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Leishmaniasis
en las Américas:
Diagnóstico y
Tratamiento
Módulo II: Leishmaniasis visceral

Leishmaniasis en las Américas:
Diagnóstico y Tratamiento
Módulo II: Leishmaniasis visceral

Presentación
Bienvenido(a) al curso de autoaprendizaje “Leishmaniasis en las Américas:
diagnóstico y tratamiento”. El proyecto es una iniciativa de la Organización
Panamericana de la Salud (OPS/OMS) para apoyar las acciones de vigilancia,
control y eliminación de las enfermedades transmisibles en las Américas.
Además, es una estrategia de formación y de capacitación para los médicos
y demás profesionales de la salud, los cuales desempeñan funciones de
apoyo o de gestión.
El objetivo es ampliar el numero de profesionales de salud con un
conocimiento específico en leishmaniasis, perfeccionando su capacidad
técnica y proporcionando mejor atención a la población afectada.
Todoelcursoestábasadoenlasnormasparaeldiagnósticoytratamientode
esta enfermedad. Su contenido y recomendaciones están fundamentados
en evidencias científicas del contexto de la región.
El curso está dividido en dos módulos, que se muestran a
continuación.
Modulo I - Leishmaniasis cutánea y mucosa
Modulo II - Leishmaniasis visceral

Metodología
El curso es aplicado en la modalidad a distancia por medio de la plataforma
de aprendizaje Moodle. Él tiene duración de cerca de 80 horas, estando
su contenido distribuido en módulos independientes. En cada uno
de los módulos, usted tendrá informaciones específicas acerca de la
ecoepidemiología, inmunopatogenia, aspectos clínicos y diferenciales,
diagnóstico de laboratorio, tratamiento y seguimiento de los casos de las
leishmaniasis cutánea, mucosa y visceral.
El curso tiene actividades de aprendizaje individuales, publicaciones
informadas por evidencias sobre el tema y referencias actualizadas para
complementar el contenido de las lecciones. Además, este curso fue
desarrollado con varios recursos interactivos y atractivos para que su
experiencia de aprendizaje sea agradable.
El contenido del curso está disponible para acceso en su totalidad. Sin
embargo, es necesario que sea aprobado(a) en la evaluación final con un
mínimo del 70% del resultado para la generación del certificado digital.

Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury OPS/OMS-CDE/VT – Panaftosa –
Brasil
Coordinación, elaboración y revisión
técnica del contenido
Alda Maria Cruz Instituto Oswaldo Cruz – Fiocruz -
Manguinhos
Elaboración técnica del contenido
de inmunopatogenia
Anamaria Mello Miranda Paniago Universidade Federal de Mato Gros-
so do Sul - UFMS
infográfico
Angelita Fernandez Druzian Universidade Federal de Mato Gros-
so do Sul - UFMS
infográfico
Dorcas Lamounier Costa Universidade Federal do Piauí Elaboración y revisión técnica del
contenido de leishmaniasis visceral
Elaine Marques-Paulo Instituto Oswaldo Cruz – Fiocruz -
Manguinhos
de inmunopatogenia
Elisabeth Biruel BIREME/OPS/OMS Designer institucional
Éveny Cristine Luna de Oliveira Universidade Federal de Mato Gros-
so do Sul - UFMS
infográfico
Igor Thiago Borges de Queiroz e
Silva
Hospital Giselda Trigueiro - RN Apoyo en la elaboración técnica del
contenido de diagnóstico clínico
Joana Reis Santos-Oliveira Instituto Oswaldo Cruz – Fiocruz -
Manguinhos
de inmunopatogenia
José Ângelo Lauletta Lindoso Hospital Emílio Ribas – Lab NMT
USP
Elaboración y revisión técnica del
contenido
Marcia Leite de Sousa Gomes Secretaria de Vigilância em Saúde/
Ministério da Saúde
contenido
Mauricio Antonio Pompilio Universidade Federal de Mato Gros-
so do Sul - UFMS
infográfico
Programa de estudio y control de
enfermedades tropicales
Universidad de Antioquia – Medellín
— Colombia
infográfico
Rafaella Albuquerque Silva Secretaria de Vigilância em Saúde/
Ministério da Saúde - Brasil
contenido
Samantha Valadas OPS/OMS-CDE/VT – Panaftosa –
Brasil
Coordinación, elaboración y revisión
técnica del contenido
Yvone Maia Brustoloni Universidade Federal de Mato Gros-
so do Sul - UFMS
infográfico
Créditos y agradecimientos
Eldesarrolloyactualizacióndelcursohasidoposiblegraciasalapoyodemuchoscolaboradores:

Agradecimientos
Se agradece a las personas que participaron de la discusión
y elaboración de las Directrices para el tratamiento de
las leishmaniasis en las Américas (2021), de las Normas
y recomendaciones para reducción de la letalidad
de la leishmaniasis visceral en Brasil y del Manual de
procedimientos para vigilancia y control de las leishmaniasis
en las Américas (2019).

CLASE 01
CLASE 02
CLASE 03
CLASE 04
CLASE 05
Leishmaniasisenlas Américas:Diagnóstico yTratamiento
Leishmaniasis visceral: inmunopatogenia
Leishmaniasis visceral: diagnóstico clínico y diferencial
Leishmaniasis Visceral: diagnóstico de laboratório
Leishmaniasis visceral: tratamiento y seguimiento
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ÍNDICE

8 Clase 1 - Ecoepidemiología Leishmanaisis Visceral
Ecoepidemiología de las
Leishmaniasis Visceral
Clase 1

Introducción
El contenido y las recomendaciones de este curso se basan en evidencia
científica en el contexto del continente americano. El material es una iniciativa de
la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) para apoyar las acciones de
vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas.
Duranteelcurso,ustedencontraráinformaciónespecíficasobreecoepidemiología,
inmunopatogenia, diagnóstico clínico y diferencial, de laboratorio, tratamiento y
seguimiento de los casos con leishmaniasis visceral.
Fuente: Ray Wilson / Wikimedia Commons.

Definición y aspectos epidemiológicos
En las Américas, la leishmaniasis visceral es una enfermedad zoonótica causada por
protozoarios del género Leishmania y se transmite a animales y a humanos por insectos de la
familia Psychodidae. Es una enfermedad de evolución sistémica que, si no es tratada, puede
provocar la muerte.
Leishmaniasis visceral: situación en el mundo (2020)
• 79 países reportaron casos de leishmaniasis visceral.
• 12.838 casos reportados.
• 79% de los casos: Brasil, Etiopía, Eritrea, Kenia, India, y Sudán.
• 16% de los casos suceden en menores de 5 años.
• 58% de los casos suceden en hombres.
• 42 países reportaron casos de coinfección Leishmania-VIH (2014-2020).

Fuente: Boletín epidemiológico semanal, Nº 35, 2021, 96. WHO
Figura – Estado de endemicidad de la leishmaniasis visceral (LV) en el mundo, 2020.

Tasa de letalidad mundial de Leishmaniasis Visceral (2020)
• Tasa de letalidad de 2,7% en el 2020.
• 29 países reportaron muertes.
• 3.813 muertes de 2014-2020.
• >95% de las muertes: Bangladesh, Brasil, Etiopía, India, Kenia, Paraguay, Nepal, Somalia,
Sudán del Sur y Sudán.
Leishmaniasis visceral en las Américas (2001-2020)
• Enfermedad de transmisión vectorial con ciclo zoonótico.
• 13 países con registro de casos autóctonos de leishmaniasis visceral.
• Total de casos en el período: 68.039.
• Promedio de casos: 3.400/año.
• 96,4% de los casos en Brasil.
• 3% de los casos en Argentina, Colombia, Paraguay y Venezuela.
• Casos esporádicos: Bolivia, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua y Uruguay.
Nota: Región de las Américas y Brasil en el eje derecho; Argentina, Colombia, Paraguay y Venezuela (Republica
Bolivariana de) en el eje izquierdo.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Sistema de información regional de leishmaniasis (SisLeish) [Inter-
net]. Washington, D.C.: OPS; 2021 [consultado el 15 de octubre del 2021]. Acceso limitado.
Figura – Casos de leishmaniasis visceral – Países con mayor número de casos en la Región de
las Américas (2001-2019)

Leishmaniasis visceral en las Américas (2020)
• 07 países registraron casos en el 2020 en la Región de las Américas.
• Total de casos: 1.988
• 24,3% de los casos en menores de 5 años.
• 68,4% de los casos en hombres.
• 3 países reportaron casos de coinfección LV-VIH: 12,4% del total de casos.
• 729 (1-41 casos) unidades del segundo nivel administrativo reportaron casos de LV.
• 97% de los casos en Brasil (1.933).
• Incidencia: 3 casos/100.000 habitantes (población de áreas de transmisión).
• Incidencia: 0,34 casos/100.000 habitantes (población total de los países endémicos).
Figura – Estimación de la densidad de casos de leishmaniasis visceral en el segundo nivel
administrativo subnacional (radio de 50 km), Región de las Américas, 2020
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Sistema de información regional de leishmaniasis (SisLeish) [Inter-
net]. Washington, D.C.: OPS; 2021 [consultado el 15 de octubre del 2021]. Acceso limitado.

Marcos legales que impulsan las
acciones de vigilancia y control
Hoja de ruta para las enfermedades tropicales
desatendidas (2021-2030) de la OMS
En 2020, la hoja de ruta fue aprobada por los Estados Miembros en la 73a Asamblea Mundial
de la Salud, que establece una serie de metas globales para 2030 y medidas intermedias para
prevenir, controlar y erradicar enfermedades y grupos de afecciones, así como un conjunto de
objetivos transversales.
Eliminación como problema de salud públicaLeishmaniasis visceral
Número de países en los que se ha validado la eliminación como proble-
ma de salud pública (definida como una tasa de letalidad <1% causada
por leishmaniasis visceral primaria).
Objetivo:
Meta:

Iniciativa de la OPS para la eliminación
de enfermedades: política para aplicar
un enfoque integrado y sostenible de las
enfermedades transmisibles en la Región de
las Américas
En 2019, se aprobó una iniciativa en las Américas que ofrece un enfoque colectivo y una
estrategia integral para la eliminación de enfermedades, en ella, se señalan enfermedades y
problemas relacionados como posibles candidatos a la eliminación en la región, creando líneas
comunes de acción.
Además, se establecen algunas metas usando un enfoque novedoso que aborda las cuatro
dimensiones de la eliminación, a saber: la interrupción de la transmisión endémica, el fin de la
mortalidad, el fin de la morbilidad y el fin de la discapacidad.
Eliminación de la leishmaniasis visceral como problema de salud
pública.
• Alcanzar la incidencia de menos de 1 caso de leishmaniasis visceral
por cada 10.000 habitantes.
• Reducir la tasa de letalidad de leishmaniasis visceral a menos de
50%.
Objetivo:
Meta:

Patrón de transmisión y principales
factores determinantes para la
ocurrencia de la leishmaniasis
visceral
El patrón clásico de transmisión de la leishmaniasis visceral ocurre en ambientes rurales y
en la periferia de las grandes ciudades, dónde existe un nivel socioeconómico bajo. El patrón de
transmisión reciente ocurre en el ambiente urbano, en ciudades medianas y grandes.
Los principales factores determinantes para la ocurrencia de la leishmaniasis visceral son:
• Procesos migratorios: ocurren desde áreas rurales hacia la peri-
feria de los centros urbanos (condiciones precarias de vivienda,
traslado de animales infectados, mala nutrición etc.). Más del 70%
de la población de América del Sur vive en áreas urbanas.
• También son factores determinantes los cambios climáticos,
el cambio en el patrón de transmisión (urbanización) y la
inmunosupresión.
• Alteraciones ambientales: adaptación de los vectores al ambiente
modificado y presencia de animales sinantrópicos infectados.
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Haga clic para ver la taxonomía del género
Leishmania:
Figura – Taxonomía del género Leishmania
SEPA MÁS
ACCEDA AQUÍ
(*) L. chagasi en el continente americano es la misma especie L. infantum.
(**) Status de especies en discusión.
Fuente: WHO (2010).
Agente etiológico
Hay puntos importantes que necesitamos conocer, como: la taxonomía del género, las formas
de vida del parásito y especie en las Américas y la distribución geográfica de la Leishmania
infantum (syn: L. chagasi) en las Américas.

