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Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia

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Javier González de Dios
Hospital General Universitario de Alicante
Universidad Miguel Hernández

Córdoba, 19 de octubre 2013
Acudir a este taller puede
producir una grave
adicción a la MBE
¿Cómo obrar el milagro…?

¡¡ Hacer un taller de CINE !!
Compren sus billetes…

… y tomen asiento
Objetivos


OBJETIVO GENERAL:
Ofrecer ELEMENTOS CLAVE para “sobrevivir” en la medicina basada
en pruebas (MBE)



OBJETIVO ESPECÍFICOS:
- Hacer buenas PREGUNTAS clínicas

- Saber BUSCAR eficientemente literatura científica
- Mejorar nuestra capacidad leer y de VALORAR artículos
- APLICAR estos conocimientos a nuestro paciente

- Saber ADECUAR la “evidencia” a la “práctica”
- Evitar MALOS USOS y ABUSOS
Guión
 El “paradigma” de la MBE

 La “práctica” de la Pediatría
 Pregunta: en búsqueda de la pregunta clínica estructurada
 Búsqueda: sobre fuentes y pirámides

 Valoración: lo que la verdad esconde
 Aplicabilidad: la esencia de la evidencia
 Adecuación: ¿misión imposible…?

 Manual de supervivencia

120 min
Qué deseo transmitir…
5 claves: lo que SÍ…

5 precauciones: lo que NO….
Cómo lo haré…

… de CINE
El “paradigma” de la MBE
Un breve
recuerdo
JAMA
1992

EBMWG
Universidad de McMaster (Canadá)
Universidad de Oxford (Gran Bretaña)
Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia
¿Es la medicina basada en pruebas un
nuevo paradigma científico?

Paradigma ANTIGUO
(medicina “autoritaria”)

Paradigma NUEVO
(medicina “con autoridad”)

La M.B.E. intenta resolver de la mejor forma posible la ecuación entre
lo “deseable, lo posible y lo apropiado” en un entorno sembrado
de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica,
sobrecarga de información, aumento de
demanda y limitación de recursos
Epistemiología

DESPUÉS

ANTES
1)Observaciones

1)Formulación de hipótesis
(contrastables empíricamente)

Francis Bacon

2)Contrastación de hipótesis

2)Inferencia inductiva
3)Formulación de hipótesis

Supera la prueba
Aceptación provisional

4)VERIFICACIÓN

No supera la prueba

Karl R. Popper

REFUTACIÓN
Medicina basada en la
experiencia

Medicina basada en la
evidencia

Método Inductivo
Verificación

Método Hipótetico-Deductivo
Refutación

Francis Bacon
Círculo de Viena

K. R. Popper

Series de casos

Ensayos Clínicos

¿¿¿¿¿¿¿

???????
¿Productor de
MBE?

¿Consumidor de
MBE?
¿Medicina basada en pruebas?
Paso 2: BÚSQUEDA

Paso 1: PREGUNTA

TEORÍA

PRÁCTICA

Paso 3: VALORACIÓN

Paso 4: APLICABILIDAD

Paso 5: ADECUACIÓN
“La MBE pretende aportar más ciencia al arte
de la medicina”
Primer paso: Formular una PREGUNTA clara a partir
del problema clínico a analizar

Segundo paso: BÚSQUEDA sistemática de la MEJORES
PRUEBAS disponibles en la bibliografía
Tercer paso: VALORACIÓN CRÍTICA de las evidencias
científicas encontradas

Cuarto paso: APLICABILIDAD de los resultados de la
valoración a nuestra práctica clínica
Quinto paso: ADECUACIÓN de la práctica clínica a la
evidencia científica
La “práctica” de la Pediatría
Bienvenidos a la
“ciencia de la
incertidumbre” y al
“arte de la
probabilidad”
inductivo

Pensamiento fisiopatológico

“Infoxicación”

deductivo

Toma de decisiones
en la práctica clínica

Objetivo: conseguir el
mejor acto médico

lícita

Variabilidad en la
práctica clínica

ilícita

Información cantidad
biomédica
calidad
Caso clínico (1)
Prematuro de 33 semanas de gestación, afecto de EMH leve
(VM 2 días, FiO2>0,21 durante 4 días).
Dado de alta en noviembre, a las tres semanas de vida

Palivizumab

Prevención de la morbi-mortalidad por bronquiolitis
Caso clínico (2)
RN a término, varón, nacido por cesárea por presentación
podálica y madre primípara. A la exploración presenta click
de cadera izquierda

Ecografía de caderas

Detección y tratamiento precoz de la displasia de desarrollo
de caderas
Caso clínico (3)
Ingresa en la UCI pediátrica un lactante de 8 meses con
bronquiolitis grave. Pese a la aplicación de CPAP nasal,
persiste hipoxemia e hipercarbia

Heliox

Disminuir la necesidad de ventilación mecánica invasiva
¿ En dónde busco YO, en primer lugar,
la información para intentar
responder a las dudas en la
práctica clínica ?
- Consulta a colegas: R-mayor, Adjunto, etc
- Google
- PubMed
Ejercicio
….
- Libros de texto y manuales
- Revistas biomédicas
…..
- Cochrane
- Tripdatabase
- Uptodate, etc
¿ Cuál es el apartado al que doy
más importancia en un artículo a
la hora de seleccionarlo para una
sesión bibliográfica ?

