Relajantes musculares usados en la UTIP.pptx

Relajantes musculares en
la UTIP
Jesús Omar Morales Ruiz

Introducción
• Guias de manejo de bloqueadores neuromusculares (BNM) en adultos desde
1995.
• No existen muchos estudios prospectivos aleatorizados en niños
• Aparece The United Kingdom Paediatric Intensive Care Society’s Sedation,
Analgesia and Neuromuscular Blockade Working Group
Playfor S, Jenkins I, Boyles C. (19 de julio, 2007). Consensus guidelines for sustained neuromuscular blockade in critically ill children. Pediatric Anesthesia,
Volumen 17, número 9, Págs 881-887

Fisiología
• Los nervios se extienden desde el tronco
encefálico y/o la médula espinal hasta las
cels musculares
• Cada fibra muscular tiene una único región
de contacto con el axón de la neurona
motora que la suministra llamada unión
neuromuscular
• La unión neuromuscular tiene transmisión
química

Fisiología
• Unión neuromuscular
Facilita la transmisión del impulso
eléctrico desde la terminal nerviosa
hasta la placa motora del músculo
mediante la transmisión de vesículas
con acetilcolina en la hendidura
sináptica

Fisiología
• La unión de dos moléculas de acetilcolina al
receptor de la placa terminal motora
permiten la apertura de un poro central
• Permite la entrada de 105 iones de sodio
aumentando el potencial de -90mV a
aproximadamente 0mV, a este punto los
canales de potasio se abren y permiten la
salida de iones

Fisiología
• Cuando alcanza un valor umbral de
aprox -50mV, los canales de sodio
dependientes de voltaje de la membrana
muscular adyacente se abren y se inicia
el potencial de acción.
• El potencial de acción se propaga a
través de la fibra muscular resultando en
la contracción muscular.

Farmacodinamia
• Interrumpe la transmisión de los impulsos
nerviosos en la unión neuromuscular
• No tienen efecto sedante o analgésico.
• Efecto más rápido y menos intenso en músculos
laríngeos que en músculos periféricos.
Nichols D., Shaffner D. (2015). Chapter 14 Pain and Sedation Management. En Roger's Textbook of Pediatric Intensive Care(381-430). Estados Unidos: Wolters Kluwer.
Zuppa A, Curley M. (Octubre 2017). Sedation Analgesia and Neuromuscular Blockade in Pediatric Critical Care Overview and Current Landscape. Pediatric Clinics of North
America, Volumen 64, Número 5, Págs 1103-1116.

Farmacodinamia
• El receptor nicotínico post sináptico es
el mayor sitio de acción de los
bloqueadores neuromusculares (BNM)
• El diafragma es el músculo más
resistente a la parálisis.
Nichols D., Shaffner D. (2015). Chapter 14 Pain and Sedation Management. En Roger's Textbook of Pediatric Intensive Care(381-430). Estados Unidos: Wolters Kluwer.

Clasificación
Basado en su mecanismo de acción:
• Despolarizante
• No despolarizante
Basado en su tiempo de acción:
• Corto
• Intermedio
• Prolongado
Bibliografía: Nichols D., Shaffner D. (2015). Chapter 14 Pain and Sedation Management. En Roger's Textbook of Pediatric Intensive Care(381-430). Estados Unidos: Wolters Kluwer.

Bloqueadores neuromusculares (BNM)
BNM
Moléculas
grandes
Altamente
cargadas
Solubles en
agua
Limitadas a
volumen
extracelular
No cruzan
BHE,
placenta ni
epitelio GI
Efecto sedante
Efecto analgésico
Administración VO
Afección al feto

Usos en la UTIP
• Proveer parálisis para facilitar la
intubación
• Mejorar las condiciones necesarias
en la ventilación mecánica
• Mantener al paciente inmóvil

Uso en la UTIP
Valorar antes de su uso:
• Velocidad de inicio
• Duración de acción
• Método de excreción
• Efectos adversos
Valorar su función con potenciales
evocados musculares en región de
nervio ulnar o facial

