Caso clínico cirugia

1. Caso clínico
EPSH, Cirugía
Josué David Aguilar Saquimux
201512683

2. Datos generales
 Afiliación: 254151996
 Nombre: M. C. H. A.
 Edad: 68 años
 Sexo: femenina
 Religión: católica
 Ocupación: ama de casa, jubilada
 Procedencia y residencia: Guatemala,
Guatemala
 Estado civil: casada
 Etnia: no indígena
 Escolaridad: segundo primaria
 Informante: paciente

3.  MOTIVO DE CONSULTA: dolor abdominal de 4 días de evolución.
 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere que hace 4 días inicia con dolor de aparición gradual, localizado en
hipocondrio derecho, intensidad 8/10, de tipo cólico, que irradia hacia el epigastrio,
que alivia levemente por períodos, acompañado de náuseas desde el inicio de los
síntomas, que se ha exacerbado al consumir alimentos ricos en grasa. Se decide
automedicar antiespasmódico (no refiere cual). Hace dos días inicia con presencia
de tinte ictérico en esclera y piel, de forma generalizada. Como dolor no alivia con
medicamento automedicado, decide consultar a la emergencia del hospital general
de enfermedades del IGSS.

4. Antecedentes patológicos
Vicios y
manías
Niega consumo de
alcohol, tabaco u
otras sustancias
ilícitas
No refiere
Diabetes
mellitus
desde hace
20 años
Tratada con metformina 1g
c/día e insulina NPH 10 UI
c/día.
Familiares
Traumáticos
Quirúrgicos
Médicos
Gestas: 4-2-2-0
FUR: no recuerda
Menarquia: a los 12
años de edad
Papanicolau: no
recuerda
Ginecológi
cos

5. Antecedentes no patológicos
Inmunizaci
ón
Alimentació
n
Hábitos
Tres dosis de
vacuna
Aztrazeneca
No balanceada, predominio de
carbohidratos, come 3 veces al
día
7 horas de sueño diarias, defeca
una vez al día, micción: 3 veces
al día, consumo de 4 vasos de
agua pura al día, no realiza
actividad física

6. Revisión por aparatos y sistemas
 Cabeza: no refiere cefalea ni seborrea ni prurito.
 Ojos: No refiere diplopía, ni visión borrosa ni secreciones
 Oídos: no refiere tinnitus ni acúfenos ni secreciones
 Nariz, boca y garganta: No refiere epistaxis, ni disfagia
 Aparato respiratorio: no refiere tos, no expectoración, sí disnea
 Aparato cardiovascular: no refiere palpitaciones, ni dolor.
 Aparato gastrointestinal: No refiera vómitos, refiere náuseas, no diarrea ni estreñimiento
 Aparato genitourinario: no refiera disuria ni poliuria
 Aspectos metabólicos: refiere pérdida de peso, no presenta polifagia
 Sistema neuromuscular: no refiere disminución de la fuerza muscular de miembro superior izquierdo y ambos miembros
inferiores
 Aspectos psiquiátricos: no refiere delirio, no psicosis,

7. Perfil social
 Habita en casa propia con esposo, un hijo, nuera y dos nietos. Casa con
paredes de block, techo de lámina, servicios básicos de agua, drenaje,
extracción de basura. Relaciones familiares estables, ingreso económico
distribuido entre los miembros de la familia. No posee mascotas.

8. Examen físico
Temperatura: 37ºC
Frecuencia
respiratoria: 15
respiraciones x min
SatO2: 96%
Frecuencia cardíaca: 85 x min
Pulso radial: 85 x min
Presión arterial:
115/75 mmHg
Peso: 65 Kg
Talla: 1.65 m
IMC: 23.9

9. Examen físico
Estado general: paciente en regular estado general, consciente, orientado en tiempo lugar y persona.
Piel: Normotérmica, tinte ictérico generalizado, sin diaforesis.
Cabeza: cabello bien implantado, no se palpan masas, no seborrea ni prurito.
Ojos: pupilas fotorreactivas, isocóricas, simétricos, movimientos oculares conservados, escleras
ictéricas.
Oídos: simétricos, conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica íntegra, sin
secreciones.
Nariz: tabique nasal centrado, no se evidencia hipertrofia de cornetes, sin rinorrea ni estigmas de
epistaxis.
Boca y garganta: mucosa oral semihúmeda, no se evidencia eritema ni exudado faríngeo ni en
amígdalas.
Cuello: Simétrico, móvil, no se palpan adenopatías

10. Examen físico
 Tórax: Simétrico, expandible, ruidos cardiacos sincrónicos con pulsos, rítmico. Adecuada
entrada de aire bilateral, murmullo vesicular presente, sin ruidos patológicos agregados.
 Abdomen: no distendido, ruidos gastrointestinales adecuados en intensidad y frecuencia,
depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, Murphy +, sin defensa
muscular, no signos de irritación peritoneal, no masas palpables.
 Genitales: diferido
 Extremidades: móviles, simétricas, sin deformidades, pulso braquial cubital, radial,
femoral, popítleo, tibiales palpables, fuerza muscular 5-5, sensibilidad conservada,
llenado capilar menor a tres segundos.
 Neurológico: Escala de Glasgow 15 puntos, motor 6, verbal 5, ocular 4, consciente y
orientado en tiempo espacio y persona
 Exploración rectal: diferido

