1. SIRS o no SIRS: ¿es esa la
infección? Una revisión crítica de
los criterios de definición de
sepsis
Preparado por: Dr. Jorge Reynoso Tantaleán
jreynoso@unprg.edu.pe
2. El aumento del conocimiento
depende por completo de la
existencia del desacuerdo
Karl Raimund Popper (102-1994)
3. Introducción
La palabra griega sepsis (σηψις)
ha sobrevivido con más o menos
el mismo significado por más de
2700 años desde su primera
descripción en tiempos de
Homero: descomposición o
putrefacción.
Desde mucho antes de que se
supiera algo de microorganismos
(era pre-Pasteur) y de la
respuesta inmunitaria, el
término ya existía y sus
manifestaciones clínicas eran
conocidas.
Aquella «carne podrida», ligada
al accionar de los
microorganismos, es el resultado
de una compleja interacción de
patógenos y huésped.
Esta compleja y devastadora
enfermedad ha sido elusiva para
la medicina debido a las distintas
etapas que se han transitado (y
aún se transitan) para entenderla
y caracterizarla.
Así en la evolución histórica de su entendimiento,
luego de la aparición de los antibióticos, los
pacientes seguían muriendo sépticos (incluso sin
patógenos circulando), por lo que los
investigadores fueron comprendiendo que
también el huésped desempeñaba un papel
fundamental en la etiopatogenia.
Sepsis es un síndrome complejo
resultado de la desregulación
inflamatoria sistémica en
respuesta a una infección, que
puede poner en riesgo la vida
por fallos orgánicos progresivos.
Luego de la aparición de las últimas definiciones
de sepsis, en 2016, se generó un intenso debate
acerca de la forma en que los profesionales de
la salud la definen. Numerosos artículos han
puesto a consideración las fortalezas y las
debilidades de las distintas definiciones
históricas.
4. Introducción
La sepsis es una de las
principales causas de
morbilidad, mortalidad y de
utilización de servicios de salud
para niños en todo el mundo.
Los desafíos por estandarizar la
vigilancia de la sepsis se dan por
la controversia en lo que
constituye la sepsis y la falta de
“criterios diagnósticos de oro”
(“gold standart diagnostic
criteria”).
La mayoría de los niños que
mueren de sepsis sufren shock
refractario o Síndrome de
Disfunción Organica Múltiple,
con muchas muertes ocurridas
dentro de las 48-72h iniciales de
tratamiento.
La identificación temprana y la
reanimación y el manejo
adecuados son, por lo tanto,
críticos para optimizar los
resultados para los niños con
sepsis.
Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic
shock and sepsis-associated organ dysfunction in children Intensive Care Med
(2020) 46 (Suppl 1):S10–S67. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05878-6
5. Concepto
Moderno
Respuesta a
Organismos
Invasores
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. Defi nitions
for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med
1992; 20: 864–74.
1991 NA Consenso: Respuesta Inflamatoria del Huésped a
la Infección1
La respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) se definió por 4
variables: °T-Fc-Fr-WBC
Pequeñas anormalidades en estas variables son necesarias
para cumplir con estos criterios
Estos criterios clínicos simples han permitido a los
investigadores identificar pacientes e incluirlos en ensayos
de sepsis, siendo rápidamente adoptados.
6. Impacto Real de la
Sepsis en 2016 en
población adulta en
países de altos
ingresos económicos
Revisión Sistemática
de 10a
Sepsis. Tasa de incidencia de 437 por 100,000 personas/año (IC
95%: 334-571; t = 0.38) y
Sepsis grave. Tasa de incidencia 270 por 100,000 personas/año
(IC 95%: 176-412; t = 0.60)
Mortalidad hospitalaria del 17% para la sepsis y del 26% para la
sepsis grave
No se realizaron estimaciones de la incidencia de sepsis en los
países con ingresos más bajos (donde viven casi 9 de cada 10
seres humanos)
Extrapolación tentativa estima 31.5 millones de casos de sepsis y
19.4 millones de sepsis grave, con un potencial de 5.3 millones
de muertes anuales
Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NKJ, Hartog CS, Tsaganos T, Schlattmann P, et al. Assessment of global incidence and
mortality of hospital-treated sepsis. Current estimates and limitations. Am J Respir Crit Care Med. 2016;193:259-72
7. Escenario Epidemiológico en la infancia
Es aún más complejo, pues las
causas de muerte están
codificadas por tradición en un
formato que «esconde» la sepsis
como causa de muerte
Las infecciones graves continúan siendo la
causa principal de morbimortalidad en la
edad pediátrica: de las 5.9 millones de
muertes que ocurren anualmente en el
mundo en niños menores de 5 años, se
estima que cerca del 42% se relacionan con
enfermedades infecciosas
neumonía, diarrea,
meningitis, septicemia
neonatal, malaria,
tétanos, tosferina y
sarampión
En 2017, la colaboración Global Burden of Disease Child
and Adolescent Health reportó entre las principales
causas de muerte y discapacidad residual en menores de
15 años las infecciones respiratorias bajas, las
complicaciones por prematuridad, la asfixia perinatal, la
diarrea, la malaria, la desnutrición, la sepsis neonatal, la
meningitis y el VIH/sida
Los países donde ocurre la
enorme mayoría de eventos son
aquellos con menos recursos.