Dosis:
RN son resistentes
al efecto de
succinilcolina en
comparación de los
adultos
Fases:
En niños mayores y
adultos pueden
presentar una fase
de fasciculación
muscular
Mecanismo de
acción:
Unión al receptor
de acetilcolina en la
placa motora
terminal de manera
no competitiva,
resultando en
despolarización
Metabolismo:
Metabolizado por el
plasma y la
pseudocolinestarasa
hepática
Efectos adversos:
Estimula receptores
colinérgicos
(nicotínicos,
simpáticos y
parasimpáticos)
Paciente
pediátrico:
Predomina el tono
parasimpático
(Bradicardia severa
y paro)
Debido a su volumen de
distribución incrementado
Dosis doble (2mg/kg) en
comparación a la del adulto
(1mg/kg)
Esta fase no se presenta en
menores de 4 años
Esta fase incrementa las
presiones intragástricas,
intraoculares e
intracraneales
Valorar casos familiares de
déficit de
pseudocolinestarasa se
confirma por inhibición de
dibucaína
Al terminar la fase de
fasciculación inicia una fase
corta de relajación
muscular profunda
En pediátricos hay una
menor cantidad de
pseudocolinestarasa pero
debido a la poca masa
muscular hay una mayor
redistribución al plasma
Exposición prolongada o
repetida lleva a
repolarización pero
refractariedad a la
despolarización posterior
En casos especiales:
hiperkalemia grave en
distrofia muscular, lesión
de denervación aguda, enf
desmielinizante y
quemaduras de 3er grado
Bradicardia, otras arritmias,
mialgias, mioglobinuria,
incremento de las presiones
cavitarias, contracciones
musculares sostenidas
La bradicardia ocurre con
gran frecuencia en la
segunda dosis tanto en
niños como en adultos
Puede prevenirse con
atropina 0.02mg/kg (dosis
mínima 0.15mg) o
glicopilorrato 0.01mg/kg
Zuppa A, Curley M. (Octubre 2017). Sedation Analgesia and Neuromuscular Blockade in Pediatric Critical Care Overview and Current Landscape. Pediatric Clinics of North America, Volumen 64, Número 5, Págs 1103-1116.

Relajantes
musculares no
despolarizantes
Compuestos
aminoesteroides
(rocuronio,
vecuronio y
pancuronio)
Mecanismo de
acción:
Ocupan de
manera
competitiva el
receptor de
acetilcolina
nicotínico
postsináptico
Efectos
adversos
Debilidad
muscular en la
recuperación
“Miopatía por
enfermedad
crítica”
Hipercarbia e
hipotermia
exacerban los
síntomas
La relajación
muscular impide
una adecuada
ventilación y
exacerba la
debilidad
muscular
Compuesto
bencilisoquinolini
o(atracurio,
mivacurio,
cisatracurio y
doxacurio) Ocupación:
65% No produce
evidencia de parálisis
80% Disminuye
transimisión
neuromuscular
95% inhibición
reflejos protectores
Mayor riesgo de
miopatía con la
administración
concomitante de
esteroides
Sintomatología se
exacerba con
antibióticos
aminoglucósidos
anestésicos volátiles,
furosemide,
magnesio, litio y
ciclosporina
Tambien relacionado
a mal pronóstico el
uso en sexo
femenino y en
lesiones por
quemaduras
Bibliografía: Nichols D., Shaffner D. (2015). Chapter 14 Pain
and Sedation Management. En Roger's Textbook of
Pediatric Intensive Care(381-430). Estados Unidos: Wolters
Kluwer.

Pancuronio
• Compuesto aminoesteroideo
• Excretado a nivel renal 90%, hepático 10%
• Un porcentaje pequeño es metabolizado a 3-desacetilpancuronio que se
puede acumular en infusiones prolongadas
• Efecto prolongado
• Pueden causar vagolisis: Taquicardia e hipertensión
Playfor S, Jenkins I, Boyles C. (19 de julio, 2007). Consensus guidelines for sustained neuromuscular blockade in critically ill children. Pediatric Anesthesia, Volumen 17,
número 9, Págs 881-887