- Título

- Resumen
- Introducción
- Material y métodos
- Resultados

- Conclusiones
- Bibliografía

Ejercicio
1ª clave: La grandeza de la letra pequeña
Lo más importante de un artículo es su “letra
pequeña”:
Material y métodos
Resultados

Estos apartados son la esencia de la MBE, pues
permiten conocer:
Validez
Importancia
Aplicabilidad
Pregunta
En búsqueda de la
pregunta clínica
estructurada
Primer paso:

Pregunta clínica estructurada

Lo que bien empieza…
OBJETIVOS: aprender a formular PCE bien construidas y
susceptibles de respuesta

FUNDAMENTOS:
• Conocer los elementos básicos de una PCE: PEcOt
• Relacionar el tipo de pregunta con el diseño epidemiológico
• Obtener de la PCE las palabras clave para la búsqueda
¿Tenemos dudas?
- Surgen de la práctica diaria
- Reconocer la ignorancia
- Dudar de lo nuevo
- Cuestionar lo rutinario

¿Necesitamos respuestas?
- Variabilidad injustificada
- Inadecuación
Preguntas básicas:
¿Cómo se trata la bronquiolitis?

Preguntas avanzadas:
¿En bronquiolitis graves, el
heliox reduce el riesgo de
intubación endotraqueal?

Ejercicio
Elementos básicos pregunta….
1. El tipo de Paciente o problema de interés:

Lactante con bronquiolitis grave
2. La Intervención, Exposición o prueba a evaluar:
Heliox (Helio - Oxígeno)
3. La intervención, exposición o prueba a Comparar
Aire - Oxígeno
4. La variable de medición de resultadO

Riesgo de intubación = Necesidad ventilación
asistida (escala clínica)
* Eficacia / Efectividad / Eficiencia / Utilidad / Equidad
… y a cada pregunta, su diseño
TIPOS DE PREGUNTAS

TIPO DE ESTUDIO

Cuánto, cuándo, dónde, quién

Descriptivo

Qué daño produce una exposición

Caso-control

Qué exposición produce un daño

Cohorte

Cuánto disminuye el daño la
aplicación de un tratamiento

Ensayo clínico

Validez de una prueba
diagnóstica

Pruebas diagnósticas
PEcOt, PICO ó PIO

1. (P)atient

Paciente

2. (E)xposure

Exposición (Intervención)

3. (c)omparison

Comparación

4. (O)utcome

Resultado

5. (t)ime

Tiempo
Queremos determinar si los probióticos tienen alguna
eficacia en el tratamiento de la diarrea infantil
¿Cómo construiremos la pregunta?

Ejercicio

Delimitando los campos…
Paciente o
problema de
interés

Intervención de
interés

Intervención de
comparación

Resultado de
interés

Lactante con
gastroenteritis
aguda

Administración
de probióticos

No
administración
de probióticos

Disminución de
la duración del
episodio

En lactantes que padecen gastroenteritis aguda, ¿la
administración de probióticos produce una disminución
de la duración de la enfermedad?
2ª clave: Coge el PICO… y la pala

1. El tipo de paciente o problema de interés:
¿Podría describir un grupo de pacientes similares?

2. La intervención, exposición o prueba a evaluar:
¿Qué exposición o intervención es la principal que quiero
analizar?

3. La intervención, exposición o prueba a comparar
¿Con qué otras opciones la queremos comparar?

4. La variable de medición de resultado
¿Qué espero que ocurra al paciente? ¿Cuándo?
Búsqueda

Sobre fuentes
y pirámides
Segundo paso:

Búsqueda bibliográfica eficiente

El poder de Internet…
OBJETIVOS:

realizar una búsqueda eficiente a través de las
distintas fuentes de información

FUNDAMENTOS:
• Conocer las ventajas e inconvenientes de Internet para
gestionar con seguridad la “infoxicación”
• Estrategias de búsqueda útiles en las distintas fuentes de
información (primarias, secundarias y terciarias)
• Estrategias para mantenerse actualizado
¿Por dónde empiezo a buscar…?
Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia
Clasificación fuentes de información
Fuentes primarias

Fuentes secundarias

Fuentes terciarias

•Revistas científicas: •BD internacionales:
papel
electrónicos

•Libros de texto:
papel
electrónicos

•Colaboración Cochrane
Medline/PubMed
•Revistas secundarias
Embase
•ATVC
ISI Web of Knowledge •Guías práctica clínica
etc.
•Informes AETS
•Servicios de
•BD nacionales:
información
IME, IBECS, MEDES,
CUIDEN,
etc.

•Bases de datos MBE

MBE
La pirámide del conocimiento de las “6S”
Sistemas
(Systems)
Compendios
(Summaries)
Sinópsis de síntesis
(Synopses of Syntheses)

SATD

Guías de práctica clínica
y libros con
metodología
MBE
Revistas secundarias;
DARE

Síntesis
(Syntheses)

Revisiones sistemáticas

Sinópsis de estudios
(Synopses of Studies)

Revistas secundarias

Estudios
(Studies)

Originales publicados
en revistas
¿ En dónde encontrar guías de práctica
clínica?

- National Guideline Clearinghouse
- TripDatabase
- GuiaSalud

- PubMed: limitador Review

Ejercicio
¿ En qué bases encontrar revisiones
sistemáticas?

