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- 2. • 1. que es el monitorire neurofisiológico • 2. cirugías en las que se utiliza • 3. consideracioines preanestesicas y valoración • 4. consideraciones transanestesicas: técnica anestésicas y medidas no farmacológicas • 5. datos de alarma (durante la cirugía que a nosostros nos interesa y como solucionarlo) • 6. conclusiones
- 3. Que es y para que dirve • Es una evaluación en tiempo real de la integridad funcional de las estructuras nerviosas utilizadas para prevenir un daño potencial • Permite correlacionar las intervenciones quirúrgicas con los cambios neurofisiológicos en un momento en que se puede evitar o revertir el daño causado por un trauma quirúrgico (quitar un tornillo que a causado el daño y poder revertir la lesión) • Registro de actividad espontanea por electroencefalografía (EEG) • Electromiografía espontanea o continua (EMGc) • Respuestas evocadas por estímulos • Potenciales evocados somatosensoriales (pess) • Potenciales evocados motores transcraneales y transcorticales (PEMtc) • Electromiografía evocada (EMGe) • Potenciales evocados auditivos del tronco encefálico (BAEP)
- 4. Potenciales evocados somatosensoriales (PEES) • Por medio de una descarga eléctrica, se estimula un nervio periférico, para evaluar su integridad • Las columnas laterales y posteriores de la medula espinal • Parte del tronco encéfalo • El núcleo talámico posterolateral ventral y su comunicación con la corteza • Parte de la corteza sensitiva • Los potenciales son sensibles y específicos de las lesiones neurológicas, especialmente para la vía del lemnisco medial de la columna posterior. • Sensibilidad 92 % Especificidad 99% • El nivel de la cirugía o lesión, determina que vías neuronales monitorizar.
- 6. PEMtc • Genera una señal a lo largo de los tractos corticoespinales que puede registrarse como un potencial de acción muscular • Los PEM cc (corteza) -> estimulación directa sobre la dura o el tejido cerebral • PEM Tc (transcortical, por el cuero cabelludo-> Qx de columna)-> Estimulacion sobre corteza motora primaria der e izq ,C3 y C4 • Capsula interna • Tronco encefalico • Medula espinal • Nervios periféricos • Tenar • Hipotenar • Interossei dorsal de la mano • Tibial posterior • Abductor hallucis • Sensibilidad 91%, especificidad 96%
- 10. PEATC • Evalúa el sistema auditivo • VIII nervio craneal • El núcleo coclear • Parte del tronco encéfalo rostral • El colículo inferior • La corteza auditiva • LA cóclea convierte la onda sonora en potenciales de acción que se pueden registrar e interpretar.
- 11. • La Electromiografia (EMG c y e) -> esta dividida en 2 • Continua • Espontanea • Monitorea los nervios intracraneales y periféricos: • Evalúa la integridad • Localiza los nervios en función de los músculos que inerva • Se colocan electrodos de superficie o Aguja en el musculo inervado • Estimulo eléctrico y registro de los potenciales evocados • Detecta irritación mecánica del nervio • La electromiografía continua detecta la irritación mecánica de ese nervio -> ósea durante la cirugía va pasando el separador, el bipolar muy cerca de alguna estructura nerviosa, se irrita y va mandar señales, entonces el neurofisiólogo les avisa que tiene una señal: por ejp raíz de c3. sacan todo y generalemte esa irritación pasa en segundos, y solo fue el sangrado, la hemostasia, la compresión. Pero si ese estimulo no cede, hubo una lesión, • Proporciona información sobre las variaciones anatómicas en los nervios • Permite determinar la proximidad de los nervios amenazados
- 14. En que cirugía puedo usarlo
- 16. Preparación
- 31. • La dosis hace el veneno -> paracelso
Notas del editor
- Evalúa la integridad de la parte posterior de la medula espinal. Evalúa de descendente a ascendente. Entonces se aplica un estimulo a un nervio periférico. Habitualmente al nervio cubital y mediano en la muñeca para los PESS de los miembros superior y el tibial posterior en el tobillo para los PEES de los miembros inferiores Se utilizan electrodos de aguja o de superficie, cerca del nervio. Lo mas común es que sea de aguja. El estimulo inicial de la entrada del estimulo va ser representado por la actividad espinal de la propiocepción y vibración, que con las columnas posteriores de la medula espinal. Posteriormente asciende por la columna dorsal ipsilateral. Tiene su primer sinapsis en la unión cérvico medular, asciende por la via del mennisco, busca la segunda sinapsis y termina con la sinapsis con la corteza sensorial primaria que esta en el lóbulo parietal Los PEES, evalúan entonces la integridad se sistema sensitivo desde los nervios periféricos hasta la corteza cerebral.