8. Tasas
estimadas
anuales de
incidencia
Sepsis en un metaanálisis fué 48 por 100,000 (IC 95%: 27-86)
Sepsis grave. tasas estimadas anuales de incidencia de 22 por 100,000 (IC
95%: 14-33)
Un aproximado de 1.2 millones de casos de sepsis y con intervalos de
mortalidad del 1-5% para sepsis y del 9-20% para sepsis grave
La mayoría de estos decesos se producen por Insuficiencia respiratoria,
choque o deshidratación
El espectro de la sepsis es un síndrome clínico probable (y vía final
común) en varias de estas etiologías
Se ha demostrado una enorme disparidad global de la sepsis en cuanto a
desenlaces clínicos relevantes
La tasa de mortalidad asociada con sepsis en los países de altos ingresos
es del 19%, mientras que en los de bajos ingresos se eleva al 32%. Esto
evidencia que la sepsis es una enfermedad socioeconomica
1. Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P, Schlapbach LJ, Reinhart K, Kissoon N. The global
burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. Lancet Respir Med. 2018;6:223-30.
2. Tan B, Wong JJ, Sultana R, Koh JCJW, Jit M, Mok YH, et al. Global case-fatality rates in pediatric severe
sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr. 2019;173:352-62.
9. Primer estudio
epidemiológico
internacional en
sepsis pediátrica
grave (SPROUT,
Sepsis Prevalence,
Outcomes, and
Therapies Study).
2015
128 unidades de cuidados intensivos (UCI) pediátricas de 26
países (para un total de 6925 ingresos).
Se encontró una prevalencia puntual en las UCI pediátricas del
8.2% (IC 95%: 7.6-8.9%) para sepsis grave
25% de mortalidad hospitalaria y el 24% en las UCI pediátricas
La prevalencia puntual en América del Sur fue más alta, del
16.3% (IC 95%: 12.1-21.3%), con una mortalidad en las UCI
pediátricas del 11%
Sin embargo, la población que llega a las UCI pediátricas muestra
sesgos, y muchos niños sépticos ni siquiera reciben esos
cuidados
Schlapbach LJ, Kissoon N. Defining pediatric sepsis. JAMA Pediatr. 2018;172:312-4.
10. ¿de qué mueren los
niños con
desnutrición
malaria
meningitis
diarreas
sarampión
trauma grave u
oncológico?
El panorama puede ser
peor de lo que se creía
Un gran porcentaje de
ellos (y la verdadera
característica
unificadora de esas
muertes) fallecen por
sepsis, el mayor (y
menos reconocido)
asesino de pacientes
pediátricos del mundo
48.9 millones de casos
de sepsis en 2017
11 millones de muertes
relacionadas con esta
enfermedad
Representó el 19.7% de
todas las muertes
anuales globales
11. Consideraciones Fundamentales
La sepsis y el shock séptico
continúan siendo una de las
principales causa de muerte en
niños.
El reconocimiento e intervención
temprano son claves para mejorar
los resultados en los pacientes
Sin embargo, sigue habiendo falta
de datos y resultados confiables
para medir la incidencia de la sepsis
pediatrica lo que limita los esfuerzos
para comprender mejor los factores
de riesgo, necesidadad de recursos e
impacto de desempeño.
Enfoques organizados y
sistematizados para el tratamiento
de la sepsis dentro de una
institución puede ayudar a mejorar
la sobrevivencia
Current Pediatrics Dx&Tx_2018-24ed
A National Approach to Pediatric Sepsis
Surveillance. PEDIATRICS Volume 144, number 6, December 2019:e20191790
13. Problema de las definiciones operativas
En 2005 se publicaron las primeras
definiciones de sepsis pediátrica,
durante la International Pediatric
Sepsis Consensus Conference. Que
consensuo las definiciones
operativas adaptadas para la sepsis.
Se incluyó el síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SIRS)
Se vinculó con una infección
(probable o confirmada) como
definitorios de afecciones
relacionadas
Se diferenció por
criterios en sepsis, sepsis
grave, choque séptico y
disfunción multiorgánica
Dichas definiciones siguen
sugiriéndose en publicaciones de
referencia de la práctica clínica,
aunque no fueron diseñadas para el
uso clínico.
Esas definiciones surgían para la
estandarización de estudios clínicos
observacionales (de preferencia
grandes y multicéntricos) y de
intervenciones terapéuticas dirigidos
a mejorar los resultados en la sepsis
pediátrica
Se tomaron los criterios de SIRS de
los estudios originales de sepsis en
adultos y los adaptaron
considerando que los puntos de
corte para las frecuencias cardíaca y
respiratoria que definían SIRS en la
edad pediátrica debían
reformularse.
Los valores tomados como normales en las gráficas
necesitaban actualizarse.
Incluso, para definir la hipotensión, se encontró que los
valores normales para algunas poblaciones son mayores
que los rangos sugeridos por algunas guías de
resucitación, los valores tomados como normales en las
gráficas necesitaban actualizarse, como por ejemplo la
guía PALS (Pediatric Advanced Life Support)22.