El agente etiológico en las Américas (Leishmania infantum) es un parásito digenético y su ciclo
de vida presenta dos formas, o etapas, que son el promastigote y el amastigote.
Leishmania – Forma promastigote:
observar división binaria en el centro,
cerca a la flecha.
Formas promastigotes Formas amastigotes
Leishmania – Forma amastigote.
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil

• Estructuras características de núcleo (n).
• Kinetoplasto (k).
Amastigotes
A continuación, representaciones esquemáticas de las etapas biológicas de Leishmania spp
que se debe observar.
• Estructuras características de núcleo (n).
• Kinetoplasto (k).
• Flagelo (f).
Promastigotes metacíclicas
Fuente: Programa de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales. Manual de procedimientos para el diagnóstico y
control de la leishmaniasis en Centro América, Medellín, CO, 2010, Cap 1 p 9
Fuente: Programa de Estudio y Control de Enfermedades Tropicales. Manual de procedimientos para el diagnóstico y
control de la leishmaniasis en Centro América, Medellín, CO, 2010, Cap 1 p 9

Distribución de la Leishmania
infantum en las Américas
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Sistema de información regional de leishmaniasis
(SisLeish) [Internet]. Washington, D.C.: OPS; 2021 [consultado el 15 de octubre del 2021]. Acceso limitado.
Figura – Transmisión de leishmaniasis visceral en las Américas

Vectores
En esta clase, conoceremos los conceptos, características, especies y distribución de los
potenciales vectores de la leishmaniasis visceral en las Américas.
Vectores son los medios por los cuales se transmiten los agentes etiológicos a los humanos
y animales. Los vectores de la leishmaniasis visceral predominan en zonas tropicales y
subtropicales, son pequeños dípteros hematófagos pertenecientes a la familia Psychodidae y
subfamilia Phlebotominae.
Los flebótomos son caracterizados por tener metamorfosis completa (huevo, larva, pupa y fase
adulta) y por reproducirse en el suelo, en áreas húmedas y sombreadas con presencia de materia
orgánica. Las hembras adultas son antropofílicas y para oviposición necesitan alimentarse de
sangre de animales y del hombre.
Animal
Insecta
Nematocera
Phlebotominae
Arthropoda
Diptera
Psychodidae
Lutzomyia
Reino
Clase
Suborden
Subfamilia
Filo
Orden
Familia
Género
Sistemática de los Flebotómos

INDICACIÓN DE VIDEOS
1. Vea el video con los huevos eclosionando (producido
en laboratorio):
2. Vea el video de las larvas en su tercera etapa de
desarollo (producido en laboratorio):
3. Vea el video de la cópula de los flebótomos en su fase
adulta (producido en laboratorio):
ACCEDA AQUÍ
ACCEDA AQUÍ
ACCEDA AQUÍ
Las especies vectores potencialmente involucradas en la transmisión de la leishmaniasis
visceral en las Américas son:
• Lutzomyia longipalpis: principal vector, con amplia distribución
geográfica;
• Lutzomyia cruzi: restringido a un área específica de Brasil y Bolivia.
• Lutzomyia evansi: presente en Venezuela, Colombia, México,
Nicaragua y El Salvador;
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En las Américas, la urbanización de la leishmaniasis visceral se relaciona con la presencia
y adaptación de su principal vector en el ambiente urbano. Diversos factores determinantes
contribuyen en la urbanización y expansión de la leishmaniasis visceral, dentro de las cuales
está el desequilibrio ambiental que acarrea desalojamiento de los vectores, favoreciendo el
aumento de la domiciliación y el riesgo de transmisión.
Además de esto, el incremento de la densidad poblacional causada por el éxodo rural contribuye
al crecimiento de viviendas en condiciones propicias al acceso y procreación del vector (falta de
saneamiento básico, cúmulo de materia orgánica, presencia de rendijas en ventanas y tejados,
entre otros).
Ese ambiente precario es favorable a la adaptación de vectores, que, con la presencia de los
demás elementos de la cadena, contribuyen a la mantener de la transmisión de la LV.
Reservorios y Acciones de Prevención, Vigilancia y Control
VÍDEO
Reservorios
Acciones de prevención, vigilancia y control
ACCEDA AQUÍ
Figura - Distribución de espécies de vectores de leishmaniasis visceral en las Américas
Nota: Lu. evansi fue identificado en Guatemala recientemente.

Ejercicios de fijación
1) En relación a los vectores transmisores de la leishmaniasis
visceral, marca la alternativa correcta:
2) Entre las alternativas a continuación, señala la incorrecta:
A. Las especies flebotomíneos responsables por la transmisión de
la leishmaniasis visceral en las Américas son: Lutzomyia longipalpis,
Lu. evansi y Lu. cruzi.
B. Los flebotomíneos se reproducen en el suelo, en área sombreada
y con presencia de materias orgánicas.
C. La estadios de la metamorfosis completa de los flebotomíneos
son: huevo, larva, pupa y adulto.
D. Todas las alternativas están correctas.
A. La leishmaniasis visceral es una enfermedad causada por
protozoarios del género Leishmania.
B. En las Américas, la leishmaniasis visceral es una antroponosis.
C. La transmisión del parásito al hombre ocurre por medio de
insectos de la familia Psychodidae.
D. Los reservorios son responsables por la manutención del parásito
en la naturaleza.

Gabarito
1) En relación a los vectores transmisores de la leishmaniasis
visceral, marca la alternativa correcta:
2) Entre las alternativas a continuación, señala la incorrecta:
A. Las especies flebotomíneos responsables por la transmisión de
la leishmaniasis visceral en las Américas son: Lutzomyia longipalpis,
Lu. evansi y Lu. cruzi.
B. Los flebotomíneos se reproducen en el suelo, en área sombreada
y con presencia de materias orgánicas.
C. La estadios de la metamorfosis completa de los flebotomíneos
son: huevo, larva, pupa y adulto.
D. Todas las alternativas están correctas.
RESPUESTA: D
RESPUESTA: B
En las Américas, la leishmaniasis visceral es una enfermedad de transmisión vectorial
con ciclo zoonótico, siendo necesaria la presencia de un reservorio animal para abri-
gar el parásito y mantener el ciclo de transmisión de la enfermedad. En la antropono-
sis, la transmisión ocurre en este orden: vector – hombre – vector.
A. La leishmaniasis visceral es una enfermedad causada por
protozoarios del género Leishmania.
B. En las Américas, la leishmaniasis visceral es una antroponosis.
C. La transmisión del parásito al hombre ocurre por medio de
insectos de la familia Psychodidae.
D. Los reservorios son responsables por la manutención del parásito
en la naturaleza.

Conclusión
En esta clase, abordamos puntos importantes sobre la leishmaniasis visceral
en las Américas, como: su definición y sus aspectos epidemiológicos, la tasa de
letalidad registrada, el porcentaje de casos por sexo y edad, los marcos legales
que impulsan las acciones de vigilancia y control, los vectores y reservorios.
LECTURAS RECOMENDADAS
Organización Mundial de la Salud. (2020). Poner fin a la desatención para alcanzar
los objetivos de desarrollo sostenible: una hoja de ruta para las enfermedades
tropicales desatendidas 2021-2030: panorama general. Organización Mundial de
la Salud. [Citado 05 Sep 2021]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/hand-
le/10665/332421.
Organización Mundial de la Salud. Weekly Epidemiological Record. 2021,
96(35) 401-420. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/hand-
le/10665/344794/WER9635-eng-fre.pdf?sequence=1&isAllowed=y.
Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa de la OPS para la eliminación de
enfermedades: Política para aplicar un enfoque integrado y sostenible de las en-
fermedades transmisibles en la Región de las Américas [Internet]. 57.º Consejo Di-
rectivo de la OPS, 71.ª sesión del Comité Regional de la OMS para las Américas; del
30 de septiembre al 4 de octubre del 2019. Washington, D.C.: OPS; 2019 (documen-
to CD57/7). Disponible en: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/51612/
CD57-7-s.pdf?sequence=2&isAllowed=y.
WHO Expert Committee on the Control of the Leishmaniases & World Health
Organization. Control of the leishmaniases: report of a meeting of the WHO Expert
Commitee on the Control of Leishmaniases, Geneva, 22-26 March 2010. [Citado 05
Sep 2021]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44412

29 Clase 2 - Leishmaniasis visceral: inmunopatogenia
Leishmaniasis visceral:
inmunopatogenia
Clase 2

Introducción
En esta clase, describiremos el ciclo de transmisión de la Leishmania, con la
participación del vector, del reservorio y del huésped. En esta unidad, se abordará
elciclodelaLeishmaniainfantum(syn.L.chagasi),responsabledelaformavisceral
de la enfermedad, destacando algunas particularidades. Es importante entender
cómo ocurre la transmisión del parásito para comprender la respuesta inmune
del huésped humano y su importancia en el control y desarrollo de la enfermedad.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud (2020).