11. Análisis del problema
LISTADO DE PROBLEMAS:
1. Dolor abdominal e ictericia a estudio
i. Obstructivo
i. Coledocolitiasis
2. Colecistitis aguda calculosa
3. Diabetes Mellitus tipo II

12. Estudios solicitados
 USG:
 Se evidencia dilatación de vías biliares intrahepáticas.
 Conducto hepatocolédoco dilatadato, midiendo 8,2 mm, sin
observar causa de litos en su interior pero no se descarta presencia
de los mismos.
 Vesícula con paredes engrosadas (4mm), con presencia de triada de
wes (pared/eco/sombra), en relación a presencia de múltiples litos
en su interior. Vesícula con medidas de 3,4 X 1,8 X 2,7 CM.
 Páncreas y bazo en situación, forma y tamaño normal.

14. Laboratorios solicitados
Hematología
Parámetro Resultado Valor de
referencia
WBC 5,80 4-10 10´3/uL
GRAN # 5,49 2-7 10´3/uL
LINF # 0,28 0.8-4.0 10´3/uL
GRAN % 94,7 50.0-70.0 %
LIN % 4,9 20.0-40.0 %
HGB 14 12.5-17.5 g/dL
HCT 40 37.5-52.0 %
HCM 30 27.0-31.0 pg
PLAQUETAS 214 150-450

15. Laboratorios solicitados
Resultado de química sanguínea (ingreso)
Parámetro Resultado Valor de referencia
Glucosa en ayunas 125 70-115 mg/Dl
Creatinina 0,86 0.5-1.2 mg/dL
Nitrógeno de urea 11,66 7.80-20.26 mg/dL
PCR 220 0-0.50
Fosfatasa alcalina 318 38-126 U/L
ALAT 281 4-63 U/L
ASAT 205.6 15-46 U/L
Parámetro Resultado Valor de
referencia
Amilasa 8,3 27-131U/l
Lipasa 11,3 22-51 U/L
Bilirrubina total 9,31 2,5-4,5 mg/dL
Bilirrubina
directa
5,88 0,6-1,3
Bilirrubina
indirecta
3,43 0-1,1 mg/dL
LDH 200,4 98-190 U/L
SODIO 135 137-145
MMOL/L
POTASIO 4,03 3,6-5 MMOL/L

16. ANÁLISIS DEL PROBLEMA
 1, Dolor abdominal e ictericia a estudio
 Coledocolitiasis
 DATOS SUBJETIVOS: dolor en hipogastrio derecho referido por la paciente,
que aparece intermitentemente al consumir alimentos de contenido graso,
asociado a náuseas.
 DATOS OBJETIVOS:
 Resultado de USG hepático y de vías biliares: dilatación de las vías biliares, triada de
wes
 Elevación de enzimas hepáticas
 Elevación de niveles de bilirrubinas
 Examen físico: ictericia
 ANÁLISIS

17. PLAN INICIAL
 PLAN DIAGNÓSTICO:
 NUEVOS DATOS: usg hepático y de vías biliares, hematología, tiempos
de coagulación, pruebas de función hepática, pruebas de función
pancreáticas, química sanguínea, hisopado SARS COV-2, rayos x de
tórax y abdomen,
 PLAN TERAPÉUTICO:
 NPO HNO, ampicilina sulbactam 4,5 gr IV stat y c/6 h, metformina 1
tableta de 1 gramo cada 24 horas, ranitidina, administrar 1 ampolla
stat y c/12 horas, rociverina 40MG iv STAT y c/12 horas, tramadol 50
mg STAT Y CADA 8 HORAS
 PLAN EDUCACIONAL

18. SOP
PROCEDIMIENTO PLANEADO: colecistectomía abierta + exploración
instrumentada de la vía biliar
INCISIÓN: Tipo Kocher
HALLAZGOS: vesícula biliar esclerotrófica, llena de litos de paredes
delgadas. Conducto colédoco de 2 cm con un lito en 2 cms
impactado en ampolla de Vater.
COLEDOCOSCOPIA: lito impactado en ampolla de Vater.
COLANGIOGRAFIA TRANSOPERATORIA: no se observan fugas, sin
paso de medio de contraste a duodeno por edema de papila.

