ERROR MEDICO

1. ERROR MEDICO
Dr. AMILCAR TINOCO SOLORZANODr. AMILCAR TINOCO SOLORZANO
UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDESUNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES
FACULTAD DE MEDICINA HUMANAFACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ÉTICAÉTICA

2. INTRODUCCIONINTRODUCCION
•Los errores médicos son parte inseparable del
ejercicio de la Medicina.
•La mayoría de nosotros nos enfrentamos
personalmente más de alguna vez a los errores
médicos tanto desde el lado de ser profesional, como
desde el ser pacientes.

3. INTRODUCCIONINTRODUCCION
•Cometer errores es inherente a la condición humana,
especialmente en ámbitos en que la incertidumbre de
ciertas variables en la toma de decisiones y la
variabilidad misma de la biología humana, impide un
resultado exacto.

4. INTRODUCCIONINTRODUCCION
•Nos damos cuenta de los errores retrospectivamente,
pero al momento de cometerlos, no somos
concientes de estarlo produciendo.
•La apreciación del error es histórica, podemos
prevenir o disminuir su frecuencia, pero nunca
dejaremos de cometerlos.

5. ERROR MEDICOERROR MEDICO
Error médico: “conducta clínica equivocada en la
práctica médica, como consecuencia de la decisión de
aplicar un criterio incorrecto”.
“errar es humano”, que hace referencia a la
imposibilidad de ser infalible, inherente con nuestra
condición de pertenencia a la especie humana.

6. ERROR MEDICOERROR MEDICO
En la práctica médica, las acepciones más claramente
aplicables son las de “juicio falso”, “acción
desacertada” y “equivocación de buena fe”, teniendo
en cuenta con relación a esta última, que un acto de
mala fe, implica dolo y, por lo tanto, daño intencional y
estaría sujeto a una sanción o al ejercicio de una acción
penal.

7. CRITERIO MEDICOCRITERIO MEDICO
•Criterio médico: “juicio clínico tendente a la toma de
la decisión correcta en la practica médica, sustentada
en los conocimientos médicos, en las evidencias y en
la experiencia”.

8. CRITERIO MEDICOCRITERIO MEDICO
•Por una parte, que el error haya alterado en forma
negativa la historia natural de la enfermedad, haya
afectado negativamente el resultado de la atención y,
por lo tanto, haya dado lugar a un evento adverso.
•Por otra parte, la mayoría de las veces los errores en
el proceso no son identificados, como consecuencia
de no haber dado lugar a un evento adverso; en tal
caso, casi nunca existe evidencia del error.

9. EVENTO ADVERSOEVENTO ADVERSO
•Evento adverso: “hecho inesperado no relacionado
con la historia natural de la enfermedad, como
consecuencia del proceso de atención médica”
•Principales eventos adversos. Los eventos adversos
más comunes son efectos secundarios e intolerancia a
medicamentos, reacciones alérgicas a medicamentos,
infecciones intrahospitalarias, escaras por presión y
dehiscencia de heridas quirúrgicas.

10. EVENTO CENTINELAEVENTO CENTINELA
Evento centinela: “hecho inesperado, no relacionado
con la historia natural de la enfermedad, que produce
la muerte del paciente, una lesión física o psicológica
grave o el riesgo de sufrirlas a futuro” (Joint
Commission on Accreditation of Health Organization).
Muerte materna Reacciones transfusionales.
Transfusión de grupo sanguíneo equivocado.
Infecciones intrahospitalarias. Reacciones adversas
graves a medicamentos.

11. EVENTOS ADVERSOS SIN ERROREVENTOS ADVERSOS SIN ERROR
MEDICOMEDICO
Eventos adversos sin error médico
•eventos adversos en el proceso de atención, no
precedidos por un error médico.

12. EVENTOS ADVERSOSEVENTOS ADVERSOS
Las causas de los eventos adversos pueden ubicarse en
numerosas situaciones, desde la posibilidad de:
a)Fallas en la estructura.
b)Fallas en el proceso:
• Cultura de la organización
• Proceso de la atención médica,
• Competencia profesional
• Factores inherentes al paciente.

13. Fallas en la EstructuraFallas en la Estructura
1. Deficiencias en el entorno: factores ambientales.
2. Diseño arquitectónico inadecuado.
3. Diseño de servicios inseguros.
4. Equipo insuficiente.
5. Fallas en el equipo.
6. Mantenimiento insuficiente.
7. Personal insuficiente.
8. Deficiente capacitación del personal.
9. Medicamentos insuficientes o de mala calidad.

14. Fallas en el ProcesoFallas en el Proceso
Cultura de la OrganizaciónCultura de la Organización
1. Diseño organizacional inadecuado.
2. Deficiencias en los sistemas.
3. Procesos no estandarizados.
4. Carencia de sistemas de alarma.
5. Deficiencias en la coordinación del personal.
6. Deficiencias en la comunicación entre el
personal.

15. Fallas en el ProcesoFallas en el Proceso
Cultura de la OrganizaciónCultura de la Organización
7. Deficiente comunicación con la familia.
8. Deficiente comunicación con el paciente.
9. Falta de supervisión.
10. Vigilancia no profesional o insuficiente.
11. Presencia de personal extraño.

16. Fallas en el procesoFallas en el proceso
Proceso de la Atención MédicaProceso de la Atención Médica
1. Identificación deficiente del paciente.
2. Relación médico-paciente deficiente.
3. Registros deficientes en el expediente clínico.
4. Disponibilidad de información insuficiente.
5. Riesgos del procedimiento.
6. Medidas de seguridad insuficientes.
7. Protección insuficiente en traslados.

17. Fallas en el ProcesoFallas en el Proceso
Competencia ProfesionalCompetencia Profesional
1. Carencia de guías clínicas.
2. Razonamiento clínico inadecuado.
3. Criterios clínicos incorrectos.
4. Desatender a la medicina basada en evidencias.
5. Conocimientos médicos no actualizados.
6. Falta de experiencia.

18. Fallas en el ProcesoFallas en el Proceso
Competencia ProfesionalCompetencia Profesional
1. Fatiga.
2. Prisa.
3. Exceso de confianza.
4. Falta de conciencia de los riesgos.
5. Falta de aceptación de las limitaciones propias.

19. Fallas en el ProcesoFallas en el Proceso
Factores Inherentes al PacienteFactores Inherentes al Paciente
1. Falta de información.
2. Desconocimiento de sus problemas.
3. Participación insuficiente del paciente y la familia.
4. Intolerancia a medicamentos o material de curación.
5. Alergia no conocida a medicamentos.
6. Idiosincrasia a medicamentos.
7. Negativa a colaborar en su atención.

20. GRACIAS