Respuesta inmune
La respuesta inmune se divide didácticamente en dos tipos.
- Sistema complemento;
- Células fagocitarias, tales como neutrófilos, monocitos, células NK.
- Respuesta inmune humoral:
- Mediada por inmunoglobulinas (anticuerpos);
- Respuesta inmune celular:
- Mediada por células T y macrófagos.
Respuesta inmune innata (inespecífica), que es mediada principalmente por:
Respuesta inmune adaptativa (específica), que se divide en dos:
Es importante comprender que la respuesta inmune del huésped es crucial en el control de la
infección y en el desarrollo de la enfermedad.
Inmunidad inespecífica
Inicialmente, los promastigotes pueden destruirse por componentes de
la respuesta inmune innata, como el sistema de complemento, radica-
les tóxicos de oxígeno (RTO), por hidrólisis lisosomal y también por los
mecanismos microbicidas mediados por el IFN-y.
En general, algunos promastigotes escapan de la respuesta inmune del
huésped vertebrado, utilizando, a veces, elementos del propio huésped.
Algunos de los mecanismos de evasión que la Leishmania utiliza son:
interacción de los promastigotes con la célula huésped por medio de
moléculas o receptores que no inducen mecanismos microbicidas en el
macrófago y, finalmente, transformación en amastigotes para resistir al
pH ácido del fagolisosoma y a la acción de las enzimas lisosomales.
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Inmunidad específica
Respuesta inmune
La resolución de la infección y el desarrollo de una respuesta protecto-
ra dependen de la inducción y del activación de una respuesta inmune
mediada por células T, tanto Linfocitos T auxiliares tipo 1 (LTh1) como
linfocitos T citotóxicos (LTc), productores de Interferón gamma (IFN-g),
una citocina que activa macrófagos infectados, los cuales producen
radicales tóxicos del oxígeno (RTO), que lisan el parásito y favorecen la
resolución de la infección.
Cuando no hay respuesta inmune adecuada, puede haber desarrollo de
la enfermedad.
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VÍDEO
Respuesta inmune
ACCEDA AQUÍ
Aspectos inmunopatogénicos de la
leishmaniasis visceral
VÍDEO
• Aspectos inmunopatogénicos de la
ACCEDA AQUÍ

Infección y respuesta inmune en la leishmaniasis visceral
En el grupo de individuos infectados
por Leishmania infantum, algunos no
desarrollan manifestaciones clínicas,
permaneciendo asintomáticos
y pudiendo presentar respuesta
inmune celular positiva (infección
subclínica). Esta respuesta se puede
medir por la intradermorreacción de
Montenegro. En este caso, no hay
indicación de tratamiento.
O evolucionar a manifestaciones
clínicas moderadas y graves.
Otros desarrollan la enfermedad con
manifestaciones clínicas leves, las
cuales se pueden resolver fácilmente
(oligosintomático).
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Fuente: Programa Regional de Leishmaniasis OPS/OMS
Fonte: Manual de procedimientos para vigilancia y control
de las leishmaniasis en las Américas, 2019 – OPS/OMS
Fonte: Manual de procedimientos para vigilancia y control
de las leishmaniasis en las Américas, 2019 – OPS/OMS
Fonte:Manual de vigilância da leishmaniose
tegumentar [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde,
Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento
de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília :
Ministério da Saúde, 2017. 189 p. : il.

1) Teniendo en cuenta que la leishmaniasis visceral es una enfermedad
en la que ocurre la participación de la respuesta inmune, ¿cuáles de los
siguientes elementos usted considera importante para el control del
parásito?
2) Selecciona la afirmativa incorrecta sobre la inmunopatogenia de la LV:
A. Linfocitos B activados
B. Linfocitos T y macrófagos
C. Células dendríticas
D. Células Natural Killer
A. En la LV, los parásitos presentan tropismo por órganos como
hígado, bazo, linfonodos y médula ósea, donde infectan células del
sistema reticuloendotelial.
B. El intenso parasitismo — en especial de la médula ósea — no
compromete la producción de hematíes, monocitos, plaquetas y
neutrófilos.
C. Con el compromiso de los órganos hematopoyéticos, la LV cursa
con severas alteraciones celulares e intensa inmunosupresión en la
fase activa de la enfermedad.
D. El compromiso de los órganos hematopoyéticos contribuye para
disminución en el contaje absoluto de linfocitos T en la periferia.

Gabarito
1) Teniendo en cuenta que la leishmaniasis visceral es una enfermedad
en la que ocurre la participación de la respuesta inmune, ¿cuáles de los
siguientes elementos usted considera importante para el control del
parásito?
2) Selecciona la afirmativa incorrecta sobre la inmunopatogenia de la LV:
A. Linfocitos B activados
B. Linfocitos T y macrófagos
C. Células dendríticas
D. Células Natural Killer
RESPUESTA: B
Los macrófagos son las principales células huéspedes del parásito y actúan
como presentadoras de los antígenos y efectores cuando de la muerte del
parásito intracelular. Los linfocitos T — especialmente el CD4+ — tienen un papel
fundamental en la producción de citocinas, que envían las respuestas necesarias
para la activación de las células efectoras — por ejemplo, los macrófagos.
RESPUESTA: B
El intenso parasitismo — en especial de la médula ósea — lleva a desvíos en la
producción de otros tipos celulares, como los hematíes, monocitos, plaquetas y
neutrófilos. Se verifica, entonces, una disminución en el recuento periférico de
esas células.
A. En la LV, los parásitos presentan tropismo por órganos como
hígado, bazo, linfonodos y médula ósea, donde infectan células del
sistema reticuloendotelial.
B. El intenso parasitismo — en especial de la médula ósea — no
compromete la producción de hematíes, monocitos, plaquetas y
neutrófilos.
C. Con el compromiso de los órganos hematopoyéticos, la LV cursa
con severas alteraciones celulares e intensa inmunosupresión en la
fase activa de la enfermedad.
D. El compromiso de los órganos hematopoyéticos contribuye para
disminución en el contaje absoluto de linfocitos T en la periferia.

Consideraciones finales
El control de la infección y el desarrollo de la enfermedad dependen de factores
determinantes del huésped, con la participación de elementos de la respuesta
inmune innata y adaptativa. Estos elementos, como el sistema complemento,
neutrófilosycitocinas,soncapacesdeeliminarelparásitoycontrolarlainfección.
Mientras tanto, el parásito puede escapar de la respuesta inmune innata, y,
entonces, es necesaria la participación de las células de respuesta adaptativa,
como los linfocitos T auxiliares y los linfocitos T citotóxicos, para el control de la
infección.
El parásito puede escapar de la respuesta inmune del huésped, establecer la
infecciónydesarrollarlaenfermedadque,dependiendodelarespuestacelulardel
huésped y de la ubicación geográfica, puede evolucionar hacia la forma cutánea
atípica o visceral.

39 Clase 3 - Leishmaniasis visceral: diagnóstico clínico y diferencial
diagnóstico clínico y
diferencial
Clase 3

Introducción
En esta clase, vamos a conocer e identificar las manifestaciones clínicas de la
leishmaniasis visceral (LV), los factores asociados al mayor riesgo de muerte,
así como las principales enfermedades que hacen diagnóstico diferencial con la
leishmaniasis visceral.
Fonte: Manual de procedimientos para vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas,
2019 – OPS/OMS

manifestaciones clínicas y
diagnóstico diferencial
Interacción huésped-parásito
Para que ocurra la infección es necesario haber la inoculación de promastigotes metacíclicos en
la dermis del huésped. Algunas formas promastigotes son lisadas por elementos de la respuesta
inmune inespecífica, tales como el sistema complemento y las especies reactivas tóxicas de
oxígeno (RTO).
LinfocitosTyBparticipanenlarespuestaespecífica,produciendocitocinaseinmunoglobulinas,
ylosmacrófagossonconsideradoscélulasefectorasdelarespuestainmunecontraLeishmania.
Cuando ocurre la respuesta inmune eficaz, como se ha descrito anterior-
mente, puede ocurrir control de la replicación del parásito y consecuente
resolución de la enfermedad. Esto es observable en pacientes infectados
asintomáticos.
Control del parasito

Cuando el parásito escapa de la respuesta inmune, ocurren su replicación
y las consecuentes manifestaciones clínicas de la LV — lo que podría evolu-
cionar con gravedad.
El parásito escapa de la respuesta
inmune
Manifestaciones clínicas
El periodo de incubación puede variar entre 10 días y 24 meses, con un promedio de 2 a 6 meses.
Después de la infección, la LV puede evolucionar con infección asintomática o manifestarse con
un cuadro clínico discreto, moderado o grave, caracterizándose por diferentes periodos. Las
manifestaciones varían de acuerdo con el tiempo de evolución de la enfermedad.
En áreas de transmisión de la LV solamente una pequeña parte de los infectados desarrollan la
enfermedad plenamente manifiesta, o sea, la mayoría cursa con infección asintomática.
Figura – Leishmania – Forma amastigote
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil

Características clínicas y de laboratorio de los
periodos de evolución de la LV

Conforme lo presentado en la Clase 1, la letalidad de la LV en la región es elevada, por lo que
es importante identificar de forma temprana los pacientes con mayor riesgo de evolucionar
para muerte a fin de adoptar medidas terapéuticas y de prevención adecuadas, reduciendo la
mortalidad por LV.
Conocer los factores asociados al mayor riesgo de muerte por la LV es de gran importancia para
el clínico que esté a actuar desde la atención primaria hasta los hospitales generales y centros
de referencia.
Factores de riesgo para muerte por LV
Los factores asociados al mayor riesgo de muerte fueron identificados por análisis univariados
y puntuados por el nivel de evidencia. La definición de dichos factores fue fundamentada en
conformidad con los criterios establecidos por centros de medicina basada en evidencias del
National Health Service de Inglaterra.
La clasificación de los niveles de evidencia está dividida en:
Estudios experimentales u observacionales de mejor consistencia. a s
Opinión sin evaluación crítica basada en consensos, estudios
fisiológicos o modelos animales.s
Estudios experimentales u observacionales de menor consistencia.
Relatos de casos o estudios no controlados.
Nivel A
Nivel D
Nivel B
Nivel C

El conocimiento de los niveles de evidencia es importante para comprender cuándo el factor de
riesgo debe ser fuertemente considerado.
Basados en el nivel de evidencia, son presentados a continuación los factores asociados a
muerte por LV.
Tabla 1 – Factores asociados a muerte por leishmaniasis visceral y nivel de evidencia
Fuentes: Costa (2007); Guerreiro et al. (1985); Andrade (1990); Santos y Costa (2002); Queiroz et al. (2004); Seaman
et al. (1996); Abdelmoula (2003); Werneck et al.(2003); Hashim et al. (1994); Collin (2004); Belo, Struchiner, Barbosa,
Nascimento, Horta et al. (2014); Costa et al. (2016).

