caso clinico psicologia

1. Caso clínico
CENTRO DE SALUD MENTAL

2. Datos de filiación
 Nombre: k.f.r
 EDAD:20 años
 SEXO: Femenino
 Grado d instrucción: 4to de Pregrado
 OCUPACIÓN: estudiante ingeniería
 ESTADO CIVIL: Soltera


3. Motivo de consulta
 La usuaria refiriere sentirse mal en cuanto a su estado de ánimo. Cita
Textual: "tengo cambios de estado de animo, hoy me siento bien otros
días me siento mal”, y se pone a llorar.
 Tiempo de enfermedad: 10 años.
 El problema se inicia cuando su padre abandona la casa y su madre
comienza a maltratarla física y psicológicamente.
 Actualmente vive sola en casa debido a que su madre trabaja y viene cada
dos semanas.
 Tiempo de problema actual: 3 meses con intervalos de tranquilidad de dos
semanas.

4. Sintomatología
 Fisiológicos:
 Mareos
 Dolor de espalda
 Dolor de extremidades
 Disminución de apetito
 Nauseas
 Hiposomnia, le cuesta y mantener el sueño por las pesadillas.
 Sudoración.
 Sensación de ahogo

5.  Emocionales
 Tristeza
 Sensación de vacío.
 Desanimo
 llanto fácil
 Exaltación e irritabilidad
 Cognitivos
 Valoración negativa de si misma.
 Pesimismo
 Ideación suicida
 Crisis de miedo y angustia.
 Miedo a perder el control, morir o volverse loca.
 Miedo a hablar en público(exponer).
 Dificultad en la identificación de género, “hay veces que quisiera ser hombre”
 “Me preocupa mi carácter porque estoy muy sensible e irritable”
 Conductuales
 Perdida de interés
 Intento suicida(hace 8 años tomo 10 a más pastillas de ibuprofeno y paracetamol)
 Atracones , 1 o 2 veces a la semana.
 Provocación de vómitos, el 60% de las veces.
 Agresividad
 Problemas del lenguaje, tartamudez.
 Psicosocial
 Dificultad con la familia y amigos.
 Separación de padres.
 Maltrato familiar de parte de madre a los 8 años
 Sufrió tocamiento indebidos los 9 años por parte del profesor de ajedrez.

6. Anamnesis
 Prenatal: nace prematura de 8 meses
 Rasgos de personalidad: callada, tranquila, estudiosa, poco sociable,
cambios de humor.
 Hábitos e intereses particulares: juega básquet y lee.
 Antecedente médicos : fractura de tabique.
Historia familiar
Padre: pedro,46años, docente.
Madre: clara, 43 años, docente.
Actualmente se encuentra viviendo con sus mamá y la pareja de esta (
Guillermo 48años, docente).
Dinámica familiar :disfuncional

7. Examen físico

8. Examen mental
 Actitud general y entrevista: Actitud suspicaz.
La madre refiere que es tranquila, callada y poco sociable.
 Lenguaje: lenguaje lento, voz baja y de poca expresividad.
 Estado de ánimo y afectividad: tendencia a la depresión y ansiedad.
 Formas y contenido del pensamiento: es coherente, intento suicida.
 Percepción: no hay distorsión de la percepción
 Sexualidad: nuca tuvo pareja , sin preferencia sexual. No se identifica con
su género.
 Conciencia de enfermedad: insight acerca de su situación.

9. Plan de trabajo y estrategias de
intervención
 Tratamiento farmacológico: sertralina y fluoxetina.
 Psicoterapia individual, familiar
Objetivo a nivel individual:
• Incrementar conductas placenteras y el estado de ánimo para la
estabilidad emocional.
• Objetivo a nivel familiar:
• Fortalecer el apoyo familiar de la madre.
 Psicoeducación

10. Evolución
Fecha de
citas
servicio resumen
8-2-20 Medico de familia y psicología
24-2-20 Psicología
7-3-20 Psicología y medico de familia
20-3-20 Psicología
23-3-20 psiquiatría
20-04-20 enfermería
21-04-20 enfermería
20-5-20 Enfermería y psiquiatría Madre refiere que la hija asiste a
clases virtuales.
22-5-20 Enfermería y psiquiatría Madre refiere mejoría porque estudia
y tiene mas animo. Tuvo bajones.
22-6-20 Enfermería y psiquiatría Tuvo 3 bajones de tristeza y 2 de
ansiedad. Evolución lenta favorable.
25-07-20 Enfermería y psiquiatría Refiere 2-3 bajones de tristeza y 4-5

11. Pronóstico
 El pronóstico es reservado debido a que la usuaria no es recurrente en las
citas psicológicas y no tiene apoyo familiar adecuado.