- Cochrane Library
- TripDatabase
PubMed: limitador Review
- PubMed-Clinical Queries: Systematic Review
-

Ejercicio
Estudios (Studies)

• Artículos originales

• Revistas científicas
• Bases de datos
PubMed
Índice Médico Español
IBECS
MEDES
Sinópsis de estudios (Synopses)

• Revistas secundarias
Evidence-Based Medicine
Evidencias en Pediatría
Síntesis (Syntheses)

• Revisiones sistemáticas
Colaboración Cochrane
Sinópsis de síntesis (Synopses)

• Revistas secundarias

• DARE
DARE
Compendios (Summaries)

• Guías de práctica clínica

• Libros/manuales MBE
National Guideline Clearinghouse
GuiaSalud
INAHTA
UpToDate
Sístemas (Systhems)

• Bases de datos de MBE
Trip Database
Recursos en “verde” los más apropiados
Alternativa a TRIP: SUMSearch
3ª clave: Inicia el viaje en TRIP… y piensa
en verde
1) Iniciar con fuentes de información terciaria:
TRIPdatabase (SUMSearch)
2) Continuar con fuentes de información secundaria:
PubMed (Embase) e IME (IBECS y MEDES)
3) Indagar en fuentes de información primaria:
Revistas biomédicas / libros de texto
4) Si no respuesta, realizar búsqueda “salvaje”:
“Googlear” y literatura gris
Esquema resumen para una BÚSQUEDA
•

Formula la pregunta
- Enfoque de la búsqueda: sé concreto
- Utiliza el esquema PEcOt

•

Elige los términos de búsqueda
- Busca términos relacionados con los componentes del PEcOt (mejor con términos MESH)
- Valora el uso de truncamientos
- Relaciona los términos con los operadores booleanos adecuados
- Selecciona el tipo de diseño

•

Elige la fuente de información
- Elige una base de datos adecuada (en la que puedas identificar síntesis críticas de literatura)
- Empieza por fuentes de información terciaria, principalmente TRIPdatabase

•

Refina la búsqueda
- Si hay pocos resultados, valora añadir más términos relacionados con los componentes de la
pregunta
- Si hay demasiados, utiliza el Clinical Queries de PubMed
- Utiliza otros limitadores
Valoración

Lo que la verdad
esconde
Tercer paso:

Valoración crítica de documentos

Eje central de la MBE…
OBJETIVOS:

aprender a juzgar si las pruebas son válidas,
importantes y aplicables

FUNDAMENTOS:
• Conocer las bases teóricas del EBMWG y CASP
• Habituarse a la dinámica de los talleres de lectura crítica
• Diferenciar la validez interna y la validez externa de los estudios

• Manejar los conceptos metodológicos básicos útiles en MBE
Flujo del conocimiento

CONOCIMIENTO

ACCESIBLE
MITOS, COSTUMBRES, MALA
INFORMACIÓN, MALAS OPINIONES

ACEPTADO

ENCONTRADO

VALIDO

IMPORTANTE

APLICABLE
ÚTIL
Valoración crítica de la literatura

No es oro todo lo que reluce

Hay que separar el grano de
la paja

Diferenciar la “evidence
based-medicine” de la
“evidence-biased medicine
Recursos principales


Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia

(GT-PBE):
- Fundamentos de MBE



Critical Appraisal Skills Programme Español
(CASPe):

- Plantillas de lectura crítica de documentos


Enhancig the QUAlity and Transparency Of health Research
(EQUATOR):
- Listas de distribución; ECA (CONSORT), RS (PRISMA), etc



Generic Appraisal Tool for Epidemiology
(GATE)
GT-PBE y EvP
CASPe
EQUATOR
GATE
Generic Appraisal Tool for Epidemiology (Rod Jackson)
4. Outcomes
+
-

2. Exposición (Ge)
1. Participantes
3. Comparación (Gc)

5. Tiempo

Valoración crítica con dibujos: los 5 elementos de PEcOt
GATE: ensayos clínicos
”Live attenuated versus inactivated influenza vaccine in infants and young children”.

N Engl J Med. 2007; 356:685-96

Participantes
n=7582

6-59 meses
249 centros de EE.UU,
Europa y Asia
Estación 2004-5

aleatorizado

Exposición
(LAIV)

Ge=3916

Gc=3936

Comparación
(TIV)

Outcomes
(cultivo confirmado
de gripe)

+

153

338

-

3763

3598

Tiempo (42 días tras
2ª dosis)
”Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces
hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants”.
Pediatrics 1998; 102:531-7
Expoisición
(palivizumab)

Outcomes
(hospitalización)

Participants
n=1502

randomised

+

-

EG=1002

48

954

CG=500

53

447

Comparison
(no profilaxis)

Tiempo (150 días)
Objetivo 1º (disminuir hospitalización)
RR Palivizumab= 48/1002 (4.8%)
RR Placebo=
53/500 (10.6%)
RRR= RR pali-RR plac / RR plac= 55%
(IC95% 38-72;p<0.001)

RRA= 10.6-4.8= 5.8%
(IC95% 2.8-8.8)

NNT= 1/RRA x 100= 17
(IC95% 11-36)

Que no te vendan RRR por liebre….
4ª clave: Usa la VARA metodológica

VAlidez
Relevancia o importancia

Aplicabilidad
Aplicabilidad
La esencia de la
evidencia
Cuarto paso:

Aplicabilidad en práctica clínica

El objetivo final…
OBJETIVOS: integrar la evidencia con nuestra práctica clínica
e incorporarla a la asistencia de nuestro paciente

FUNDAMENTOS:
• Reconocer los problemas existentes para generar, acceder y
y aplicar las pruebas científicas
• Estrategias para conseguir una ASBE
De la validez interna a la externa
De la validez interna:
¿son correctas las conclusiones del estudio para los pacientes que
están siendo estudiados?
Para conseguir una buena calidad se deben minimizar los:
Errores aleatorios: por azar
Errores sistemáticos (o sesgos)

