICO NECROSIS HEMORRAGICA Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice 19th Ed.2012

92. FASES DE APENDICITIS • PERFORADA (OCURRE ENTRE 24 Y 72 HRS) INFARTO PROGRESA A PERFORACION PERFORACION CONTENIDA FORMACION DE PLASTRON PERFORACION LIBRE A CAVIDAD PERITONITIS GENERALIZADA MARCADORES DE SEPSIS E INFLAMACION SEPSIS SEVERA – DETERIORO CLINICO IRRITACION PERITONEAL AVANZADA Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice 19th Ed.2012

93. FASES DE APENDICITIS • PERFORADA (OCURRE ENTRE 24 Y 72 HRS) INFARTO PROGRESA A PERFORACION PERFORACION CONTENIDA FORMACION DE PLASTRON PERFORACION LIBRE A CAVIDAD PERITONITIS GENERALIZADA MARCADORES DE SEPSIS E INFLAMACION SEPSIS SEVERA – DETERIORO CLINICO IRRITACION PERITONEAL AVANZADA Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice 19th Ed.2012

94. CASO CLINICO #3 •MASCULINO JOVEN, CON SINTOMATOLOGIA TIPICA DE APENDICITIS AGUDA. ES INGRESADO PARA REALIZACION DE APENDICECTOMIA ABIERTA, ENCONTRANDO APENDICE CECAL DE ASPECTO GANGRENOSO, CON PERFORACION EN SU PUNTA. SE EXTIRPA EN SU TOTALIDAD, DEJANDO DRENAJE EN CAVIDAD. SE REALIZA CIERRE DE HERIDA Y SE HOSPITALIZA AL PACIENTE.

95. CASO CLINICO #3 D.- MANEJO TERAPEUTICO INTRAHOSP. CEFOTAXIMA + METRONIDAZOL, MANTENER AL EGRESO POR VIA ORAL. B.- ESQUEMA TERAPEUTICO LEVOFLOXACINO 750MG C 24 HRS V.O. POR 10 DIAS C.- TRATAMIENTO CORTO CON DOSIS PROFILACTICA Y 3 DIAS DE CEFALOSPORINA 1ERA GENERACION A.- DOSIS PROFILACTICA DE CEFTRIAXONA CON CLINDAMICINA UNICAMENTE ESQUEMA DE ANTIBIOTICOTERAPIA MEJOR INDICADO EN ESTE CASO.- ETIOLOGIA BACTERIANA DE APENDICITIS MAS PROBABLE EN ESTE PACIENTE.- D.- ESCHERICHIA COLLI B.- STREPTOCOCCUS VIRIDANS C.- BACTEROIDES FRAGILLIS A.- KLEBSIELLA PNEUMONIAE D.- FASE SUPURATIVA B.- APENDICE PERFORADA C.- FASE EDEMATOSA A.- FASE GANGRENOSA FASE DE APENDICITIS QUE SE ENCUENTRA SEGUN HALLAZGOS TRANSOPERATORIOS.-

96. CASO CLINICO #3 D.- MANEJO TERAPEUTICO INTRAHOSP. CEFOTAXIMA + METRONIDAZOL, MANTENER AL EGRESO POR VIA ORAL. B.- ESQUEMA TERAPEUTICO LEVOFLOXACINO 750MG C 24 HRS V.O. POR 10 DIAS C.- TRATAMIENTO CORTO CON DOSIS PROFILACTICA Y 3 DIAS DE CEFALOSPORINA 1ERA GENERACION A.- DOSIS PROFILACTICA DE CEFTRIAXONA CON CLINDAMICINA UNICAMENTE ESQUEMA DE ANTIBIOTICOTERAPIA MEJOR INDICADO EN ESTE CASO.- ETIOLOGIA BACTERIANA DE APENDICITIS MAS PROBABLE EN ESTE PACIENTE.- D.- ESCHERICHIA COLLI B.- STREPTOCOCCUS VIRIDANS C.- BACTEROIDES FRAGILLIS A.- KLEBSIELLA PNEUMONIAE D.- FASE SUPURATIVA B.- APENDICE PERFORADA C.- FASE EDEMATOSA A.- FASE GANGRENOSA FASE DE APENDICITIS QUE SE ENCUENTRA SEGUN HALLAZGOS TRANSOPERATORIOS.-

97. ESCALA DE ALVARADO • MIGRACION DE DOLOR A FID • ANOREXIA • DOLOR EN FID • NAUSEA / VOMITO • SIGNO DE REBOTE EN FID • HIPERTERMIA MAYOR 37.5 • LEUCOCITOSIS MAYOR 10,000MM3 • NEUTROFILIA MAS DE 75% 1 PUNTO 1 PUNTO 2 PUNTOS 1 PUNTO 1 PUNTO 1 PUNTO 2 PUNTOS 1 PUNTO SENSIBILIDAD: 86-88% ESPECIFICIDAD: 53-75% SCORE RIPASA SCORE MANTRELS APPENDICITIS INFLAMMATORY RESPONSE SCORE S: 93% E:85% Guía de Practica Clínica Consejo mexicano de Cirugía General A.C. Apendicitis Aguda