Con el objetivo de mejor definir los factores asociados al riesgo de muerte por LV, han sido
desarrollados modelos de pronósticos construidos a partir de variables clínicas y de laboratorio
para dos grupos de pacientes:
• ≤ 2 años de edad
• ≥ 2 años de edad
Fuente: Costa et al. (2016, on-line).
Tabla 2 – Modelos de pronóstico construidos por la suma de variables clínicas o de variables
clínicas y de laboratorio, ponderadas por la fuerza de la asociación estadística, para la muerte
de pacientes menores o igual a 2 años de edad con diagnóstico de leishmaniasis visceral –
Teresina, Piauí, Brasil

¹Nota: Tasa de filtración glomerular por debajo de 60 mL/min/m² o creatinina sérica sobre los niveles superiores
para la edad.
Fuente: Costa et al. (2016, on-line).
Tabla 3 – Modelos de pronóstico para predicción de muerte por LV construidos por la suma de
variables clínicas y de laboratorio, ponderadas por la fuerza de la asociación estadística para
pacientes con edad igual o mayor a 2 años – Teresina Piauí, Brasil

Como ya mencionado, la LV es una enfermedad grave y con elevada letalidad. Por esta razón se
debe diagnosticar y tratar a la brevedad posible, así como es necesario identificar los factores
de riesgo para muerte.
Enestecontexto,Kala-Cal®esunsoftwarequetieneelpotencialdealertaryorientarelprofesional
médico sobre la conducta a ser adoptada, considerando principalmente dos aspectos:
• Identificar la probabilidad de muerte, de acuerdo con las condiciones clínicas y de
laboratorio del paciente.
• Organización de la red de servicios de atención a salud y disponibilidad de los
medicamentos para el tratamiento de la leishmaniasis visceral basado en las
orientaciones del Ministerio de Salud de su país.
A continuación, mire el video sobre el software Kala-Cal® para estimar la muerte de pacientes
con LV a partir del modelo clínico y del modelo clínico y de laboratorio:
Diagnóstico diferencial
Cuando no haya habido confirmación diagnóstica de la LV, se deben considerar otras
enfermedades que puedan presentar manifestaciones clínicas similares.
Atención y cuidado:
Las pruebas diagnósticas negativas para la leishmaniasis visceral no descartan la enfermedad,
por lo que se debe considerar de nuevo la leishmaniasis visceral, si no se confirma ningún otro
diagnóstico.
Considerando lo expuesto, es fundamental conocer las diferencias clínicas y de laboratorio
entre los periodos de evolución de la LV para que se haga el diagnóstico diferencial con otras
enfermedades que presentan cuadro clínico semejante.
Recordemos a continuación la evolución clínica y de laboratorio de la leishmaniasis visceral.
VÍDEO Software Kala-Cal®
Estimativa de muerte de pacientes con LV a partir
del modelo clínico y del modelo clínico y de labora-
torio en < 12 meses
Kala-Cal®
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Para obtener más información, haga clic en el
siguiente enlace:

Nota: Forma oligosintomática – manifestaciones clínicas semejantes al periodo de corta duración.
Nota: Forma Oligosintomática – sin alteraciones de laboratorio (excepto VHS alto e hiperglobulinemia).
Tabla 4 – Comparativo de la evolución clínica de la leishmaniasis visceral
Tabla 5 – Cuadro comparativo de la evolución clínica de la LV respecto a los exámenes de
laboratorio complementarios

Conozca más sobre el diagnóstico diferencial en el siguiente podcast:
Diagnóstico Diferencial
PODCAST
ACCEDA AQUÍ
Comorbilidades
Algunas condiciones clínicas asociadas a la LV son extremadamente preocupantes, una vez que
inducen a un desenlace menos favorable.
Una de estas condiciones es la coinfección con VIH, debido al aumento progresivo en la
prevalencia, como se ha visto en la Clase 1. Esta comorbilidad con VIH/SIDA interfiere
directamente en la respuesta terapéutica y en la letalidad de la LV.
Vea a continuación un poco más acerca de la coinfección LV-VIH.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la coinfección LV-VIH
emergente debido a su magnitud y trascendencia.
Fuente: SisLeish-OPS/OMS.

La serie histórica 2001–2019 demuestra un aumento en el número de casos y
proporción de coinfectados LV/VIH en Brasil, país que representa 97% de los
casos en las Américas en los últimos años.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Sistema de información regional de leishmaniasis (SisLeish) [Internet].
Washington, D.C.: OPS; 2021 [consultado el 15 de octubre del 2021]. Acceso limitado.
Características de la coinfección LV-VIH
• La coinfección es más prevalente en adultos del sexo masculino.
• La tríada fiebre, hepatomegalia y esplenomegalia casi siempre está presente; sin
embargo, manifestaciones atípicas pueden ocurrir con mayor frecuencia, tales como:
• Compromiso cutáneo.
• Agrandamiento de los ganglios linfáticos.
• Manifestaciones del tracto gastrointestinal (diarrea).
• Compromiso pulmonar (tos).
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4

• Hay menor sensibilidad de las pruebas serológicas, que detectan anticuerpos.
• Ocurren mayores tasas de letalidad y las recaídas son comunes.
• Hay también asociación frecuente con otras infecciones oportunistas.
• En pacientes en los que se ha confirmado la LV, se debe siempre ofrecer la prueba
anti-VIH.
• EnpacienteconinfecciónporVIH,sedebeinvestigarlaLVenlassiguientessituaciones:
• Las principales enfermedades de diagnóstico diferencial son: leucemia, malaria,
enfermedad de Chagas aguda y esquistosomiasis asociada a enterobacteriosis
prolongada.
• La coinfección LV-VIH es emergente e induce a mayor recaída y letalidad por LV.
Síntesis
• La LV presenta diferentes periodos clínicos evolutivos.
• La hepatomegalia, la esplenomegalia y la fiebre son los signos y síntomas más
comunes.
• Algunos de los principales factores asociados al mayor riesgo de muerte son:
• Paciente con hepatomegalia y citopenia, asociada o no a fiebre.
• En menores de dos años de edad: sangrados, ictericia, edema,
disnea, AST y ALT> 100 UK/L.
• En mayores de dos años o de igual edad: sangrados, ictericia,
edema, disnea, VIH/SIDA, infección bacteriana, plaquetas por
debajo de 50.000/mm³.
• Paciente con esplenomegalia y citopenia, asociadas o no a fiebre.
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1) En las afirmativas abajo sobre la leishmaniasis visceral, señala la opción
incorrecta:
2) Entre las siguientes situaciones, ¿cuál no es diagnóstico diferencial de
leishmaniasis visceral?
A. El período de incubación puede variar entre 10 días y 24 meses,
con una media de entre 2 y 6 meses.
B. Las manifestaciones clínicas pueden variar según el tiempo de
evolución de la enfermedad.
C. En el área de transmisión de la LV, más del 90% de los infectados
desarrollan la enfermedad plenamente manifiesta.
D. La LV puede manifestarse con cuadro clínico discreto, moderado
o grave, siendo caracterizada por diferentes períodos.
A. Esquistosomiasis y leucosis
B. Malaria y enfermedad de Chagas aguda
C. Enfermedad de Chagas aguda y dengue
D. Leucosis y malaria

Gabarito
1) En las afirmativas abajo sobre la leishmaniasis visceral, señala la opción
incorrecta:
2) Entre las siguientes situaciones, ¿cuál no es diagnóstico diferencial de
leishmaniasis visceral?
A. El período de incubación puede variar entre 10 días y 24 meses,
con una media de entre 2 y 6 meses.
B. Las manifestaciones clínicas pueden variar según el tiempo de
evolución de la enfermedad.
C. En el área de transmisión de la LV, más del 90% de los infectados
desarrollan la enfermedad plenamente manifiesta.
D. La LV puede manifestarse con cuadro clínico discreto, moderado
o grave, siendo caracterizada por diferentes períodos.
A. Esquistosomiasis y leucosis
B. Malaria y enfermedad de Chagas aguda
C. Enfermedad de Chagas aguda y dengue
D. Leucosis y malaria
RESPUESTA: C
En el área de transmisión de la LV, solamente una pequeña parcela de los infectados
desarrolla la enfermedad plenamente manifiesta, siendo que la mayoría cursa con infec-
ción asintomática. Un estudio de Badaró et al (1986) muestra que entre 60 y 84% de los
pacientes infectados por Leishmania infantum son asintomáticos.
RESPUESTA: C
El dengue es una enfermedad que no presenta esplenomegalia.

En esta unidad usted revisó las manifestaciones clínicas de la LV en sus fases
evolutivas, identificó los principales factores asociados al mayor riesgo de
muerte por LV, conoció las particularidades de las principales enfermedades que
se pueden confundir con la LV y comprendió la importancia de la coinfección LV-
VIH.
Para consolidar mejor el conocimiento adquirido, responda a los ejercicios de
fijación a continuación.

Organización Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos para
vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas. Washington, D.C.: OPS;
2019. [citado 28 Aug 2021]. Disponible en: https://iris.paho.org/bitstream/
handle/10665.2/50524/9789275320631_spa.pdf.
Guerreiro J, Ribeiro S, Carvalho EM, Badaro R, Rocha H. Infecção bacteriana
em pacientes portadores de leishmaniose visceral. Mem Inst Oswaldo Cruz
1985;80:447-452.
Andrade TM, Carvalho EM, Rocha H. Bacterial infections in patients with visceral
leishmaniasis. J Infect Dis 1990;162:1354-1359.
Queiroz MJA, Alves JGB, Correia JB. Leishmaniose visceral: características
clínico-epidemiológicas em crianças de área endêmica. J Pediatr 2004;80:141-
146.
Seaman J, Mercer AJ, Sondorp HE, Herwaldt BL. Epidemic visceral leishmaniasis
in southern Sudan: treatment of severely debilitated patients under wartime
conditions and with limited resources. Ann Intern Med 1996;124:664-672.
Abdelmoula MS, M’Hamdi Z, Amri F, Tebib N, Ben Turkia H, Ben Dridi MF.
La leishmaniose viscerale chez l’enfant: facteurs pronostiques. Tunis Med
2003;8:535-539.
Werneck GL, Batista MS, Gomes JR, Costa DL, Costa CH. Prognostic factors for
death from visceral leishmaniasis in Teresina, Brazil. Infection 2003;31:174-177.
Collin S, Davidson R, Ritmeijer K, Keus K, Melaku Y, Kipngetich S, et al. Conflict
and kala-azar: determinants of adverse outcomes of kala-azar among patients in
southern Sudan. Clin Infect Dis 2004;38:612-619.
Belo VS, Struchiner CJ, Barbosa DS, Nascimento BW, Horta MA, da Silva ES, et al.
Risk factors for adverse prognosis and death in American visceral leishmaniasis: a
meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis 2014;8:e2982.
Costa DL et al. Predicting death from kala-azar: construction, development,
and validation of a score set and accompanying software. Rev. Soc. Bras.
Med. Trop. 2016;49:728-740 [Citado 30 Aug 2021]. Disponible en: https://doi.
org/10.1590/0037-8682-0258-2016.
SisLeish-OPS/OMS: Datos notificados por los programas nacionales de vigilancia
de las leishmaniasis/servicios de vigilancia.

58 Clase 4 - Leishmaniasis Visceral: diagnóstico de laboratório
Leishmaniasis Visceral:
diagnóstico de laboratório
Clase 4

Introducción
En esta clase, vamos a conocer los principales métodos y técnicas diagnósticas
de la leishmaniasis visceral para apoyar el diagnóstico clínico y el tratamiento.
Como se vio en la clase 3, muchas de las manifestaciones clínicas de la
leishmaniasis visceral son inespecíficas y se pueden confundir con otras
etiologías. El diagnóstico de laboratorio precoz permite iniciar el tratamiento
específico y de soporte de forma oportuna y, de este modo, controlar la evolución
de la enfermedad.
Laleishmaniasisvisceralesunaenfermedaddecompromisosistémicoquepuede
evolucionar hacia la gravedad y muerte, si no es diagnosticada y tratada de forma
temprana.
Fuente: nimon / 123RF.