A la validez externa:
¿son aplicables las conclusiones del estudio para mis pacientes?
Cada estudio está condicionado por sus elementos básicos: población,
exposición, comparación, outcomes (efectos o resultados) y tiempo de
seguimiento (PEcOt).
5 conceptos esenciales…


Nos interesa más la diferencia clínicamente importante que la
diferencia clínicamente significativa



Muera la “p”, viva el intervalo de confianza



No caer en el fundamentalismo metodológico ni en el autoritarismo
dogmático que va de la “Roma galénica” a la “Oxford cochraniana”



Nada hay menos “evidente” que la medicina basada en la evidencia



No somos una secta, no somos frikies…
Adecuación

¿Misión
imposible…?
Quinto paso:

Adecuación de la clínica a la
evidencia

Evitar nadar para morir en la playa…
OBJETIVOS: reconocer que este paso es el fundamento para
la utilidad de la MBE

FUNDAMENTOS:
• Conocer la estrategia de los estudios sobre variabilidad e
idoneidad
• Concretar áreas y acciones de mejora
Modelo actual de toma de decisiones
Estado clínico y circunstancias
BENEFICIOS
RIESGOS
COSTES
PACIENTES

Experiencia clínica

MÉDICO

Del uso individual (MBE)
al uso colectivo (ASBE)

INDUSTRIA

Evidencia procedente
de la investigación

Preferencia y acciones
de los pacientes
5ª clave: Pon un poco de “ciencia” en el
“arte” de la medicina
Manual de supervivencia

Malos usos y
abusos que
evitar
1) No usar el nombre de la evidencia en
vano
Inexactitudes alrededor del “nuevo” paradigma

HISTÓRICA

EPISTEMOLÓGICA
LINGÜÍSTICA

La MBE no es una panacea, sólo intenta poner racionalidad y
espíritu crítico a la aplicabilidad de la ciencia a
nuestra práctica clínica habitual
2) No caer en el fundamentalismo
metodológico

“Cochranitas”

“Casperos”

“Metanófilos”

“UpTodateros”

Riesgo de caer en el autoritarismo dogmático
que va de la “Roma galénica”
a la “Oxford cochraniana”
3) Hay vida más allá de PubMed… y
Google
27.500
184.000.000
4) Estar alerta a la evidence-biased
medicine
- Sólo tenemos evidencia cuando alguien tiene interés de esa

“evidencia”

-La “evidencia” es mucho más evidente cuando favorece a los intereses
comerciales que a los intereses de los pacientes
-La “evidencia” favorece a los fármacos rentables más que a los cambios de
vida y a los fármacos huérfanos

La evidence-biased medicine limita los
resultados de la evidence-based medicine
Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia
Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia
Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia
Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia
5) No minusvalorar la experiencia, lo que la
medicina tiene de “arte y oficio”
Ofrecer la máxima calidad con la mínima
cantidad (de intervenciones)

y en el lugar más cercano al paciente

De la medicina basada en la efectividad y eficiencia
a la medicina basada en la “afectividad”
A modo de colofón…
… Y algunas
reflexiones
Pero, con
todo lo anterior…

… la película de la MBE
no ha hecho
más que empezar
Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia
Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia
Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia
IR a REGISTRARSE
Alternativas a la MBE
Bases para la
decisión clínica

Marcador

Dispositivo de
medición

Unidad de medida

Medicina basada en la
evidencia

EC aleatorizado

Revisión sistemática y
metanálisis

Odds ratio

Medicina basada en la
eminencia

Brillo del cabello
blanco

Luminómetro

Densidad óptica

Medicina basada en la
vehemencia

Nivel de estridencia

Audímetro

Decibelios

Medicina basada en la
elocuencia

Facilidad de palabra

Tonómetro

Porcentaje de
adhesión del público

Medicina basada en la
providencia

Nivel de fervor
religioso

Sextante para medir el
ángulo de genuflexión

Unidades de piedad
internacionales

Medicina basada en la
deficiencia

Nivel de oscuridad

Nihilómetro

Suspiros

Medicina basada en la
jurisprudencia

Nivel de fobia a la
demanda

Cualquier test
imaginable

Cuenta bancaria

Medicina basada en la
arrogancia*

Bravura

Test del sudor

Ausencia de sudor
La fórmula de la FELICIDAD

F= P + 5E + 3A
F= felicidad
P= “personal” (visión de la vida, flexibilidad, adaptabilidad)
E= “existencia”(salud, amistades, estabilidad financiera)
A= “alta” (autoestima, ambiciones, expectativas)

(Carol Rothwell y Pete Cohen-2003)

La MBE mejora todos los parámetros, menos uno…
“Primero la verdad que la paz”
(Miguel de Unamuno)
Agradecimientos
Y lo juramos…

…no somos una secta
Somos pediatras de atención primaria y hospitales de España y
Latinoamérica que aprendemos de la pediatría basada en la “evidencia”
y en la “afectividad”
No soy Francisco Umbral…

… pero permitirme que un día como hoy…
… os hable de mi libro
… y que lo haga en una ciudad de CINE
Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia
… Y porque quien sabe si con esto me
quitaré el sanbenito del “señor de las
evidencias”…
… y lleguemos a
implantar Hipócrates en
Hollywood
Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia
¡¡ Que la MBE os acompañe !!
CONTACTO:
Dr. Javier González de Dios
Department of Pediatrics. Alicante University General Hospital
Miguel Hernández University. Alicante (Spain)

