Este documento describe varios eventos adversos comunes que ocurren en pacientes críticos, como infecciones asociadas a catéteres venosos centrales, neumotórax asociado a catéteres venosos centrales y ventiladores mecánicos, neumonía asociada al ventilador, trombosis venosa profunda, úlceras por presión, infecciones del tracto urinario asociadas a sondas vesicales, hipoglicemias durante la infusión de insulina y hemorragias digestivas. El documento también

1. Dr. JULIO MUÑOZ TAPIA
CMP 23652
RNE 11332
Reg. Col Med Auditor A0009
Servicio de Cuidados Intensivos del
Hospital Daniel A. Carrión - Callao
“EVENTOS ADVERSOS EN LOS
SERVICIOS DE AREAS
CRITICAS”
07 de julio del 2012

2. Medicina Preventiva Vol. XII, N° 4, 4° Trimestre, 2006
En el pasado:
“La Medicina solía ser simple, poco efectiva y
relativamente segura”
ANIVERSARIO DEL SERVICIO DE CUIDADOS INTERMEDIOS
En la actualidad:
“La Medicina se ha transformado en compleja, efectiva,
pero potencialmente peligrosa”

3. En el quehacer hospitalario diario debemos
preguntarnos…
¿Qué estamos haciendo?
¿Lo estamos haciendo bien?
¿Cómo sabemos que lo estamos haciendo bien?
¿Cómo medimos lo que hacemos?
¿Quién califica lo que hacemos?
¿Cómo corregimos o mejoramos lo que hacemos?
ANIVERSARIO DEL SERVICIO DE CUIDADOS INTERMEDIOS

4. ANIVERSARIO DEL SERVICIO DE CUIDADOS INTERMEDIOS
CONCEPTO DE AUDITORIA en general
•El término “Auditoría” deriva del latín “audire”, que
significa “oir”, de cuyo sustantivo “auditum” deriva no
sólo la audición, sino también “auditor”, entre otros
términos afines.
•Auditar: Confrontar una situación observada
(procedimiento de evaluación) y el marco referencial
normado técnica y administrativamente (parámetros e
indicadores preestablecidos).

5. ANIVERSARIO DEL SERVICIO DE CUIDADOS INTERMEDIOS
CONCEPTO DE AUDITORIA en general
‒ Las eventuales desviaciones se registran en un informe
(dictamen o recomendaciones) para corregir una
situación observada.
‒ Éstas permiten:
‒ Identificar errores y corregirlos
‒ Detectar conductas acertadas y reforzarlas
‒ Los procesos de evaluación son una actividad
fundamental dentro del desarrollo del conocimiento.

6. AUDITORIA EN SALUD: clases
ANIVERSARIO DEL SERVICIO DE CUIDADOS INTERMEDIOS
AUDITORIA
De Servicios
Clínica
Médica
Odontológica
De
Enfermería
Otras
De Gestión

7. ANIVERSARIO DEL SERVICIO DE CUIDADOS INTERMEDIOS
AUDITORIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
‒ Aquella que se preocupa por verificar la calidad de los
procesos ofrecidos por la institución para que los
pacientes accedan rápidamente y con el trato humano
requerido por sus servicios.
‒ Implica:
√ Cumplimientos de los requerimientos
√ Sobrepasar las expectativas de los usuarios

8. CONCEPTO DE AUDITORIA MÉDICA.
“Evaluación de la calidad del cuidado médico como se refleja
en las historias clínicas” (1967, Virgil N. Slee).
“Análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención
médica, incluyendo procedimientos diagnósticos y
decisiones terapéuticas, el uso de recursos y los resultados
de los mismos que repercutan en el desenlace clínico y en la
calidad de vida de los pacientes”
(1989, “Working for patients” U.K.)
LA AUDITORIA MÉDICA ES CONCEBIDA COMO UNA
HERRAMIENTA DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.
ANIVERSARIO DEL SERVICIO DE CUIDADOS INTERMEDIOS

9. 2. Observar y
medir la práctica
habitual (en
estructura, proceso y
resultados)
5. Analizar los
efectos del cambio
1. Formular
Estándares
(patrón o medida para
comparar símiles)
4. Establecer
medidas correctivas
(cambios)
3. Comparar con
estándares
* Ortega - Benito
ANIVERSARIO DEL SERVICIO DE CUIDADOS INTERMEDIOS

10. ¿QUE MISION LE ASIGNA LA O.M.S. A LA AUDITORIA
MÉDICA?
• Garantizar las
habilidades técnicas del
profesional.
• Permitir el uso eficiente
de los recursos
disponibles.
• Lograr la satisfacción del
paciente en sus
demandas y
expectativas.
ANIVERSARIO DEL SERVICIO DE CUIDADOS INTERMEDIOS