- Las manifestaciones clínicas no son patognomónicas de la leishma-
niasis visceral.
- Hacer un diagnóstico diferencial con varias enfermedades con com-
promiso del sistema hematopoyético (bazo, hígado y médula ósea).
- Los exámenes específicos para el diagnóstico de la leishmaniasis
visceral permiten un diagnóstico precoz, lo que puede contribuir a una
reducción de la letalidad.
1
3
2
Además de los exámenes específicos para el diagnóstico de la enfermedad,
algunos exámenes inespecíficos son útiles y se deben solicitar. Dentro de estos,
los más importantes son: hemograma y electroforesis de proteínas.
Otros exámenes complementarios también se deben pedir, ya que ayudan en la
conducta terapéutica, pues los medicamentos recomendados en el tratamiento
de la leishmaniasis visceral presentan una elevada toxicidad. Además de estos,
los exámenes complementarios ayudan en el seguimiento de los pacientes en
tratamiento.

Exámenes específicos: métodos
directos
Examen parasitológico, cultivo y PCR.
Ellos permiten la visualización del parásito en la muestra obtenida del paciente e incluyen
también la visualización de los elementos a continuación.
La visualización de
amastigotes en el
frotis de material
obtenido a partir de la
punción aspirativa.
La visualización de
promastigotes en
cultivos de material
obtenido en la punción
aspirativa.
La detección de
material genético (ADN
o ARN) del parásito
por medio de técnicas
como la Reacción
en Cadena de la
Polimerasa (PCR).
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz,
Brasil
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz,
Brasil Fuente: Braz, LM, IMT-USP-SP, Brasil
La sensibilidad de los métodos directos es variable y depende:
• Experiencia:delaexperienciadelanalistaydeltiempousadoenlalecturadelalámina;
• Técnica: de la técnica usada en la punción aspirativa y en el procesamiento de la
muestra;
• Condición inmunológica: de la condición inmunológica del paciente.

En cuanto al tiempo de resultado del diagnóstico, la realización del examen
parasitológico directo es rápida y de amplio uso.
El PCR es rápido, con elevada sensibilidad y, de acuerdo con los primers
utilizados, presenta también elevada especificidad. Es más oneroso y
requiere una estructura de laboratorio más compleja.
Examen parasitológico
El PCR
Figura - Frotis extendido en la lámina portaobjeto
Fuente: Programa Regional de Leishmaniasis OPS/OMS.
Fuente: Braz, LM, IMT-USP-SP, Brasil

El cultivo requiere por lo menos 30 días para obtener el resultado.
El cultivo
Fuente: Kanashiro, EY. e Martins, T. IMT-USP-SP
Técnica para la obtención de muestras:
punción aspirativa
Escuche el podcast a continuación para saber más sobre los cuidados y procedimientos para la
realización de la punción aspirativa, técnica utilizada para obtener muestras y, posteriormente,
procesar los exámenes parasitológicos directos, cultivo y PCR.
PODCAST
Cuidados y procedimientos para la
realización de la punción aspirativa
ACCEDA AQUÍ

Sitios anatómicos que se recomiendan para la realización de
la punción aspirativa
1a opción – Punción de cresta ilíaca
Se recomienda en los adultos y en los niños de cualquier edad, siendo
satisfactoria incluso en bebés y lactantes.
Preferiblemente realizar la punción en la cresta ilíaca posterior, en caso
de que esto no sea posible, hacer la punción en la cresta ilíaca anterior.
No es recomendable en pacientes obesos o con alguna clase de inmovi-
lidad.
Ventajas: es menos dolorosa y más segura que la punción esternal.
Riesgos: existe la posibilidad de pasar la tabla ósea interna y, así, atingir
el intestino, aunque la probabilidad sea muy baja.
3a opción – Punción tibial
Se recomienda en niños menores de 2 meses y ante la imposibilidad de
la punción en la cresta ilíaca.
Riesgos: existe la posibilidad de complicaciones raras, como osteomie-
litis, hematomas, absceso subcutáneo y fractura ósea.
2a opción – Punción esternal
Aunque se pueda hacer en todos los pacientes, se recomienda espe-
cialmente en los pacientes obesos con inmovilidad.
No se recomienda para niños menores de 2 años.
Se debe usar aguja con protección de profundidad.
Ventajas: es de fácil ejecución. Con este método, la tabla ósea puede
ser penetrada con facilidad.
Riesgos: se puede ultrapasar la tabla ósea interna y atingir así venas
nobles.
1
3
2

Vea el video del procedimiento de punción por
aspiración esternal a continuación:
CURSO a distancia de Leishmaniasis 2 (Puncao de Medula Ossea esp), [2021]. 1
video (4 min. y 34 seg.) Publicado por el canal PAHO TV. Disponible en: https://
www.youtube.com/watch?v=WYmOJ3XjWlE. Acceso en: 5 set 2021.
SEPA MÁS
ACCEDA AQUÍ
Figura - Punción de médula - Esternón

Exámenes específicos: métodos
indirectos
Prueba inmunocromatográfica (prueba rápida), Inmunofluorescencia indirecta (IFI) y ELISA.
Esos exámenes se basan en la detección de anticuerpos específicos contra Leishmania.
Inmunocromatografía (prueba rápida)
Detecta anticuerpos contra el antígeno rK39. Es fácil de realizar, rápida y económica. Es
recomendada para el diagnóstico precoz, debiendo estar disponible en todos los niveles de
atención.
Sensibilidad y especificidad de las pruebas rápidas en las Américas, según estudio de la OMS:
• Sensibilidad: 84,7% (79,7 – 88,7%) y 92,0% (87,8 – 94,8%);
• Especificidad: 96,8% (93,9 – 98,4%) y 95,6% (92,2 – 97,5%);
• La prueba rápida está validada para uso en suero.
Vea en el link el estudio completo de validación de
las pruebas rápidas:
World Health Organization. Visceral Leishmaniasis Rapid Diagnostic Test
Performance. Ginebra: WHO, 2011 [acceso en 5 set 2021].
Disponible en: https://www.who.int/tdr/publications/documents/vl-rdt-e-
valuation.pdf?ua=1.
DICA
ACCEDA AQUÍ

La prueba rápida está indicada para los pacientes con sospecha clíni-
ca de leishmaniasis visceral, de cualquier edad, provenientes de área
endémica y con los siguientes signos y síntomas:
• Fiebre de cualquier duración asociada a esplenomegalia;
• Fiebre de cualquier duración asociada a hepatomegalia;
• Fiebre de duración igual o superior a 14 días, asociada a cualquier
citopenia (anemia, leucopenia, plaquetopenia o pancitopenia).
La prueba rápida
Fuente: agephotography / 123RF.
Prueba rápida para diagnóstico de LV
CURSO a distancia de Leishmaniasis 2 (Teste rapido esp), [2021]. 1 video (2
min. y 25 seg.) Publicado por el canal PAHO TV. Disponible en: https://www.
youtube.com/watch?v=7siUko21hGE. Acceso en: 5 set 2021.
SEPA MÁS
ACCEDA AQUÍ

Interpretación de los resultados de una prueba rápida rK39.
• Negativo: cuando sólo la línea del control está presente.
• Positivo: cuando la línea del control y la línea de prueba están presentes, la prueba es
considerada reactiva, aunque su línea sea levemente roja.
• Inválido: cuando hay ausencia de la línea de control.
Figura - Representación esquemática del resultado de la prueba rápida

Es un procedimiento más oneroso, pues requiere una estructura de labora-
torio y microscopio de fluorescencia.
Requiere de un profesional capacitado para el procesamiento del suero,
preparación de las láminas y lectura en el microscopio.
Procedimiento más oneroso
Profesional capacitado
Fuente: OPS- 2019 - Manual de procedimientos
OPS- 2019 - Manual de procedimientos
Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)

La muestra se considera reactiva para anticuerpos anti-Leishmania cuando
se observan los parásitos con fluorescencia de color verde intenso.
La muestra se considera reactiva
ELISA
• Detecta anticuerpos específicos
contra la Leishmania;
• Menor especificidad;
• La muestra se hace a partir de la
recolección de sangre, de donde se
separa el suero y el plasma, que se
pueden usar en la detección de los
anticuerpos.
1
Procedimiento realizado en labo-
ratorio y procesamiento hecho en
espectrofotómetro a 492 nm.
2

La muestra se considera positiva cuando la densidad óptica es igual o superior a la densidad
óptica media de los sueros controles negativos más dos desviaciones estándares.
Mire el video a continuación para verificar las recomendaciones para el diagnóstico de personas
inmunodeprimidas y las técnicas recomendadas para áreas endémicas.
VÍDEO
Recomendaciones generales y técnicas recomendadas
para el diagnóstico de leishmaniasis visceral para áreas
endémicas
ACCEDA AQUÍ
ATENCIÓN!!!
Los resultados de diagnóstico de laboratorio basado en la detección de anti-
cuerpo (métodos indirectos) deben ser interpretados con cuidado en pacientes
con inmadurez o deficiencia inmunológica, tales como: menores de un año,
personas infectadas con VIH, adultos mayores, trasplantados, comorbilidades y
otros. Para estos casos, los métodos diagnósticos directos se deben realizar en
forma prioritaria.
La intradermorreacción de Montenegro no se utiliza em el diagnostico de la
Leishmaniasis visceral, ya que esta es negativa durante la fase activa de la
enfermedad.
Exámenes diagnósticos
inespecíficos
Algunos exámenes de laboratorio inespecíficos ayudan en el diagnóstico de la leishmaniasis
visceral, como: hemograma con recuento de plaquetas y electroforesis de proteínas.
En el hemograma, puede haber pancitopenia o solamente citopenia de una determinada serie.
En la electroforesis de proteínas, se encuentra aumento de globulinas y disminución de
albúminas, con inversión de la relación albúmina/globulina.

En el transcurso del aumento de la coinfección Leishmania/VIH en los últimos años, se
recomienda ofrecer la prueba de VIH a todo paciente con diagnóstico de leishmaniasis visceral,
teniendo en cuenta que esta puede manifestarse como enfermedad oportunista en personas
inmunodeprimidas.
Exámenes diagnósticos
complementarios
Ademásdelosexámenesparadiagnósticoespecíficoeinespecíficodelaleishmaniasisvisceral,
exámenes adicionales se deben pedir con el objetivo de prevenir o detectar tempranamente
complicaciones infecciosas o hemorrágicas, además de apoyar la conducta terapéutica
específica. Ellos son:

Fuente: Manual de procedimientos para vigilancia y control de las leishmaniasis en las Américas - OPS/OMS (2019,
on-line).
Flujograma 1: Diagnóstico de leishmaniasis visceral por nivel de atención
Diagnóstico de leishmaniasis
visceral por nivel de atención

1) En relación al diagnóstico de laboratorio de la leishmaniasis visceral,
elija la alternativa incorrecta:
2) El diagnóstico de laboratorio de la leishmaniasis visceral puede ser rea-
lizado por métodos directos e indirectos. Basado en esa afirmación, señala
la afirmación correcta:
A. Los métodos diagnósticos para leishmaniasis visceral disponibles
pueden ser directos e indirectos.
B. Es importante realizar diagnóstico de laboratorio en la sospecha
clínica de leishmaniasis visceral, pues los medicamentos disponibles
presentan toxicidad.
C. Los signos clínicos en la leishmaniasis visceral son patognomóni-
cos; por ello, el diagnóstico de laboratorio no es necesario.
D. La prueba rápida inmunocromatográfica es una técnica que puede
ser utilizada para el diagnóstico de LV.
A. El método directo permite la visualización del parásito en mues-
tras obtenidas de la médula ósea.
B. La prueba inmunocromatográfica es un método indirecto para el
diagnóstico de la leishmaniasis visceral.
C. El parasitológico directo, la cultura y el PCR son considerados mé-
todos directos para el diagnóstico de la leishmaniasis visceral.
D. El método indirecto está basado en la detección de anticuerpos.
E. Todas las alternativas anteriores están correctas.

