Neuromonitoreo

1. Neuromonitorización
Dr. Joaquín Loera Martínez – R3 Anestesiología

2. Monitorización
neurológica
intraoperatoria
• Existen cuatro principios clave de la
monitorización neurológica
intraoperatoria:
1. La vía nerviosa que puede
lesionarse durante la intervención
quirurgica debe poder ser
monitorizada
2. La monitorización debe aportar
datos fiables y reproducibles
3. Si se detecta evidencia de lesión de
la vía, debe ser posible realizar
alguna intervención
4. Debe tener valor pronóstico , la
detección precoz de amenaza de
lesión neurológica no tiene potencial
de aportar beneficio directo al
paciente.

3. Modalidades de monitorización
•
1.
2.

4. Técnicas no invasivas
de monitorización del
flujo sanguíneo global
• Compuestos marcadores intravasculares.
• Limitaciones  proporciona una instantanea
del FSC puntual en lugar de dar una
valoracion continua del flujo en el tiempo.

5. Ecografía Doppler transcraneal
Infiere el FSC a partir de las
determinaciones de la
velocidad del flujo sanguíneo
en las grandes arterias
cerebrales.
Las medidas intraoperatorias
con DTC se suelen realizar
mediante monitorizacón
continua de la ACM con el
propósito de detectar cambios
significativos de la velocidad
de flujo o presencia de
émbolos.
También se pueden explorar
los segmentos proximales de
todas las arterias
intracraneales y la arteria
carótida interna en el cuello.

6. Ecografía
Doppler
transcraneal
• Limitaciones  el hecho de que la mayor
parte de la exploración se hace a través
del hueso temporal, que en el 10-20% de
los pacientes puede ser grueso para
impedir un estudio adecuado.

8. Saturación
venosa de
oxígeno en
el bulbo
yugular
El grado de extracción de oxígeno de un
órgano puede vigilarse mediante
monitorización de la saturación de
oxígeno en la sangre venosa mixta que
drena ese órgano.
Svyo2 mide el grado de extracción
cerebral de oxígeno.
Se coloca un cateter de fibra óptica de
forma retrógrada en el bulbo de la
yugular a través de la vena yugular
interna.

9. Oximetría cerebral
Técnica no invasiva que usa la eflectancia para medir la
saturación de oxígeno de los tejidos situados por debajo del
sensor  se aplican dos sensores a ambos lados de la frente.
La contaminación de la señal de oximetría por fuentes
sanguíneas extracraneales es un problema serio.
Limitaciones  se deduce que la perfusión cerebral global es
adecuada a partir de las determinaciones del parénquima
cerebral frontopolar.
Existe carencia importante sobre datos de valores normales o
alterados.

10. Técnicas de monitorización
del flujo sanguíneo a nivel
tisular (invasivas)

11. Todas se implantan a través
de un orificio de trépano, se
llevan hasta la sustancia
blanca o el sistema
ventricular, y normalmente
requieren un tornillo para la
estabilización
Riesgo de hemorragia,
infección o isquemia de 1-2%
Limitada resolución espacial.
Tipos: presión parcial tisular
de oxígeno (Po2)

12. Monitorización
de la presión
parcial de
oxígeno tisular
Se basa en un electrodo sensible al
oxígeno que fue descrito
originalmente por Clark.
Los electrodos se colocan en la
sustancoia blanca subcortical a
través de cateteres.
La evolución temporal de los
cambios en la PcO2 tras una lesión
cerebral traumática se parecen a la
del FSC

13. Técnicas de
monitorización
de la función del
sistema nervioso
Electroencefalograma
Potenciales evocados
sensitivos
Potenciales evocados
motores
Electromiograma

14. Técnicas de monitorización de la
función del sistema nervioso
• Definiciones.
• Electroencefalograma  es un registro de superficie de la suma
de los potenciales postsinápticos excitadores e inhibidores
generados espontáneamente por las células piramidales de la
corteza cerebral .
• Potenciales evocados  son la actividad eléctrica generada en
respuesta a un estímulo sensitivo o motor.