98. CASO CLINICO #4 •MASCULINO 12 AÑOS CON DOLOR MODERADO EN CUADRANTE INFERIOR DERECHO. INICIO 12 HORAS PREVIAS LOCALIZADO EN ESA REGION. NIEGA NAUSEA Y VOMITO, NO HIPOREXIA. EF ABDOMEN DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA FID, RIGIDEZ MUSCULAR VOLUNTARIA, NO REBOTE. BHC LEUCOS 11,000MM3, NEUTROS 60%, EGO NORMAL. MADRE COMENTA ANTECEDENTE DE INFECCION RESPIRATORIA SEMANAS PREVIAS.

99. CASO CLINICO #4 D.- ULTRASONIDO ABDOMINAL. B.- TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN. C.- RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE A.- NINGUNO, EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS ES CLINICO. ESTUDIO DE IMAGEN QUE PEDIRIA EN ESTE CASO.- MANEJO QUE SE DEBE ADMINISTRAR A ESTE PACIENTE.- D.- NINGUNO B.- ANTIBIOTICO A.- ANALGESIA D.- REALIZACION DE APENDICECTOMIA TEMPRANA B.- ENVIO A DOMICILIO CON DATOS DE ALARMA C.- OBSERVACION Y REPETIR EXAMENES A.- REALIZACION DE ESTUDIO DE IMAGEN ACTITUD MAS CORRECTA SEGUN CLINICA DEL PACIENTE.- C.- SOLUCIONES

102. MANEJO EN BASE A ESCALA • 0 a 2 puntos • Bajo riesgo de apendicitis. Considerar el alta con signos de alarma. • 3 a 4 puntos • Cuadro clínico dudoso, observación por 12 hrs. Repetir estudios. • 5 a 6 puntos • • Ingresar para realización de estudio de imagen (Ecosonograma – TC). • 7 a 10 puntos • Realizar apendicectomía abierta o laparoscópica. • SIEMPRE CONSIDERAR OBSERVACION Y TOMA DE ESTUDIOS DE IMAGEN EN PACIENTES CON CLINICA MODIFICADA. • • Guía de Practica Clínica Consejo mexicano de Cirugía General A.C. Apendicitis Aguda

103. ESTUDIOS DE GABINETE • RADIOGRAFIA DE ABDOMEN DE PIE Y DECUBITO •Fecalito radiopaco 3-5% •Escoliosis antiálgica •Asa centinela en F.I.D. (ileo localizado) •Ausencia de sombra de psoas derecho •Irregularidad de la línea grasa preperitoneal ACTUALMENTE NO JUEGA UN PAPEL DECISIVO DIAGNOSTICO EN ESTE PADECIMIENTO Guía de Practica Clínica Consejo mexicano de Cirugía General A.C. Apendicitis Aguda

107. ESTUDIOS DE GABINETE • ECOSONOGRAMA ABDOMINAL • Sensibilidad (75-90%) • Especificidad (86-100%) •Apéndice no compresible con un diámetro anteroposterior > 6 mm. •Presencia de apendicolito 30%. •Interrupción de la continuidad de la submucosa ecogénica. • Líquido libre o masa periapendicular. • Hasta 6% de Falsos Positivos Sensibilidad disminuye en pacientes con abundante gas u obesos. Guía de Practica Clínica Diagnostico de apendicitis aguda, 2009

110. GOLD STANDARD EN CASOS DE DUDA O COMPLEJOS ESTUDIOS DE GABINETE: TC DE ABDOMEN • Sensibilidad (88-96%) • Especificidad (91-98%) • -DIÁMETRO APENDICULAR >6 MM • -ENGROSAMIENTO PARED >2 MM • -REFORZAMIENTO GRASA PERIAPENDICULAR • -PRESENCIA DE APENDICOLITO • -PRESENCIA DE PLASTRÓN PERIAPENDICULAR Guía de Practica Clínica Diagnostico de Apendicitis Aguda, 2009

113. CASO CLINICO #5 •PACIENTE PEDIATRICO CON DOLOR MUY INTENSO EN CUADRANTE INFERIOR DERECHO, DE INSTAURACION DIA PREVIO, CON NAUSEA, VOMITO E HIPOREXIA. INTEGRA ALVARADO DE 9 Y SE PASA A QUIROFANO. AL ESTAR EXPLORANDO CIEGO SE ENCUENTRA SIGUIENTE HALLAZGO.-

