Traumatismo torácico Cirugía cardiovascular

1. Traumatismo Torácico
Dr. Carlos Ledesma Martin
Medico Cirujano Cardiovascular HNAAA

2. Definición
• Golpe o agresión sobre las paredes del tórax con daño de las estructuras de
la caja torácica.
• Menos de 10% de las lesiones torácicas cerradas.
• 15 al 30% de las lesiones torácicas penetrantes requieren de toracotomía.
• Pueden ser:
• cerrados (contusos)
• abiertos (penetrantes).

3. • Traumatismo abierto: se rompe
la integridad del tejido (atraviesa
pleura parietal).
• Traumatismo cerrado:
integridad de los tejidos.
Fisiopatología

4. Traumatismo Torácico
5%
20%
25%
50%
Pared torácica
* fx. costales
* torax inestable
* fx. esternal
Les. cardiovasculares
* contusión cardíaca
* rotura aórtica
* rotura / taponamiento cardíaco
Lesiones pulmonares
* contusión pulmonar
* hemotórax
* neumotórax
* rotura tráqueo-bronquial
Otras:
* rotura esofágica
* lesiones diafragmáticas

5. • Asociada a compresión y
aceleración desaceleración
• Hay fracturas costales múltiples
• Puede haber hemo o neumotórax
tardío (> 24 horas del trauma).
• El trauma de grandes vasos se
puede manifestarse tardíamente.
• Tratamiento quirúrgico: requerido
en menos del 10 % de los
lesionados.
• Asociada a heridas por arma blanca y
arma de fuego.
• Puede no haber fracturas costales.
• Hemo o neumotórax inmediato.
• El trauma de grandes vasos y corazón
es inmediato.
• Tratamiento quirúrgico: requeridos
entre el 15 y el 30 % de los
lesionados.
Traumatismo Cerrado Traumatismo Abierto

6. Trauma Torácico
• Lesiones torácicas graves:
• Obstrucción de la Vía Aérea.
• Neumotórax a Tensión.
• Neumotórax Abierto.
• Hemotórax Masivo.
• Tórax Inestable.
• Taponamiento Cardiaco.

7. Fracturas costales
• La lesión más frecuente en el trauma directo
• Ancianos > adultos >> niños
• Lesiones en anillo
• Costillas 5ª a 9ª
• aislada / múltiples: busque lesiones asociadas
Manejo:
• Oxígeno a alto flujo
• Valore VM
• Almohadillado suave – analgesia.
• No vendajes
• Respire profundamente
• Vigile factores de riesgo: EPOC, anciano, etc.

8. Fracturas costales
• Fracturas 1ª - 2ª
• Más energía
• Frecuentes lesión de aorta y/o bronquios
• Pres. en 90 % de roturas traqueo-bronquiales
• Posible lesión arteria subclavia
• Puede producir neumotórax
• Fracturas 10ª - 12ª
• Lesiones de órganos sólidos abdominales
Mortalidad hasta 30 %
Presentes hasta en un 30 %

9. Fractura esternón
• Infrecuente: 5-8% en TT cerrado
• altísima energía
• Trauma frontal directo por:
• Deceleración: volante, salpicadero
• Otros objetos
• Altísima energía - Sospeche lesiones graves:
• Desgarro aorta torácica
• Rotura traqueo-bronquial
• Rotura diafragmática
• Tórax inestable
• Trauma cardíaco
Mortalidad
25-45 %
Contusión pulmonar
Contusión /taponamiento cardíacos

10. Tórax inestable
• Causa:
• Trauma cerrado (accidente tránsito)
• Otras: caídas, agresiones
• Frecuente en ancianos
Mortalidad
25-40 %
Factores pronósticos:
• edad avanzada
•  7 fx. costales
•  3 les. Asociadas
• shock
• TCE grave

11. Obstrucción Vía Aérea
• Se puede producir por cuerpos extraños, secreciones, sangre.
• Formas de manejo:
• No quirúrgico: Maniobra de Heimlich, intubación oro o nasotraqueal.
• Quirúrgico: cricotiroidotomía y traqueotomía.

12. Neumotórax simple
• Incidencia
• 10-30% TT cerrado
• casi en el 100 % del TT penetrante
• morbi-mortalidad depende de:
• atelectasias
• lesiones asociadas
• Causas
• una fractura desgarra el pulmón
• espontáneo en jóvenes asténicos
tras ejercicio, tos, viaje avión
• Síndrome de Marfan

13. Neumotórax abierto
• Herida en pared ( 2/3 de tráquea)
• Mov. paradójico pulmón afectado
• Se igualan presiones
• Manejo
• Apósito oclusivo
• Oxígeno a alto flujo
• Valore VM a presión positiva
• Monitor ECG / limite líquidos IV
• Transporte de alto riesgo a centro útil

14. Neumotórax Abierto
• Tratamiento:
• Cubrir la herida con un apósito estéril.
• Drenaje pleural.
• Causas de persistencia de neumotórax:
• Falla en el sistema de drenaje.
• Desgarros traqueo bronquiales.
• Desgarros pulmonares.