Correo-e: javier.gonzalezdedios@gmail.es
Web: http://www.evidenciasenpediatria.es/
Blog: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/
Slideshare: http://www.slideshare.net/jgdedios
Facebook: http://www.facebook.com/profile.php?id=1684983984
Google +: https://plus.google.com/u/0/
Twitter: http://twitter.com/jgdd
LinkedIn: http://es.linkedin.com/in/javiergonzalezdedios
Youtube: https://www.youtube.com/user/JavierGlezdeDios

Agradecimiento a los amigos del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en
la Evidencia y de la plataforma CONTINUUM

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Todo lo que querías saber sobre Medicina Basada en la Evidencia

  • 1. Javier González de Dios Hospital General Universitario de Alicante Universidad Miguel Hernández Córdoba, 19 de octubre 2013
  • 2. Acudir a este taller puede producir una grave adicción a la MBE
  • 3. ¿Cómo obrar el milagro…? ¡¡ Hacer un taller de CINE !!
  • 4. Compren sus billetes… … y tomen asiento
  • 5. Objetivos  OBJETIVO GENERAL: Ofrecer ELEMENTOS CLAVE para “sobrevivir” en la medicina basada en pruebas (MBE)  OBJETIVO ESPECÍFICOS: - Hacer buenas PREGUNTAS clínicas - Saber BUSCAR eficientemente literatura científica - Mejorar nuestra capacidad leer y de VALORAR artículos - APLICAR estos conocimientos a nuestro paciente - Saber ADECUAR la “evidencia” a la “práctica” - Evitar MALOS USOS y ABUSOS
  • 6. Guión  El “paradigma” de la MBE  La “práctica” de la Pediatría  Pregunta: en búsqueda de la pregunta clínica estructurada  Búsqueda: sobre fuentes y pirámides  Valoración: lo que la verdad esconde  Aplicabilidad: la esencia de la evidencia  Adecuación: ¿misión imposible…?  Manual de supervivencia 120 min
  • 7. Qué deseo transmitir… 5 claves: lo que SÍ… 5 precauciones: lo que NO….
  • 9. El “paradigma” de la MBE Un breve recuerdo
  • 12. Universidad de Oxford (Gran Bretaña)
  • 14. ¿Es la medicina basada en pruebas un nuevo paradigma científico? Paradigma ANTIGUO (medicina “autoritaria”) Paradigma NUEVO (medicina “con autoridad”) La M.B.E. intenta resolver de la mejor forma posible la ecuación entre lo “deseable, lo posible y lo apropiado” en un entorno sembrado de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica, sobrecarga de información, aumento de demanda y limitación de recursos
  • 15. Epistemiología DESPUÉS ANTES 1)Observaciones 1)Formulación de hipótesis (contrastables empíricamente) Francis Bacon 2)Contrastación de hipótesis 2)Inferencia inductiva 3)Formulación de hipótesis Supera la prueba Aceptación provisional 4)VERIFICACIÓN No supera la prueba Karl R. Popper REFUTACIÓN
  • 16. Medicina basada en la experiencia Medicina basada en la evidencia Método Inductivo Verificación Método Hipótetico-Deductivo Refutación Francis Bacon Círculo de Viena K. R. Popper Series de casos Ensayos Clínicos ¿¿¿¿¿¿¿ ???????
  • 18. ¿Medicina basada en pruebas? Paso 2: BÚSQUEDA Paso 1: PREGUNTA TEORÍA PRÁCTICA Paso 3: VALORACIÓN Paso 4: APLICABILIDAD Paso 5: ADECUACIÓN “La MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina”
  • 19. Primer paso: Formular una PREGUNTA clara a partir del problema clínico a analizar Segundo paso: BÚSQUEDA sistemática de la MEJORES PRUEBAS disponibles en la bibliografía Tercer paso: VALORACIÓN CRÍTICA de las evidencias científicas encontradas Cuarto paso: APLICABILIDAD de los resultados de la valoración a nuestra práctica clínica Quinto paso: ADECUACIÓN de la práctica clínica a la evidencia científica
  • 20. La “práctica” de la Pediatría Bienvenidos a la “ciencia de la incertidumbre” y al “arte de la probabilidad”
  • 21. inductivo Pensamiento fisiopatológico “Infoxicación” deductivo Toma de decisiones en la práctica clínica Objetivo: conseguir el mejor acto médico lícita Variabilidad en la práctica clínica ilícita Información cantidad biomédica calidad
  • 22. Caso clínico (1) Prematuro de 33 semanas de gestación, afecto de EMH leve (VM 2 días, FiO2>0,21 durante 4 días). Dado de alta en noviembre, a las tres semanas de vida Palivizumab Prevención de la morbi-mortalidad por bronquiolitis
  • 23. Caso clínico (2) RN a término, varón, nacido por cesárea por presentación podálica y madre primípara. A la exploración presenta click de cadera izquierda Ecografía de caderas Detección y tratamiento precoz de la displasia de desarrollo de caderas
  • 24. Caso clínico (3) Ingresa en la UCI pediátrica un lactante de 8 meses con bronquiolitis grave. Pese a la aplicación de CPAP nasal, persiste hipoxemia e hipercarbia Heliox Disminuir la necesidad de ventilación mecánica invasiva
  • 25. ¿ En dónde busco YO, en primer lugar, la información para intentar responder a las dudas en la práctica clínica ? - Consulta a colegas: R-mayor, Adjunto, etc - Google - PubMed Ejercicio …. - Libros de texto y manuales - Revistas biomédicas ….. - Cochrane - Tripdatabase - Uptodate, etc