Lo anterior sugiere que utilizar los
puntos de corte actualmente
recomendados por las guías que
incluyen el SIRS puede inducir a un
error.
14. Definiciones
En 2016, se publicaron nuevas
definiciones y criterios para adultos
(Sepsis-3) señalando
"sepsis" como la disfunción orgánica
potencialmente mortal causada por
una respuesta desregulada del
huésped a la infección.
Este nuevo paradigma eliminó el SIRS
debido a la sensibilidad insuficiente y
baja especificidad para las infecciones
graves. Enfatizando en la Disfunción
Orgánica como característica esencial
de la sepsis.
El termino "sepsis severa/grave" se
consideró redundante y fue
reemplazado por esta nueva
definición de sepsis.
Se definió "shock séptico” al
subconjunto de sepsis asociado a
disfunción circulatoria y
celular/metabólica particularmente
profundas, con un mayor riesgo de
mortalidad.
Aunque se ha intentado la aplicación
de Sepsis-3 a los niños, las revisiones
formales a las definiciones de sepsis
pediátrica de 2005 siguen pendientes.
16. Sepsis 1 y 2
Desde 1992, sepsis y SIRS quedaron
ligados a los primeros dos consensos de
poblaciones adultas
Se adoptó, para el uso clínico, algunas
definiciones que son, cuando menos,
discutibles, y que fueron diseñadas para
la investigación, no para la atención de
pacientes
Estas definiciones alimentaron las
principales guías de manejo de sepsis
(Campañas de Sobreviviendo a la Sepsis)
Se asumió que el diagnóstico de sepsis y
choque séptico se basa en un conjunto
de criterios (SIRS) comunes también a
otras enfermedades, pancreatitis,
grandes quemaduras y posoperatorios
CV, entre otras; que podrían estar
presentes o no en el paciente con sepsis;
que no eran específicos y que podrían
inducir a un falso diagnóstico.
Interrogantes a la utilidad del SIRS como pilar
en la definición de sepsis:
Alta sensibilidad, más del 90% de los
pacientes que ingresan a UCI pueden
presentarlo, sin existir una etiología
infecciosa; el hecho de que algunas personas
pueden «responder» a una infección con las
variables que se tienen en cuenta en la
definición; la incapacidad de conocer el peso
que la infección aportaba al SIRS y que la
«antiinflamación» también es un espectro
posible en la sepsis
La sensibilidad del SIRS pasó a entredicho al
encontrar que dejaba fuera uno de cada
ocho pacientes con infección y disfunción
orgánica. Como solución a lo anterior, se
planteó la necesidad de definir la sepsis
como una respuesta sistémica a la infección
con la presencia de algún grado de
disfunción orgánica. Para tratar de detectar
aquellos pacientes con mayor mortalidad, se
cambió el enfoque usando puntajes
específicos de fallo orgánico. Esta fue la base
de Sepsis-3, la tercera definición de la sepsis.
17. International
Pediatric
Consensus
Conference
SRIS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; DS: Desviación estándar
Goldstein B, Giroir B, Randolph A and Members of the International Consensus Conference on
Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and
organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 2-8
18. International
Pediatric
Consensus
Conference
PAS: Presión arterial sistólica; PA: presión arterial; ALT: alanina-amino-
transferasa
Goldstein B, Giroir B, Randolph A and Members of the International Consensus Conference on
Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and
organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 2-8
19. Variables de
signos vitales y
de laboratorio
según edad
NA: No aplicable
Goldstein B, Giroir B, Randolph A and Members of the International Consensus Conference on
Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and
organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 2-8
20. Final del SIRS
Sepsis-3 y el
debate
internacional
En 2016 se publicó el Tercer Consenso Internacional para Sepsis y Choque
Séptico (Sepsis-3)
SIRS desapareció de las definiciones y quedo desvinculado de la sepsis
Para hacer operativo lo anterior se escogió la escala SOFA (Sequential Organ
Failure Assessment)
Desaparece el concepto de sepsis grave
Sepsis se considera como una infección sospechada o comprobada con
disfunción orgánica (dada por un aumento en el puntaje SOFA), y el choque
séptico como una sepsis con anormalidades circulatorias y metabólicas.
22. Argumentos
esgrimidos
por los
detractores
de Sepsis-3
• El SIRS ha demostrado su utilidad clínica y académica por más de 20 años.
• La escala SOFA no está ampliamente aceptada ni se utiliza de manera generalizada en
las UCI, y menos aún en los servicios de urgencias. Además, su uso en la sepsis no ha
sido validado e incluye elementos de laboratorio no tan «disponibles» en todos los
escenarios clínicos ni en todos los perfiles epidemiológicos.
• Entendiendo esta enfermedad como un espectro que va desde la infección hasta la
muerte, la disfunción orgánica estaría «más allá» que el SIRS en dicha gama, lo que
podría generar un retraso en la identificación y en la instauración de las medidas
terapéuticas necesarias en pacientes con enfermedad grave que aún no hayan
desarrollado la disfunción de un órgano.