Vecuronio
• Derivado del pancuronio, un poco más potente
• Compuesto aminoesteroideo
• Se metaboliza a nivel hepático pero sus metabolitos se excretan a nivel renal,
por lo cual se acumula tanto en daño renal como en falla hepática
(Disminución de la excreción biliar)
• Atribuido a su metabolito (3-desacetilvecuronio) que tiene 80% de actividad
Playfor S, Jenkins I, Boyles C. (19 de julio, 2007). Consensus guidelines for sustained neuromuscular blockade in critically ill children. Pediatric Anesthesia, Volumen 17, número 9,
Págs 881-887

Rocuronio
• BNM no despolarizante, de base esteroidea
• Alternativa al vecuronio y a la succinilcolina.
• Creado a partir del vecuronio
• Actúa bloqueando competitivamente los receptores nicotínicos.
• Metabolizado a nivel hepático
Ching K. y Baum C. (Marzo 2009). Newer Agents for Rapid Sequence Intubation Etomidate and Rocuronium. Pediatric Emergency Care, Volumen 25, Número 3, 200-210.

Condiciones de intubación
• Previo a la aparición del rocuronio se usaba vecuronio (Tiempo de acción 60-
120 seg) requiriendo ventilación con presión positiva y riesgo de
broncoaspiración
• Inicio de acción del rocuronio es dosis dependiente (Magorian et al):
- Sackles et al – 1mg/kg con media de inicio de acción de 45 seg
- Laurin et al – 1.7mg/kg con media de tiempo de 44 seg

Inicio de acción
- McCourt – Rocuronio 0.6mg-1mg/kg vs Succinilcolina 1mg/kg sin
diferencia estadística, aunque Rocuronio a 1mg/kg fue mejor que 0.6mg/kg
- Weiss - Rocuronio 0.7mg-0.9mg/kg vs Succinilcolina 1.5mg/kg sin diferencia
estadística, aunque Rocuronio a 0.9mg/kg fue mejor que 0.7mg/kg
- Andrews Rocuronio 1mg/kg vs Succinilcolina 1mg/kg sin diferencia
estadística

Inicio de acción
• Laurin et al – Teorizó que los BNM no polarizantes podrían producir
parálisis de los músculos laríngeos, faríngeos y mandibulares antes de
paralizar el resto del cuerpo.
• No tiene diferencias significativas en vía aérea vs succinilcolina
• Los estudios pueden ser sesgados ante la valoración de los movimientos de
extremidades a favor de la succinilcolina

Duración de acción
• Diferentes estudios han demostrado el tiempo de acción menor en pacientes
pediátricos.
- Naguib et al postula un aumento dependiente de la edad en el aclaramiento
plasmático y la rápida eliminación de la unión neuromuscular puede ser la causa
de una duración de efecto menor en niños.

Efectos adversos
• Pocos efectos adversos
• Cambios hemodinámicos:
- Taquicardia e hipertensión
- Sin diferencia en comparación del vecuronio

Atracurio
• Tres isómeros comerciales: Trans-trans, cis-trans y cis-cis
• Eliminación de Hoffman (Degradación espontánea no enzimática en pH y
temperatura fisiológica) y por hidrólisis de éster inespecífica a través de la
colinesterasa plasmática
• Buena opción en pacientes con falla orgánica múltiple (Sólo 10% se elimina
por orina)

Cisatracurio
• Isómero de atracurio introducido en 1996
• Perfil similar al atracurio sin efecto vagolítico o simpaticolítico
• Inicio de acción más lento pero 3 a 4 veces más potente que el atracurio.
• Estimula en menor intensidad la liberación de histamina
• Se ha demostrado que en paciente pediátrico la recuperación ante la
suspensión del fármaco es más rápido con cisatracurio que con vecuronio

Mivacurio
• Inicio de acción: 2-4 minutos. Tiempo de acción: 12-18 minutos
• Eliminado por colinesterasa plasmática
• Corta duración
• Se puede usar sin importar estado renal o hepático
• Dosis altas son asociadas a liberación de histamina

