electrodiagnostico intraoperatorio

1. Potenciales
intraoperatorios
Presentado por: MR3 Andrea Ramirez
Asesor: Dra Enma Molina
Modulo: Electromiografía III

2. Introducción
• El Monitoreo neurofisiológico Intraoperatorio implica el uso de
grabaciones neurofisiológicas para detectar cambios en la función
del sistema nervioso que son causados por injurias inducidos
quirúrgicamente
• Permite evaluar su función de cerca continuamente durante toda
una operación.
• Ventajas: evalúa cambios en la función.

3. • Funciones de mapeo y monitorización
Importancia:
• Disminuye la morbilidad quirúrgica
• Permite cirugías mas agresivas
• Proporciona aprendizaje sobre la fisiología de las estructuras
implicadas.

4. Beneficios
Evalúa la función de partes especificas del SNC
De forma continua
Detección de cambios de forma precoz
Reducción de riesgos de deficiencias causadas por lesiones
iatrogénicas
Identificación del paso durante a cirugía que ocasiono el problema

5. Historia
• A finales de los 70s y comienzos de los 80s se aplicaron métodos
electrofisiológicos en salas de operaciones de
Centros universitarios y unos cuantos hospitales grandes.
• Luego en laboratorios electrofisiológicos.
• Este nuevo uso de técnicas de laboratorio estándar se conoció
como Monitorización neurofisiológica intraoperatoria.

6. • Leonid Malis, un neurocirujano, utilizó grabaciones de los
potenciales evocados de la corteza sensorial en sus operaciones
neuroquirúrgicas.
• Malis, sin embargo, fascinado por el desarrollo de
microneurocirugía, declaró posteriormente que el monitoreo
intraoperatorio era innecesario.

7. • Se logro en los 80s el uso rutinario de la neurofisiología
intraoperatoria y un seguimiento desarrollado
durante ese tiempo.
• La actividad neurofisiológica intraoperatoria se vigilo por la ASNM
(la Sociedad Americana de Monitorización en Neurofisiología).

8. • La cirugía ortopédica fue una de las primeras especialidades
que realizo monitoreo neurofisiológico, particularmente en
operaciones de columna.
• En los 70s el Dr. Richard Brown, un neurofisiólogo, utilizo la
neurofisiología en las cirugías de escoliosis para reducir el riesgo
de daño a la columna.

9. Factores no quirúrgicos que pueden influir en
el registro
• Factores técnicos
• Cambio anestésico
• Maniobra quirúrgica

10. • Los artefactos eléctricos se puede reducir realizando
promediaciones a frecuencias decimales o a frecuencias de
estimulo variables.
• Se debe evitar la administración de bolos de medicamentos,
variaciones importantes de la profundidad anestésica
• Mayor afectación con anestésicos inhalados de productos
halogenados.

11. • Estabilidad hemodinámica
• Relajantes musculares
• Manipulación de estructuras

12. Utilidad clínica
• Estudiar estructuras implicadas en trastornos del dolor.
• Estudio de nervios craneales (espasmo hemifacial).
• Estudio de corteza cerebral y estructuras profundas
• Estudio de nervios periféricos.

13. Potenciales intraoperatorios
• Los sistemas sensoriales se monitorean aplicando un estímulo
apropiado y registra la respuesta de la vía neural ascendente,
generalmente colocando electrodos de grabación en la
Superficie del cuero cabelludo para recoger potenciales de campo
lejano de los nervios y los núcleos del cerebro (respuestas de
campo lejano).
• Potenciales somatosensoriales
• Auditivos
• Visuales

14. • Diferencias entre potenciales intraoperatorios y en laboratorio:
• Cambios en los potenciales durante la cirugía
• Los resultados deben ser interpretados de forma instantánea

15. Potenciales motores
• Se generan por estimulación transcortical con electrodos
helicoidales o por estimulación cortical directa.
• Nervios craneales
• Nervios espinales
• Nervio periférico
• Técnicas reflexológicas: reflejo H, reflejo bulbocavernoso, y
trigeminofacial.