15. Neumotórax a tensión
• Ingreso de aire “en válvula
unidireccional” hacia la cavidad
torácica.
• Hipoventilación
• Shock: Disminución de retorno
venoso y gasto cardiac
• Paro Cardiorespiratorio en minutos
TTO no debe retrasarse en espera de Rx

16. Tratamiento
• 2do EII, LMC del lado afectado
• Convertir a un neumotórax abierto
• Evidencia sugiere aguja de 5cm
alcanzará espacio pleural >50% y de
8cm >90% de las veces.
• Tubo de drenaje en 5EII, LAM

17. Hemotórax Masivo
• Rápida acumulación > 1500 ml de
sangre (o 1/3 del volumen circulante)
• Mayormente causado por trauma
penetrante, también posible de un
trauma cerrado
• Shock, hipovolemia, hipoxia, ausencia
de MV y matidez a la percusión.
• Tratamiento:
• Reposición de volumen
• descompresión del hemitórax lesionado

18. Drenaje pleural
Quíén requiere toracotómía?
- > 1500 ml inmediatamente, lo más pronto posible
- < 1500 + sangrado activo (200/ml/hr por 2-4hr)
- Necesidad de transfusión persistente
- Trauma penetrante pared anterior, línea intermamilar
No realizarse si no está presente un cirujano calificado

19. Tórax Inestable
• Cuando un segmento de la pared
del tórax no tiene continuidad
ósea con el resto de la caja.
• Por trauma asociado a múltiples
fracturas de costillas (2 o más
adyacentes en 2 o más lugares
cada una)
• No causa hipoxia por si misma
• Mayor dificultad es la contusión
pulmonar

20. Tratamiento:
• Oxigenoterapia
• Compresión externa de la pared en área de
inestabilidad hasta conseguir ventilación mecánica.
• Analgesia/ anestesia epidural
• Ventilación mecánica.

21. Contusión Pulmonar
• Lesión que causa hemorragia
y edema localizado del
parénquima pulmonar.
• Clínicamente: disnea
progresiva.
• Manejo:
• Monitoreo constante: FV y
gasometría.
• Reevaluación permanentes.

22. Trauma Cardiovascular Contuso
• Contusión miocárdica
• Ruptura de cavidad cardiaca > Taponamiento cardiaco
• Disección o trombosis de arteria coronaria
• Disfunción valvular

23. .
Contusión miocárdica
• Difícil de diagnosticar
• Se sospecha por:
• Arritmias inexplicables o signos de infarto.
• Tratamiento:
• Manejo clínico.

24. Disección/rotura aórtica
• Efectos de Aceleración y desaceleración.
• Causa de muerte súbita tras accidente.
• Signos clínicos alertan el diagnostico:
-Mediastino ensanchado.
-Fracturas costales: 1era y 2da costillas
-Opacidad pleural apical
• Laceración o arrancamiento de los puntos de
fijación de la Aorta.
• 15% de todos los fallecidos en trauma cerrado.
• Tratamiento: quirúrgico.(reparación o implante)

25. Ruptura Diafragmática:
• Causa: Traumatismos abiertos o cerrados.
• Más frecuentemente: lado izquierdo.
• Clínicamente: Ruidos hidroaéreos en
hemitórax afectado.
• Radiográfías:
• Presencia de intestino, estomago en
hemitórax
• Niveles hidroaéreos.
• Pueden pasar inadvertidos.

26. Lesión Traqueobronquial
• Causa: Traumatismos abiertos o cerrados.
• Se asocia a lesión de esófago y grandes vasos.
• Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren
a 1’’ (2.54 cm) de la carina.
• Diagnóstico: Hemoptisis y enfisema subcutáneo, y se sospecha en
neumotórax a tensión con gran escape de aire y es confirmado
por broncoscopía.
• Tratamiento: Reparación quirúrgica.

27. Ruptura Esofágica
• Más comúnmente de trauma penetrante
• Rara vez en contuso.
• La salida de contenido gástrico a mediastino puede causar
mediastinitis o empiema
• Clínica:
• Neumotórax o hemotórax sin fractura costal
• Aire mediastinal, confirmar con estudio de contraste
• Tratamiento: La conducta será la reparación directa, drenaje de
mediastino y pleura; y yeyunostomía de alimentación.

28. Taponamiento Cardiaco
• Causa: Traumatismo cerrado o abierto (más
frecuente penetrante) .
• Triada de Beck:
• Aumento de Presión venosa
• Disminución de presión arterial
• Ruidos cardiacos disminuidos
• Signo de Kussmaul: verdadera anormalidad de
presión venosa paradójica asociada a
taponamiento
• Tratamiento:
• Pericardiocentesis
• Ventana ericárdica