Herpes simple en pediatría

1. Herpes simple
en Pediatría
Dr. Jorge Reynoso Tantaleán
jreynoso@unprg.edu.pe

2. Objetivos de
la Clase
1. Conocer la historia del la familia Herpesviridae
2. Comprender la epidemiología y patogenia de
la infección por Virus Herpes Simple (HSV)
3. Identificar los agentes etiológicos
4. Describir las manifestaciones clínicas y
complicaciones de la infección por HSV
posnatal y Congénita
5. Saber diagnosticarlo y realizar el diagnostico
diferencial
6. Interpretar los test diagnósticos
7. Conocer las pautas de prevención,
aislamiento, medidas de control y tratamiento
8. Reconocer las pautas de protección e
inmunización
9. Pronóstico y seguimiento

3. Historia
 Las infecciones por HSV han sido reconocidas desde tiempos de la antigua Grecia
 Los médicos griegos usaban la palabra herpes para referirse a arrastrarse o gatear en
referencia a las lesiones cutáneas, desde cáncer a herpes
 Herodotos ( Halicarnaso, 484 a. C.-Turios, 425 a. C.) asoció las ulceras bucales y vesículas labiales
con la fiebre2
 Las infecciones herpéticas genitales fueron descritas inicialmente por un medico de la corte de
Francia, Astruc3
 La trasmisibilidad del virus fue establecida inequívocamente por el pasaje de virus labial y
genital a la cornea o piel escarificada de conejos4
 Good-pasture5 demostró que el material derivado del herpes labial producía encefalitis
cuando se inoculaba en la cornea escarificada de conejos
 En los 60´s Nahmias y Dowle10 demostraron 2 tipos antigénicos de HSV

4. Epidemiología del HSV
 Los seres humanos son el único reservorio natural del HVS
 Las infecciones por VHS no tienen predilección estacional, sin embargo la localización geográfica, nivel
socioeconómico, edad y raza influyen en la prevalencia de la infección
 Los niños de menor nivel SE y los de los países en vías de desarrollo contraen el VHS antes que los niños de un
nivel SE superior y los de los países subdesarrollados
 Es probable que el aumento de contacto entre personas en condiciones de hacinamiento explique estas
diferencias
 La infección primaria por HVS-1 suele sobrevenir en la infancia o adolescencia, mientras que la infección
por VHS-2 se produce después del inicio de la actividad sexual
 Periodo de incubación 2 a 7 días
 Como el virus se puede trasmitir y adquirir sin síntomas, la propagación en una población puede ser silente,
lo que contribuye a la epidemia mundial de infecciones por VHS
 Como la infección tiene una latencia de por vida la prevalencia en cualquier población es acumulativa
 Se estima que mas del 50% de adultos jóvenes están infectados con VHS-1 y 20 a 30% lo están por el VHS-2

5.  Incidencia 1:3 500 – 5 000 partos
 La infección genital por el VHS en la mujer embarazada es la fuente principal del virus en el RN
 La mayoría de las infecciones se contraen en el momento del parto
 25% de casos se manifiestan como enfermedad diseminada
 30% como enfermedad del SNC
 45% como enfermedad de piel, ojos o boca (SEM)
 HSV-1 y 2 pueden causar cualquiera de las manifestaciones de enfermedad neonatal
 En ausencia de lesiones de piel su diagnostico requiere alto índice de sospecha
 > 80% de neonatos con enfermedad SEM tienen vesículas cutáneas
 Aquellos sin vesículas tienen infección limitada a ojos y/o mucosa oral
 Aproximadamente 2/3 de neonatos con enfermedad diseminada o del SNC tienen lesiones de piel, pero
estas pueden no estar presentes al inicio de los síntomas
HSV Neonatal
Epidemiología

6. Patogenia
 El huésped vulnerable se infecta cuando el VHS penetra a través de
abrasiones de la piel o superficies mucosas.
 Tras una mínima replicación local en el lugar de inoculación, el virus
se desplaza a lo largo de losa axones hasta los ganglios sensitivos,
donde se sintetiza virus infeccioso
 Después que el virus retorna al lugar de la inoculación a través de los
nervios sensitivos periféricos se producen lesiones visibles
 Aparecen vesículas entre las capas de la epidermis y dermis, que
contienen grandes cantidades de virus, deshechos celulares y células
inflamatorias
 Cuando el huésped es incapaz de reducir la replicación viral, la
viremia puede provocar afectación multiorgánica
 La infección diseminada afecta casi siempre a RN y otros sujetos con
sistemas inmunitarios afectados
Maduracion del HSV
A. Vesiculación temprana en la membrana nuclear interna.
B. Desarrollo del encapsulamiento en la INM.
Infections of the CNS. Editors Scheld M. Whtley R. Marra C. 3rd ed.