11. ANIVERSARIO DEL SERVICIO DE CUIDADOS INTERMEDIOS
¿QUE ES CALIDAD? En general
‒ Es la capacidad para satisfacer las necesidades
explícitas o implícitas de los usuarios o beneficiarios.
‒ Implica:
• Cumplimientos de los requerimientos
• Sobrepasar las expectativas de los usuarios

12. Calidad de la atención médica
“La calidad de la atención médica consiste en la
aplicación de la ciencia y la tecnología médica de tal
forma que maximice sus beneficios para la salud sin
aumentar en forma proporcional sus riesgos”.
Dr. Donabedian
ANIVERSARIO DEL SERVICIO DE CUIDADOS INTERMEDIOS

13. CALIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA
Es el grado en el cual los servicios de salud aumentan la
probabilidad de resultados deseados fundamentados en
el conocimiento profesional actualizado.
Institute of Medicine. Medicare: A Strategy for Quality Assurance,
Volume II. Washington, DC: National Academy Press;1990.
ANIVERSARIO DEL SERVICIO DE CUIDADOS INTERMEDIOS

14. Efecto
adverso
EVENTO
ADVERSO
ANIVERSARIO DEL SERVICIO DE CUIDADOS INTERMEDIOS

15. Efecto
adverso
EVENTO
ADVERSO

16. TERMINOS NO CONSENSUADOS
•Incidente
•Iatrogénico
•Complicación
•Enfermedad Intercurrente
TERMINOS CONSENSUADOS
•Evento Adverso
•Evento Adverso No Evitable
•Evento Adverso Evitable

17. TERMINOS NO CONSENSUADOS
Incidente
• Hecho que se presenta de manera no programada y
que produce o pudo producir un daño, o por lo menos
altera el curso esperado de una atención en salud.
Iatrogénico
•Toda alteración del estado del paciente producida por el
médico.
•Incluye tanto a los resultados favorables como
desfavorables.
•Algunos lo definen solo como acto médico dañoso.

18. TERMINOS NO CONSENSUADOS
Complicación
• Enfermedad adicional que se presenta como
consecuencia:
• Del curso de la enfermedad de fondo o
• Por realizar un procedimiento médico / quirúrgico.
Enfermedad Intercurrente
•Aquella que se presente en el curso de otra
enfermedad, sin que tengan relación directa.

20. PUNTO DE PARTIDA: PRESENCIA DE UN DAÑO
•Necesariamente debe existir una injuria o lesión.
•El daño puede ser:
• Temporal o permanente.
• Daño físico, psicológico o moral
•En general, un daño puede ser consecuencia de:
1. Enfermedad o patología de fondo.
2. Accidente
3. Acto intencional (doloso)
4. Evento adverso

21. EVENTO ADVERSO:
•Es una lesión o daño no intencional, causado al
paciente por la atención en salud (no por la
enfermedad de fondo)
EVENTO ADVERSO NO EVITABLE:
•Evento adverso causado al paciente por la atención
en salud ejecutada sin error
EVENTO ADVERSO EVITABLE:
•Evento adverso causado al paciente por la atención
en salud ejecutada con error

22. EVENTO ADVERSO NO EVITABLE:
• Aquellos sobre los que el conocimiento científico actual
no tiene la capacidad de intervención o prevención.
•No se encuentra evidencia o es contradictoria sobre el
qué hacer.
EVENTO ADVERSO EVITABLE:
•Merece toda la atención de los que trabajamos en
salud, no se trata solo de identificarlos, uno de los
propósitos mas importantes es prevenir que suceda

23. Los Eventos Adversos pueden conducir a:
•Deterioro en el estado de salud
•Prolongación del tiempo de estancia hospitalaria
•Incremento del costo económico de la atención
•Incapacidad
•Muerte

24. PARADOJA:
•La SOCIEDAD concibe como estándar que la atención
en salud debe ser perfecta.
•Por nuestra condición humana la perfección es
imposible, por lo tanto debemos reconocer que en
nuestra actividad diaria pueden suceder errores.
•Pero:
• Los errores no se dan al azar.
•Existen patrones que ocurren bajo circunstancias
predecibles.
•En la dinámica de la producción del error participan
diversos factores.