  • 26. ¿ Cuál es el apartado al que doy más importancia en un artículo a la hora de seleccionarlo para una sesión bibliográfica ? - Título - Resumen - Introducción - Material y métodos - Resultados - Conclusiones - Bibliografía Ejercicio
  • 27. 1ª clave: La grandeza de la letra pequeña Lo más importante de un artículo es su “letra pequeña”: Material y métodos Resultados Estos apartados son la esencia de la MBE, pues permiten conocer: Validez Importancia Aplicabilidad
  • 28. Pregunta En búsqueda de la pregunta clínica estructurada
  • 29. Primer paso: Pregunta clínica estructurada Lo que bien empieza… OBJETIVOS: aprender a formular PCE bien construidas y susceptibles de respuesta FUNDAMENTOS: • Conocer los elementos básicos de una PCE: PEcOt • Relacionar el tipo de pregunta con el diseño epidemiológico • Obtener de la PCE las palabras clave para la búsqueda
  • 30. ¿Tenemos dudas? - Surgen de la práctica diaria - Reconocer la ignorancia - Dudar de lo nuevo - Cuestionar lo rutinario ¿Necesitamos respuestas? - Variabilidad injustificada - Inadecuación
  • 31. Preguntas básicas: ¿Cómo se trata la bronquiolitis? Preguntas avanzadas: ¿En bronquiolitis graves, el heliox reduce el riesgo de intubación endotraqueal? Ejercicio
  • 32. Elementos básicos pregunta…. 1. El tipo de Paciente o problema de interés: Lactante con bronquiolitis grave 2. La Intervención, Exposición o prueba a evaluar: Heliox (Helio - Oxígeno) 3. La intervención, exposición o prueba a Comparar Aire - Oxígeno 4. La variable de medición de resultadO Riesgo de intubación = Necesidad ventilación asistida (escala clínica) * Eficacia / Efectividad / Eficiencia / Utilidad / Equidad
  • 33. … y a cada pregunta, su diseño TIPOS DE PREGUNTAS TIPO DE ESTUDIO Cuánto, cuándo, dónde, quién Descriptivo Qué daño produce una exposición Caso-control Qué exposición produce un daño Cohorte Cuánto disminuye el daño la aplicación de un tratamiento Ensayo clínico Validez de una prueba diagnóstica Pruebas diagnósticas
  • 34. PEcOt, PICO ó PIO 1. (P)atient Paciente 2. (E)xposure Exposición (Intervención) 3. (c)omparison Comparación 4. (O)utcome Resultado 5. (t)ime Tiempo
  • 35. Queremos determinar si los probióticos tienen alguna eficacia en el tratamiento de la diarrea infantil ¿Cómo construiremos la pregunta? Ejercicio Delimitando los campos… Paciente o problema de interés Intervención de interés Intervención de comparación Resultado de interés Lactante con gastroenteritis aguda Administración de probióticos No administración de probióticos Disminución de la duración del episodio En lactantes que padecen gastroenteritis aguda, ¿la administración de probióticos produce una disminución de la duración de la enfermedad?
  • 36. 2ª clave: Coge el PICO… y la pala 1. El tipo de paciente o problema de interés: ¿Podría describir un grupo de pacientes similares? 2. La intervención, exposición o prueba a evaluar: ¿Qué exposición o intervención es la principal que quiero analizar? 3. La intervención, exposición o prueba a comparar ¿Con qué otras opciones la queremos comparar? 4. La variable de medición de resultado ¿Qué espero que ocurra al paciente? ¿Cuándo?
  • 38. Segundo paso: Búsqueda bibliográfica eficiente El poder de Internet… OBJETIVOS: realizar una búsqueda eficiente a través de las distintas fuentes de información FUNDAMENTOS: • Conocer las ventajas e inconvenientes de Internet para gestionar con seguridad la “infoxicación” • Estrategias de búsqueda útiles en las distintas fuentes de información (primarias, secundarias y terciarias) • Estrategias para mantenerse actualizado
  • 39. ¿Por dónde empiezo a buscar…?
  • 41. Clasificación fuentes de información Fuentes primarias Fuentes secundarias Fuentes terciarias •Revistas científicas: •BD internacionales: papel electrónicos •Libros de texto: papel electrónicos •Colaboración Cochrane Medline/PubMed •Revistas secundarias Embase •ATVC ISI Web of Knowledge •Guías práctica clínica etc. •Informes AETS •Servicios de •BD nacionales: información IME, IBECS, MEDES, CUIDEN, etc. •Bases de datos MBE MBE
  • 42. La pirámide del conocimiento de las “6S” Sistemas (Systems) Compendios (Summaries) Sinópsis de síntesis (Synopses of Syntheses) SATD Guías de práctica clínica y libros con metodología MBE Revistas secundarias; DARE Síntesis (Syntheses) Revisiones sistemáticas Sinópsis de estudios (Synopses of Studies) Revistas secundarias Estudios (Studies) Originales publicados en revistas
  • 43. ¿ En dónde encontrar guías de práctica clínica? - National Guideline Clearinghouse - TripDatabase - GuiaSalud - PubMed: limitador Review Ejercicio
  • 44. ¿ En qué bases encontrar revisiones sistemáticas? - Cochrane Library - TripDatabase PubMed: limitador Review - PubMed-Clinical Queries: Systematic Review - Ejercicio
  • 45. Estudios (Studies) • Artículos originales • Revistas científicas • Bases de datos
  • 48. IBECS
  • 49. MEDES
  • 50. Sinópsis de estudios (Synopses) • Revistas secundarias