7. Latencia y Reactivación
 El establecimiento de latencia, interrumpido por episodios de reagudización, caracteriza
a las infecciones por VHS
 Durante la latencia, el genoma del VHS se mantiene se mantiene en estado “estático”,
no infeccioso y reprimido
 La reactivación periódica y la diseminación axonal descendente se asocian a lesiones
recurrentes o excreción viral asintomática
 Diversos estímulos, como traumatismo directo en los ganglios, exposición a la luz UV,
estrés, cambios hormonales, fármacos inmunodepresores y las infecciones intercurrentes
graves son capaces de ocasionar infecciones recurrentes

8. Inmunología de las infecciones por VHS
 No se conocen del todo los factores inmunológicos específicos que intervienen en la evolución clínica de
las infecciones por VHS
 Las respuestas inmunitarias de Ac y Celulares son importantes en la adquisición de la enfermedad,
gravedad de la infección y frecuencia de recidivas
 La importancia de los Ac es evidente en los RN expuestos en el momento del parto
 Los que tienen Ac neutralizantes adquiridos transplacentariamente tienen significativamente menos
probabilidades de contraer la infección
 La inmunidad humoral también influye en la evolución de las infecciones posnatales
 Los Ac contra VHS-1 reducen el riesgo de contraer la enfermedad por el VHS-2 en 50%
 Un primer episodio de infección por VHS-2 es menos grave en los enfermos con Ac previos contra VHS-1 que en
los pacientes sin Ac
 La inmunidad celular también es vital para el control de las infecciones por VHS
 Las infecciones clínicamente graves por VHS son más frecuentes entre pacientes con inmunidad celular
alterada que entre huéspedes normales

9. Etiología
 Virus DNA bicatenario, grande, envuelto
 Familia, Herpesviridae
 Subfamilia, Alfaherpesviridae
 Tipos, 1 y 2
 HSV-1 usualmente compromete la cara y la piel por encima de la
cintura; sin embargo son crecientes los casos de Herpes Genital
atribuibles a HSV-1
 HSV-2 usualmente compromete genitales y la piel debajo de la
cintura en adolescentes y adultos sexualmente activos
 Ambos causan enfermedad herpética en neonatos
 Ambos establecen latencia luego de la infección primaria con
reactivaciones periódicas causando enfermedad sintomática
recurrente o diseminación viral asintomática
 La infección genital por HSV-2 es más probable que se repita que
la infección genital por HSV-1

10. HSV Neonatal
Manifestaciones Clínicas
Es la forma más desvastadora de infección
por VHS
1. Enfermedad multiorgánica diseminada
 Hígado, pulmones y SNC (60-75%)
2. Enfermedad del SNC localizada
 Con y sin manifestaciones de piel, ojos y/o
boca
3. Otras localizaciones (SEM)
 Piel, ojos y/o boca
El beso de la muerte_bbc

11.  Los síntomas iniciales de infección por
HVS puede ocurrir entre en nacimiento
y las 6 primeras semanas de edad.
Aunque casi todos los neonatos
infectados desarrollan síntomas en el
primer mes de vida
 Los neonatos con enfermedad
diseminada y SEM tienen un inicio mas
temprano, típicamente entre la
primera y segunda semana de vida
 Los neonatos con enfermedad del
SNC usualmente presentan la
enfermedad entre la segunda y
tercera semana de vida
HSV Neonatal
Características
Clínicas

12. HSV Neonatal
Casos Especiales
 Infección por HVS diseminada
 Debe considerarse en neonatos con Síndrome de
sepsis con cultivos bacteriológicos negativos,
severa disfunción hepática, coagulopatía
consuntiva o sospecha de neumonía viral,
especialmente neumonía hemorrágica.
 Considerar infección por HSV en neonatos con Fiebre
especialmente dentro de las primeras 3 semanas de
vida, rash vesicular o LCR anormal, especialmente en
presencia de convulsiones
 Aunque la infección asintomática es común en niños
mayores, rara vez ocurre en neonatos.
 Las lesiones recurrentes de piel son comunes y ocurren
en aproximadamente el 50% de los sobrevivientes,
frecuentemente dentro de las 2 primeras semanas de
completar tratamiento inicial de aciclovir parenteral

13. HSV en la Infancia y Adolescencia
Manifestaciones Clínicas
 La mayoría de las infecciones posnatales por HVS son asintomáticas y de carácter leve o
moderada
 Las infecciones sintomáticas suelen ser más graves que las infecciones recurrentes
 En cambio las infecciones por VHS en niños inmunodeprimidos incluso si son recurrentes
pueden ocasionar una enfermedad local extensa con considerable mortalidad
concomitante
 La diseminación visceral del VHS es poco frecuente, salvo entre los RN
 En pacientes inmunosuprimidos puede ocurrir lesiones locales severas y menos
comúnmente lesiones diseminadas con vesículas cutáneas generalizadas y compromiso
visceral