• Cuando se hace referencia al choque, Sepsis-3 solo incluiría aquel que cursa con un
aumento del lactato e hipotensión (conocido en la literatura como choque con disoxia
tisular), pero no el choque criptogénico (entendido como la presencia de hiperlactatemia
sin hipotensión) ni el choque vasopléjico (que hace referencia a la presencia de
hipotensión sin hiperlactatemia).
• A varios autores les parece que se estuviera proponiendo un cambio de definición de un
síndrome clínico por otro, sin que se origine nada nuevo desde el punto de vista
conceptual.
• La intención de abandonar una herramienta clínica de tan amplio recorrido como ha sido el
SIRS (que usa criterios «familiares, universales, oportunos y sensibles»). requiere
contundencia en los datos que lo motiven y prudencia en la toma de decisiones, pues un
cambio tan drástico y abrupto puede acarrear profundas consecuencias en la atención y
en la investigación.
24. Sepsis-3 se
extiende a la
Pediatría
Sepsis-3 excluyó a neonatos y niños mayores de su definición, lo que
dejó una brecha en el grupo etario con mayor incidencia de sepsis
Un cambio mayor en la medicina de adultos tiende a influir en la pediatría.
El concepto de «respuesta desregulada del huésped» es atractivo y posee un
fundamento biológico, no está bien definido ni es apto para la medición
cuantitativa o cualitativa.
El fuerte enfoque de Sepsis-3 en puntajes de disfunción orgánica plantea
problemas para la aplicación en entornos donde los recursos de laboratorio
no están disponibles.
Los criterios son difíciles de aplicar en los servicios de urgencias (primer lugar
para la identificación del paciente séptico), donde la toma de decisiones a
menudo se basa en una evaluación clínica rápida, incluso antes de que las
pruebas de laboratorio estén disponibles.
25. SEPSIS… donde nos lleva la definición?
La mayoría de los Clínicos no
se refieren a un paciente como
séptico, cuando desarrolla una
infección viral leve del tracto
respiratorio alto, con ligera °F
y Taquicardia
Usualmente es reservado para
pacientes que usualmente
¨lucen mal¨ y cuya condición
es lo suficientemente severa
que necesita ser:
Admitido a UCI o
Monitorización más Prolija
26. SEPSIS ES UNA CONDICION QUE
AMENAZA LA VIDA CUANDO LA
RESPUESTA DEL ORGANISMO A UNA
INFECCION, INJURIA SUS PROPIOS
TEJIDOS Y ORGANOS
La respuesta Proinflamatoria y
Antiinflamatoria coexiste y puede
llevar a Inmunosupresión
La respuesta clínica es:
≠ entre pacientes y
≠ en el tiempo en cada paciente
SYMPOSIUM MERINOFF4
FORUM INTERNACIONAL
DE SEPSIS
Czura CJ. “Merinoff Symposium 2010: sepsis”–speaking with one voice.
Mol Med 2011; 17: 2–3
28. Infección
Cierto grado de respuesta
del huésped es en realidad
inherente a la INFECCIÓN
Infección ≠ Colonización
Cualquier infección, aún las
virales menores °F +
(Taquicardia –
Hiperventilación - WBC)
Respuesta que tiene
aspectos benéficos en tanto
que una reacción ausente ó
reducida, sugiere que el
individuo esta
Inmunocomprometido
29. Inflamación Estéril e Infección
Descifrar el rol de la
Infección en la
Patogénesis del SIRS es
difícil
Pueden provocar
signos clínicos
similares
Más aún: varios de los
factores de estrés
pueden estar presentes
simultáneamente en
cualquier paciente
30. Shock Séptico y “Disfunción Orgánica Asociada a Sepsis"
Shock séptico en niños lo definimos
como una infección grave que
conduce a disfunción cardiovascular
(incluyendo hipotensión, necesidad
de tratamiento con un medicamento
vasoactivo o perfusión alterada).
Acorde a los propósitos de las Guías.
“Disfuncion Organica Asociada a
Sepsis" en niños como infección
grave que conduce a disfunción
orgánica cardiovascular o no
cardiovascular
31. SEPSIS?
No es simplemente la Respuesta
del Huésped a una Infección,
Ni es lo mismo que una
Inflamación Estéril
• Es el Daño al Huésped
• Es la respuesta Inflamatoria a la
Infección la que nos lleva a la
Disfunción Orgánica
32. Detección diagnostico y manejo
sistemático
En los niños que se presentan muy mal, se sugiere implementar un cribado sistemático para el
reconocimiento oportuno del shock séptico y otras disfunciones orgánicas asociadas a la sepsis.
(RD/CeMB)
No se pudo emitir una recomendación sobre el uso de los valores de lactato en sangre para estratificar a
los niños con sospecha de shock séptico u otra disfunción orgánica asociada a la sepsis en riesgo bajo
versus alto riesgo de sufrir un shock séptico o sepsis. Sin embargo, en la práctica, si los niveles de lactato
pueden obtenerse rápidamente, a menudo son medidos cuando se evalúa el shock séptico y otras
disfunciones orgánicas asociadas a la sepsis.