15. Electroencefalograma
• Principalmente cuatro usos perioperatorios:
1. Ayuda para identificar el flujo sanguíneo inadecuado hacia la
corteza cerebral causado por una reducción del flujo inducido
por la cirugía o la anestesia
2. Guiar la reducción del metabolismo cerebral inducida por la
anestesia o para guíar disminución del FSC y volumen
sanguíneo
3. Predecir pronóstico neurológico después de una lesión cerebral
4. Calibrar profundidad del estado hipnótico del paciente con
anestesia general

16. Electroencefalograma
• Montaje  sistema 10-20  basado en
la distancia desde sutrura frontonasal
hasta la protuberancia occipital externa
• Colocación  sobre regiones frontales
(F), parietales (P), temporales (T) y
occipitales (O)
• Tres parámetros básicos: amplitud,
frecuencia y tiempo

17. Electroencefalograma
normal
• Frecuencia de base normal en un paciente despierto es el ritmo
beta ( >13 Hz)
• Ojos cerrados  ondas de amplitud alfa (8-13 Hz) en región
occipital .
• Frecuencias más altas  EEG activado
• Frecuencias más lentas  EEG deprimido

18. EEG normal
• El EEG durante el sueño natural puede
contener todas las frecuencias en diversos
momentos.
• Las frecuencias más lentas aparecen
durante el sueño espóntaneo profundo en
forma de <<husos del sueño>>

19. EEG
patológico
Consisten en
asimetría en relación
con la frecuencia,
amplitud o ambas
registradas desde los
electrodos
correspondientes a
cada hemisferio.
Se puede observar
asimetría regional en
caso de tumores,
epilepsia, isquemia o
infarto cerebral.
A medida que la
isquemia se hace
más grave, aparecen
enlentecimiento
adicional y pérdida
del voltaje.
El registro de la
técnica anestésica
es muy importante
cuando se está
utilizando EEG para
la monitorización
clínica del SN

20. EEG procesado
• Limitaciones:
1. Los artefactos se procesan junto con la señal
deseada.
2. Los dispositivos de EEG utilizados por
anestesiólogos emplean cuatro canales de
información o menos, traduciendo por máximo
dos canales por hemisferio.
3. Algunas alteraciones intraoperatorias son
unilaterales.

21. Potenciales evocados
• PES: tienen la capacidad de controlar la integridad funcional de las vías
sensitivas del paciente anestesiado que requiere intervenciones quirúrgicas
de riesgo.
• Los PES normalmente tienen una amplitud 100 veces menor que el EEG

22. Potenciales evocados sensitivos
• Son las respuestas eléctricas del SNC a
estímulos eléctricos, auditivos o visuales.
• Se producen estimulando un sistema
sensitivo y registrando las respuestas
eléctricas resultantes en diversas
localizaciones a lo largo de la vía sensitiva
y hasta la corteza cerebral.
• Registro son de dos tipos generales :
potenciales de campo cercano y lejano

23. Potenciales evocados somatosensitivos
PESS se registran tras la
estimulación eléctrica de
un nervio periférico mixto
utilizando electrodos de
agujas o electrodos de
superficie cubiertos con
gel.
PESS corticales de corta
latencia son los que más
frecuentemente se
registran durante una
intervención quirúrgica.

24. Posibles generadores
de PESS de latencia
corta

25. PESS
• Colocación:
1. Estimulación del nervio mediano  los electrodos se colocan
en primer lugar en el punto de Erb, inmediatamente por encima
del punto medio de la clavícula
2. Siguiente electrodo se coloca en la línea media posterior del
cuello a la altura de la segunda vertebra cervical.
3. Últimos electrodos se colocan en el cuero cabelludo sobre la
corteza sensitiva (parietal) contralateral a la extremidad
estimulada.
4. Nervio tibial posterior  colocar en fosa poplítea

26. Potenciales
evocados
auditivos del
tronco cerebral
• Se producen mediante la emisión de clics
o tonos repetitivos a través de
auriculares.
• Intensidad del estímulo generalmente se
fija a 60-70 dB por encima del umbral de
audición del clic del paciente.
• No son utiles en intervenciones
neuroquirúrgicas.

27. Potenciles
evocados visuales
• Se registran después de la estimulación monocular
con electrodos de registro sobre el cuero cabelludo a
nivel occipital, parietal y central.
• Estimulación de la retina se consigue mediante
destellos aplicados a través de párpados cerrados.

28. Potenciales evocados motores
Potenciales evocados transcraneales: se emplea en cirugía de
columna vertebral, en la que puede valorarse la transmisión a
través del campo quirúrgico, y en la cirugía aórtica.
Aplicación de estímulos eléctriccos transcraneales, y las
respuestas se registran en diversos puntos eléctricos a lo largo de
la columna vertebral, el nervio periférico y el músculo inervado.