14. Infección Bucal
La principal manifestación clínica
durante la infancia es la
Gingivoestomatitis
Es causada casi exclusivamente por
HVS-1
Incidencia máxima de 1 a 5 años
La mayor parte son subclínicas,
aunque una exploración minuciosa
puede detectar algunas úlceras
bucales
Cuando son sintomáticas se
caracteriza por fiebre alta,
Irritabilidad, adenopatía submaxilar
dolorosa y enantema ulcerativo de la
mucosa oral, frecuentemente con
lesiones periorales vesiculares
La gravedad y localización de las
lesiones varia:
• Pueden estar afectadas la mucosa oral, lengua
paladar y fauces, asimismo las encías pueden
estar inflamadas y sangrar con facilidad
• Es posible la diseminación de la enfermedad
desde la mucosa bucal a labios, piel alrededor
de la boca y los ojos
• Los niños que se chupan los dedos a menudo
pueden contraer infecciones digitales
concomitantes
El motivo mas frecuente de ingreso en
el hospital es la deshidratación
resultante de los problemas para
comer y beber
Los labios son el lugar más frecuente
de recidivas bucales del VHS-1
El el huésped inmunodeprimido los
labios y zonas faciales adyacentes
pueden estar afectados por periodos
prolongados

15. HSV Bucal

16. Infección
Cutánea
 Pueden ocasionar vesículas y
úlceras cutáneas en casi todas
las partes del cuerpo
 Las infecciones cutáneas
primarias se pueden acompañar
de dolor urente profundo,
edema, linfangitis, adenopatía y
fiebre
 Las vesículas pueden aparecer
aisladas o en grupos
 Tienden a hacerse pustulosas y
costrosas
 Curan en 1 semana,
habitualmente sin dejar
cicatrices

17. Otras infecciones cutáneas por VHS
 Eccema Herpético, en pacientes con dermatitis atópica.
 Difícil de distinguir de la Dermatitis Atópica pobremente controlada, por la piel con
erosiones perforadas, costras hemorrágicas o lesiones vesiculares.
 Las pústulas son atribuibles a superinfección
 El Panadizo Herpético es una erupción que característicamente afecta a los dedos
 Suele ser doloroso
 Se confunde fácilmente con infección bacteriana
 El Herpes del Gladiador se desarrolla en zonas con abrasiones durante un combate de lucha libre
tras contactar con alguien que padece una infección bucal por VHS
 También se han producido infecciones cutáneas en otros deportes de contacto
 Pueden ser graves en pacientes con Quemaduras, Dermatitis Del Pañal o eccema subyacente
(eccema herpético)
 El Eritema Multiforme Recurrente puede asociarse a infección primaria o recurrente por VHS
 Las lesiones pueden reaparecer con cada reagudización de la infección herpética

18. Infecciones cutaneas por VHS
Eritema Multiforme
Panadizo Panadizo

19. Diagnostico
 Son difíciles de diagnosticar, sobre todo
cuando el paciente no acude al medico
hasta que las lesiones son costrosas o
pustulosas, o cuando la piel esta
esfacelada
 Cuando las lesiones cutáneas por VHS
adoptan un distribución el los dermatomas
se pueden confundir con el herpes zoster
Eccema herpeticum, erupción variceliforme de Kaposi

20. Infección ocular
 Es particularmente preocupante, puede provocar la
pérdida de la visión
 Las infecciones primarias pueden acompañarse de
Conjuntivitis y Ganglios Preauriculares dolorosos a la
palpación, con y sin queratitis asociada
 La conjuntivitis en ocasiones se produce con la infección
recurrente
 La forma recurrente más común es la Queratitis Herpética
 Diagnóstico:
 Ulceras corneales dendríticas, ramificadas y de tinción
fluorescente
 Ocasionalmente existe una afectación más profunda
como Iridociclitis y Queratitis del estroma
 Los corticoides, en ausencia de antivirales están
contraindicados porque pueden contribuir a la afectación
ocular profunda

21. Infección ocular

22. HSV-1 Genital
 El herpes genital se caracteriza por lesiones vesiculares o ulcerativas de las áreas genital,
perineal o perianal de hombres o mujeres
 Hasta hace 2 décadas el herpes genital era causado más frecuentemente por en
hombres o mujeres por HVS-2, pero a causa del incremento de practicas sexuales orales
por adolescentes y adultos jóvenes, HVS-1 causa mas de la mitad de casos en USA
 La mayoría de casos de infecciones genitales primarias por herpes son asintomáticas