  • 55. Sinópsis de síntesis (Synopses) • Revistas secundarias • DARE
  • 56. DARE
  • 57. Compendios (Summaries) • Guías de práctica clínica • Libros/manuales MBE
  • 64. Recursos en “verde” los más apropiados
  • 65. Alternativa a TRIP: SUMSearch
  • 66. 3ª clave: Inicia el viaje en TRIP… y piensa en verde 1) Iniciar con fuentes de información terciaria: TRIPdatabase (SUMSearch) 2) Continuar con fuentes de información secundaria: PubMed (Embase) e IME (IBECS y MEDES) 3) Indagar en fuentes de información primaria: Revistas biomédicas / libros de texto 4) Si no respuesta, realizar búsqueda “salvaje”: “Googlear” y literatura gris
  • 67. Esquema resumen para una BÚSQUEDA • Formula la pregunta - Enfoque de la búsqueda: sé concreto - Utiliza el esquema PEcOt • Elige los términos de búsqueda - Busca términos relacionados con los componentes del PEcOt (mejor con términos MESH) - Valora el uso de truncamientos - Relaciona los términos con los operadores booleanos adecuados - Selecciona el tipo de diseño • Elige la fuente de información - Elige una base de datos adecuada (en la que puedas identificar síntesis críticas de literatura) - Empieza por fuentes de información terciaria, principalmente TRIPdatabase • Refina la búsqueda - Si hay pocos resultados, valora añadir más términos relacionados con los componentes de la pregunta - Si hay demasiados, utiliza el Clinical Queries de PubMed - Utiliza otros limitadores
  • 68. Valoración Lo que la verdad esconde
  • 69. Tercer paso: Valoración crítica de documentos Eje central de la MBE… OBJETIVOS: aprender a juzgar si las pruebas son válidas, importantes y aplicables FUNDAMENTOS: • Conocer las bases teóricas del EBMWG y CASP • Habituarse a la dinámica de los talleres de lectura crítica • Diferenciar la validez interna y la validez externa de los estudios • Manejar los conceptos metodológicos básicos útiles en MBE
  • 70. Flujo del conocimiento CONOCIMIENTO ACCESIBLE MITOS, COSTUMBRES, MALA INFORMACIÓN, MALAS OPINIONES ACEPTADO ENCONTRADO VALIDO IMPORTANTE APLICABLE ÚTIL
  • 71. Valoración crítica de la literatura No es oro todo lo que reluce Hay que separar el grano de la paja Diferenciar la “evidence based-medicine” de la “evidence-biased medicine
  • 72. Recursos principales  Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (GT-PBE): - Fundamentos de MBE  Critical Appraisal Skills Programme Español (CASPe): - Plantillas de lectura crítica de documentos  Enhancig the QUAlity and Transparency Of health Research (EQUATOR): - Listas de distribución; ECA (CONSORT), RS (PRISMA), etc  Generic Appraisal Tool for Epidemiology (GATE)
  • 74. CASPe
  • 76. GATE Generic Appraisal Tool for Epidemiology (Rod Jackson) 4. Outcomes + - 2. Exposición (Ge) 1. Participantes 3. Comparación (Gc) 5. Tiempo Valoración crítica con dibujos: los 5 elementos de PEcOt
  • 77. GATE: ensayos clínicos ”Live attenuated versus inactivated influenza vaccine in infants and young children”. N Engl J Med. 2007; 356:685-96 Participantes n=7582 6-59 meses 249 centros de EE.UU, Europa y Asia Estación 2004-5 aleatorizado Exposición (LAIV) Ge=3916 Gc=3936 Comparación (TIV) Outcomes (cultivo confirmado de gripe) + 153 338 - 3763 3598 Tiempo (42 días tras 2ª dosis)
  • 78. ”Palivizumab, a humanized respiratory syncytial virus monoclonal antibody, reduces hospitalization from respiratory syncytial virus infection in high-risk infants”. Pediatrics 1998; 102:531-7 Expoisición (palivizumab) Outcomes (hospitalización) Participants n=1502 randomised + - EG=1002 48 954 CG=500 53 447 Comparison (no profilaxis) Tiempo (150 días)
  • 79. Objetivo 1º (disminuir hospitalización) RR Palivizumab= 48/1002 (4.8%) RR Placebo= 53/500 (10.6%) RRR= RR pali-RR plac / RR plac= 55% (IC95% 38-72;p<0.001) RRA= 10.6-4.8= 5.8% (IC95% 2.8-8.8) NNT= 1/RRA x 100= 17 (IC95% 11-36) Que no te vendan RRR por liebre….
  • 80. 4ª clave: Usa la VARA metodológica VAlidez Relevancia o importancia Aplicabilidad
  • 82. Cuarto paso: Aplicabilidad en práctica clínica El objetivo final… OBJETIVOS: integrar la evidencia con nuestra práctica clínica e incorporarla a la asistencia de nuestro paciente FUNDAMENTOS: • Reconocer los problemas existentes para generar, acceder y y aplicar las pruebas científicas • Estrategias para conseguir una ASBE
  • 83. De la validez interna a la externa De la validez interna: ¿son correctas las conclusiones del estudio para los pacientes que están siendo estudiados? Para conseguir una buena calidad se deben minimizar los: Errores aleatorios: por azar Errores sistemáticos (o sesgos) A la validez externa: ¿son aplicables las conclusiones del estudio para mis pacientes? Cada estudio está condicionado por sus elementos básicos: población, exposición, comparación, outcomes (efectos o resultados) y tiempo de seguimiento (PEcOt).