Gabarito
1) En relación al diagnóstico de laboratorio de la leishmaniasis visceral,
elija la alternativa incorrecta:
2) El diagnóstico de laboratorio de la leishmaniasis visceral puede ser rea-
lizado por métodos directos e indirectos. Basado en esa afirmación, señala
la afirmación correcta:
A. Los métodos diagnósticos para leishmaniasis visceral disponibles
pueden ser directos e indirectos.
B. Es importante realizar diagnóstico de laboratorio en la sospecha
clínica de leishmaniasis visceral, pues los medicamentos disponibles
presentan toxicidad.
C. Los signos clínicos en la leishmaniasis visceral son patognomóni-
cos; por ello, el diagnóstico de laboratorio no es necesario.
D. La prueba rápida inmunocromatográfica es una técnica que puede
ser utilizada para el diagnóstico de LV.
RESPUESTA: C
Los signos clínicos en la leishmaniasis visceral no son patognomónicos; por ello,
el diagnóstico de laboratorio es necesario.
RESPUESTA: E
A. El método directo permite la visualización del parásito en mues-
tras obtenidas de la médula ósea.
B. La prueba inmunocromatográfica es un método indirecto para el
diagnóstico de la leishmaniasis visceral.
C. El parasitológico directo, el cultivo y el PCR son considerados mé-
todos directos para el diagnóstico de la leishmaniasis visceral.
D. El método indirecto está basado en la detección de anticuerpos.
E. Todas las alternativas anteriores están correctas.

Importancia del diagnóstico de laboratorio en la leishmaniasis visceral:
la enfermedad causa compromiso sistémico y puede evolucionar para gravedad
y muerte, si no se diagnostica tempranamente; hacer diagnóstico diferencial
con varias enfermedades con compromiso del sistema hematopoyético; permite
tratamiento específico tempranamente, con la finalidad de la reducción de la
letalidad.
Métodos disponibles para el diagnóstico específico de la LV:
• Métodos directos: examen parasitológico directo, cultivo y PCR;
• Métodos indirectos: inmunocromatografía (prueba rápida),
Inmunofluorescencia indirecta (IFI) y Elisa.
El examen parasitológico se debe realizar siempre que sea posible, pues permite
la visualización del parásito y la confirmación del diagnóstico.
La inmunocromatografía es un método de elevada sensibilidad y especificidad,
que contribuye al diagnóstico precoz y a la reducción de la letalidad, por eso debe
estar disponible incluso en las unidades de primer nivel de atención.
Organización Panamericana de la Salud. Manual de procedimientos para vigilan-
cia y control de las leishmaniasis en las Américas. Washington, D.C.: OPS; 2019.
[acceso en 5 set 2021]. Disponible en: https://iris.paho.org/bitstream/hand
le/10665.2/50524/9789275320631_spa.pdf?sequence=1&isAllowed=y.
World Health Organization. Visceral Leishmaniasis Rapid Diagnostic Test Perfor-
mance. Ginebra: WHO, 2011 [acceso en 5 set 2021].
Disponible en:https://www.who.int/tdr/publications/documents/vl-rdt-evaluati-
on.pdf?ua=1.

78 Clase 5 - Leishmaniasis visceral: tratamiento y seguimiento
tratamiento y seguimiento
Clase 5

Introducción
En esta clase, vamos a conocer indicaciones, tratamientos específicos y de
soporte para el manejo de pacientes con leishmaniasis visceral, medicamentos
disponibles, eventos adversos y contraindicaciones, así como los criterios de
cura y de seguimiento postratamiento.
Fuente: belchonock / 123RF.
En las Américas
la leishmaniasis visceral es una
enfermedad causada por la
Leishmania infantum y es res-
ponsable por cuadros clínicos
variables, teniendo como tríada
clásica: fiebre, hepatoespleno-
megalia y anemia. El diagnósti-
co clínico-epidemiológico y/o de
laboratorio se debe realizar a la
mayor brevedad posible, siendo
esencial para la adopción de
conductas terapéuticas y para
la reducción de letalidad.
Fuente: CLIOC – IOC – Fiocruz, Brasil

El tratamiento de la leishmaniasis visceral se debe realizar con base en las manifestaciones
clínicas y apoyándose en exámenes de laboratorio específicos e inespecíficos.
La Organización Mundial de la Salud publicó las
recomendaciones a nivel global para el tratamiento de las
leishmaniasis (OMS, Serie de Informes Técnicos nº 949).
La Organización Panamericana de la Salud, con el apoyo del
comité de expertos de la región, publicó las recomendaciones
terapéuticas para las leishmaniasis.
La OPS, con el apoyo del comité de expertos, actualizó las
evidencias disponibles en la región, publicando una nueva
directriz para el tratamiento de las leishmaniasis en las
Américas.
2010
2013
2021

Revisión de las evidencias del tratamiento de
la leishmaniasis visceral en las Américas
La metodología utilizada para revisión de las directrices para el tratamiento en las Américas fue
el GRADE recomendada por el Manual para el desarrollo de guías de la Organización Mundial de la
Salud y por la Directriz para el fortalecimiento de los programas de guías de las Américas.
Así, son puntos y etapas consideradas en la elaboración de las recomendaciones terapéuticas:
Composición del grupo desarrollador.
Declaración de independencia editorial.
Búsqueda de la literatura.
Buenas prácticas.
Declaración de conflicto de interés.
Formulación de las preguntas clínicas.
Selección y calificación de la evidencia.
Incorporación de preferencias de pacientes.
Incorporación de costos.
1
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8

Las recomendaciones terapéuticas específicas en el tratamiento de la LV para pacientes
inmunocompetentes fueron subsidiadas por las evidencias disponibles, a continuación
Fuente: Borges et al. (2017); Romero et al. (2017).
Tabla 1 – Ensayos clínicos aleatorizados de intervenciones terapéuticas para
leishmaniasis visceral en las Américas, Brasil.

Dos ensayos clínicos (EC) fueron realizados en España en pacientes
coinfectados (LV-VIH) por L. infantum, misma especie de las Américas.
Los EC evaluaron dosis altas de anfotericina B liposomal (3 mg/kg/día)
comparada con dosis estándar de antimoniales pentavalentes en pacientes
con LV infectados con VIH.
No se reportaron diferencias en cura global (RR:0.96 IC95% (0.72-1.29)),
abandono del tratamiento (RR:1.28 IC95% (0.02-69.15)), muerte (RR:0.57
IC95% (0.10-3.36)), efectos secundarios (RR:0.60 IC95% (0.11-3.39)) o
recaídas (RR:0.87 IC95% (0.51-1.48)).
La calidad de la evidencia es muy baja por riesgo de sesgo, evidencia
indirecta, heterogeneidad e imprecisión.
Enlace: https://www.uptodate.com/contents/visceral-leishmaniasis-treatment/
abstract/8/.
Fuente: Laguna, 2003.
Un estudio de fase II, abierto, realizado en Brasil, en el que se evaluó la
eficacia y seguridad de la miltefosina por 28 días y por 42 días en niños de 2
a 12 años y en personas entre 13 y 60 años, presentó, a los 180 días, una tasa
de cura del 42% (14 pacientes) con 28 días de tratamiento y de 68% (28 pa-
cientes) con 42 días de tratamiento. La calidad de la evidencia es muy baja
por riesgo de sesgo e imprecisión.
Enlace: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31436148/.
Fuente: Carnielli et al. (2019).
Las recomendaciones terapéuticas específicas en el tratamiento de la profilaxis secundaria
para el manejo de pacientes con LV inmunodeprimidos fueron subsidiadas por las evidencias
disponibles a continuación

Las recomendaciones terapéuticas específicas en el tratamiento de la profilaxis secundaria en
pacientes con LV inmunocomprometidos fueron subsidiadas por las evidencias disponibles a
continuación.
Un EC evaluó la eficacia de anfotericina B liposomal (3 mg/kg/día)
comparada con no realizar tratamiento en profilaxis secundaria en 17
pacientes españoles con LV e infectados con VIH.
50% de los participantes permanecieron libres de eventos de LV al año de
seguimiento (IC95% 15.7-84.3) en el grupo de anfotericina, y 22,2% en el
grupo no tratado (IC95% 2.8-60) (p>0.05).
El grupo de anfotericina presentó más efectos secundarios leves (88%) — o
sea, que fueron tolerados por los participantes — comparado con el grupo
control (33%) (p<0.05).
La calidad de la evidencia es muy baja por riesgo de sesgo e imprecisión
(López-Vélez et al., 2004).
Fuente: López-Vélez et al.(2004).
Un otro estudio realizado en España, observacional sin grupo control,
evaluó la eficacia de anfotericina B liposomal 4 mg/kg/día por 5 días conse-
cutivos y una vez a la semana por 5 semanas, para profilaxis secundaria de
LV en 15 pacientes infectados con VIH y LV que han recibido por lo menos
una dosis de anfotericina como tratamiento.
La probabilidad de permanecer libre de recaída a los 6 meses fue de 89.7%
(IC95% 76.2-100%). A los 12 meses, fue de 79.1% (IC95% 61- 97.2%) y entre
24-36 meses fue de 55% (IC95% 30.5-81.3%).
El 20% de los pacientes presentaron una moderada deficiencia de la fun-
ción renal, sin necesidad de modificación del tratamiento. La calidad de la
evidencia es muy baja por alto riesgo de sesgo y evidencia indirecta (Molina
et al., 2007).
Fuente: Molina et al. (2007).