- M20 -> significa que el nervio mediano tarde 20 milisegundos de llegar del nervio mediano a la corteza cerebral M25 M40 y M45 tbp-> Este es del tibial posterior y sabemos que tarde 37 a 40 milisengundos de llegar del nervio tibial a la corteza cerebral Entonces cada nervio tiene su nomenclatura Amplitud -> son los volteos, son las espigas Latencia -> son los largo, los milisegundos Cuando hay daños las amplitudes están disminuidas y las latencias están largas Entonces si durante la cirugía se ve que al principio esta normal y cambian, sabemos que esta causando un daño
- Evalúa la integridad funcional de la via motora descendente a travez de la capsula interna, tronco encefalico, medula espinal y nervios periféricos hasta el musculo. La estimulación activa y vigorosa que pudiera ocasionar este estimulo, hay que tener cuidado. Este va al reves, se pone unas aguijitas en el cráneo y de ahí se lanza el estimulo. Como es una estimulo motor vigoroso, puede que los músculos maseteros, se contraigan de mas, y pueden ocasionar que se muerdan la lengua o los cachetes, esta reportado en la literatura que puede incluso causar fractura dentales, y maxilares Los pacientes que tienen: Epilepsia, lesión cortical, defecto craneales, dispositivos intracraneales, marcapasos, válvulas -> contraindicación relativa.
- Este monitoreo motor y sensitivo es un gold estándar para las cirugías de columna. La sociedad americana de neurología y neurofisiología lo han determinado de esa manera. Ya no es necesario esperar que el paciente salga de cirugía. Antes se usaba el tes en despertó, el test Wep up test - > estaban operando la columna y estaban colocando un tornillo y a media cirugía le decían al anestesiólogo despiértalo y vemos que muevan las piernas un tantito y terminamos.
- Esta es una cirugía de columna y esto es lo que va hacer en neurofisiólogo. Este monitoreo va depender el nivel donde se va abordar la cirugía Miembro superior Musculo deltoides, bíceps, triceps y oponente del pulgar Y el mediano para somatosensoriales -> y este lo utiliza ellos para hacer un tren de cuatro.
- Son las agujas que se colocan en la corteza y es donde se van a ir opteniendo los estimulos o enviando los estimulos
- Los auditivos de tallo cerebral -> Hasta incluso es un modo para poder evaluar lo que es profundidad anestésica. Evalúa el sistema auditivo, desde le el 8 va nervio craneal -> les ponen unos audífono a los pacientes y emiten unos clicks que estimulan Todo lo mencionado arriba, hasta llegar a la corteza auditiva.
- Generalmente lo colocan sobre el nervio, para saber que sea el nervio como el facial, el trigémino y no tocarlo durante el abordaje. A la hora de disecar no lesionar, con los separados. Arriba se ve los potenciales evocados de corteza cerebral -> Por ejempo vemos este tumor cerebral -> y va estimulas y va poniendo estons numeritos donde tiene una respuesta motora o sensitiva Abajo se ve los somato sensoriales que siempre se ven, al lado se ve una línea isoeléctrica: todo el tiempo se debe ver asi, porque sino se irrita se ve las epsigas. Pero debemos verlos isoelectricas
- Columna -> espina bífida es muy importante, cuando se coloca tornillos, cajas, descomprensión Clipaje de aneurisma si es posterior -> se añade los peatc -> porque hay están integradas el área auditiva en el occipital Nervios craneales -> PEATC en los nenes que tienen neuroblastomas
- Este es un estudio monitorizando en el mejor de los casos o en el peor de los casos Pero si se fijan, si utilizan los PEES y los PEM -> la s y es son muy altas en los mejores de los casos -> n
- Posición -> zona cervical, brazos evitar daño del plexo braquial Comunicación -> que tipo de cirugía, a que nivel, que niveles va hacer la qx, cual va ser el abordaje, etc Usa BIS Peoreccion dental -> no hegdel -> que es tubbo duro y se puede lastimar mas, debe ser blando.