114. CASO CLINICO #5 •PACIENTE PEDIATRICO CON DOLOR MUY INTENSO EN CUADRANTE INFERIOR DERECHO, DE INSTAURACION DIA PREVIO, CON NAUSEA, VOMITO E HIPOREXIA. INTEGRA ALVARADO DE 9 Y SE PASA A QUIROFANO. AL ESTAR EXPLORANDO CIEGO SE ENCUENTRA SIGUIENTE HALLAZGO.-

115. CASO CLINICO #5 ¿CUAL DEBE SER LA ACTITUD A SEGUIR POR PARTE DEL CIRUJANO? ADENITIS MESENTERICA DIVERTICULITIS DE MECKEL RESECCION DE COLON DERECHO CIERRE DE CAVIDAD POR PLANOS SIN INTERVENCION APENDICECTOMIA UNICAMENTE BUSQUEDA DE OTRA CAUSA

116. CASO CLINICO #5 ¿CUAL DEBE SER LA ACTITUD A SEGUIR POR PARTE DEL CIRUJANO? ADENITIS MESENTERICA DIVERTICULITIS DE MECKEL RESECCION DE COLON DERECHO CIERRE DE CAVIDAD POR PLANOS SIN INTERVENCION APENDICECTOMIA UNICAMENTE BUSQUEDA DE OTRA CAUSA

117. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL • Adenitis mesentérica • Gastroenteritis aguda • Diverticulitis de Meckel • Invaginación intestinal • Apendicitis epiplóica • Infección de vías urinarias • Cólico reno-ureteral Peritonitis primaria Enfermedad pélvica inflamatoria Folículo de De Graff roto (Mittelschmertz) Torsión o rotura de quiste ovárico Salpingitis Embarazo ectópico Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice 19th Ed.2012

118. MANEJO EN URGENCIAS • SALA DE URGENCIAS •TRATAMIENTO MEDICO VS QUIRURGICO Guía de Practica Clínica Consejo mexicano de Cirugía General A.C. Apendicitis Aguda PACIENTES CON CUADRO DUDOSO SE DEBE HACER OBSERVACION ACTIVA, REEXPLORAR, LABORATORIOS. LA EXTIRPACION QUIRURGICA DEL APENDICE ES EL GOLD STANDARD AYUNO SOLUCIONES A REQUERIMIENTO ANTIBIOTICO PROFILACTICO O TERAPEUTICO. ANALGESICOS SONDA NASOGASTRICA (VOMITOS) COMPLETAR ESTUDIOS (BHC, TPS)

119. MANEJO QUIRURGICO SEGÚN GUIAS DETERMINACION DE “MANIFESTACIONES CARDINALES” 2/3 PACIENTE CANDIDATO A VALORACION QUIRURGICA 1/3 PACIENTE DEBE SER SOMETIDO A ESTUDIO DE IMAGEN

120. MANEJO QUIRURGICO SEGÚN GUIAS

121. MANEJO QUIRURGICO SEGÚN GUIAS Guía de Practica Clínica Consejo mexicano de Cirugía General A.C. Apendicitis Aguda

122. TRATAMIENTO DEFINITIVO QUIROFANO APENDICITIS NO COMPLICADA (24 hr, localizada, no sepsis severa, no perforada) ABIERTA (Rocky-Davis) Cierre primario de herida No drenajes Antibiótico profiláctico APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA Ideal en Obesos IMC 30 Menor contaminación. Mejor control de infección. Mejor Recuperación. Guia de Practica Clinica Consejo mexicano de Cirugia General A.C. Apendicitis Aguda

125. TRATAMIENTO DEFINITIVO QUIROFANO APENDICITIS COMPLICADA (Perforada, Diseminada, sepsis severa) ABIERTA (LAPE) Herida abierta (Primario retardado) Drenajes en cavidad peritoneal. Antibioticoterapia amplio espectro. Mayor índice complicaciones. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA Incertidumbre diagnóstica. Resolución por vía laparoscópica. Conversión a cirugía abierta. Guia de Practica Clinica Consejo mexicano de Cirugia General A.C. Apendicitis Aguda

127. CASO CLINICO #6 •ADOLESCENTE CON APENDICITIS AGUDA ALVARADO 8. 12 HORAS DE EVOLUCION, SIN FIEBRE. ANTES DE OPERAR SE LE PREGUNTA QUE ANTIBIOTICO INDICA. D.- CIPROFLOXACINO 400MG IV CADA 12 HRS B.- AMIKACINA 1 GR IV CADA 12 HRS C.- CEFALOTINA 1 GR IV 1 SOLA DOSIS A.- CEFALEXINA 500 MG CADA 8 HRS CUAL ANTIBIOTICO CONSIDERA MEJOR OPCION EN ESTE CASO.- Guía de Practica Clínica Consejo mexicano de Cirugía General A.C. Apendicitis Aguda 2015