Justificación: los niveles de lactato en sangre proporcionan un valioso marcador indirecto de
hipoperfusión tisular. Aunque el aumento de los niveles de lactato no es especifico, proporciona un
sustituto cuantificable para la hipoxia tisular. Se ha demostrado que las mediciones de lactato tanto
venosas como arteriales se asocian independientemente con la mortalidad en los niños
Se recomienda implementar un protocolo / guía para el tratamiento de niños con shock séptico u otra
disfunción orgánica asociada a sepsis (Declaraciones de mejores prácticas DMP o BPS- Best Practice
Statements)
33. Hemocultivo
Se recomienda obtener hemocultivos
antes de iniciar la terapia
antimicrobiana en situaciones donde
esto no retrasa sustancialmente la
administración de antimicrobianos
declaraciones de mejores practicas
(DMP o BPS).
Los hemocultivos siguen siendo el
método mas utilizado para
identificar bacteriemia.
También se debe considerar la
epidemiologia de las infecciones
pediátricas en relación con la edad,
el sexo y los factores del huésped,
como las comorbilidades.
34. Terapia antimicrobiana
En niños con shock séptico, se
recomienda comenzar la terapia
antimicrobiana lo antes posible,
dentro de 1 h de reconocimiento.
(RF/CeMB)
En niños con disfunción orgánica
asociada a sepsis pero sin shock, se
sugiere comenzar la terapia
antimicrobiana tan pronto como sea
posible después de una evaluación
apropiada, dentro de las 3 h
posteriores al reconocimiento.
(RD/CeMB)
Justificación: los antimicrobianos son
la terapia medica primaria que se
dirige directamente a la causa
subyacente de la sepsis, y existe una
fuerte justificación biológica para la
entrega rápida de antimicrobianos
en pacientes con sepsis.
Dos estudios observacionales
retrospectivos también han
demostrado una asociación del
tiempo mas rápido con la terapia
antimicrobiana con una mortalidad
reducida para los niños con sepsis.
35. Terapia empírica
Se recomienda una terapia empírica de amplio espectro con uno o más antimicrobianos para cubrir todos los patógenos
probables (DMP o BPS).
Una vez que el (los) patógeno (s) y las sensibilidades estén disponibles, se recomienda reducir la cobertura empírica de
terapia antimicrobiana (DMP o BPS).
Si no se identifica ningún patógeno, recomendamos reducir o suspender la terapia antimicrobiana empírica de acuerdo con la
presentación clínica, el sitio de infección, los factores de riesgo del huésped y la adecuación de la mejoría clínica en la
discusión con enfermedades infecciosas y/o asesoramiento de expertos microbiológicos (DMP o BPS).
Justificación: la mortalidad por sepsis se asocia con retrasos en la terapia antimicrobiana "apropiada" y, por lo tanto, el
tratamiento optimo para la sepsis se basa en una selección precisa de antimicrobianos para garantizar la actividad contra los
principales patógenos.
La “terapia empírica” se refiere a la elección inicial de antimicrobianos a la espera de resultados microbiológicos y se basa en
la probabilidad predicha de patógenos bacterianos.
36. Etiología
La sepsis en los niños se debe mas comúnmente a
bacterias gramnegativas o grampositivas, aunque la
prevalencia relativa de estos patógenos varia según
la edad, la región geográfica, la ubicación
(comunidad versus hospital) del inicio de la sepsis y
otros factores del paciente.
Las infecciones fúngicas invasivas se limitan en gran
medida a pacientes inmunocomprometidos y bebes
prematuros.
Ciertas condiciones especificas ponen a los
pacientes en riesgo de patógenos atípicos o
resistentes, lo que requiere regímenes empíricos
específicos. Por ejemplo, los pacientes
neutropénicos corren el riesgo de una gama
especialmente amplia de patógenos potenciales,
incluidos los bacilos gramnegativos resistentes y las
especies de Cándida, y los neonatos corren el
riesgo de sepsis causada por Listeria
monocytogenes y el virus del Herpes simple (VHS)
diseminado.
Los niños con afecciones crónicas tratadas en
entornos hospitalarios son propensos a la sepsis
con bacterias resistentes como Staphylococcus
Aureus Resistente a la Meticilina (SARM) y
Enterococos Resistente a la Vancomicina.
37. Elección del
antibiótico
Para niños previamente sanos con sepsis adquirida en la comunidad, una cefalosporina
de tercera generación (por ejemplo, ceftriaxona) puede ser suficiente.
La vancomicina debe agregarse en entornos donde el SARM o los neumococos
resistentes a la ceftriaxona son prevalentes.
La adición de un aminoglucósido o la sustitución de un carbapenem es apropiada en
entornos donde la resistencia a la ceftriaxona es común en las bacterias gramnegativas.
Para pacientes inmunocomprometidos o sepsis adquirida en el hospital, la terapia
antimicrobiana debe comenzar con una cefalosporina antipseudomonal de tercera o
mas alta generación (p. Ej., Cefepima), un carbapenem de amplio espectro (p. Ej.,
Meropenem, Imipenem / cilastatina) o un medicamento combinación de inhibidor de
penicilina / β-lactamasa (p. ej., piperacilina / tazobactam).
Para los RN, la terapia también debe incluir ampicilina para la listeria y consideración
para el aciclovir empírico si existe una preocupación clínica por el VHS.