Consideraciones para el tratamiento
El tratamiento debe ser realizado y acompañado por médicos, con el apoyo de los demás
profesionales del equipo de salud. El tratamiento debe realizarse preferiblemente en el hospital,
pero se puede hacer en clínica ambulatoria. Sin embargo, los siguientes aspectos deben
considerarse:

Vamos a recordar los puntajes clínico o clínico y de laboratorio en pacientes con leishmaniasis
visceral, pues contribuirán para una adecuada conducta clínica y terapéutica.
¹Nota: AST – aspartato aminotransferasa; ALT – alanina aminotransferasa.
Fuente: Costa et al. (2016).
Tabla 2 – Modelos de pronóstico construidos por la suma de variables clínicas o de variables
clínicas y de laboratorio, ponderadas por la fuerza de la asociación estadística, para la muerte
de pacientes menores de 2 años de edad con diagnóstico de leishmaniasis visceral – Teresina,
Piauí, Brasil

Fuente: Costa et al. (2016).
Tabla 3 – Modelos de pronóstico para predicción de muerte por LV construidos por la suma de
variables clínicas y de variables clínicas y de laboratorio, ponderadas por la fuerza de la aso-
ciación estadística para pacientes con edad igual o mayor de 2 años – Teresina Piauí, Brasil

Kala-Cal
El Kala-Cal está disponible gratuitamente en el enlace https://www.sbmt.org.br/kalacal/es/. El
software permite estimar la probabilidad de muerte de pacientes con LV a partir de dos modelos
ya validados: clínico o clínico y de laboratorio.
Luego que acceda al sistema, se requiere seleccionar inicialmente el grupo de edad del paciente
y definir qué modelo utilizará: clínico o clínico y de laboratorio. Haga ahora un ejemplo.
Seleccionelossignosysíntomasy,alfinal,hagaclicenEstimar.Elsistemagenera,enporcentaje
y en gráfico, la probabilidad de evolucionar a la muerte por LV, de acuerdo al modelo elegido.
Manejo clínico y terapéutic
Paraadoptarlasconductasparaunmejormanejoclínicoyterapéutico,esimportanteconsiderar:
Las condiciones clínicas y de laboratorio del paciente, así
como la probabilidad de riesgo de evolucionar a la muerte.
Organización de la red de salud, que debe disponer de las
condiciones necesarias para tratamiento, seguimiento clínico
y de laboratorio.
Disponibilidad de los medicamentos para indicación
terapéutica.
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3

Acontinuación,sevanapresentarlasopcionesyrecomendacionesdeltratamientoespecíficode
la leishmaniasis visceral en pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos. También
se van a presentar los medicamentos, así como sus eventos adversos y contraindicaciones.
Ademásdeltratamientoespecífico,sevaaabordareltratamientodesoporte,quevaadepender
de la evolución clínica y de laboratorio del paciente.
Tratamiento específico
Los medicamentos disponibles para el tratamiento de la LV son: anfotericina B liposomal,
antimonio pentavalente y anfotericina B desoxicolato.
La anfotericina B es la droga leishmanicida más potente disponible comercialmente, con acción
en las formas promastigotes y amastigotes tanto in vitro como in vivo. La experiencia clínica
acumulada con su uso en el tratamiento de la LV ha aumentado a lo largo de los últimos años.
El antimonio pentavalente viene siendo realizado a lo largo de muchas décadas y presenta un
mayor perfil de toxicidad, principalmente en los pacientes con LV inmunocomprometidos.
Por otro lado, cuando es posible, tiene la ventaja de que se puede administrar en el ambulatorio,
lo que disminuye los riesgos relacionados a la hospitalización.
Sin embargo, a los pacientes mayores de 50 años, a los menores de 50 años con antecedentes
cardíacos, renales o hepáticos, o a aquellos en que se detecten alteraciones clínicas, se les
deberá realizar electrocardiograma y pruebas de función renal y hepática.
ATENCIÓN!!!
Es muy importante conocer las actuales opciones de tratamiento para la leishma-
niasis visceral, para indicar con seguridad el mejor esquema terapéutico.

Fuente: Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición. Wa-
shington, D.C.; 2022. Organización Panamericana de la Salud.
Tabla 4 – Intervenciones terapéuticas para leishmaniasis visceral según calidad de evidencia
y nivel de atención
Dónde tratar el paciente com LV

Nota*: Tomando como base la experiencia del grupo de desarrolladores y la evidencia indirecta disponible para la
población general.
Fuente: Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición.
Washington, D.C.; 2022. Organización Panamericana de la Salud.
Tabla 5 – Tratamientos para el manejo de pacientes inmunocompetentes adultos y pediátricos
con leishmaniasis visceral
Recomendaciones para el tratamiento
de pacientes inmunocompetentes con

Tabla 6 – Puntos de buenas prácticas para pacientes inmunocompetentes con leishmaniasis
visceral
Puntos de buenas prácticas para pacientes
inmunocompetentes con leishmaniasis
visceral

Nota*: Tomando como base la experiencia del grupo de desarrolladores y la evidencia indirecta disponible para la
población general.
Tabla 7 – Tratamientos para el manejo de pacientes inmunodeprimidos con
Recomendaciones para el tratamiento
de pacientes inmunodeprimidos con

Tabla 8 – Punto de buenas prácticas para pacientes inmunodeprimidos con leishmaniasis
visceral
Punto de buenas prácticas para pacientes
inmunodeprimidos con leishmaniasis visceral

Recomendaciones para profilaxis secundaria
en el manejo de pacientes inmunodeprimidos
Tabla 9 - Tratamiento para profilaxis secundaria el manejo de pacientes inmunodeprimidos

Puntos de buenas prácticas para para
profilaxis secundaria en pacientes
Fuente: Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las Américas. Segunda edición.
Washington, D.C.; 2022. Organización Panamericana de la Salud.
Tabla 10. Puntos de buenas prácticas para para profilaxis secundaria en pacientes

Facilitar el acceso.
Reducir los costos.
Garantizar calidad y oportunidad.
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2
Actualmente, los Ministerios de Salud de los Estados Miembros cuentan con el apoyo del Fondo
Estratégico de la OPS/OMS para la adquisición de todos los medicamentos recomendados para
el tratamiento de la leishmaniasis, con los fines de:
Fondo Estratégico de la OPS/OMS
Para conocer más sobre el Fondo Estratégico, ac-
ceda al enlace:
DICA
ACCEDA AQUÍ
Detalles de los medicamentos utilizados en el
tratamiento específico de la LV
Frasco/ampolla con 50 mg de anfotericina B liposomal liofilizada.
Presentación
Anfotericina B liposomal

Reconstituir el polvo en 12 mL de agua estéril para inyección, agitando
con fuerza el frasco durante 15 segundos con la finalidad de dispersar
completamente la anfotericina B liposomal. Se obtiene una solución
conteniendo 4 mg/mL de anfotericina B liposomal. Esta solución se
puede guardar por hasta 24 horas a una temperatura entre 2°C y 8°C.
Rediluir la dosis calculada en la proporción de 1 mL (4 mg) de anfoterici-
na B liposomal para 1 mL a 19 mL de suero glucosado al 5%. La concen-
tración final será de 2 mg a 0,2 mg de anfotericina B liposomal por mL.
La infusión se deberá iniciar, como máximo, seis horas después de la
dilución final.
Video de cómo hacer la dilución de la anfoterina B liposomal: https://
youtu.be/czNo_QDUMzg.
30 a 60 minutos
Dilución
Tiempo de infusión
Fiebre, cefalea, náusea, vómitos, tiritera, escalofríos y dolor lumbar.
• La anfotericina B liposomal se debe mantener bajo refrigeración
(temperatura entre 2 °C y 8 °C) y se debe proteger contra la exposi-
ción de la luz. Estos cuidados no son necesarios durante el período
de infusión (GR-A).
• Monitorear función renal, potasio y magnesio séricos (GR-A).
• Reponer potasio cuando sea indicado (GR-A).
• Seguir las orientaciones respecto a la dilución y al tiempo de infusi-
ón (GR-A).
• En el caso de que ocurran eventos adversos durante la infusión del
medicamento, administrar antitérmicos o antihistamínicos media
hora antes de la infusión, evitando el uso de ácido salicílico (GR-D).
• En la disfunción renal, con niveles de creatinina dos veces encima
del mayor valor de referencia, el tratamiento se deberá suspender
por dos y hasta cinco días alternados, cuando los niveles de creati-
nina se reduzcan (GR-D).
Eventos adversos más frecuentes
Orientaciones

Frasco con 50 mg de desoxicolato sódico de anfotericina B liofilizada.
Reconstituir el polvo en 10 mL de agua destilada para inyección. Agitar
el frasco inmediatamente hasta que la solución esté límpida. Esta dilu-
ción inicial tiene 5 mg de anfotericina B por mL y puede ser conservada
como máximo por una semana a temperatura entre 2 °C y 8 °C, debien-
do protegerla de la exposición luminosa, con pérdida mínima de poten-
cia y limpidez. Para preparar la solución para infusión, es necesario una
nueva dilución. Diluir cada 1 mg (0,2 mL) de anfotericina B de la solución
anterior en 10 mL de suero glucosado al 5%. La concentración final será
de 0,1 mg por mL de anfotericina B.
Presentación
Dilución
Desoxicolato de anfotericina B
2 a 6 horas.
Tiempo de infusión
Fiebre, cefalea, náuseas, vómitos, hiporexia, tiritera, escalofrío, flebitis,
cianosis, hipotensión, hipopotasemia y alteración de la función renal.
• La anfotericina B se debe mantener bajo refrigeración (temperatura
entre 2 °C y 8 °C) y se debe proteger contra la exposición de la luz.
Estos cuidados no son necesarios durante el período de infusión
(GR-A) (Brasil, 2004).
• Monitorear función renal, potasio y magnesio séricos (GR-A) (Brasil,
2004). Reponer potasio cuando sea indicado (GR-A) (Brasil, 2004).
• Seguir las orientaciones respecto a la dilución y al tiempo de infusi-
ón (GR-A) (Brasil, 2004).
• En el caso de que ocurran eventos adversos durante la infusión del
medicamento, administrar antitérmicos o antihistamínicos media
hora antes de la infusión, evitando el uso de ácido acetil salicílico
(GR-D) (Kintzel; Smith, 1992 y Thakur et al., 1999).
• En la disfunción renal, con niveles de creatinina encima de dos ve-
ces el mayor valor de referencia, el tratamiento se deberá suspen-
der entre dos a cinco días y reiniciado en días alternados, cuando
los niveles de creatinina se reduzcan (GR-D) (Kintzel; Smith, 1992 y
Thakur et al., 1999).
Eventos adversos más frecuentes
Orientaciones

Ampollas de 5 mL conteniendo 1.500 mg (300 mg/mL) de antimonio
de N-metil glucamina. equivalentes a 405 mg (81 mg/mL) de antimonio
pentavalente (Sb+5).
Endovenosa o intramuscular. Administrar preferentemente por vía en-
dovenosa lenta. La dosis se podrá diluir en suero glucosado al 5% para
facilitar la infusión endovenosa.
Presentación
Administración
Antimoniato de N-metil glucamina
Artralgias, mialgias, inapetencia, náuseas, vómitos, plenitud gástrica,
epigastralgia, pirosis, dolor abdominal, dolor en el lugar de la aplicación,
fiebre, cardiotoxicidad, hepatotoxicidad, nefrotoxicidad y pancreatitis.
Eventos adversos
• Monitorear enzimas hepáticas, función renal, amilasa y lipasa sérica
(GR-A).
• Realizar electrocardiograma al inicio, durante y al final del trata-
miento para monitorear el intervalo QT corregido, arritmias y apla-
namiento de la onda T (GR-A).
Orientaciones

Principales complicaciones
observadas en pacientes con LV
El paciente con LV puede presentar complicaciones. Por eso, durante el tratamiento, usted
debe estar atento a:
• Infecciones bacterianas.
• Neutropenia febril.
• Septicemia.
• Sangrados.
• Eventos adversos a medicamentos.
Ante estas complicaciones, es
necesario hacer una evaluación
clínica y de laboratorio y, si es
necesario, empezar el trata-
miento de soporte a los pacien-
tes con LV.
Fuente: angellodeco / 123RF.
Tratamiento de soporte
Vea el siguiente video sobre las prácticas más comunes para el tratamiento de soporte de la LV.
VÍDEO
Tratamiento de Soporte
ACCEDA AQUÍ

