El documento presenta la historia clínica de Susana Valero, una mujer de 24 años que asistió a una consulta psicológica como requerimiento académico. La historia clínica incluye información sobre sus datos personales, motivo de consulta, examen mental, antecedentes, situación actual y hábitos. El examen mental no reveló ningún problema psicológico importante. Sin embargo, la paciente presenta rasgos de ansiedad y trastorno del sueño.

1. República Bolivariana de Venezuela
A.C. Estudios Superiores Gerenciales Corporativos Valles del Tuy
Universidad Bicentenaria de Aragua
Centro Regional de Apoyo Tecnológico Valles del Tuy
Asignatura: Psicopatología
Profesor: Estudiante:
Kelly Medina Jorge Hernández C.I. 26.9564.38
Charallave, Marzo del 2020

2. Universidad Bicentenaria De Aragua Nº de Historia: 01
Cátedra: Psicología
HISTORIA CLÍNICA
Fecha: 09/03/2020
Datos De Identificación Del Paciente
Nombres y Apellidos: Susana Valero Edad: 24
Cédula de Identidad: N/A Sexo: F  M  Estado Civil: soltero
Lugar y Fecha de Nacimiento: Caracas 05/05/1995
Grado de Instrucción: T.S.U. RR.HH.
Ocupación: analista de RR.HH. Religión: Católica
Dirección de Residencia: Caricuao Teléfono: 0412-377-64-03
Persona o Institución que refiere el Paciente: N/A
MOTIVO DE CONSULTA:
1) Solicitud académica de parte del entrevistador
2) Charlar con el psicólogo
ENFERMEDAD ACTUAL (Descripción del Problema Actual: inicio, Curso,
síntomas):
No indicó.
EXAMEN MENTAL:
 Descripción del Paciente:
Vestimenta acorde de su edad, contextura delgada, piel blanca, cabello liso de color
rubio oscuro, ojos color marrón claro y su aseo personal se encuentra dentro de lo
esperado.

3.  Orientación:
Define donde se encuentra ubicado y tiene claro el día, la fecha, la hora, dirección y
lugar geográfico de forma clara y espontanea (ALOPSIQUICO).
 Atención:
Su atención está dentro de los parámetros normales (EUPROSEXIA).
 Memoria:
Recuerda con facilidad varios episodios de su vida (HIPERMNESIA).
 Funciones Intelectuales:
Su nivel de inteligencia está dentro de lo esperado.
 Pensamiento y Lenguaje:
Su pensamiento está dentro de lo esperado (EUPSIQUIA), su lenguaje es se encuentra
dentro de los parámetros normales y su tono de voz es medio (EULALIA).
 Afectividad:
Cambios lentos y constantes (EUTIMIA).
 Sensopercepción:
Dentro de los límites esperados.
 Psicomotricidad:
Dentro de los parámetros normales.
 Juicio de la Realidad:
Conservado.

4. Antecedentes Psicopatológicos Personales: (Psicológicos/Psiquiátricos/Médicos)
No indica.
Antecedentes Psicopatológicos Familiares: (Psicológicos/Psiquiátricos/Médicos)
Mama: sufrió de un ACV por extracción de una muela.
GENOGRAMA
Tiene 5 hermanos, el menor es fuera del
matrimonio de papa y mama, (mama y papa están
separados desde hace 7 años). Es la única mujer
entre los hermanos, actualmente vive con su
familia paterna pero están de viaje y lleva meses
sin verlos (tres meses), convive con el resto de la
familia los fines de semana, sus abuelos por parte
de mama están muertos.
SITUACIÓN ACTUAL:
Aspecto Físico:
Conforme con su apariencia, no cambiaría anda a excepción de su nariz y el acné ya
que fue víctima de Bullying en la escuela a causa de eso.

5. Aspecto Psíquico:
Pánico con los ascensores, tiene sueño y pesadillas con eso.
AspectoSocial:
Suele llevarse bien con las personas.
Aspecto Sexual:
Se siente identificada con su género y tiene una vida sexual activa.
Aspecto Familiar:
Un poco complicado porque todos están a la defensiva al momento de cualquier
comentario y suelen discutir (Buena relación con la mamá).
Aspecto Escolar:
Actualmente no está estudiando aunque aspira sacar la licenciatura en RR-HH pero es
un plan a futuro.
Aspecto Laboral:
Se siente bien en su empleo, dice que es “Maravilloso”.
Aspecto Legal:
No indica.
Área de Vivienda:
Tipo de Vivienda donde habita: Apartamento  Casa  Otro 
Servicios Básicos: Si  No 
Comparte Habitación: Si  No  Con quién: _____________________________

6. Personas que habitan en la vivienda: Tres Adultos (1) Femenino (2) Masculino
Adolescentes ( ) Femenino ( ) Masculino
Niños: ( ) Femenino ( ) Masculino
HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS:
Tóxicos:
Ningún consumo de sustancias psicotrópicas.
Sueño:
Se despierta mucho en la madrugada, de 2 a 3 veces.
Esto puede ocurrir 3 veces a la semana aproximadamente pero no por pesadillas.
Alimentación:
Buena, se siente bien, come lo que quiere (Dice ser comida saludable).
Ejercicio:
No realiza.
Área Recreacional:
Salir al cine, caminar con los hermanos, la mamá o Kevin (Es la pareja pero no la
menciono en el genograma), le gustaría jugar voleibol cosa que antes hacía pero lo dejo
por otras actividades (responsabilidades).
Metas a Corto Plazo:
Viajar a España (Su familia paterna es de España), a Cayo (Es una isla), o a Morrocoy.
BIOPATOGRAFÍA:

7. Descripción de los Integrantes de la familia:
Mamá: “Es divertida, amigable, me escucha y me habla pacientemente, es humilde”.
A veces habla bastante con los hermanos.
Hechos y Experiencias Importantes durante la Infancia y Adolescencia:
Descripción de la Relaciones Interpersonales:
Pareja: “Nos llevamos bien y somos parecidos, a veces chocamos, ósea peleamos
porque somos tercos pero no permanecemos en discusión por eso”.
Amistades: “Muy buenas, no he tenido problemas con ellos y los considero
hermanos”.
Laboral: “Bien, me siento bien con todos mis compañeros y a gusto”
POSIBLE IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
Presenta Rasgos de Ansiedad y del trastorno del Sueño según el CIE-10.
OBSERVACIONES:
El paciente se mostró ansioso durante la entrevista, aunque puede ser nervios
ya que es la primera vez que asiste a una consulta psicológica.
Dúrate la entrevista el contacto visual fue intermitente, además el paciente se
quitó el reloj y se colocó el reloj varias veces mientras que respondía a las preguntas
de la entrevista psicológica para llenar la historia clínica. A pesar de lo antes
mencionado el paciente fue colaborador, aun sabiendo que esto es un requerimiento
académico.
Nombre y apellido del entrevistador: Jorge Hernández

8. CI: 26.956.438