ficha médica de universidad para ingreso laboral Atención Apto médico Salud

1. FICHA A SER COMPLETADA POR EL INTERESADO
Antes de concurrir a las entrevistas
DIRECCIÓN DE SALUD
I- Datos del examinado
Fecha: .............. /.............. /..............
Nº:
Nombre y Apellido: .......................................................................................................... Fecha de nacimiento:...........................................................................................................................................
Domicilio: .......................................................................................................................................... Ciudad:...........................................................................................................................................................................................
Provincia: ............................................................................................................................................
..................................................................................................................................... Nº y tipo de documento:
Teléfono:......................................................................................................................................................................................
Estado Civil: ................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Nivel de estudios:
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Tarea a desempeñar:
II- Situaciones de Salud
III- Marcar aquellos síntomas que se presentan con frecuencia
A- Aparato digestivo
SI NOTos permanente: SI NO
SI NO
Asma:
Sensación de ahogo:
SI NO
SI NO
Anginas repetidas:
SI NO Sinusitis:Cambio en la voz:
..............................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
¿Cuáles?¿Alergia a algún medicamento?: SI NO
SI NORinitis:
B- Aparato neurológico
SI NOMareos:
Traumatismo de cráneo:
SI NO
SI NO
Desmayos:
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
Dolor de cabeza: Convulsiones:
Epilepsia:
Meningitis:
SI NO
SI NO
Accidentes cerebro vasculares:
SI NO
SI NO
Transtornos motores:
Transtornos del habla:
¿Cuántas horas?¿Duerme bien?: ............................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................
¿Cuáles?
¿Dósis?
SI NO¿Toma medicamentos para dormir?: ..................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
C- Enfermedades metabólicas
SI NODiabetes: SI NO
SI NOAnemia:
Enfermedades Tiroideas:
SI NOOtras:
SI NOColesterol alto:
¿Dónde?SI NOGanglios aumentados de tamaño:
D- Enfermedades dermatológicas
SI NOEnfermedades de la piel:
SI NOEnfermedades de trasmisión sexual:
SI NOPiercings:
SI NOTatuajes:
E- Enfermedades del corazón
SI NODolor de pecho:
SI NOInfarto:
SI NOArritmias:
SI NOPresión alta:
SI NOEnfermedad de chagas:
SI NOAngina de pecho: SI NOInsuficiencia cardíaca:
Estatura:......................................... Peso actual: .................................................... SI NO¿Aumentó o disminuyó de peso actualmente?
SI NO .............................................................................................................................................................................................¿Tiene médico de cabecera?: ¿Quién?:
...........................................................................................................................
SI NORealiza controles odontológicos periódicos:
...........................................................................................................................................................................................................................SI NO ¿De qué?:¿Ha sido operado?:
SI NO¿Alguno fallecido?SI NOTiene Familiares directos con enfermedades:
...............................................................................................................................................................................................................¿Cuántos cigarrillos por día?:SI NOFuma:
.............................................................................................................................................................................. ¿Pensó en dejar de fumar?: SI NO¿Desde cuándo?
SI NO ¿Cuáles?: SI NO¿Toma con regularidad bebidas alcohólicas?
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................¿Desde cuándo?
¿Cuántos vasos por día? ................................................................................ .....................................................................................................................................................................¿Desde cuándo?
SI NO ¿Cuáles?:¿Consume medicamentos regularmente?
SECRETARÍA DE SALUD
¿Dónde?
........................................................................................................................................................................................................................................................¿Dónde?

2. F- Aparato digestivo
SI NO
SI NO
Úlcera: SI NOHepatitis:
Hernias: SI NOHemorroides:
G- Osteorticular
SI NODolores articulares:
SI NOInfarto:
SI NODolor lumbar:
SI NODolor cervical:
SI NOAngina de pecho:
Pie plano: SI NO
¿Cuantos hijos?..............................................................................................................................................
H- Aparato Genitourinario
SI NOCólico renal:
Varicocele: SI NO
SI NODifunción sexual:
SI NO¿Menstrua regularmente?:
SI NO¿Tiene menstruaciones dolorosas?:
¿Cuantos?...............................SI NO¿Tuvo embarazos?:
Cesáreas:SI NO SI NO¿Partos?:
¿A que edad?.........................................................................................................................................................................................................................................SI NOMenopausia:
SI NODificultad para orinar:
¿Cuándo fue su primera menstruación?:.................................................
I- Sentidos
SI NO
SI NO
SI NO
Transtornos de la visión:
Alteración de la visión de los colores:
SI NOOtitis frecuente:
Alteración en la audición: SI NO
SI NOZumbidos:
¿Para qué?¿Usa anteojos o lentes de contacto?:
J- Psiquismo
¿Ha vivenciado en los últimos 6 meses alguno de los siguientes síntomas?
¿Ha experimentado alguno de los siguientes trastornos?
SI NOAnsiedad:
SI NOAngustia:
SI NOIrritabilidad:
SI NOTristeza o llanto fácil:
SI NOImpulsividad:
SI NODe ansiedad:
SI NODe la alimentación:
SI NODepresivo:
SI NOBipolar:
SI NOAtaques de pánico:
SI NOFobias:
SI NOObsesivo compulsivo:
SI NO¿Toma actualmente psicofármacos?:
SI NO¿Cuáles?:
Firma del interesado
Firma del médico
DIRECCIÓN DE SALUD SECRETARÍA DE SALUD
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