128. CASO CLINICO #6 •ADOLESCENTE CON APENDICITIS AGUDA ALVARADO 8. 12 HORAS DE EVOLUCION, SIN FIEBRE. ANTES DE OPERAR SE LE PREGUNTA QUE ANTIBIOTICO INDICA. D.- CIPROFLOXACINO 400MG IV CADA 12 HRS B.- AMIKACINA 1 GR IV CADA 12 HRS C.- CEFALOTINA 1 GR IV 1 SOLA DOSIS A.- CEFALEXINA 500 MG CADA 8 HRS CUAL ANTIBIOTICO CONSIDERA MEJOR OPCION EN ESTE CASO.- Guía de Practica Clínica Consejo mexicano de Cirugía General A.C. Apendicitis Aguda 2015

129. CONDICIONES ESPECIALES APENDICITIS DEL NIÑO Clínica similar con aparición de diarrea, deshidratación importante. Clinica mas severa por perforacion libre. Pico de incidencia en 6-10 años. Mayor morbimortalidad en lactantes y neonatos (1%). Solicitar Ultrasonido abdominal. APENDICITIS DEL ANCIANO Cuadro atípico de larga evolución, irritación peritoneal pobre, Hipotermia, distension, meteorismo, cuadro confusional, deterioro del estado de alerta. Leucocitos no confiables. Pronóstico sombrio. Mortalidad 15%. Sugiere TC Abdomen. APENDICITIS DEL EMBARAZO QX mas común, segundo trimestre, signo mas confiable es el dolor. Apéndice se desplaza 4 cm hacia arriba. Leucocitos no confiables. Primero USG, si no, TC, es segura en 2do trimestre. 5% obitos sin perforacion, 20% Obitos con perforacion.

130. COMPLICACIONES DE APENDICECTOMIA • TEMPRANAS • Infección de herida quirúrgica • (seroma, absceso, dehiscencia) • Sangrado intraperitoneal • Abscesos residuales • Fístula entero-cutanea • TARDIAS • Obstrucción intestinal (adherencias) • Hernia Incisional. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice 19th Ed.2012

133. CASO CLINICO #7 •OBESO JOVEN, IMC 45, DOLOR ABDOMINAL FOSA ILIACA DERECHA, INTENSO SIN IRRADIACIONES. HIPOREXIA, NAUSEA Y VOMITOS. DESDE DIA PREVIO NAPROXENO 500MG 5 OCASIONES. EF TAQUICARDIA 115, PALPACION REBOTE PRESENTE, NO RIGIDEZ, NO APENDICULARES. LEUCOCITOS 16,000MM3, NEUTROFILOS 85%. D.-RESECCION DE APENDICE CECAL POR LAPAROSCOPIA. B.- SOLICITAR TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN. C.- LAPAROTOMIA EXPLORADORA. A.- APENDICECTOMIA ABIERTA TIPO ROCKY DAVIS A LA BREVEDAD. CUAL ES SU ACTITUD MEJOR INDICADA.-

134. CASO CLINICO #7 •OBESO JOVEN, IMC 45, DOLOR ABDOMINAL FOSA ILIACA DERECHA, INTENSO SIN IRRADIACIONES. HIPOREXIA, NAUSEA Y VOMITOS. DESDE DIA PREVIO NAPROXENO 500MG 5 OCASIONES. EF TAQUICARDIA 115, PALPACION REBOTE PRESENTE, NO RIGIDEZ, NO APENDICULARES. LEUCOCITOS 16,000MM3, NEUTROFILOS 85%. D.-RESECCION DE APENDICE CECAL POR LAPAROSCOPIA. B.- SOLICITAR TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN. C.- LAPAROTOMIA EXPLORADORA. A.- APENDICECTOMIA ABIERTA TIPO ROCKY DAVIS A LA BREVEDAD. CUAL ES SU ACTITUD MEJOR INDICADA.-

135. BIBLIOGRAFIA • GUIA DE PRACTICA CLINICA EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES, DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA, 2008. • GUIA DE PRACTICA CLINICA GUIA DE REFERENCIA RAPIDA, DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA, 2008 • GUIA DE PRACTICA CLINICA GUIA DE REFERENCIA RAPIDA, TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS AGUDA, 2008. • GUIA DE PRACTICA CLINICA EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES, TRATAMIENTO DE LA APENDICITIS AGUDA, 2008. • GUIA DE PRACTICA CLINICA DE LA ASOCIACION MEXICANA DE CIRUGIA GENERAL A.C., APENDICITIS AGUDA, 2014. GRACIAS

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