16. Indicaciones PEM
• Se realizan por estimulación
transcraneal, permite valorar y
monitorizar el haz motor
corticoespinal.
• Cirugías a nivel infratentorial
• Uso de electrodos de aguja o de
superficie
• Modificación del sistema 10-20.
• Desaparición funcional:
disminución mayor a 80% de la
amplitud

17. PEM por estimulación eléctrica cortical directa
• Utilizada en cirugías como craneotomía
• Se usa una tira o una manta de electrodos subdural sobre la
corteza
• Umbral de alarma: disminución de amplitud del 50% en la
respuesta.
• Puede provocar crisis epilépticas

18. PEM corticobulbares por estimulación
transcraneal
• Se producen por la estimulación transcortical del haz
corticobulbar motor.
• Estimulación mediante agujas
• Combinación C3 o C4 contra Cz-1
• Estimulo en trenes, y además un estimulo posterior al tren, 90 ms
después

19. Onda D
• Activación directa de la vía de
la corteza motora primaria
• Haz corticoespinal
• Registro en medula espinal
• Se genera una primera onda D
“Descendente”
• Estable, fácil de registrar bajo
el efecto de la anestesia.
• Ondas I, “Indirectas”
• La activación sucesiva de las
neuronas en capas más
profundas y profundas de la
corteza motora.
• Ondas posteriores,
estimulación de interneuronas
que conectan con la neurona
motora principal.

21. • Pronostico posoperatorio temprano:
• No déficits: No hay cambios de onda D o disminuye su amplitud
menos de un 50% y no hay cambios en los PEM
• Paraplejia transitoria: La onda D disminuye su amplitud menos de
un 50% pero desaparecen los PEM
• Paraplejia permanente: la onda D disminuye su amplitud mas de n
50% y los PEM desaparecen

22. Técnica de mapeo de vías motoras
Cortical
Localizar áreas elocuentes
Delimitar el área enferma
La estimulación se realiza con el
anodo
Subcortical
Determinar la distancia del haz motor
Busca realización de exeresis lo mas
ajustada
La estimulación se realiza con el
catodo

23. Mapeo de
suelo de IV
ventrículo
Mapeo de
nervio
periférico
Mapeo de
pares
craneales
Estimulación
pedicular

25. Técnica de la monitorización de vías
sensitivas
• PESS con registro transcraneal: indicado en
cirugías con posible afectación de vías largas
a nivel espinal o de tronco encefálico
• Protocolo de registro similar
• Estimulador de superficie convencional o
agujas subdérmicas o electrodos helicoidales
• Estudio sensible a la anestesia (gases
halogenados y bolos de anestesia)
• Criterio de alarma: Disminución de amplitud
al menos un 50%,
aumento de latencia de N20 mayor a un 10%
del valor basal

26. PESS con registro cortical
• Se realizan en cirugías supratentoriales
• Protocolo idéntico al transcortical
• Electrodo activo se encuentra directamente sobre la corteza
• Referencia: cefálico Fz o Fpz
• Se evalúa la amplitud de N20
• Complicaciones se relacionan con la colocación de tiras de
electrodos

27. PESS espinales
• Son la expresión medular de los potenciales ascendentes.
• Se realiza mayor frecuencia de estimulación
• Se coloca un electrodo epidural colocado sobre la medula
• Se realizan en cirugías abiertas de columna.

28. Potenciales auditivos
• Monitorizar la vía auditiva central
y el nervio auditivo.
• Se emplean en cirugías de fosa
posterior
• Montaje habitual
• Importante la promediación
• Son significativos los cambios de
latencia de la onda V o intervalo
III-V
• N. auditivo: neurinomas
vestibulares.
• Su respuesta es una única onda
• Respuestas de implantes auditivos
de tronco sobre núcleos cocleares:
3 ondas positivas con latencia entre
0.7 y 3.5 m

29. Potenciales visuales
• Útiles en patologías antequiasmaticas y de bulbo ocular,
aneurismas de arteria cerebral anterior; además útiles en
patología retroquiasmatica.
• Se realiza un estimulo por flash.
• Los electrodos se colocan en las posiciones clásicas.
• Es imprescindible realizar electrorretinograma
• Se debe realizar promediacion

30. Mapeo de columna dorsales:
Consiste en localización del surco medular posterior
Durante mielotomía
Se utiliza un electrodo miniaturizado

31. Técnicas reflexológicas
Reflejo H
Reflejo de parpadeo
Reflejo bulbocarvenoso

32. Otras técnicas especificas
• Monitorización en cirugía funcional de ganglios basales:
Actividad neuronal
Potenciales de campo
• Electrocorticografia
• Monitorización de lenguaje

33. Bibliografía
• Alegre E, et al. Manual de Neurofisiología clínica. Madrid: Editorial
Panamericana;2013.
• Moller A. Intraoperative Neurophysiological Monitoring. 2th ed.
New Jersey: Humana Press;2006.
• Nuwer M.Intraoperative Monitoring of Neural Function.
Amsterdam:Elservier;2008.4

34. GRACIAS