Fármaco Dosis (mg/kg) Inicio de
acción
(seg)
Duración
de acción
(min)
Ventajas Desventajas Comentarios
Rocuronio 0.6-1.2 30-90
(dosis
dependie
nte)
25-35 Inicio rápido Mayor duración de
acción
Sin contraindicación
significante
Vecuronio 0.1-0.2 60-120 35-75 Inicio lento y
prolongada duración
de acción
Debe ser reconstituida
Succinilcolina 1-2 30-60 3-5 Inicio rápido y
duración corta
Hiperkalemia,
incrementa PIC, PIO
y provoca
hipertensión
Contraindicada en falla
renal, valorar uso en
quemados, distrofias
musculares y síndromes de
denervación

Fármaco ED95 Dosis
intubación
Inicio hasta
máxima
depresión
Duración hasta
el retorno del
25% de la
depresión
Duración Tren
de cuatro >0.9
Infusión
continua
mcg/kg/min
Succinilcolina 1mg/kg 3-5 min 45-60 min
Pancuronio 0.05mg/kg 0.1mg/kg 3-5 min 60-90 min 120-220 min NA
Vecuronio 0.05mg/kg 0.1mg/kg 3-5 min 20-35 min 50-80 min 1
Rocuronio 0.3mg/kg 0.6-1.2mg/kg 1-2 min 20-35 min 50-80 min 3-10
Cisatracurio 0.05mg/kg 0.1mg/kg 3-5 min 20-35 min 60-90 min 0.4-4

Reversión de la parálisis
• Drogas anticolinesterasa:
Inhiben la acetilcolinesterasa (hidrólisis rápida de
acetilcolina a colina y ácido acético en la unión
muscular)

Reversión de la parálisis
Su inhibición permite que más acetilcolina este
disponible en la unión neuromuscular.
Conduce a mayor cantidad de acetilcolina en los
receptores muscarínicos y nicotínicos con
síntomas como bradicardia, salivación, miosis e
hiperperistalsis

Fármacos anticolinesterasa
Neostigmina (0.07mg/kg) Tiene el perfil más favorable de riesgo-beneficio
Edrofonio (0.5-1mg/kg)
Piridostigmina (0.2mg/kg)

Sugammadex
• Gamma ciclodextrina modificada
• Aprobada por la FDA en 2015 para revertir
el efecto de los BNM no esteroides
• Actúa más rápido y efectivo que la
neostigmina
• Forma un complejo soluble en agua con el
agente BNM previniendo la unión del
mismo al receptor nicotínico.
Walker T, Kudchadkar S. (Enero 2019). Pain and Sedation Management: 2018 Update for the Rogers’ Textbook of Pediatric Intensive Care. Pediatric Critical Care Medicine,
Volumen 20, número 1, pags 54-61.

Sugammadex
• Cochrane 2010: Mejor en comparación al placebo y a la neostigmina en
pacientes pediátricos
• No existen estudios en menores de 2 años
• Excreción renal (No usar en aclaramiento <30ml/min)
• Efecto por hasta 24 horas.
Walker T, Kudchadkar S. (Enero 2019). Pain and Sedation Management: 2018 Update for the Rogers’ Textbook of Pediatric Intensive Care. Pediatric Critical Care Medicine,
Volumen 20, número 1, pags 54-61.

Bibliografía
• 1 Nichols D., Shaffner D. (2015). Chapter 14 Pain and Sedation Management. En Roger's Textbook of
Pediatric Intensive Care(381-430). Estados Unidos: Wolters Kluwer.
• 2 Zuppa A, Curley M. (Octubre 2017). Sedation Analgesia and Neuromuscular Blockade in Pediatric Critical
Care Overview and Current Landscape. Pediatric Clinics of North America, Volumen 64, Número 5, Págs
1103-1116.
• 3 Ching K. y Baum C. (Marzo 2009). Newer Agents for Rapid Sequence Intubation Etomidate and
Rocuronium. Pediatric Emergency Care, Volumen 25, Número 3, 200-210
• 4 Walker T, Kudchadkar S. (Enero 2019). Pain and Sedation Management: 2018 Update for the Rogers’
Textbook of Pediatric Intensive Care. Pediatric Critical Care Medicine, Volumen 20, número 1, pags 54-61.
• 5 Playfor S, Jenkins I, Boyles C. (19 de julio, 2007). Consensus guidelines for sustained neuromuscular
blockade in critically ill children. Pediatric Anesthesia, Volumen 17, número 9, Págs 881-887

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