25. “El error acompaña
al humano como la
sombra al cuerpo”
Dr. Bernardo Houssey

27. EL ERROR o FALLA.
•Para identificar un error es necesario comparar la atención
prestada con un referente o estándar (“el debe ser”)
• Error es el uso de un plan equivocado para el logro de un
resultado esperado (error de planeación), o la falla en
completar una acción como estaba planeada (error de
ejecución)
•Los errores pueden ser causados por:
•Omisión: no hacer lo que se debía.
•Comisión o acción: hacer lo que no se debía

28. EL ERROR
•No todo error genera Evento Adverso
CASI EVENTO ADVERSO
•Situación donde la intervención asistencial se ejecuta con
error; pero por resultado del azar, de una barrera de
seguridad o de una intervención oportuna, no se presenta
daño en el paciente.

29. EL ERROR o FALLA.
•Fallas Activas: son los errores resultantes de las decisiones y
acciones de las personas que participan en un proceso.
•Confunden el empaque de las medicinas
• Amputan extremidad del lado incorrecto
• No inician el tratamiento a tiempo,
• Entregan bolsa de sangre de otro paciente
•Fallas Latentes: son las que se encuentran en los procesos o
en los sistemas (no en la persona)
•Comunicación
•Recursos
•Control de calidad
• Normas, guías
•Factores situacionales: desencadena las fallas
•Cansancio
•Stress
•Ruido, iluminación
•Ausencia de personal

30. Modelo explicativo “Queso suizo”

31. PREVALENCIA E IMPACTO DEL ERROR MÉDICO EN EL
MUNDO
•Reporte “Errar es humano: construyendo un sistema de
salud más seguro” (To err is human: Building a safer health
system) del Instituto de Medicina de los Estados Unidos en
1999:
•Trata sobre la mortalidad general de los errores del
sistema de salud en los Estados Unidos:
•3ra causa de muerte en Estados Unidos, después de la
enfermedad cardiaca y el cáncer.

32. PREVALENCIA E IMPACTO DEL ERROR MÉDICO EN EL
MUNDO
•El numero de errores potencialmente prevenibles cada
año puede variar entre 44.000 y 98.000 muertes,
superando incluso los fallecimientos por:
• Accidentes de vehículos automotores
• Cáncer mamario y
• SIDA.
•7.000 muertes evitables se asocian a errores
en el proceso de administración de medicamentos

33. INFORME DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
CALIDAD DE LA ATENCIÓN, SEGURIDAD PARA EL PACIENTE
CUADRO COMPARATIVO DE LOS EVENTOS ADVERSOS EN LA ATENCIÓN EN SALUD

35. EVENTO ADVERSO:
•Es una lesión o daño no intencional, causado al
paciente por la atención en salud (no por la
enfermedad de fondo)
EVENTO ADVERSO NO EVITABLE:
•Evento adverso causado al paciente por la atención
en salud ejecutada sin error
EVENTO ADVERSO EVITABLE:
•Evento adverso causado al paciente por la atención
en salud ejecutada con error

37. EVENTOS ADVERSOS EN PACIENTES CRITICOS
•Infecciones del torrente sanguíneo asociado a CVC

38. EVENTOS ADVERSOS EN PACIENTES CRITICOS
•Infecciones del torrente sanguíneo asociado a CVC
•Neumotórax por CVC

39. EVENTOS ADVERSOS EN PACIENTES CRITICOS
•Infecciones del torrente sanguíneo asociado a CVC
•Neumotórax por CVC
•Neumotórax por ventilador mecánico

40. EVENTOS ADVERSOS EN PACIENTES CRITICOS
•Infecciones del torrente sanguíneo asociado a CVC
•Neumotórax por CVC
•Neumotórax por ventilador mecánico
•Neumonía Asociada al Ventilador

41. EVENTOS ADVERSOS EN PACIENTES CRITICOS
•Infecciones del torrente sanguíneo asociado a CVC
•Neumotórax por CVC
•Neumotórax por ventilador mecánico
•Neumonía Asociada al Ventilador
•Trombosis venosa profunda / Tromboembolia pulmonar

42. EVENTOS ADVERSOS EN PACIENTES CRITICOS
•Infecciones del torrente sanguíneo asociado a CVC
•Neumotórax por CVC
•Neumotórax por ventilador mecánico
•Neumonía Asociada al Ventilador
•Trombosis venosa profunda / Tromboembolia pulmonar
•Ulceras de Presión

43. EVENTOS ADVERSOS EN PACIENTES CRITICOS
•Infecciones del torrente sanguíneo asociado a CVC
•Neumotórax por CVC
•Neumotórax por ventilador mecánico
•Neumonía Asociada al Ventilador
•Trombosis venosa profunda / Tromboembolia pulmonar
•Ulceras de Presión
•ITU asociada a sonda vesical