Para los pacientes con una fuente de infección intraabdominal sospechada o
documentada, la terapia debe incluir una amplia cobertura de patógenos
gastrointestinales, incluidas las bacterias anaerobias, con una combinación de inhibidor
de penicilina / β-lactamasa de rango extendido o carbapenem, o la adición de
clindamicina o metronidazol.
38. Antibiótico en situaciones
especiales
Los pacientes que presentan sepsis que complica una enfermedad similar
a la influenza durante la temporada local de influenza, se debe iniciar la
terapia antiviral empírica mientras se espera la prueba del virus
respiratorio.
Los pacientes con mayor riesgo de infección resistente a los antibióticos
debido a una infección o colonización pasada, la epidemiologia local o el
uso reciente de antibióticos de amplio espectro deben recibir un régimen
terapéutico empírico personalizado.
En casos de sospecha de síndrome de shock toxico o fascitis necrotizante,
el tratamiento empírico debe incluir clindamicina o lincomicina para
limitar la producción de toxinas y mejorar el aclaramiento bacteriano.
Finalmente, para la sepsis tratada en regiones endémicas de patógenos
rickettsiales o parasitarios (por ejemplo, malaria), los médicos deben
considerar agregar una cobertura empírica relevante.
39. “terapia dirigida o definitiva”
Se refiere al régimen antimicrobiano dirigido
a un patógeno especifico después de la
identificación microbiológica.
Al igual que con la terapia empírica, la terapia
dirigida / definitiva puede ser la terapia con
un solo fármaco o con múltiples fármacos,
pero no debe ser mas amplia de lo necesario
para tratar el (los) patógeno (s) específico (s)
después de la identificación microbiológica.
Los riesgos de la continuación innecesaria de
antibióticos de amplio espectro y otras
terapias antimicrobianas incluyen efectos
secundarios directos y toxicidades (como la
nefrotoxicidad u ototoxicidad de
aminoglucósidos), infección con Clostridioides
difficile (anteriormente Clostridium) u hongos
patógenos, y promoción de la resistencia a
los antimicrobianos en el paciente y en la
comunidad.
Además, la exposición innecesaria a
antibióticos puede conducir a la alteración
del microbioma humano temprano en la vida,
cuyo impacto es poco conocido pero se ha
asociado con peores resultados, como la
enterocolitis necrotizante en los RN.
40. Patógeno no identificado
Si no se identifica ningún patógeno y se
considera improbable una infección
bacteriana / fúngica, los médicos deben
suspender la terapia antimicrobiana
empírica para reducir la exposición
innecesaria a antibióticos / antifúngicos.
Sin embargo, muchos niños con un
diagnostico clínico de shock séptico no
tienen un patogeno aislado.
Los pacientes con resultados
microbiológicos bacterianos negativos
pueden tener pruebas falsas negativas
debido al pretratamiento con antibióticos,
la ausencia de bacteriemia (por ejemplo,
neumonía bacteriana a pesar de la infección
bacteriana verdadera) o la sepsis
relacionada con infecciones virales.
Por lo tanto, la decisión de continuar,
reducir o suspender la terapia
antimicrobiana a menudo debe tomarse
sobre la base del juicio del medico y la
información clínica indirecta, teniendo en
cuenta la presentación clínica, el sitio y el
tipo de infección, los factores de riesgo del
huésped y la adecuación de la mejora
clínica.
Los pacientes complejos deben ser
discutidos con especialistas en
enfermedades infecciosas pediátricas y/o
especialistas en microbiología para
asegurar que los posibles patógenos sean
tratados y que los antibióticos y otros
antimicrobianos se suspendan cuando ya no
sean necesarios.
41. Antibiótico
en casos
especiales
En niños sin compromiso inmunitario y sin alto riesgo de patógenos resistentes a
múltiples fármacos, la sugerencia es contra el uso rutinario de antimicrobianos
empíricos múltiples dirigidos contra el mismo patógeno con el propósito de sinergia
(RD/CeMB).
En niños con compromiso inmunitario y/o con alto riesgo de patógenos resistentes
a múltiples fármacos, se sugiere el uso de terapia empírica multidrogas cuando se
presente / sospeche shock séptico u otra disfunción orgánica asociada a sepsis
(RD/CeMB).
Justificación: la selección de un régimen antimicrobiano empírico requiere
considerar el estado de enfermedad subyacente del paciente, antecedentes
potenciales de infecciones previas y colonización con organismos resistentes a
múltiples fármacos, presencia de inmunosupresión y posible uso reciente de
antimicrobianos, así como el perfil local de prevalencia y susceptibilidad de
patógenos.
La terapia empírica puede ser de un solo fármaco o de múltiples fármacos, pero
debe ser de naturaleza de amplio espectro. Para pacientes seleccionados o con
preocupación por tipos particulares de infección, esto puede requerir la adición de
un glucopéptido (es decir, vancomicina) para garantizar la eficacia empírica.
cobertura de SAMR o un segundo agente gramnegativo (p. ej., aminoglucósido
además de un betalactámico o cefalosporina de segunda/tercera generación)
cuando la resistencia a los antibióticos es una preocupación.