Seguimiento postratamiento
Fuente: karn2608 / 123RF.
Orientaciones generales
El paciente tratado debe ser evaluado al final del tratamiento y acom-
pañado mensualmente durante el primer trimestre. Posteriormente,
los controles podrán ser cada 60 o 90 días, hasta completar 12 meses
después de la conclusión del tratamiento.
Se considerará recaída cuándo, después de la cura clínica, haya un re-
crudecimiento de la sintomatología hasta 12 meses después de termi-
nado el tratamiento.
Al final de 6 meses de terminado el tratamiento, si el estado del pacien-
te permanece estable, podrá ser considerado clínicamente curado.
Estar atento a la evaluación clínica (mejora del estado general, disminu-
ción de la hepatoesplenomegalia, ausencia de fiebre) y de los exámenes
de laboratorio inespecíficos (mejora en los niveles de hemoglobina,
leucocitos y plaquetas).
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2
4

Criterios clínicos de curación de la
• Los criterios de cura de la LV son esencialmente clínicos. Los primeros signos de
respuesta acostumbran ser inespecíficos, como la mejoría del apetito y del estado
general.
•Esfrecuentequelafiebredesaparezcaentreelsegundoyelquintodíadetratamiento
con cualquiera de las drogas usadas en el tratamiento de la LV.
• La ganancia ponderal y la reducción del volumen del bazo y del hígado se pueden
verificar en las primeras semanas. Sin embargo, la regresión total puede tomar
algunos meses.
• Los parámetros hematológicos mejoran a partir de los primeros días o durante la
segunda semana de tratamiento, lo cual va a depender del medicamento utilizado. El
proceso de normalización de las proteínas séricas ocurre de forma lenta, pudiendo
durar meses.
• No hay indicación de exámenes de laboratorio específicos de LV para la
evaluación y control de la cura, tales como exámenes serológicos (IFI, prueba
inmunocromatográfica,ELISAeIDRM)yexámenesparasitológicos(punciónaspirativa
para frotis, cultivo o PCR).
Desenlaces negativos
En el caso de que no haya cura clínica después de la segunda serie
regular de tratamiento.
Falla terapéutica

Se considerará recaída cuando después
de la cura clínica haya habido un recru-
decimiento de la sintomatología hasta 12
meses después del tratamiento.
Recaída
Recaída
Pacientes inmunodeprimidos
En pacientes coinfectados LV-VIH, la recaída es frecuente. Por eso, se recomienda la profilaxis
secundaria en aquellos cuyo recuento de CD4+ sea inferior a 350/mm³.
En pacientes con otra inmunosupresión (trasplantados o en uso de droga inmunosupresora) que
presentan frecuentes recaídas, también debe ser considerado el uso de profilaxis secundaria.

1) En relación al tratamiento de la leishmaniasis visceral, selecciona la
respuesta correcta:
2) Con relación a los criterios de curación de leishmaniasis visceral, señala
la respuesta incorrecta:
A. La droga inicialmente recomendada para el tratamiento de la
leishmaniasis visceral es la anfotericina B liposomal, por ser la más
segura.
B. El desoxicolato de anfotericina B está contraindicada en pacien-
tes con insuficiencia renal.
C. En pacientes con LV-VIH y embarazadas, está contraindicado el
uso del antimonial pentavalente.
D. Todas las alternativas están incorrectas.
E. Las alternativas a, b y c están correctas.
A. Durante el tratamiento específico de LV, el desaparecimiento de
la fiebre ocurre generalmente entre el segundo y el quinto día de
tratamiento.
B. La ganancia ponderal y la reducción del volumen del bazo y del hí-
gado pueden ser verificados en las primeras semanas; sin embargo,
la regresión total puede llevar algunos meses.
C. Los parámetros hematológicos mejoran a partir de los primeros
días, o desde la segunda semana. El proceso de normalización de las
proteínas séricas ocurre de forma lenta, pudiendo durar meses.
D. Los criterios de cura de la LV son clínicos y de laboratorio; por ello,
exámenes específicos deben ser realizados de forma sistemática.

Gabarito
1) En relación al tratamiento de la leishmaniasis visceral, selecciona la
respuesta correcta:
2) Con relación a los criterios de curación de leishmaniasis visceral, señala
la respuesta incorrecta:
A. La droga inicialmente recomendada para el tratamiento de la
leishmaniasis visceral es la anfotericina B liposomal, por ser la más
segura.
B. El desoxicolato de anfotericina B está contraindicada en pacien-
tes con insuficiencia renal.
C. En pacientes con LV-VIH y embarazadas, está contraindicado el
uso del antimonial pentavalente.
D. Todas las alternativas están incorrectas.
E. Las alternativas a, b y c están correctas.
A. Durante el tratamiento específico de LV, el desaparecimiento de
la fiebre ocurre generalmente entre el segundo y el quinto día de
tratamiento.
B. La ganancia ponderal y la reducción del volumen del bazo y del hí-
gado pueden ser verificados en las primeras semanas; sin embargo,
la regresión total puede llevar algunos meses.
C. Los parámetros hematológicos mejoran a partir de los primeros
días, o desde la segunda semana. El proceso de normalización de las
proteínas séricas ocurre de forma lenta, pudiendo durar meses.
D. Los criterios de cura de la LV son clínicos y de laboratorio; por ello,
exámenes específicos deben ser realizados de forma sistemática.
RESPUESTA: E
Las alternativas a, b y c están correctas; por ello, la letra E es la respuesta correcta.
RESPUESTA: D
Los criterios de cura de la LV son eminentemente clínicos, y los primeros signos de
respuesta al tratamiento acostumbran a ser inespecíficos, como la mejora del apetito y del
estado general.

El tratamiento de la LV debe realizarse en un medio hospitalario con el fin de
garantizar el seguimiento diario de las condiciones clínicas y de laboratorio, así
como realizar evaluación precoz para identificar los riesgos de evolucionar a la
muerte.
LosmedicamentosrecomendadosparaeltratamientodelaLVenlasAméricasson:
anfotericina B liposomal, anfotericina B desoxicolato y antimonio pentavalente.
Sin embargo, se debe considerar si es un paciente inmunocompetente o
inmunodeprimido.
Como ya mencionado, la miltefosina no es recomendada para el tratamiento de
la leishmaniasis visceral en las Américas.
Durante el tratamiento específico de la LV, el acompañamiento clínico y de
laboratorio son importantes, pues ayudan en las conductas para el tratamiento
de soporte.
LoscriteriosdecuracióndelaLVsonesencialmenteclínicosylosprimerossignos
de respuesta acostumbran ser inespecíficos, con posterior reducción de la fiebre.
NohayindicacióndeexámenesdelaboratorioespecíficosdeLVparalaevaluación
y control de la cura.
El paciente tratado debe ser reevaluado y acompañado mensualmente durante
el primer trimestre. Posteriormente, los controles podrán ser realizados cada 60
días o 90 días hasta completar 12 meses después del término del tratamiento.
Al final de 6 meses del tratamiento, si el estado del paciente permanece estable,
podrá ser considerado clínicamente curado.
Se considerará recaída cuando el paciente, después de la curación clínica, haya
tenido un recrudecimiento de la sintomatología hasta 12 meses después del
tratamiento.

Brasil. Ministério da Saúde. Análise da estratégia global da OMS para alimentação saudável,
atividade física e saúde: documento realizado pelo grupo técnico assessor instituído pela Portaria
do Ministério da Saúde n.º 596, de 8 de abril de 2004. Brasília, 2004.
Borges MM, Pranchevicius MC, Noronha EF, Romero GA, Carranza-Tamayo CO. Efficacy and safety
of amphotericin B deoxycholate versus N-methylglucamine antimoniate in pediatric visceral
leishmaniasis: an open-label, randomized, and controlled pilot trial in Brazil. Rev Soc Bras Med
Trop. 2017 Jan-Feb;50(1):67-74. [Citado 03 Sep 2021]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.
gov/28327804/.
Carnielli JBT, Monti-Rocha R, Costa DL, Molina Sesana A, Pansini LNN, Segatto M, Mottram JC,
Costa CHN, Carvalho SFG, Dietze R. Natural Resistance of Leishmania infantum to Miltefosine
Contributes to the Low Efficacy in the Treatment of Visceral Leishmaniasis in Brazil. Am J Trop
Med Hyg. 2019 Oct;101(4):789-794. [Citado 03 Sep 2021]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.
nih.gov/31436148.
Costa DL et al. Predicting death from kala-azar: construction, development, and validation of a
score set and accompanying software. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2016;49:728-740 [Citado 30 Aug
2021]. Disponible en: https://doi.org/10.1590/0037-8682-0258-2016.
Kintzel PE, Smith GH. Practical guidelines for preparing and administering amphoterecin. B. Am J
Hosp Pharm;49:1156-1164. 1992. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1595747/.
Laguna F, López-Vélez R, Pulido F, Salas A, Torre-Cisneros J, Torres E, et al. Treatment of visceral
leishmaniasis in HIV-infected patients: a randomized trial comparing meglumine antimoniate
with amphotericin B. AIDS. 1999;13(9):1063–9. doi: 10.1097/00002030-199906180-00009. PMID:
10397536. Disponible en:https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10397536/.
Laguna F. Treatment of leishmaniasis in HIV-positive patients. Ann Trop Med Parasitol. 2003 Oct;97
Suppl 1:135-42. [Citado 03 Sep 2021]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14678640/.
López-Vélez R, Videla S, Márquez M, Boix V, Jiménez-Mejías
ME, Górgolas M, Arribas JR, Salas A, Laguna F, Sust M, Cañavate C, Alvar J;
Spanish HIV-Leishmania Study Group. Amphotericin B lipid complex versus no
treatment in the secondary prophylaxis of visceral leishmaniasis in
HIV-infected patients. J Antimicrob Chemother. 2004 Mar;53(3):540-3. [Citado 03 Sep 2021].
Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14739148/.
Molina I, Falcó V, Crespo M, Riera C, Ribera E, Curran A, Carrio J, Diaz M, Villar del Saz S, Fisa
R, López-Chejade P, Ocaña I, Pahissa A. Efficacy of liposomal amphotericin B for secondary
prophylaxis of visceral leishmaniasis in HIV-infected patients. J Antimicrob Chemother.
2007 Oct;60(4):837-42. [Citado 03 Sep 2021]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.
gov/17684055/.
Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en
la Región de las Américas. Segunda edición. Washington, D.C.; 2022. Disponible en: https://doi.
org/10.37774/9789275325032
Romero GAS, Costa DL, Costa CHN, de Almeida RP, de Melo EV, et al. (2017) Efficacy and safety of
available treatments for visceral leishmaniasis in Brazil: A multicenter, randomized, open label
trial. PLOS Neglected Tropical Diseases 11(6): e0005706. [Citado 03 Sep 2021]. Disponible en:
https://journals.plos.org/plosntds/article?id=10.1371/journal.pntd.0005706.
Thakur CP, Singh RK, Hassan SM, Kumar R, Narain S, Ashok Kumar. Amphotericin B deoxycholate
treatment of visceral leishmaniasis with newer modes of administration and precautions: a study
of 938 cases. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, Volume 93, Issue
3, 1999, p.319-323.

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