44. EVENTOS ADVERSOS EN PACIENTES CRITICOS
•Infecciones del torrente sanguíneo asociado a CVC
•Neumotórax por CVC
•Neumotórax por ventilador mecánico
•Neumonía Asociada al Ventilador
•Trombosis venosa profunda / Tromboembolia pulmonar
•Ulceras de Presión
•ITU asociada a sonda vesical
•Hipoglicemias durante infusión de insulina

45. EVENTOS ADVERSOS EN PACIENTES CRITICOS
•Infecciones del torrente sanguíneo asociado a CVC
•Neumotórax por CVC
•Neumotórax por ventilador mecánico
•Neumonía Asociada al Ventilador
•Trombosis venosa profunda / Tromboembolia pulmonar
•Ulceras de Presión
•ITU asociada a sonda vesical
•Hipoglicemias durante infusión de insulina
•Hemorragia digestiva

46. EVENTOS ADVERSOS EN PACIENTES CRITICOS
•Infecciones del torrente sanguíneo asociado a CVC
•Neumotórax por CVC
•Neumotórax por ventilador mecánico
•Neumonía Asociada al Ventilador
•Trombosis venosa profunda / Tromboembolia pulmonar
•Ulceras de Presión
•ITU asociada a sonda vesical
•Hipoglicemias durante infusión de insulina
•Hemorragia digestiva
•Hematoma arterial post-punción

48. ESTRATEGIA POR RESPUESTA A NIVEL MUNDIAL
SEGURIDAD DEL PACIENTE
• Reducción y mitigación de actos inseguros dentro del
sistema de salud a través del uso de las mejores
prácticas, que aseguren la obtención de óptimos
resultados para el paciente.

49. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías, basadas en la evidencia
científica que propenden a:
•Minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atención de salud o
•Mitigar sus consecuencias.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
LOS ERRORES NO SE
MEJORAN CASTIGANDO A
LAS PERSONAS

50. ALGUNAS RECOMENDACIONES:
• Uso de guías de atención para las enfermedades mas
frecuentes, y seguimiento a su implementación.
• Estandarización de los procedimientos médicos y de
enfermería mas frecuentes y su vigilancia.
• Verificación por parte de enfermería de las órdenes
médicas y de los “5 correctos”:
– Paciente
– Medicamento
– Presentación
– Vía
– Dosis
• Mejorar constantemente las competencias del
personal asistencial

51. La Seguridad del Paciente en 7 Pasos:
Herramientas para la gestión y mejora de la
seguridad del paciente: Como pasar de las
ideas a la acción.
“Seven steps to Patient Safety” pertenecen al
National Patient Safety Agency (NPSA),
Sistema Nacional de Salud (NHS), Reino Unido.

52. La Seguridad del Paciente en 7 Pasos
Paso 1: Construir una cultura de seguridad.
Paso 2: Liderazgo del equipo de personas.
Paso 3: Integrar las tareas de gestión de riesgos.
Paso 4: Promover que se informe.
Paso 5: Involucrar y comunicarse con pacientes y
público.
Paso 6: Aprender y compartir lecciones de
seguridad.
Paso 7: Implementar soluciones para prevenir
daños.

53. Barreras:
• Dificultad en admitir que algo no fue según se
esperaba.
• Temor a ser culpado, a decir algo que pueda ser
usado en su contra, a pasar a culpas a otros...
• Que se pueda usar fuera de contexto
• Temor a riesgos médico-legales
• Falta de recursos: personales, tiempo,
dedicación...
• No está claro el qué, cómo y cuándo informar.

54. ¿Y EN EL PERU?
DOCUMENTO TECNICO: PLAN NACIONAL PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE 2006 - 2008
- FINALIDAD
- OBJETIVOS
- ESTRATEGIAS
- ACTIVIDADES
NORMA TECNICA DE SALUD PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
- Documento del MINSA “en consulta”

55. DOCUMENTO TECNICO: PLAN NACIONAL PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE 2006 - 2008
Evento Adverso: Es una lesión, complicación, incidente o un
resultado inesperado o indeseado en la salud del paciente,
directamente asociado con la atención de salud y no asociado a la
enfermedad de fondo.
Evento Adverso Prevenible: Resultado no deseado, no intencional,
que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del
cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
Evento Adverso No Prevenible: Resultado no deseado, no
intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los
estándares del cuidado asistencial.
Eventos Centinela: Es un Evento Adverso que produce la muerte o
serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo de éstas.

56. –GRACIAS POR SU
ATENCION !!!