42. Estrategia de dosificación de antimicrobianos
Considerar los principios farmacocinéticos / farmacodinámicos publicados y teniendo en cuenta las
propiedades especificas del medicamento (DMP o DBS)
Justificación: la sepsis puede alterarlas
La monitorización terapéutica de los medicamentos, cuando este disponible, puede permitir que la
dosificación individualizada logre un efecto máximo mientras minimiza la toxicidad
La disfunción hepática deteriora el metabolismo de los antibióticos lipofílicos y altamente unidos a
la albumina, lo que conduce a la acumulación y toxicidad del fármaco.
En la disfunción renal, los antibióticos dependientes del tiempo de eliminación renal, como los β-
lactámicos requieren una frecuencia de dosificación reducida
43. Determinantes de la eficacia antimicrobiana
Antibióticos
dependientes del tiempo
Tiempo durante el cual la
concentración
permanece por encima
de la MIC del patógeno
causante (T > MIC)
La optimización de la
dosis implica ajustar el
intervalo en lugar de la
dosis
Betalactámicos,
penicilinas,
cefalosporinas,
carbapenémicos,
monobactamas
Lincosamidas,
clindamicina y
lincomicina
Antibióticos
dependientes de la
concentración
Relación de la
Concentración Máxima
con la MIC (CMx / MIC)
Aminoglucósidos y
metronidazol
Antibióticos
dependientes de la
concentración y tiempo
Relación en 24h del área
bajo la curva de
concentración – tiempo
dividida por el MIC
(AUV24 / MIC)
Glucopeptidos,
oxazilodinonas,
fluoroquinolonas,
polimixinas, daptomicina,
azitromicina, tigeciclina.
Para vancomicina esto puede
significar dosis más altas, que
conlleva a mayor riesgo de
toxicidad. Por esto se puede
considerar que las infusiones
continuas de vancominicina
pueden alcanzar
concentraciones óptimas en
algunos pacientes
44. Duración de la terapia antimicrobiana
Dependerá del sitio de infección,
etiología microbiana, penetración
antimicrobiana, respuesta al
tratamiento y capacidad de lograr el
control de la fuente. (DMP o BPS)
Propósitos principales de la terapia
antimicrobiana en pacientes con
sepsis son reducir la carga de
patógenos rápidamente y prevenir la
recurrencia.
Generalmente se requiere mayor
duración para el tratamiento de la
endocarditis, abscesos no drenados y
la infección protésica sin extracción
del dispositivo.
Para el tratamiento de bacteriemia
gram (-) no complicada en huéspedes
inmunocompetentes, son apropiados
7 a 10 días.
En pacientes pediátricos
neutropénicos con cáncer a menudo
continua hasta la resolución de la
neutropenia.
Estudios observacionales sugieren
que una exposición más prolongada a
antibióticos se asocia con riesgo de
posibles efectos adversos, NEC en
lactantes de muy bajo peso,
candidemia en niños hospitalizados,
resistencia a los antimicrobianos y C.
difficile.
Los cursos cortos se asocian con
resultados clínicos similares en
comparación con duraciones más
largas, en bacteriemia neonatal,
pielonefritis, meningitis bacteriana no
complicada y neumonía. Aunque hay
ECA´s que sugieren lo contrario
46. Control de los focos infecciosos
Se recomienda que la intervención emergente de control
de la fuente se implemente lo antes posible después que
se haga un diagnóstico de una infección susceptible de
un procedimiento de control de la fuente. (DMP o BPS)
Se recomienda la extracción de dispositivos de acceso
intravascular que se confirme que son la fuente de sepsis
o shock séptico después que se haya establecido otro
acceso y que dependa del patógeno y los riesgos /
beneficios de un procedimiento quirúrgico. (RF/CeB)
El control de la Fuente puede incluir drenaje de absceso
percutáneo o profundo, drenaje de un empiema,
articulación séptica o absceso subperióstico, extracción
de CVC u otro dispositivo, o debridamiento de infección
necrosante de tejidos blandos
47. “start Smart – then Focus”
Se puede reducir el uso de
antimicrobianos sin contribuir a
resultados adversos del paciente
• Suspender los antimicrobianos si no hay evidencia
de infección
• Cambiar los antimicrobianos de IV a oral
• Cambiar los antimicrobianos, idealmenta a un
espectro más estrecho o más amplio si es necesario
• Dar terapia parenteral ambulatoria
48. Intravenous maintenance fluid therapy (IV-MFT)
recommendations, level of evidence according to SIGN
grading, and consensus within the expert group
David W. Brossie; et. al. ESPNIC clinical practice guidelines: intravenous maintenance fluid therapy in acute and critically ill
children— a systematic review and meta-análisis. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-022-06882-z
49. Intravenous maintenance fluid therapy (IV-MFT) recommendations, level of
evidence according to SIGN grading, and consensus within the expert group
David W. Brossie; et. al. ESPNIC clinical practice guidelines: intravenous maintenance fluid therapy in acute and critically ill
children— a systematic review and meta-análisis. Intensive Care Med. https://doi.org/10.1007/s00134-022-06882-z
50. Monitorización hemodinámica
No se pudo emitir una
recomendación sobre si apuntar a la
MAP en el Pc 5 o 50 para la edad en
niños con shock séptico y otras
disfunciones orgánicas asociadas a la
sepsis. Sin embargo en la practica
apuntamos a MAP entre Pc 5 y 50 o
más
Justificación: el objetivo de MAP 65
en adultos con shock séptico puede
ser beneficioso.