23. HSV Posprimaria
 El HSV persiste en forma latente luego de la infección primaria
 La reactivación comúnmente es asintomática
 Las manifestaciones del HSV-1 recurrente sintomático son vesículas únicas o agrupadas
en la región perioral, usualmente en el borde de los labios (“herpes labial” o “ampollas
febriles”)
 Las manifestaciones del herpes genital recurrente son lesiones vesiculares de pene
escroto, vulva, cervix, nalgas, área perianal, muslos o espalda
 Entre inmunocomprometidos las recurrencias por HSV-2 son mas frecuentes y duraderas
 Las recurrencias pueden ser precedidas por un pródromo de quemadura o comezón en
el lugar de la incipiente lesión y cuya temprana identificación puede ser muy útil para
instituir terapia antiviral temprana

24. Encefalitis herpética (HSE)
 Ocurre en niños después del periodo neonatal y puede ser resultado de infección HSV primaria
o recurrente
 El 20% casos se dan en la edad pediátrica
 Síntomas y signos:
 Fiebre
 Alteración del estado de conciencia
 Cambios de personalidad
 Convulsiones y
 Hallazgos neurológicos focales
 Inicio agudo y curso fulminante. Coma y muerte en pacientes no tratados
 Usualmente asimétrica y compromete el lóbulo temporal en adultos y es más difusa en RN
 La RSM es la imagen más sensible para detectarla
 Históricamente los eritrocitos en LCR son sugestivos de HSE, pero con el diagnostico temprano
(previo al desarrollo de una Encefalitis Hemorrágica), este hallazgo es raro actualmente
Necrosis hemorrágica de la porción inferior del lóbulo temporal
Infections of the CNS. Editors Scheld M. Whtley R. Marra C. 3rd ed.

25. Meningitis Aséptica y otras neuropatías
herpéticas
 La infección por HSV también puede
manifestarse como una leve y
autolimitada Meningitis Aséptica
 Usualmente se asocia a infección por
HSV-2
Manifestaciones Inusuales
 Parálisis de Bell
 Síndromes dolorosos atípicos
 Neuralgia del Trigémino
 Mielitis ascendente
 Mielitis transversa
 Encefalomielitis posinfecciosa
 Meningitis recurrente de Morallet
meningitis linfocítica benigna recurrente

26. Diagnóstico
 El diagnóstico definitivo se realiza por cultivo viral
 La presencia de inclusiones intranucleares y células gigantes multinucleadas en extensiones teñidas con
Papanicolaou o preparaciones de células de Tzank respaldan el diagnostico
 Las pruebas morfológicas tienen 67% de sensibilidad
 Los métodos de inmunofluorescencia son mucho mas sensibles
 La PCR es una técnica muy sensible para amplificar el DNA del VHS del LCR y otras secreciones corporales
 Muchos análisis serológicos demuestran Ac contra VHS
 La infección primaria se diagnostica por la ausencia de Ac en el suero en la fase aguda y un título detectable en el suero de
convalescencia obtenido al menos después de 1 semana
 Se puede observar un incremento 4 veces del titulo en infecciones recurrentes, que no distingue de la infección primaria
 No se pueden utilizar los Ac IGM o IgA para diagnosticar la infección por que tales Ac se pueden encontrar en las infecciones
recurrentes
 La semejanza entre VHS-1 y 2 produce una amplia reactividad cruzada, por consiguiente a menos que se utilicen
métodos de investigación, no es posible diferenciar las Ac de los 2 serotipos

27. Tratamiento

28. Tratamiento

29. Recomendaciones
 Duración mas prolongada o mayores dosis de las recomendades de aciclovir no mejoran
los resultados del desarrollo neurológico
 Valacyclovir no ha sido estudiado para dosis mayores a 5 días en lactantes menores. Por
lo que no se debe usar rutinariamente en este grupo etareo
 Los neonatos con HSV deben tener evaluación oftalmológica y de neuroimagen, para
establecer una línea de base de su anatomía cerebral

30. Infecciones por Herpesvirus Humanos
HERPESVIRUS SINONIMO MANIFESTACIONES
HHV-1 VHS-1
Infección mucocutánea buca, queratitis, conjuntivitis,
panadizo
HHV-2 VHS-2
Infección mucocutánea genital, infección neonatal,
meningitis aséptica
HHV-3 VZV Varicela, Herpes Zoster
HHV-4 VEB
Mononucleosis infecciosa, linfoma de Burkitt y de
Linfocitos B
HHV-5 CMV
Mononucleosis infecciosa, infección congénita, colitis,
neumonitis retinitis y hepatitis en inmunocomprometidos
HHV-6 Exantema súbito Roséola infantil, enfermedades febriles y crisis comiciales
HHV-7 Algunos casos de Roséola infantil
HHV-8 KSHV Sarcoma de Kaposi

31. Feliz Navidad
para Todos