- Bb es un tumor de fosa posterior y se esta monitorizando el paladar blando, el orbitario, auditivos. El colchon termicos
- Los fármacos alteran las transmisión sináptica neuronal, incluido la facilitación de los receptores inhibitorios GABA Y en la columna vertebral la inhibición directa de los receptores nmda en la sinapsis exictaroio del cerebro Los halogenados no serian lo ideal, lo ideal seria un tiva en base del Propofol, el porofol es el mas amable y que mas fácil podemos titular en nuestros pacientes Benzodiacipinas dosis tope 150 mcg/dosis/ kg, para que no altere. Los pontenciales auditivos (BAEP) no se altera con ningún fármaco, es por eso que se usan para medir profundidad de anestesia Loa BNM no afectan ningún potencial solamente el MEP, electromiografía motor continua
- Propofol no revar dosis de 150 mcg/kg/min o CP 5mcg/ml -> si lo rebasamos asi sea tiva podemos alterar la latencia de los somato sensoriales. El sulfato de Mg prolonga la vida media de BNM, y actúa a nivel de los canales de calcio y los potenciales motores los pueden provocar un problema. Opioides, gabapentina -> no hay problemas
- Miden latencia y amplitud -> se van prolongando cuando se va uincrementado el MAC. Entonces una de las conclsuiones que llego el estudio es que se queden con un MAC 0.6 Entonces los anestésicos inhlados aumentan la actividad de GABA y disminuyen los exitatorios del NMDA -> entonces inhiben la conducción neural y la transmisión sináptica. Entonces vana afectar la producción de los somatos y evocados motores. Entonces la exposición prolongada de los anestésicos inhalados va a necesitar un umbral de estimulo mas alto para que los evocados motores o sensoriales puedan optener o pudean superar el efecto inhibitorio que es dependiente de las dosis de los halogenados. La laencia se ve menos afectada con sevoflurano pero no con un cam mayor a 0.6. pero es bajo entonces necesitamos los adyuvantes.
- Los amarillos que son los que resivieron tiva -> tuvieron mejores registros, de los que se optuvieron anestesia general balanceada.
- Cual es el ideal Si estamos hablando de una cirugía de columna degenerativa, hernias o es un paciente que no tiene compromiso previo -> cisatracurio como dosis de inudccion y en 30 minutos vamos a tener los receptores libres para poder provocar una potencial o un estimulo y no vamos a tener problemas -> miemstra se intuba, se coloca la sonda Foley y se viste, alcanza ese tiempo Podemos inducir con ricuronio y revertilo con sugammadex -> Si es que tengo una lesión confirmada o necesito los potenciales basales para posicionar al paciente. Por ejemplo tengo un apciente que ya tiene un daño medular por trauma tec y de columna. Entonces se que tiene una lesión, puedo intubar con rocuronio eh intubar al paciente y lo revierto al paiente antes de voltear al paciente para obtener una basales. Para ver si el cmbio de posición no hubo un deteriro o si la pisicion no empero las raíces nerviosas por comprensión. Abordaje prolongados.
- La ketamina -> aumenta el bis por un aumento del efecto disociativo, mas que por una disminuicion de la profundidad anestésica. Hay que escoger bien al paciente, a un paciente de 75 años pdemos causarle delirio post operatorio, ocausalr HTA de difícil control. La dexmeto -> baja el bis por un efecto sedante eh hinoptica
- Media de 80
- Datos de Alarma Que no se haya mandado un bolo de un fármaco Que haya una profundida anestésica adecuada Optimizar la PAM El neuro -> retirar lo que puede causar daño
- Estar pendientes de los registros neurofisiologicos