  • 84. 5 conceptos esenciales…  Nos interesa más la diferencia clínicamente importante que la diferencia clínicamente significativa  Muera la “p”, viva el intervalo de confianza  No caer en el fundamentalismo metodológico ni en el autoritarismo dogmático que va de la “Roma galénica” a la “Oxford cochraniana”  Nada hay menos “evidente” que la medicina basada en la evidencia  No somos una secta, no somos frikies…
  • 86. Quinto paso: Adecuación de la clínica a la evidencia Evitar nadar para morir en la playa… OBJETIVOS: reconocer que este paso es el fundamento para la utilidad de la MBE FUNDAMENTOS: • Conocer la estrategia de los estudios sobre variabilidad e idoneidad • Concretar áreas y acciones de mejora
  • 87. Modelo actual de toma de decisiones Estado clínico y circunstancias BENEFICIOS RIESGOS COSTES PACIENTES Experiencia clínica MÉDICO Del uso individual (MBE) al uso colectivo (ASBE) INDUSTRIA Evidencia procedente de la investigación Preferencia y acciones de los pacientes
  • 88. 5ª clave: Pon un poco de “ciencia” en el “arte” de la medicina
  • 89. Manual de supervivencia Malos usos y abusos que evitar
  • 90. 1) No usar el nombre de la evidencia en vano Inexactitudes alrededor del “nuevo” paradigma HISTÓRICA EPISTEMOLÓGICA LINGÜÍSTICA La MBE no es una panacea, sólo intenta poner racionalidad y espíritu crítico a la aplicabilidad de la ciencia a nuestra práctica clínica habitual
  • 91. 2) No caer en el fundamentalismo metodológico “Cochranitas” “Casperos” “Metanófilos” “UpTodateros” Riesgo de caer en el autoritarismo dogmático que va de la “Roma galénica” a la “Oxford cochraniana”
  • 92. 3) Hay vida más allá de PubMed… y Google
  • 95. 4) Estar alerta a la evidence-biased medicine - Sólo tenemos evidencia cuando alguien tiene interés de esa “evidencia” -La “evidencia” es mucho más evidente cuando favorece a los intereses comerciales que a los intereses de los pacientes -La “evidencia” favorece a los fármacos rentables más que a los cambios de vida y a los fármacos huérfanos La evidence-biased medicine limita los resultados de la evidence-based medicine
  • 100. 5) No minusvalorar la experiencia, lo que la medicina tiene de “arte y oficio” Ofrecer la máxima calidad con la mínima cantidad (de intervenciones) y en el lugar más cercano al paciente De la medicina basada en la efectividad y eficiencia a la medicina basada en la “afectividad”
  • 101. A modo de colofón… … Y algunas reflexiones
  • 102. Pero, con todo lo anterior… … la película de la MBE no ha hecho más que empezar
  • 107. Alternativas a la MBE Bases para la decisión clínica Marcador Dispositivo de medición Unidad de medida Medicina basada en la evidencia EC aleatorizado Revisión sistemática y metanálisis Odds ratio Medicina basada en la eminencia Brillo del cabello blanco Luminómetro Densidad óptica Medicina basada en la vehemencia Nivel de estridencia Audímetro Decibelios Medicina basada en la elocuencia Facilidad de palabra Tonómetro Porcentaje de adhesión del público Medicina basada en la providencia Nivel de fervor religioso Sextante para medir el ángulo de genuflexión Unidades de piedad internacionales Medicina basada en la deficiencia Nivel de oscuridad Nihilómetro Suspiros Medicina basada en la jurisprudencia Nivel de fobia a la demanda Cualquier test imaginable Cuenta bancaria Medicina basada en la arrogancia* Bravura Test del sudor Ausencia de sudor
  • 108. La fórmula de la FELICIDAD F= P + 5E + 3A F= felicidad P= “personal” (visión de la vida, flexibilidad, adaptabilidad) E= “existencia”(salud, amistades, estabilidad financiera) A= “alta” (autoestima, ambiciones, expectativas) (Carol Rothwell y Pete Cohen-2003) La MBE mejora todos los parámetros, menos uno…
  • 109. “Primero la verdad que la paz” (Miguel de Unamuno)
  • 110. Agradecimientos Y lo juramos… …no somos una secta Somos pediatras de atención primaria y hospitales de España y Latinoamérica que aprendemos de la pediatría basada en la “evidencia” y en la “afectividad”
  • 111. No soy Francisco Umbral… … pero permitirme que un día como hoy…
  • 112. … os hable de mi libro
  • 113. … y que lo haga en una ciudad de CINE
  • 115. … Y porque quien sabe si con esto me quitaré el sanbenito del “señor de las evidencias”…
  • 116. … y lleguemos a implantar Hipócrates en Hollywood
  • 118. ¡¡ Que la MBE os acompañe !!
  • 119. CONTACTO: Dr. Javier González de Dios Department of Pediatrics. Alicante University General Hospital Miguel Hernández University. Alicante (Spain) Correo-e: javier.gonzalezdedios@gmail.es Web: http://www.evidenciasenpediatria.es/ Blog: http://www.pediatriabasadaenpruebas.com/ Slideshare: http://www.slideshare.net/jgdedios Facebook: http://www.facebook.com/profile.php?id=1684983984 Google +: https://plus.google.com/u/0/ Twitter: http://twitter.com/jgdd LinkedIn: http://es.linkedin.com/in/javiergonzalezdedios Youtube: https://www.youtube.com/user/JavierGlezdeDios Agradecimiento a los amigos del Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia y de la plataforma CONTINUUM