22. Anatomía
ANATOMÍA
Reservorio bilis
Se compone de:
Cuerpo
Fondo
Infundíbulo
Cuello
Se ubicación es infra lobular
entre la división anatómica de
los lóbulos derecho e
izquierdo
Desemboca en el conducto cístico
(que al unirse con el conducto
hepático da lugar al colédoco),
que mide entre 2-5 cm, con un
diámetro aproximado de 5 mm
Esta irrigada por la arteria cística
rama de la arteria gástrica
izquierda, su retorno venoso esta
dado por una vena recolectora
que drena directamente hacia la
porta

23. BILIS
Agua (80%)
Electrolitos
Sales biliares
Proteínas
Lípidos
Pigmentos biliares
Detergente: emulsión de grasas y
facilita su absorción en el ID.
compuesta
Utilizada
Líquido amarillo verdoso Se debe a la presencia de pigmento diglucoronico
de la bilirrubina que es producto de la
degradación de la hemoglobina
Cada día se libera 500-1000ml

24. Cálculos biliares: Son depósitos duros y
similares a cristales de roca que se
forman dentro de la vesícula biliar.
COLELITIASIS

25. Anciano Edad arriba de 70 años *
¿Bajó mucho de peso? Obesidad, pérdida de peso posterior a dieta baja en calorías/cirugía
¿Con muchos hijos? Embarazo, multípara
Drogas Fibratos, estrógenos, progesterona, octreótido, ceftriaxona
Etnicidad Indios Pima (E.U.), indígenas nativos de Chile, Perú y Argentina,
Escandinavos
Famila Historia familiar materna de litiasis
Género Femenino
Hiperalimentación Nutrición parenteral total**, ayuno prolongado
Ileal y otros trastornos
metabólicos
Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), resecciòn o bypass,
hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemólisis crónica,
Cirrosis alcohólica*, Infección biliar*, cirrosis biliar primaria*,
divertículos duodenales, vagotomía truncal*,
hiperparatiroidismo, bajo nivel de lipoproteinas de alta densidad
Factores de riesgo para la formación de litos

26. Localización
PRIMARIOS:
permanecen en el lugar
donde se forman.
Intrahepaticos y
extrahepaticos
SECUNDARIOS: Se
forman en la vesícula y
migran a la vía biliar
Apariencia y
componentes
De colesterol: puro
(>70%), mixto o
combinados
De pigmento: negros o
café
CLASIFICACION CALCULOS BILIARES

27.  Se debe a la secreción hepática de bilis sobresaturada con
colesterol.
 Cristalización acelerada (nucleación)
 Alteración de la motilidad de la vesícula biliar (crecimiento)
Cálculos de colesterol

28.  También denominados de bilirrubina
 Terrosos o lodosos, friables, pequeños y varían de tonos de verdes a
café.
 Se componen en 40% a 60% de bilirrubinato de calcio y, en menos
de 30%, por colesterol.
 ASOCIAN PRINCIPALMENTE A ESTASIS BILIAR E INFECCIÓN.
Cálculos pigmentados café

29.  También denominados de pigmento puro, son pequeños (<5 mm),
irregulares, negros y múltiples.
 Se componen, principalmente, de bilirrubinato de calcio.
 No se asocian con infección ni estasis; su principal asociación es
alteraciones hemolíticas (esferocitosis hereditaria, anemia de células
falciformes), además cirrosis, antecedente de resección de íleo y uso
prolongado de nutrición parenteral.
Cálculos pigmentados negros

30. COLECISTITIS CRONICA
 La colecistitis crónica es causada por ataques leves y repetitivos de colecistitis aguda que
produce:
Infiltrado crónico inflamatorio
Aplanamiento de la mucosa
Fibrosis y engrosamiento de las paredes de la vesícula biliar, la cual comienza a encogerse y
finalmente pierde la capacidad para desempeñar su función de concentrar y almacenar la
bilis.
L a mayoría de los casos son abacterianas y se producen por la irritación química
de una bilis supersaturada, por el reflujo de jugos pancreáticos a las vías biliares.
Inflamación de la vesícula biliar que persiste por un tiempo prolongado. Asociado
con colelitiasis

31.  Las diversas formas que puede asumir la vesícula biliar como
consecuencia de la colecistitis crónica, destacan tres variantes
peculiares:
 1. Vesícula escleroatrófica: pequeña, de lumen estrecho y pared
fibrosa, amoldada sobre los cálculos del lumen que aparecen
fuertemente adheridos a ella.
 2. Hidrops vesicular: vesícula aumentada de volumen, pálida. Al
corte, muy distendida por un líquido incoloro de aspecto sero-
mucoso; un cálculo enclavado en el bacinete; pared fibrosa
convertida en una delgada lámina.
 3. Vesícula en porcelana: vesícula de pared fibrosa y calcificada su
superficie interna es blanca y lisa.

32. SIGNOS Y SINTOMAS
 Cólico biliar.
 Leve dolor del hipocondrio derecho o malestar epigástrico.
 Nauseas
 Vomito
 Intolerancia a los alimentos grasos.
Prueba dx
estándar: eco
abdominal
Ataques
recurrentes de
dolor biliar típico
+ lodo en eco en 2
o más ocasiones:
colecistectomia

37. Bibliografía