29. Electromiografía
• Permite la detección precoz de lesión
nerviosa inducida quirúrgicamente y la
valoración de funcionalidad nerviosa
intraoperatoria.
• Monitorización activa o pasiva .
• Monitorización de nervio trigémino durante
sección del nervio trigémino para asegurar
preservación de rama motora

30. Reacciones a los
cambios
intraoperatorios
de las
respuestas
monitorizadas

31. Aplicaciones clínicas de la
monitorización neurológica
• Cirugía neurovascular extracraneal: cirugía vascular carotídea
• EEG  control de la idoneidad del flujo sanguíneo hemisférico
durante la endoarterectomía carotídea .
• Potenciales evocados somatosensitivos  estimar la idoneidad
del FSC a la corteza cerebral y las vías subcorticales durante la
cirugía vascular carotídea
• Doppler transcraneal: determinación de parámetros como
velocidad del flujo sanguíneo en ACM y número de émbolos
detectados

33. Cirugia
neurovascular
intracraneal
• Potenciales evocados somatosensitivos 
para los aneurismas que afectan la arteria
cerebral anterior constituyen una excelente
opción

34. Cirugía de
localización de focos
epileptógenos y
localización de
corteza motora
• Mediante técnicas de resonancia
magnética de alta sensibilidad.
• Localización de cisura rolándica que
separa la corteza sensitiva primaria
parietal de la corteza motora primaria
frontal.

35. Descompresión
vascular de los
nervios craneales V,
VII y IX

36. Neoplasias de
fosa posterior
Se pueden utilizar PEAT, PESS y
PEM

37. • Cirugía de la columna vertebral y de la
médula espinal (técnicas de
monitorización)  potenciales evocados
somatosensitivos, potenciales evocados
motores y electromiograma de reflejo
bulbocavernoso
• Cirugía de los nervios periféricos (técnicas
de monitorización): electromiograma,
potencial de acción del nervio.

38. Aplicaciones en pacientes
pediátricos
Los niños pequeños
representan un desafío
debido a la inmadurez del
SNC.
El principal orígen de los
problemas es la
mielinización incompleta
de los tractos específicos
que llevan señales
sensitivas o motoras.
TIVA es la técnica de
elección cuando se
registran potenciales
evocados en pacientes
pediátricos.

39. Aplicaciones de la
monitorización
intraoperatoria en pacientes
pediátricos

40. Factores no
quirúrgicos que
influyen en los
resultados de la
monitorización

41. Anestésicos
inhalatorios

42. Anestesia y
potenciales evocados
sensitivos

43. Anestesia y
potenciales
evocados
• Directrices para la elección de técnicas
anestésicas durante las intervenciones
en las que se monitorizan potenciales
evocados sensitivos
1. Los fármacos intravenosos tienen un
efecto significativamente menor que
dosis de anestésicos inhalatorios
2. Las combinaciones de fármacos
generalmente producen efectos
aditivos
3. Los potenciales evocados sensitivos
subcorticales son muy resistentes a
los efectos de los fármacos
anestesicos.

44. Anestésicos
intravenosos

45. Anestesia y potenciales evocados
motores

46. Efectos
fisiopatológicos
sobre el EEG
Hipoxia: puede
producir un aporte
inadecuado de
oxígeno a la corteza
cerebral que genera
el EEG, ya aparecen
cambios similares a
los que provoca la
isquemia.
Hipotensión: no se
producen cambios
dramáticos
Hipotermia: se
desarrolla supresión
del EEG completa
entre 15 y 18º C.
Hipercapnia e
hipocapnia:
hipocapnia activa
focos epileptógenos,
la hipercapnia solo
tiene efectos
indirectos
secundarios al
aumento del FSC.

48. Factores
fisiológicos
que
influyen en
los
potenciales
evocados
sensitivos
Presión arterial sistémica
Temperatura local y sistémica
Presiones parciales de gases sanguíneos
Fármacos vasoactivos
Hipoxia

49. TÉCNICAS DE
MONITORIZACIÓN
ANESTÉSICAS EN
LA PRÁCTICA
HABITUAL

50. Para que la monitorización
aporte un beneficio
potencial al paciente se
deben observar varios
principios
La vía que tiene riesgo
durante la intervención
quirúrgica debe ser
suceptible de
monitorización
Si se detectan cambios
durante la monitorización
neurológica y no es posible
ninguna intervención, no
tiene potencial para
proporcionar un beneficio
directo al paciente
Técnica de monitorización
debe mostrar datos fiables
y reproducibles.