Considerar que presiones sanguíneas
más bajas son aceptables si otras
variables hemodinámicas (estado
mental, perfusión, producción de
orina, lactato) están mejorando .
Entornos donde la medición directa
de MAP es menos confiable, la Pa
Sistólica proporciona una
alternativa razonable.
La Presión de Perfusión (MAP – PVC)
carece de datos de apoyo.
Priorizar la medición de PVC tampoco
es práctico durante la reanimación
temprana (Emergencia) y también
proporciona una evaluación poco
confiable de la precaraga ventricular
izquierda
51. Signos Clínicos en niños con shock séptico
Se sugiere no usar signos clínicos de
cabecera en forma aislada para
clasificarlo como “cálido” o “frio”.
(RD/CeMB)
Se sugiere utilizar variable
hemodinámicas avanzadas cuando
estén disponibles, además de las
variables clínicas junto a la cama para
guiar la reanimación. (RD/CeB)
La monitorización hemodinámica
avanzada puede incluir GC/IC, RVS,
ScvO2
Justificación: el ACCM recomendó previamente la evaluación
clínica de los niños en shock séptico en para diferenciar el
shock “cálido” del “frio”, en función de la temperatura de las
extremidades, llenado capilar, fuerza del pulso, PaD y
presión del pulso. Dependiendo de la clasificación s
sugirieron diferentes estrategias de reanimación (líquidos y
vasopresores para el “cálido” e inotropos para el “frío”)
En niños solo ha habido un ECA
pequeño que respalda el uso de un
enfoque protocolizado que incluye
ScvO2 > 70%
52. Surviving sepsis campaign international guidelines for the management of septic shock and
sepsis-associated organ dysfunction in children. Intensive Care Med (2020) 46 (Suppl 1):S10–S67
https://doi.org/10.1007/s00134-019-05878-6
Rangos de normalidad para monitoreo avanzado
53. Lactato
Se sugiere utilizar
tendencias en los niveles
de lactato en sangre,
además de la evaluación
clínica. (RD/CeMB)
En niños con nivel elevado
de lactato en sangre, un
aumento persistente
puede indicar una
reanimación
hemodinámica incompleta
Justificación: aunque el
lactato no es una medida
directa de la perfusión
tisular, el aumento se
asocia con peores
resultados en los niños
54. Medicamentos Vasoactivos en niños con shock séptico
• Se sugiere usar epinefrina, en lugar de dopamina. (RD/CeB) y noradrenalina, en lugar de dopamina. (RD/CeMB)
• No se pudo emitir una recomendación para una infusión especifica de primera línea. Sin embargo seleccionamos
epinefrina o norepinefrina como la infusión vasoactiva de primera línea guiada por la preferencia del médico,
la fisiología individual de cada paciente y factores del sistema local.
• No se pudo emitir una recomendación sobre el inicio de agentes vasoactivos a través del acceso periférico. Sin
embargo a menudo se administra una concentración diluida de la medicación vasoactiva inicial a través de una
vena periferia si el acceso venoso central no es fácilmente accesible
• Es razonable comenzar las infusiones vasoactivas después e 40 – 60 ml /Kg de reanimación con líquidos si el
paciente continua con evidencia de perfusión anormal, o antes si se desarrolla una sobrecarga de líquidos.
• Se puede administrar epinefrina o norepinefrina a través de una vena periférica o intraósea (si esta colocada).
• Justificación: Adrenalina y noradrenalina tienen efectos vasopresores e inotrópicos, se usan ampliamente y son
eficaces en el tratamiento de niños con shock séptico resistente a fluidos
55. Medicamentos Vasoactivos en niños con shock
séptico
No se pudo emitir una
recomendación sobre la
adición de un inodilatador a
pesar de otros agentes
vasoactivos (milrinona,
dobutamina, levosimendan)
No hay ECA sobre
inodilatadores en niños con
shock séptico con
hipoperfusión persistente y
disfunción cardiaca
56. Resumen
El enfoque moderno de
la sepsis se ha centrado
en la creación de
consensos globales que
utilizan distintos criterios
para pesquisarla en
forma precoz, con el fin
de disminuir la
morbimortalidad
asociada a ella.
Hasta la aparición del
tercer y último consenso
de adultos (Sepsis-3), el
síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica
(SIRS) fue el pilar
diagnóstico utilizado por
defecto en todas las
edades.
En Sepsis-3 se decidió
retirar el SIRS, lo que
generó un debate
internacional sobre la
oportunidad de dicho
cambio
58. • Juan C. Jaramillo-Bustamante1,2,3*, Byron E. Piñeres-Olave4 y Sebastián González-
Dambrauskas. SIRS o no SIRS: ¿es esa la infección? Una revisión crítica de los criterios de
definición de sepsis. Boletín Médico del Hospital Infantil de México.
• DOI: 10.24875/BMHIM.20000202
